Antragsformular

Antrag auf Gewährung des
Diagnostikum Preidler/Szolar-Stipendium für Forschung
der MEFOgraz-Vereinigung Forschungsförderung Med Uni Graz
An die
MEFOgraz
z.H. Mag.a Doris Jung
Auenbruggerplatz 2/6
A-8036 GRAZ
(BEIHILFE FÜR ZWECKE DER WISSENSCHAFT)
Eingangsstempel
Aufgrund
der
Ausschreibung
der
Beihilfen
für
Zwecke
der
Wissenschaft
(Forschungsstipendien) beantrage ich die Gewährung eines solchen Stipendiums und gebe
hiezu an:
Familienname, Vorname und akad. Grad der/des Antragstellerin/Antragstellers:
Geburtsort und –datum:
Adresse(n) und Telefonnummer(n):

Staatsbürgerschaft:

E-Mail Adresse:
Absolviertes Studium, Studienbeginn und Zeitpunkt des Abschlusses:
Beantragtes Forschungsvorhaben (Arbeitstitel/Abstract – max. 250 Wörter):
MEFOgraz - Vereinigung Forschungsförderung Med Uni Graz
Auenbruggerplatz 2/6, 8036 Graz • E-Mail: [email protected] • Tel:+43 316 385-72200 • Fax: DW:-72030 • Web: www.mefograz.at
BKS Bank • IBAN: AT21 1700 0004 8011 0633 • BIC: BFKKAT2K
Laut Bescheid vom Finanzamt Wien 1/23, vom 19.01.2012, GZ.: F 24/11 können Spenden von der Steuer abgezogen werden
2
Wird dieses Forschungsvorhaben im Zusammenhang mit bzw. im Rahmen eines
größeren Forschungsprojektes durchgeführt?
Nein, es handelt sich um ein unabhängiges Projekt des Stipendienwerbers/-werberin
(z.B. Dissertation, die in kein umfassenderes Projekt eingebunden ist)
Betreuer/in:
Ja, und zwar mit dem Projekt:
Projektleiter/in:
Kooperation mit ausländischer/n Forschungseinrichtung(en) – falls vorhanden
oder geplant:
Kooperationspartner Gegenstand der
Status
Auslandsaufenth
(Institution, Land,
Kooperation (Was wird
(laufende oder
alt des/der
Ansprechperson)
gemeinsam mit dem
geplante
Antragsstellers/i
Partner gemacht?)
Kooperation?)
n geplant bzw.
erforderlich?
(wenn ja, Dauer
angeben)
Kosten, die im Zusammenhang mit dem Projekt voraussichtlich anfallen werden
(abgesehen von Lebenshaltungskosten des/der Antragsteller/in):
Voraussichtliche (geplante) Dauer des Forschungsprojektes:
Von
0 0 . 0 0 . 20 . .
bis
0 0 . 0 0 . 20 . .
Monatsanzahl:
Zeitplan:
MEFOgraz - Vereinigung Forschungsförderung Med Uni Graz
Auenbruggerplatz 2/6, 8036 Graz • E-Mail: [email protected] • Tel:+43 316 385-72200 • Fax: DW:-72030 • Web: www.mefograz.at
BKS Bank • IBAN: AT21 1700 0004 8011 0633 • BIC: BFKKAT2K
Laut Bescheid vom Finanzamt Wien 1/23, vom 19.01.2012, GZ.: F 24/11 können Spenden von der Steuer abgezogen werden
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Institutionen, von denen das Forschungsvorhaben finanziell unterstützt wird bzw.
Stellen, bei denen um Unterstützung des Forschungsprojektes angesucht wurde
(Name der Institution und Höhe der Unterstützung angeben):
Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit der von mir gemachten Angaben und
nehme zur Kenntnis, dass ich zur Rückzahlung des mir ausgezahlten Stipendiums
verpflichtet bin, wenn dieses auf Grund unrichtiger oder unvollständiger Angaben gewährt
wird.
Weiters nehme ich zur Kenntnis, dass ich verpflichtet bin, jede Änderung hinsichtlich der
Voraussetzungen für die Bewilligung der Beihilfe für Zwecke der Wissenschaft
(Forschungsstipendium) binnen 6 Tagen der Einreichstelle schriftlich zu melden, und dass
ich eventuell zu viel überwiesene Beträge auf das Konto der Vereinigung
Forschungsförderung der Medizinischen Universität Graz rücküberweisen muss.
,
(Ort, Datum)
.........................................................................
(Unterschrift des/der Antragsteller/in)
BEILAGEN – in hard copy UND elektronisch in Form EINES pdf-files an
[email protected]:
 Projektbeschreibung (max. 10 Seiten)
 Tabellarischer Lebenslauf
 Stellungnahme der Projektleitung bzw. der Instituts-/Klinikleitung
BEILAGEN – in hard copy:
 Staatsbürgerschaftsnachweis (Kopie)
 Promotionsurkunde (Kopie)
 Rigorosen- bzw. Diplomprüfungszeugnisse (Kopie)
MEFOgraz - Vereinigung Forschungsförderung Med Uni Graz
Auenbruggerplatz 2/6, 8036 Graz • E-Mail: [email protected] • Tel:+43 316 385-72200 • Fax: DW:-72030 • Web: www.mefograz.at
BKS Bank • IBAN: AT21 1700 0004 8011 0633 • BIC: BFKKAT2K
Laut Bescheid vom Finanzamt Wien 1/23, vom 19.01.2012, GZ.: F 24/11 können Spenden von der Steuer abgezogen werden