Patientenbericht_Matrix_5Sem_2010_09_23
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Patientenbericht im Rahmen des Praktikums der Allgemeinmedizin „Praxistag“ Reformstudiengang Medizin, Charité Universitätsmedizin Berlin DER PATIENTENBERICHT Wählen Sie eine/n Patientin/en aus, die/den Sie über einen längeren Zeitraum selber erleben können. Die Daten sollen hauptsächlich aus Gesprächen mit dem Patienten oder selber durchgeführten Untersuchungen stammen. Ergänzend können Sie Informationen aus der Patientenakte entnehmen (z.B. Laborbefunde, Vorerkrankungen, vorherige Therapien). Zudem sollten Sie sich aktiv mit dem Lehrarzt über den Patienten austauschen und sich kritisch mit relevanten Literatur (ggf. Leitlinien) auseinandersetzen. Benutzen Sie bitte diese Matrix als Orientierung. Sie soll Ihnen helfen, den Bericht zu strukturieren und aus einer allgemeinmedizinischen Perspektive zu erstellen. Der Bericht sollte min. 3 bis max. 6 Seiten umfassen. Bei der Auswahl des Patienten sollten Sie sich an Themen orientieren, die Sie bereits in Ihrem Studium kennen gelernt haben. Anonymisieren Sie bitte personengebundene Daten und erklären Sie ggfs. Abkürzungen. Vorname, Name: 5. Semester Datum der 1. Konsultation: Matrikelnummer: Wintersemester 2010/11 (TT.MM.JJJJ) fiktiver Patientenname: Alter Geschlecht: Jahr(e) Monate ggf. bei Säuglingen: Tage weiblich 1. Hauptanliegen/Hauptbeschwerde bzw. Beratungsanlass: 2. Aktuelle Anamnese: Hier sollen die Hauptbeschwerde und alle anderen aktuellen Beschwerden vollständig und ausführlich beschrieben werden z.B. bei Schmerzen werden folgende Merkmale angeben: - Setting (in welcher Situation ist die Beschwerde aufgetreten) - Lokalisation - Beginn (akut, schleichend) - Zeitliche Angaben (seit wann, Häufigkeit, Dauer) - Charakter (brennend, stechend…) - Ausstrahlung - Intensität/Schweregrad - Begleitsymptome - Verschlimmernde/lindernde Faktoren - Verständnis seitens des Patienten (wie interpretiert der Patient das Problem? Warum kommt er/sie gerade heute zu uns? Welche Sorgen macht er/sie sich? Welche Folgen hat das Problem auf sein/ihr Leben? Welche Erwartungen hat er/sie an sich selbst/an den Arzt? 3. Vorgeschichte: a) der aktuellen Beschwerde Hatte der Patient die Hauptbeschwerde oder ähnliche Symptome zu einem früheren Zeitpunkt, schon beim Kollegen gewesen? Schon deswegen Therapiert? b) allgemeine Vorgeschichte Vorerkrankungen, Dauerdiagnosen (inkl. Datum, Schweregrad, Komplikationen, Folgen und Behinderungen, übliche und aktuelle Therapie - KH-Aufenthalte, Operationen, - Kinderkrankheiten (wenn relevant) 4. Medikamente: Dosierung, zeitliche Angaben (seit wann und Häufigkeit), Grund für die Einnahme, ggf. andere Informationen (Verträglichkeit, Compliance). © Institut für Allgemeinmedizin und Reformstudiengang Medizin, Charité - Universitätsmedizin Berlin -1- Patientenbericht im Rahmen des Praktikums der Allgemeinmedizin „Praxistag“ Reformstudiengang Medizin, Charité Universitätsmedizin Berlin 5. Allergien/Unverträglichkeiten: auch an Medikamentenallergien denken 6. Suchtanamnese/Drogen: Menge, zeitliche Angaben inkl. weitere Informationen 7. Familienanamnese: Gesundheitszustand von Verwandten (Erkrankungen der Eltern u. ggf. Verwandte ersten Grades, ggf. Todeszeitpunkt der Eltern) 8. Psychosoziale Anamnese: Beruf, Arbeit, Lebenssituation, Familienstand, belastende familiäre oder berufliche Ereignisse (Trennungen, Tod von Angehörigen, Arbeitslosigkeit, berufsbedingter Stress, etc.), Hobbys 9. Sexualanamnese: (wenn relevant) 11. Körperliche Untersuchung: (getrennter Absatz für jedes System, um eine Übersichtlichkeit zu erhalten) von Systemen, die für die Differenzialdiagnose wertvolle Informationen liefern können: - Allgemeiner Eindruck, - Vitalzeichen (P,T, BD, AF), - Haut und Schleimhäute, - HNO, - Herz, - Lunge, - Abdominelle Untersuchung, - Neurologische Untersuchung, Bewegungsapparat, - andere 12. Diagnose und/oder Differentialdiagnose Unter Diagnose sind mögliche Erkrankungen zu erfassen in Form von Verdachtdiagnose(n) und DD Verdachtsdiagnose(n): weitere Differentialdiagnosen, ggf. weitere aufführen: 13.Weiterführende Diagnostik: (getrennter Absatz für jedes System, um eine Übersichtlichkeit zu erhalten) Befunde von Labor und anderen technischen Untersuchungen (Sono, EKG etc.) die zur Klärung der Verdachtsdiagnose verursacht wurden (siehe Punkt 12). 