Patientenbericht für das Praktikum „Praxistag“

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Patientenbericht im Rahmen des Praktikums der Allgemeinmedizin „Praxistag“
Reformstudiengang Medizin, Charité Universitätsmedizin Berlin
DER PATIENTENBERICHT
Wählen Sie eine/n Patientin/en aus, die/den Sie über einen längeren Zeitraum selber erleben können.
Die Daten sollen hauptsächlich aus Gesprächen mit dem Patienten oder selber durchgeführten Untersuchungen stammen. Ergänzend können Sie Informationen aus der Patientenakte entnehmen (z.B.
Laborbefunde, Vorerkrankungen, vorherige Therapien). Zudem sollten Sie sich aktiv mit dem Lehrarzt
über den Patienten austauschen und sich kritisch mit relevanten Literatur (ggf. Leitlinien) auseinandersetzen.
Benutzen Sie bitte diese Matrix, die Ihnen helfen soll, Ihren Bericht zu strukturieren und aus einer
allgemeinmedizinischen Perspektive zu erstellen. Der Bericht sollte min. 3 bis max. 6 Seiten umfassen. Bei der Auswahl des Patienten sollten Sie sich an Anonymisieren Sie bitte personengebundene
Daten und erklären Sie ggfs. Abkürzungen.
Vorname, Name:
Matrikelnummer:
3. Semester
WiSe
SoSe 2010 Jahr
Datum der 1. Konsultation (TT.MM.JJ):
fiktiver Patientenname:
Alter
Jahre
Geschlecht: männlich
1. Hauptanliegen/Hauptbeschwerde
bzw. Beratungsanlass:
2. Aktuelle Anamnese:
Hier sollen die Hauptbeschwerde und alle
anderen aktuellen Beschwerden vollständig
und ausführlich beschrieben werden
z.B. bei Schmerzen werden folgende Merkmale angeben:
- Setting (in welcher Situation ist die Beschwerde aufgetreten)
- Lokalisation
- Beginn (akut, schleichend)
- Zeitliche Angaben (seit wann, Häufigkeit,
Dauer)
- Charakter (brennend, stechend…)
- Ausstrahlung
- Intensität/Schweregrad
- Begleitsymptome
- Verschlimmernde/lindernde Faktoren
-
Verständnis seitens des Patienten (wie
interpretiert der Patient das Problem? Warum kommt er/sie gerade heute zu uns?
Welche Sorgen macht er/sie sich? Welche
Folgen hat das Problem auf sein/ihr Leben?
Welche Erwartungen hat er/sie an sich
selbst/an den Arzt?
3. Vorgeschichte:
a) der aktuellen Beschwerde
Hatte der Patient die Hauptbeschwerde oder ähnliche Symptome zu einem früheren
Zeitpunkt, schon beim Kollegen gewesen?
Schon deswegen Therapiert?
b) allgemeine Vorgeschichte
Vorerkrankungen, Dauerdiagnosen (inkl.
Datum, Schweregrad, Komplikationen, Folgen
und Behinderungen, übliche und aktuelle
Therapie
- KH-Aufenthalte, Operationen,
- Kinderkrankheiten (wenn relevant)
4. Medikamente:
Dosierung, zeitliche Angaben (seit wann und
Häufigkeit), Grund für die Einnahme, ggf.
andere Informationen (Verträglichkeit, Compliance).
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Reformstudiengang Medizin, Charité Universitätsmedizin Berlin
5. Allergien/Unverträglichkeiten:
auch an Medikamentenallergien denken
6. Suchtanamnese/Drogen:
Menge, zeitliche Angaben inkl. weitere Informationen
7. Familienanamnese:
Gesundheitszustand von Verwandten
(Erkrankungen der Eltern u. ggf. Verwandte
ersten Grades, ggf. Todeszeitpunkt der Eltern)
8. Psychosoziale Anamnese:
Beruf, Arbeit, Lebenssituation, Familienstand,
belastende familiäre oder berufliche Ereignisse
(Trennungen, Tod von Angehörigen, Arbeitslosigkeit, berufsbedingter Stress, etc.), Hobbys
9. Sexualanamnese:
(wenn relevant)
11. Körperliche Untersuchung:
(getrennter Absatz für jedes System, um eine
Übersichtlichkeit zu erhalten)
von Systemen, die für die Differenzialdiagnose
wertvolle Informationen liefern können:
- Allgemeiner Eindruck,
- Vitalzeichen (P,T, BD, AF),
- Haut und Schleimhäute,
- HNO,
- Herz,
- Lunge,
- Abdominelle Untersuchung,
- Neurologische Untersuchung, Bewegungsapparat,
- andere
12. Urteil oder Differentialdiagnose
Unter DD sind mögliche Erkrankungen zu
erfassen, in Form von:
1.Verdachtdiagnose
2. DD 1
3. DD 2
4. DD 3
usw.
13.Weiterführende Diagnostik:
(getrennter Absatz für jedes System, um eine
Übersichtlichkeit zu erhalten)
Befunde von Labor und anderen technischen
Untersuchungen (Sono, EKG etc.) die zur
Klärung der Verdachtsdiagnose verursacht
wurden (siehe Punkt 12).
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Reformstudiengang Medizin, Charité Universitätsmedizin Berlin
14. Therapeutisches Vorgehen/Plan
 Vorschläge/Verordnungen
 Problemspezifische eingeleitete Therapien:
a) medikamentöse Behandlung (Dosis,
Häufigkeit etc)
b) nicht-medikamentöse Maßnahmen/
andere therapeutische Maßnahmen
c) Überweisung zum Facharzt, Krankenhauseinweisung
 abwartendes Offenlassen oder aktives
Vorgehen
 Vorschläge des Patienten?
 Wurden für den Plan/das Vorgehen konkrete Ziele und Folgekontrollen mit dem Patienten gemeinsam vereinbart?
15. Zusammenfassung zur Patientengeschichte
War es ein Notfall? Ist das vorgehen im geschilderten Fall typisch? Was ist untypisch?
(ggf. kritische Auseinandersetzung mit Literatur, Prognose, Leitlinien, epidemiologischen
Aspekte)
16. Zusammenfassende Reflexion zum
vorgestellten Patienten
Was habe ich gelernt?
Schwierigkeiten, Unklarheiten, Wünsche,
Hoffnungen, Erwartungen
Hiermit erkläre ich, dass der Bericht von mir selbst und ohne Hilfe Dritter verfasst wurde. Die
Arbeit stellt auch in Teilen keine Kopie anderer Arbeiten dar. Die benutzten Hilfsmittel sind
vollständig angegeben.
Unterschrift Studierende/r: ____________________
Datum: 14.05.2016
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Reformstudiengang Medizin, Charité Universitätsmedizin Berlin
Beurteilung des Patientenberichts für den „Praxistag“
durch die Lehrärztin/den Lehrarzt
Vorname, Name:
Matrikelnummer:
3. Semester
WiSe
SoSe 2010 Jahr
Beurteilung durch den Lehrarzt
Beachten Sie bei der Beurteilung, dass der Bericht erst im 5. Semester dem entsprechen soll, was Sie
sich von einem niedergelassenen oder im Krankenhaus tätigen Kollegen wünschen würden.
stimme
voll zu
stimme zu
teils/
teils
stimme
eher nicht
zu
stimme
überhaupt
nicht zu
die Hauptbeschwerde bzw. den Beratungsanlass vermerkt
und adäquat charakterisiert (siehe Vorgabe Pkt. 2).
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
die Vorgeschichte inkl. bisherige Behandlung und Komplikationen jeder bekannten Erkrankung übersichtlich dargestellt.
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


