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Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
um die Ursachen Ihrer Schmerzen besser einschätzen zu können, sind für uns Informationen aus
unterschiedlichen Bereichen erforderlich. Daher ist es für uns wichtig, wie Sie Ihre Schmerzen genau
beschreiben, an welchen Behandlungen Sie mit welchem Erfolg bereits teilgenommen haben und
welche Auswirkungen der Schmerz auf Ihr Befinden und Ihre Lebensumstände hat.
Ihre freiwilligen Angaben dienen der Vorbereitung des ersten Gespräches und der Untersuchung.
Bitte beantworten Sie möglichst alle Fragen, auch die, die Ihnen unwichtig erscheinen. Wenn Ihnen
eine Frage unklar ist, machen Sie bitte vor der entsprechenden Frage ein Fragezeichen.
Ihre Daten unterliegen der Schweigepflicht und werden selbstverständlich vertraulich
behandelt.
Bitte zeichnen Sie im Körperschema ein, an welchen Körperstellen Ihre Schmerzen auftreten
Bitte beschreiben Sie Ihre Schmerzen mit eigenen Worten:
Seite | 1
Seit wann bestehen diese Schmerzen?
weniger als 1 Monat

1 Monat bis ½ Jahr 1

½ Jahr bis 1 Jahr




1 bis 2 Jahre
2 bis 5 Jahre
mehr als 5 Jahre
b) Gibt es ein genaues Datum, ab dem die Schmerzen aufgetreten sind?
Geben Sie im Folgenden die Stärke Ihrer Schmerzen an. Kreuzen Sie auf den unten aufgeführten
Linien an, wie stark Sie Ihre Schmerzen empfinden (unter Ihrer üblichen Medikation). Die Zahlen
können Ihnen bei der Einteilung helfen: Ein Wert von 0 bedeutet, Sie haben keine Schmerzen, ein
Wert von 10 bedeutet, Sie leiden unter Schmerzen, wie sie für Sie nicht stärker vorstellbar sind.
Die Zahlen dazwischen geben Abstufungen der Schmerzstärke an.
a) Geben Sie bitte zunächst Ihre momentane Schmerzstärke an:
[0]
[1]
[2]
[3]
[4]
[ 5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[ 10 ]
kein Schmerz
stärkster vorstellbarer Schmerz
b) Geben Sie jetzt bitte Ihre durchschnittliche Schmerzstärke während der letzten 4
Wochen an:
[0]
[1]
[2]
[3]
[4]
[ 5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[ 10 ]
kein Schmerz
stärkster vorstellbarer Schmerz
c) Geben Sie jetzt bitte Ihre größte Schmerzstärke während der letzten 4 Wochen an:
[0]
[1]
[2]
[3]
[4]
[ 5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[ 10 ]
kein Schmerz
stärkster vorstellbarer Schmerz
d) Geben Sie jetzt an, welche Schmerzstärke für Sie bei erfolgreicher Behandlung erträglich
wäre:
[0]
[1]
[2]
[3]
[4]
[ 5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[ 10 ]
kein Schmerz
stärkster vorstellbarer Schmerz
Seite | 2
In den folgenden Fragen geht es um Ihre Schmerzen während der letzten 3
Monate. Für diesen Zeitraum möchten wir Genaueres über die Auswirkungen
der Schmerzen erfahren.
1) An wie vielen Tagen konnten Sie in den letzten 3 Monaten aufgrund von Schmerzen nicht
Ihren üblichen Aktivitäten nachgehen (z.B. Beruf, Schule, Haushalt)? an etwa ………. Tagen
a)
In welchem Maße haben die Schmerzen in den letzten 3 Monaten Ihre Freizeitaktivitäten
oder Unternehmungen im Familien- oder Freundeskreisbeeinträchtigt?
[0]
[1]
kein Schmerz
[2]
[3]
[4]
[ 5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[ 10 ]
stärkster vorstellbarer Schmerz
b) In welchem Maße haben die Schmerzen in den letzten 3 Monaten Ihre
Arbeitsfähigkeit(einschließlich Hausarbeit) beeinträchtigt?
[0]
[1]
kein Schmerz
c)
[2]
[3]
[4]
[ 5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[ 10 ]
stärkster vorstellbarer Schmerz
In welchem Maße haben die Schmerzen in den letzten 3 Monaten Ihren Alltag
(Ankleiden, Waschen, Essen, Einkaufen etc.) beeinträchtigt?
[0]
[1]
[2]
kein Schmerz
[3]
[4]
[ 5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[ 10 ]
stärkster vorstellbarer Schmerz
Seite | 3
2) Auf welche Ursachenführen Sie Ihre Schmerzen zurück?
a)
für mich ist keine Ursache erkennbar

b)
auf eine bestimmte Krankheit

wenn ja, welche? ……………………………………………………………………………………………..
c) auf eine Operation
wenn ja, welche?................................................................................................

Datum der Operation ……………………………………………………………………………………….
d) auf einen Unfall
wenn ja, welchen? ………………………………………………………………………………………….