14. Therapeutisches Vorgehen/Plan Vorschläge/Verordnungen Problemspezifische eingeleitete Therapien: a) medikamentöse Behandlung (Dosis, Häufigkeit etc) b) nicht-medikamentöse Maßnahmen/ andere therapeutische Maßnahmen c) Überweisung zum Facharzt, Krankenhauseinweisung abwartendes Offenlassen oder aktives Vorgehen Vorschläge des Patienten? Wurden für den Plan/das Vorgehen konkrete Ziele und Folgekontrollen mit dem Patienten gemeinsam vereinbart? 15. Zusammenfassung zur Patientengeschichte War es ein Notfall? Ist das vorgehen im ge- © Institut für Allgemeinmedizin und Reformstudiengang Medizin, Charité - Universitätsmedizin Berlin -2- Patientenbericht im Rahmen des Praktikums der Allgemeinmedizin „Praxistag“ Reformstudiengang Medizin, Charité Universitätsmedizin Berlin schilderten Fall typisch? Was ist untypisch? (ggf. kritische Auseinandersetzung mit Literatur, Prognose, Leitlinien, epidemiologischen Aspekte) 16. Zusammenfassende Reflexion zum vorgestellten Patienten Was habe ich gelernt? Schwierigkeiten, Unklarheiten, Wünsche, Hoffnungen, Erwartungen Hiermit erkläre ich, dass der Bericht von mir selbst und nur mit Hilfe zulässiger Dritter verfasst wurde. Die Arbeit stellt auch in Teilen keine Kopie anderer Arbeiten dar. Die benutzten Hilfsmittel sind vollständig angegeben. Unterschrift Studierende/r 14.05.2016 Datum © Institut für Allgemeinmedizin und Reformstudiengang Medizin, Charité - Universitätsmedizin Berlin -3- Patientenbericht im Rahmen des Praktikums der Allgemeinmedizin „Praxistag“ Reformstudiengang Medizin, Charité Universitätsmedizin Berlin Beurteilung des Patientenberichts für den „Praxistag“ durch die Lehrärztin/den Lehrarzt Name, Vorname: 5. Semester , Matrikelnummer: Wintersemester 2010/2011 Beurteilung durch den Lehrarzt Beachten Sie bei der Beurteilung, dass der Bericht keiner Epikrise entsprechen soll, sondern die Studierenden eher ein umfassendes Bild des Patienten abbilden und reflektieren sollen. Die/der Studierende hat seinem Ausbildungsstand entsprechend stimme voll zu stimme zu teils/ teils stimme eher nicht zu stimme überhaupt nicht zu die Hauptbeschwerde bzw. den Beratungsanlass vermerkt und adäquat charakterisiert (siehe Vorgabe Pkt. 2). die Vorgeschichte inkl. bisherige Behandlung und Komplikationen jeder bekannten Erkrankung übersichtlich dargestellt. die Medikamenten-, Allergie-, Sucht-, Familien-, psychosoziale- und ggf. Sexualanamnese benannt. die körperlichen Untersuchungen inkl. Status und Vitalzeichen und Befunde dokumentiert. die weiterführende Diagnostik adäquat und übersichtlich vermerkt. eine Liste der Hauptdiagnose inkl. DD erstellt. die eingeleiteten Therapiemaßnahmen (medikamentöse und nicht medikamentös) beschrieben. in der zusammenfassende Reflexion das Gelernte nachvollziehbar beschrieben. Leitlinien und relevante Literatur im Bericht verwendet das Vorgehen (diagnostisch und therapeutisch) kritisch analysiert. stimme voll zu stimme zu teils/ teils stimme eher nicht zu stimme überhaupt nicht zu Empathie gezeigt die Anamnese selbst durchgeführt die körperliche Untersuchung selbst durchgeführt die Informationen überwiegend aus der Patientenakte entnommen aktives Interesse bei der Aufgabenerfüllung gezeigt fallrelevante Literatur gelesen und mit Ihnen besprochen Ihre Vorschläge als Lehrarzt beachtet und entgegengenommen Sie haben den Studenten bei der Berichterstellung intensiv unterstützen. Der Student hat bezogen auf diesen Patienten Unterschrift Name, Vorname des Lehrarztes Datum Praxisstempel Bitte nach Ausfüllen der Formalien (Name, Matrikelnummer, Semester, Jahr) ausdrucken und der Lehrärztin/dem Lehrarzt zur Beurteilung des Patientenberichtes vorlegen! © Institut für Allgemeinmedizin und Reformstudiengang Medizin, Charité - Universitätsmedizin Berlin -4-