die Medikamenten-, Allergie-, Sucht-, Familien-, psychosoziale- und ggf. Sexualanamnese benannt.
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

die körperlichen Untersuchungen inkl. Status und
Vitalzeichen und Befunde dokumentiert.
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
die weiterführende Diagnostik adäquat und übersichtlich
vermerkt.
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
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
die eingeleiteten Therapiemaßnahmen (medikamentöse
und nicht medikamentös) beschrieben.
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
in der zusammenfassende Reflexion das Gelernte nachvollziehbar beschrieben.
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
Leitlinien und relevante Literatur im Bericht verwendet
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
das Vorgehen (diagnostisch und therapeutisch) kritisch
analysiert.
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
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
Der Student hat bezogen auf diesen Patienten …
stimme
voll zu
stimme zu
teils/
teils
stimme
eher nicht
zu
stimme
überhaupt
nicht zu
Empathie gezeigt
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
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
die Anamnese selbst durchgeführt
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
die körperliche Untersuchung selbst durchgeführt
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
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
die Informationen überwiegend aus der Patientenakte
entnommen
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

aktives Interesse bei der Aufgabenerfüllung gezeigt



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
fallrelevante Literatur gelesen und mit Ihnen besprochen
Die/der Studierende hat seinem Ausbildungsstand
entsprechend …
eine Liste der Hauptdiagnose inkl. DD erstellt.
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
Ihre Vorschläge als Lehrarzt beachtet und entgegengenommen
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
Sie haben den Studenten bei der Berichterstellung
intensiv unterstützen.
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
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
Name, Vorname des Lehrarztes: ___________________________
Datum:
Praxisstempel
Bitte nach Ausfüllen der Formalien (Name, Matrikelnr, Semester, Jahr) ausdrucken und der
Lehrärztin/dem Lehrarzt zur Beurteilung des Patientenberichtes vorlegen!
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