Datum des Unfalls ………………………………………………………………………………………….
auf körperliche Belastung

auf seelische Belastung

auf eine andere Ursache
wenn ja, welche?...............................................................................................

(Mehrfachnennungen sind möglich)
Seite | 4
a) Von wem wurden Sie bisher wegen Ihrer Schmerzen untersucht oder behandelt?
Keine Behandlung
Allgemeinarzt
Chirurg
Heilpraktiker





Neurochirurg
Psychotherapeut
Neurologe
Orthopäde




Krankengymnast
Schmerztherapeut



Osteopath
Internist
Andere:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ja
Nein
b) Wurde bei Ihnen bereits eine Schmerzdiagnose gestellt?


wenn ja, welche? ----------------------------------------------------------------------------
Wie wurden Ihre Schmerzen bisher behandelt?
Zum Beispiel: Medikamente, Infusionen, Einspritzungen in das Schmerzgebiet, Nervenblockaden…
Wurden Sie schon einmal operiert?
ja

nein

Wichtig sind für die Beantwortung dieser Frage auch alle „kleineren operativen Eingriffe“, die oft in
örtlicher Betäubung durchgeführt werden, z.B. Nasenoperationen, Gelenk- und Bauchspiegelungen. Bitte markieren Sie, welche Operation wegen Ihrer Schmerzen durchgeführt wurde.
Art der Operation:

1)
Datum:
wg. Schmerz
2)
Datum:

wg. Schmerz
3)
Datum:

wg. Schmerz
4)
Datum:

wg. Schmerz
Seite | 5
Leiden Sie neben Ihren Schmerzen an weiteren Krankheiten
oder Krankheitsfolgen? Sind Ihnen folgende Erkrankungen bekannt:
Herz- u. Kreislauferkrankungen:
Art der Erkrankung:
Atemwegserkrankungen:
Art der Erkrankung:
Magen-, Darmerkrankungen:
Art der Erkrankung:
Erkrankungen der Leber, Galle oder Bauchspeicheldrüse:
Art der Erkrankung:
Schilddrüsenerkrankungen:
Art der Erkrankung:
Erkrankungen der Nieren, Harnwege (Blase, Harnröhre) oder
Geschlechtsorgane
Ja / Nein
Ja / Nein
Ja / Nein
Ja / Nein
Ja / Nein
Ja / Nein
Art der Erkrankung:
Stoffwechsel-Erkrankungen z.B. Zuckerkankheit; Über- oder Unterfunktion der
Schilddrüse, Gicht; Erhöhung der Blutfettwerte
Art der Erkrankung:
Hauterkrankungen z. B. Psoriasis (Schuppenflechte); Nesselsucht; Ekzeme
Art der Erkrankung:
Gerinnungsstörung:
Ja / Nein
Ja / Nein
Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems / des Bindegewebes
Art der Erkrankung:
Seelische Leiden z.B. Depression
Art der Erkrankung:
Risikofaktoren Blutgerinnungsstörung, Hepatitis, HIV
Art der Erkrankung:
Bösartige Erkrankungen, Tumorleiden, Krebs
Ja / Nein
Ja / Nein
Ja / Nein
Ja / Nein
Art der Erkrankung:
Erkrankungen des Nervensystems, Gehirns und Rückenmarks
Ja / Nein
Art der Erkrankung:
Unverträglichkeiten, Allergien z.B. Pflaster, Lebensmittel
Ja / Nein
Art der Erkrankung:
Seite | 6
Funktionsfragebogen Hannover / Alltagsfragen
In den folgenden Fragen geht es um Tätigkeiten aus dem täglichen Leben.
Bitte beantworten Sie jede Frage so, wie es für Sie im Moment (wir meinen in Bezug auf die
letzten 7 Tage) zutrifft.
Sie haben drei Antwortmöglichkeiten:
[1] Ja d.h. Sie können die Tätigkeit ohne Schwierigkeiten ausführen.
[2] Ja, aber nur mit Mühe.
d.h. Sie haben dabei Schwierigkeiten, z.B. Schmerzen, es mit Mühe dauert länger als früher, oder
Sie müssen sich dabei abstützen.
[3] Nein, nur mit fremder Hilfe.
Können Sie sich strecken, um z.B. ein Buch von einem hohen Schrank oder Regal zu
holen?
Können Sie einen mindestens 10 kg schweren Gegenstand (z.B. vollen
Wassereimer oder Koffer) hochheben und 10 Meter weit tragen?
[1] [2] [3]
[1] [2] [3]
Können Sie sich von Kopf bis Fuß waschen und abtrocknen?
[1] [2] [3]
Können Sie sich bücken und einen leichten Gegenstand (z.B. Geldstück oder
zerknülltes Papier) vom Fußboden aufheben?
[1] [2] [3]
Können Sie sich über einem Waschbecken die Haare waschen?
[1] [2] [3]
Können Sie 1 Stunde auf einem ungepolsterten Stuhl sitzen?
[1] [2] [3]
Können Sie 30 Minuten ohne Unterbrechung stehen (z.B. in einer Warteschlange)?
[1] [2] [3]
Können Sie sich im Bett aus der Rückenlage aufsetzen?
[1] [2] [3]
Können Sie Strümpfe an-und ausziehen?
[1] [2] [3]
Können Sie im Sitzen einen kleinen heruntergefallenen Gegenstand (z.B. eine Münze)
neben Ihrem Stuhl aufheben?
Können Sie einen schweren Gegenstand (z.B. einen gefüllten Kasten Mineralwasser)
vom Boden auf den Tisch stellen?
Können Sie 100 Meter schnell laufen (nicht gehen), etwa um einen Bus noch zu
erreichen?
[1] [2] [3]
[1] [2] [3]
[1] [2] [3]
SUMME
Seite | 7
Gesundheitsbezogene Lebensqualität
Bei diesen Fragen geht es um die Beurteilung Ihres allgemeinen Gesundheitszustandes. Ihre
Antworten ermöglichen, im Zeitverlauf nachzuvollziehen, wie Sie sich fühlen und wie Sie im
Alltag zurechtkommen.
Bitte beantworten Sie jede der folgenden Fragen, indem Sie bei den Antwortmöglichkeiten die
Antwort ankreuzen, die am besten auf Sie zutrifft.
1. Wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand im Allgemeinen beschreiben?
Ausgezeichnet

