Anmeldeformular (Word-Dokument zum Ausfüllen)
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Charité – Universitätsmedizin Berlin Frau Dominique Lacroix Charité International Cooperation (ChIC) Fakultät – Akademische Verwaltung Kapelle-Ufer 2 im BMBF (3.OG beim BIH) 10117 Berlin ANMELDUNG Absolventenfeier des Jahrganges 2015 am 19. März 2016 An der feierlichen Urkundenübergabe im Rahmen der Absolventenfeier der Charité am 19. März 2016 nehme ich teil. Es begleiten mich _________ Personen. nehme ich nicht teil. Ich bestelle verbindlich ________ Karten für die Farewell-Party. Den Preis von 35.- € pro Karte zahle ich vorab auf das Konto der Deutschen Kreditbank: BLZ 120 300 00, IBAN: DE11 1203 0000 0001 5123 59, Swift/BIC: BYLADEM1001 Stichwort „210298, Absolventenfeier“. Die Karten werden nur nach Eingang des Geldes am 19. März 2016 bei der feierlichen Ehrung ausgegeben. ABSENDER: (Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen) Titel:................Name:..............................................Vorname:.................................................... Straße:....................................................................................................................................... PLZ:......................................Ort:............................................................................................... Studiengang:..…………………………………………………………………………………... (Humanmedizin, Zahnmedizin, usw.) E-Mail-Adresse:....................................................................................................................... (bitte unbedingt lesbar angeben) Datum…………………………… Unterschrift:.................……………………………………… Ihre Anmeldung können Sie uns senden: - per Post an die oben genannte Anschrift - per Mail an [email protected] oder an die Faxnummer 030-450-576 900
