Erhebungsbogen - AOK

Zusätzliche Betreuungsleistungen nach § 45b Abs. 1
Satz 6 Nr. 3 SGB XI durch zugelassene Pflegedienste
Erhebungsbogen
1. Angaben zum Pflegedienst
 Name
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Straße
PLZ, Ort
Telefonnummer
Faxnummer
E-mail-Adresse
IK
Zulassung gem. § 72 SGB XI ab
bzw. Bestandsschutz seit
2. Zielgruppen (orientiert an § 45a SGB XI)
 Pflegebedürftige der Pflegestufen I bis III mit demenzbedingten
Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen
Erkrankungen
 Personen, die einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und
hauswirtschaftlichen Versorgung haben, der nicht das Ausmaß der
Pflegestufe I erreicht, mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen,
geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen
 Besonderheiten / Bemerkungen:
3. Beschreibung der angebotenen Leistungen
Beaufsichtigung, insbesondere zur Entlastung pflegender Angehöriger bei
Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus, bei Gefahr des unkontrollierten Verlassens
des Wohnbereichs und/oder des Verkennens oder Verursachens gefährdender
Situationen
Training von Alltagskompetenzen und tagesstrukturierender Maßnahmen
Anleitung und Unterstützung bei der Aufnahme sinnhafter Betätigungen oder
Beschäftigungen
Anregung und Unterstützung bei sozialen Kontakten
Entspannende Aktivitäten zum Erhalt und zur Förderung der Motorik und/oder
der Gesellschaftsfähigkeit
Gespräche führen, Unterhaltung fördern mit dem Ziel der Aktivierung
Weitere qualitätsgesicherte Angebote der allgemeinen Anleitung und Betreuung:
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Bitte kreuzen/geben Sie an, welche Leistungen von Ihrem Pflegedienst angeboten werden.
4. Angaben zu den Mitarbeitern/Maßnahmen zur Qualitätssicherung
Der zugelassene Pflegedienste erklärt, dass das Betreuungspersonal
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über ein Basiswissen, z.B. Krankheitsbilder, Behandlungsformen und
Pflege der zu betreuenden Menschen verfügt
mit den Erkrankten umgehen kann und ggf. Handlungskompetenzen im
Umgang mit Verhaltensauffälligkeiten wie Aggressionen und
Widerständen erworben hat
eine fachliche Anleitung erhält
5. Angaben zur Preisgestaltung
Betrag in €
 Preis bei Einzelbetreuung:
o pro Stunde
o pro Tag
o pro Nacht
Betrag in €
 Preis bei Gruppenbetreuung:
o pro Stunde
o pro Tag
 Sonstige Preisgestaltung (z.B. Preisspanne je nach Angebot etc.)
Die Richtigkeit der Angaben wird bestätigt.
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Ort, Datum
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Unterschrift