sehr gut

gut

weniger gut

schlecht

Im Folgenden sind einige Tätigkeiten beschrieben, die Sie vielleicht an einem normalen Tag
ausüben.
Sind Sie durch Ihren derzeitigen Gesundheitszustand bei diesen Tätigkeiten eingeschränkt?
Wenn ja, wie stark ?
2. Mittelschwere Tätigkeiten, z.B. einen Tisch verschieben, staubsaugen, kegeln, Tennis spielen
nein, überhaupt nicht
ja, stark eingeschränkt
ja, etwas eingeschränkt
eingeschränkt
Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund Ihrer körperlichen Gesundheit irgendwelche
Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause?

3. Ich habe weniger geschafft als ich wollte.
4. Ich konnte nur bestimmte Dinge tun.


Ja

Nein

Ja

Nein

Hatten Sie in den vergangenen vier Wochen aufgrund seelischer Probleme irgendwelche
Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause (z.B.
weil Sie sich niedergeschlagen oder ängstlich fühlten)?
5. Ich habe weniger geschafft als ich wollte.
6. Ich konnte nicht so sorgfältig wie üblich
arbeiten.
Ja

Nein

Ja

Nein

Seite | 8
7. Inwieweit haben die Schmerzen Sie in den vergangenen 4 Wochen bei der Ausübung Ihrer
Alltagstätigkeiten zuhause und im Beruf behindert?
überhaupt nicht 

ein bisschen
mäßig


ziemlich
sehr

In diese Frage geht es darum, wie Sie sich fühlen und wie es Ihnen in den vergangenen 4 Wochen
gegangen ist (bitte kreuzen Sie in jeder Zeile den Begriff an, der Ihrem Befinden am ehesten
entspricht).
8. Wie oft waren Sie in den vergangenen 4 Wochen ...
ruhig und gelassen…
immer 
meistens 
ziemlich 
manchmal 
selten 
nie 
9. Wie häufig haben Ihre körperliche Gesundheit oder seelischen Probleme in den vergangenen 4
Wochen Ihre Kontakte zu anderen Menschen (Besuche bei Freunden, Bekannten, usw.)
beeinträchtigt?
immer 
meistens 
manchmal 
selten 
nie 
Allgemeinbefindlichkeit
1. Wie war Ihr allgemeines Wohlbefinden? Ordnen Sie Ihrem Befinden eine Position auf der Linie
zu, wobei „-100“ einem sehr schlechten Befinden und „+100“ einem sehr guten Befinden
entspricht. Machen Sie eine Markierung an der Stelle, die Ihrem Befinden entspricht.
0
-100
+ 100
2. War Ihre nächtliche Schlafdauer

ausreichend?
3. Hatten Sie Dauerschmerzen:
nicht ausreichend?



nein
ja
4. Wurden Sie durch Ihre Schmerzen in Ihren Tätigkeiten und Bedürfnissen eingeschränkt?




fast völlig





fast völlig

nein
ja, ein wenig
deutlich
stark
5. Hatten Sie das Gefühl, die Schmerzen lindernd beeinflussen zu können?
nein
ja, ein wenig
deutlich
stark
6. Hatten Sie sonstige Beschwerden? (Mehrfachnennungen möglich)
Keine
Übelkeit
Magenbeschwerden
Verstopfung
Andere……..
Müdigkeit
Appetitlosigkeit
Lustlosigkeit
Konzentrationsstörung
Niedergeschlagenheit
Schwindel
Schlafstörungen
Schwitzen
Seite | 9
Aktuelle Medikamenten-Einnahme
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