DER PATIENTENBERICHT - Institut für Allgemeinmedizin

DER PATIENTENBERICHT
Benutzen Sie bitte diese Matrix, die Ihnen helfen soll, Ihren Bericht zu strukturieren und aus einer
allgemeinmedizinischen Perspektive zu erstellen.
Es soll, wenn möglich, am ersten Tag der Praxishospitation in Absprache mit dem Lehrarzt ein Patient
ausgewählt werden, dessen Beratungsanlass und das weitere Vorgehen von Ihnen schriftlich
dokumentiert wird. Die Daten sollen hauptsächlich aus Gesprächen mit dem Patienten und selber
durchgeführten Untersuchungen stammen. Ergänzend können Sie Informationen aus der
Patientenakte entnehmen. (z.B. Laborbefunde, Vorerkrankungen, vorherige Therapien). Zudem
sollten Sie sich aktiv mit dem Lehrarzt über den Patienten austauschen und sich kritisch mit
relevanten Literatur (ggf. Leitlinien) auseinandersetzen.
Bitte anonymisieren Sie personengebundene Daten!
Vorname, Name:
Matrikelnummer.
WiSe
SoSe
Datum der 1. Konsultation (TT.MM.JJ):
fiktiver Patientenname:
Alter Jahre:
Geschlecht:
1. Hauptanliegen/Hauptbeschwerde
bzw. Beratungsanlass:
2. Aktuelle Anamnese:
Hier sollen die Hauptbeschwerde und alle
anderen aktuellen Beschwerden vollständig
und ausführlich beschrieben werden
z.B. bei Schmerzen werden folgende
Merkmale angeben:
- Setting (in welcher Situation ist die
Beschwerde aufgetreten)
- Lokalisation
- Beginn (akut, schleichend)
- Zeitliche Angaben (seit wann, Häufigkeit,
Dauer)
- Charakter (brennend, stechend…)
- Ausstrahlung
- Intensität/Schweregrad
- Begleitsymptome
- Verschlimmernde/lindernde Faktoren
- Verständnis seitens des Patienten (wie
interpretiert der Patient das Problem?
Warum kommt er/sie gerade heute zu uns?
Welche Sorgen macht er/sie sich? Welche
Folgen hat das Problem auf sein/ihr Leben?
Welche Erwartungen hat er/sie an sich
selbst/an den Arzt?
3. Vorgeschichte:
a) der aktuellen Beschwerde
Hatte der Patient die Hauptbeschwerde
oder ähnliche Symptome zu einem früheren
Zeitpunkt, schon beim Kollegen gewesen?
Schon deswegen Therapiert?
b) allgemeine Vorgeschichte
Vorerkrankungen, Dauerdiagnosen (inkl.
Datum, Schweregrad, Komplikationen, Folgen
und Behinderungen, übliche und aktuelle
Therapie
- KH-Aufenthalte, Operationen,
- Kinderkrankheiten (wenn relevant)
© Institut für Allgemeinmedizin, Charité Berlin
(in Anlehnung an den Patientenbericht des Reformstudiengangs der Charité)
4. Medikamente:
Dosierung, zeitliche Angaben (seit wann und
Häufigkeit), Grund für die Einnahme, ggf.
andere Informationen (Verträglichkeit,
Compliance).
5. Allergien/Unverträglichkeiten:
auch an Medikamentenallergien denken
6. Suchtanamnese/Drogen:
Menge, zeitliche Angaben inkl. weitere
Informationen
7. Familienanamnese:
Gesundheitszustand von Verwandten
(Erkrankungen der Eltern u. ggf. Verwandte
ersten Grades, ggf. Todeszeitpunkt der Eltern)
8. Psychosoziale Anamnese:
Beruf, Arbeit, Lebenssituation, Familienstand,
belastende familiäre oder berufliche Ereignisse
(Trennungen, Tod von Angehörigen,
Arbeitslosigkeit, berufsbedingter Stress, etc.),
Hobbys
9. Sexualanamnese:
(wenn relevant)
10. Körperliche Untersuchung:
(getrennter Absatz für jedes System, um eine
Übersichtlichkeit zu erhalten)
von Systemen, die für die Differenzialdiagnose
wertvolle Informationen liefern können:
- Allgemeiner Eindruck,
- Vitalzeichen (P,T, BD, AF),
- Haut und Schleimhäute,
- HNO,
- Herz,
- Lunge,
- Abdominelle Untersuchung,
- Neurologische Untersuchung,
Bewegungsapparat,
- andere
11. Diagnose und/oder
Differentialdiagnose
Unter DD sind mögliche Erkrankungen zu
erfassen, in Form von:
1.Verdachtdiagnose
2. DD 1
3. DD 2
4. DD 3
usw.
12. Weiterführende Diagnostik:
(getrennter Absatz für jedes System, um eine
Übersichtlichkeit zu erhalten)
Befunde von Labor und anderen technischen
Untersuchungen (Sono, EKG etc.) die zur
Klärung der Verdachtsdiagnose verursacht
wurden (siehe Punkt 12).
© Institut für Allgemeinmedizin, Charité Berlin
(in Anlehnung an den Patientenbericht des Reformstudiengangs der Charité)
13. Therapeutisches Vorgehen/Plan
 Vorschläge/Verordnungen
 Problemspezifische eingeleitete Therapien:
a) medikamentöse Behandlung (Dosis,
Häufigkeit etc)
b) nicht-medikamentöse Maßnahmen/
andere therapeutische Maßnahmen
c) Überweisung zum Facharzt,
Krankenhauseinweisung
 abwartendes Offenlassen oder aktives
Vorgehen
 Vorschläge des Patienten?
 Wurden für den Plan/das Vorgehen
konkrete Ziele und Folgekontrollen mit dem
Patienten gemeinsam vereinbart?
14. Zusammenfassung zur
Patientengeschichte
War es ein Notfall? Ist das vorgehen im
geschilderten Fall typisch? Was ist untypisch?
(ggf. kritische Auseinandersetzung mit
Literatur, Prognose, Leitlinien,
epidemiologischen Aspekte)
15. Zusammenfassende Reflexion zum
vorgestellten Patienten
Was habe ich gelernt?
Schwierigkeiten, Unklarheiten, Wünsche,
Hoffnungen, Erwartungen
Hiermit erkläre ich, dass der Bericht von mir selbst und ohne Hilfe Dritter verfasst wurde. Die
Arbeit stellt auch in Teilen keine Kopie anderer Arbeiten dar. Die benutzten Hilfsmittel sind
vollständig angegeben.
Unterschrift Studierende/r: ____________________
Datum:
Bericht gelesen und bewertet:
Unterschrift Lehrärztin/ Lehrarzt: ____________________
© Institut für Allgemeinmedizin, Charité Berlin
(in Anlehnung an den Patientenbericht des Reformstudiengangs der Charité)
Datum: