Patientenbericht_Matrix_5Sem_2010_09_23

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Patientenbericht im Rahmen des Praktikums der Allgemeinmedizin „Praxistag“
Reformstudiengang Medizin, Charité Universitätsmedizin Berlin
DER PATIENTENBERICHT
Wählen Sie eine/n Patientin/en aus, die/den Sie über einen längeren Zeitraum selber erleben können.
Die Daten sollen hauptsächlich aus Gesprächen mit dem Patienten oder selber durchgeführten Untersuchungen stammen. Ergänzend können Sie Informationen aus der Patientenakte entnehmen (z.B.
Laborbefunde, Vorerkrankungen, vorherige Therapien). Zudem sollten Sie sich aktiv mit dem Lehrarzt
über den Patienten austauschen und sich kritisch mit relevanten Literatur (ggf. Leitlinien) auseinandersetzen.
Benutzen Sie bitte diese Matrix als Orientierung. Sie soll Ihnen helfen, den Bericht zu strukturieren
und aus einer allgemeinmedizinischen Perspektive zu erstellen. Der Bericht sollte min. 3 bis max. 6
Seiten umfassen. Bei der Auswahl des Patienten sollten Sie sich an Themen orientieren, die Sie bereits in Ihrem Studium kennen gelernt haben. Anonymisieren Sie bitte personengebundene Daten und
erklären Sie ggfs. Abkürzungen.
Vorname, Name:
5. Semester
Datum der 1. Konsultation:
Matrikelnummer:
Wintersemester 2010/11
(TT.MM.JJJJ)
fiktiver Patientenname:
Alter
Geschlecht:
Jahr(e)
Monate
ggf. bei Säuglingen:
Tage
weiblich
1. Hauptanliegen/Hauptbeschwerde
bzw. Beratungsanlass:
2. Aktuelle Anamnese:
Hier sollen die Hauptbeschwerde und alle
anderen aktuellen Beschwerden vollständig
und ausführlich beschrieben werden
z.B. bei Schmerzen werden folgende Merkmale angeben:
- Setting (in welcher Situation ist die Beschwerde aufgetreten)
- Lokalisation
- Beginn (akut, schleichend)
- Zeitliche Angaben (seit wann, Häufigkeit,
Dauer)
- Charakter (brennend, stechend…)
- Ausstrahlung
- Intensität/Schweregrad
- Begleitsymptome
- Verschlimmernde/lindernde Faktoren
- Verständnis seitens des Patienten (wie
interpretiert der Patient das Problem? Warum kommt er/sie gerade heute zu uns?
Welche Sorgen macht er/sie sich? Welche
Folgen hat das Problem auf sein/ihr Leben? Welche Erwartungen hat er/sie an
sich selbst/an den Arzt?
3. Vorgeschichte:
a) der aktuellen Beschwerde
Hatte der Patient die Hauptbeschwerde oder ähnliche Symptome zu einem früheren
Zeitpunkt, schon beim Kollegen gewesen?
Schon deswegen Therapiert?
b) allgemeine Vorgeschichte
Vorerkrankungen, Dauerdiagnosen (inkl.
Datum, Schweregrad, Komplikationen, Folgen
und Behinderungen, übliche und aktuelle
Therapie
- KH-Aufenthalte, Operationen,
- Kinderkrankheiten (wenn relevant)
4. Medikamente:
Dosierung, zeitliche Angaben (seit wann und
Häufigkeit), Grund für die Einnahme, ggf.
andere Informationen (Verträglichkeit, Compliance).
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Patientenbericht im Rahmen des Praktikums der Allgemeinmedizin „Praxistag“
Reformstudiengang Medizin, Charité Universitätsmedizin Berlin
5. Allergien/Unverträglichkeiten:
auch an Medikamentenallergien denken
6. Suchtanamnese/Drogen:
Menge, zeitliche Angaben inkl. weitere Informationen
7. Familienanamnese:
Gesundheitszustand von Verwandten
(Erkrankungen der Eltern u. ggf. Verwandte
ersten Grades, ggf. Todeszeitpunkt der Eltern)
8. Psychosoziale Anamnese:
Beruf, Arbeit, Lebenssituation, Familienstand,
belastende familiäre oder berufliche Ereignisse (Trennungen, Tod von Angehörigen, Arbeitslosigkeit, berufsbedingter Stress, etc.),
Hobbys
9. Sexualanamnese:
(wenn relevant)
11. Körperliche Untersuchung:
(getrennter Absatz für jedes System, um eine
Übersichtlichkeit zu erhalten)
von Systemen, die für die Differenzialdiagnose wertvolle Informationen liefern können:
- Allgemeiner Eindruck,
- Vitalzeichen (P,T, BD, AF),
- Haut und Schleimhäute,
- HNO,
- Herz,
- Lunge,
- Abdominelle Untersuchung,
- Neurologische Untersuchung, Bewegungsapparat,
- andere
12. Diagnose und/oder Differentialdiagnose
Unter Diagnose sind mögliche Erkrankungen zu erfassen in Form von Verdachtdiagnose(n) und DD
Verdachtsdiagnose(n):
weitere Differentialdiagnosen, ggf. weitere aufführen:
13.Weiterführende Diagnostik:
(getrennter Absatz für jedes System, um eine
Übersichtlichkeit zu erhalten)
Befunde von Labor und anderen technischen
Untersuchungen (Sono, EKG etc.) die zur
Klärung der Verdachtsdiagnose verursacht
wurden (siehe Punkt 12).
14. Therapeutisches Vorgehen/Plan
 Vorschläge/Verordnungen
 Problemspezifische eingeleitete Therapien:
a) medikamentöse Behandlung (Dosis, Häufigkeit etc)
b) nicht-medikamentöse Maßnahmen/
andere therapeutische Maßnahmen
c) Überweisung zum Facharzt, Krankenhauseinweisung
 abwartendes Offenlassen oder aktives
Vorgehen
 Vorschläge des Patienten?
 Wurden für den Plan/das Vorgehen konkrete Ziele und Folgekontrollen mit dem Patienten gemeinsam vereinbart?
15. Zusammenfassung zur Patientengeschichte
War es ein Notfall? Ist das vorgehen im ge-
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schilderten Fall typisch? Was ist untypisch?
(ggf. kritische Auseinandersetzung mit Literatur, Prognose, Leitlinien, epidemiologischen
Aspekte)
16. Zusammenfassende Reflexion
zum vorgestellten Patienten
Was habe ich gelernt?
Schwierigkeiten, Unklarheiten, Wünsche,
Hoffnungen, Erwartungen
Hiermit erkläre ich, dass der Bericht von mir selbst und nur mit Hilfe zulässiger Dritter verfasst wurde. Die Arbeit stellt auch in Teilen keine Kopie anderer Arbeiten dar. Die benutzten
Hilfsmittel sind vollständig angegeben.
Unterschrift Studierende/r
14.05.2016
Datum
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Reformstudiengang Medizin, Charité Universitätsmedizin Berlin
Beurteilung des Patientenberichts für den „Praxistag“
durch die Lehrärztin/den Lehrarzt
Name, Vorname:
5. Semester
,
Matrikelnummer:
Wintersemester 2010/2011
Beurteilung durch den Lehrarzt
Beachten Sie bei der Beurteilung, dass der Bericht keiner Epikrise entsprechen soll, sondern
die Studierenden eher ein umfassendes Bild des Patienten abbilden und reflektieren sollen.
Die/der Studierende hat seinem Ausbildungsstand entsprechend
stimme
voll zu
stimme zu
teils/
teils
stimme
eher nicht
zu
stimme
überhaupt
nicht zu
die Hauptbeschwerde bzw. den Beratungsanlass vermerkt
und adäquat charakterisiert (siehe Vorgabe Pkt. 2).
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die Vorgeschichte inkl. bisherige Behandlung und Komplikationen jeder bekannten Erkrankung übersichtlich dargestellt.
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
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
die Medikamenten-, Allergie-, Sucht-, Familien-, psychosoziale- und ggf. Sexualanamnese benannt.
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
die körperlichen Untersuchungen inkl. Status und
Vitalzeichen und Befunde dokumentiert.
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
die weiterführende Diagnostik adäquat und übersichtlich
vermerkt.
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
eine Liste der Hauptdiagnose inkl. DD erstellt.
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
die eingeleiteten Therapiemaßnahmen (medikamentöse und
nicht medikamentös) beschrieben.
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in der zusammenfassende Reflexion das Gelernte nachvollziehbar beschrieben.
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Leitlinien und relevante Literatur im Bericht verwendet
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
das Vorgehen (diagnostisch und therapeutisch) kritisch analysiert.
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

stimme
voll zu
stimme zu
teils/
teils
stimme
eher nicht
zu
stimme
überhaupt
nicht zu
Empathie gezeigt
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die Anamnese selbst durchgeführt
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
die körperliche Untersuchung selbst durchgeführt
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die Informationen überwiegend aus der Patientenakte entnommen
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aktives Interesse bei der Aufgabenerfüllung gezeigt
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fallrelevante Literatur gelesen und mit Ihnen besprochen
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
Ihre Vorschläge als Lehrarzt beachtet und entgegengenommen
Sie haben den Studenten bei der Berichterstellung intensiv unterstützen.
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
Der Student hat bezogen auf diesen Patienten
Unterschrift
Name, Vorname des Lehrarztes
Datum
Praxisstempel
Bitte nach Ausfüllen der Formalien (Name, Matrikelnummer, Semester, Jahr) ausdrucken und der
Lehrärztin/dem Lehrarzt zur Beurteilung des Patientenberichtes vorlegen!
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