Antragsformular Betreuung durch Laienhelfer

Antragsteller/Antragstellerin (Bezeichnung und Anschrift)
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Eingangsstempel der Regierung
Regierung von Mittelfranken
SG 13.23
Postfach 6 06
91511 Ansbach
Gz. -
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Vorlage bis spätestens 01.03.
Haushaltsjahr
Antrag auf Gewährung einer Zuwendung;
Maßnahmen zur Versorgung psychisch Kranker und psychisch Behinderter
Betreuungsmaßnahmen durch Laienhelfer/Laienhelferinnen
Erstantrag
Folgeantrag
Antragsteller/Antragstellerin (Bezeichnung und Anschrift)
Telefon-Nr.
Zuständiger Spitzenverband
Telefon-Nr.
Kreditinstitut des Antragstellers
BIC
IBAN
Sitz der Einrichtung/des Dienstes
Telefon-Nr.
Außenstelle(n) mit genauer Anschrift
Telefon-Nr.
Anlagen
(Bestandteil dieses Antrages)
Übersicht über Personalkosten
Finanzierungsplan
(Nur bei Erstanträgen)
Erstausstattungskosten/Umbaukosten
Satzung u. Liste der Vorstandsmitglieder
Gemeinnützigkeitsanerkennung
Konzeption
Allgemeine Angaben
1.1
1.2
Wir beantragen die Bewilligung einer staatl. Zuwendung als Zuschuss in Höhe von
Die Zuwendung wird im laufenden Haushaltsjahr für die
in der Anlage ausführlich beschriebene Maßnahme
beantragte Maßnahme
benötigt.
1.3
Beginn der Maßnahme
Dauer der Maßnahme
€.
13 - 080 - 1015
1
1.4
Angaben über die Rechtsform, die Vertretungsbefugnis sowie die Geschäfts-, Kassen- und Buchführung
Rechtsform
Vertretungsbefugnis
Buchführungssystem
Prüfungseinrichtung (z. B. Wirtschaftsprüfer)
Sehen Sie sich in der Lage, die Verwendung der Mittel ordnungsgemäß nachzuweisen?
nein
ja
1.5
Haben andere Stellen des Staates oder kommunale Gebietskörperschaften für denselben Zweck bereits eine
Zuwendung gewährt oder in Aussicht gestellt? (Ggf. Abschriften oder Ablichtungen vorliegender Zuwendungsbescheide oder Schreiben über Zusagen beifügen.)
nein
ja, welche und in welcher Höhe?
1.6
Kann der Zweck auch durch die Übernahme einer Bürgschaft, Garantie oder durch sonstige Gewährleistungen
erreicht werden?
ja
nein, Begründung:
1.7
Warum kann die Maßnahme nicht allein mit eigenen oder sonstigen Mitteln durchgeführt werden?
1.8
Ist die Gesamtfinanzierung der Maßnahme nach dem anliegenden Finanzierungsplan gesichert?
nein
2
ja, auf welche Weise?
Erklärungen
- Die Allgemeinen Nebenbestimmungen für Zuwendungen zur Projektförderung - ANBest-P - wurden uns
ausgehändigt. Wir haben Kenntnis genommen und erkennen sie für uns als rechtsverbindlich an.
- Wir erklären, dass der beiliegende Finanzierungsplan nach den Grundsätzen einer sparsamen und
wirtschaftlichen Haushaltsführung aufgestellt wurde und dass die darin ausgewiesenen Beträge uns nach
den Allgemeinen Nebenbestimmungen für Zuwendungen zur Projektförderung - ANBest-P - binden. Weitere
Deckungsmittel sind nicht vorhanden.
- Die geltenden Förderrichtlinien bzw. Förderkriterien wurden beachtet.
Ort, Datum
Rechtsverbindliche Unterschrift des Antragstellers/
der Antragstellerin
3
Finanzierungsplan
Betrag
1. Eigenmittel
€
%
2. Zuwendungen kirchlicher Stellen
(Angabe der Stelle)
€
€
3. Einnahmen aus Kostenbeiträgen
4. Einnahmen aus Kostenerstattungen
(genaue Bezeichnung)
€
5. Kostenbeitrag der zuständigen
kreisfreien Stadt/des Landkreises
€
6. Zuwendungen des Bezirks Mittelfranken
€
7. Sonstige öffentl. Mittel
(Angabe der Bewilligungsstelle)
€
8. Fremdmittel
(Angabe der Bewilligungsstelle)
€
9. Beantragter Zuschuss des Bayer. Staatsministeriums für
Gesundheit und Pflege
insgesamt ►
€
€
Träger (Name, Anschrift)
Anlage 1
zur Bekanntmachung vom 17. November 1997,
Gz. IV 5/5545 - 1/1/97 (AllMBl Nr. 25 S. 933)
Zum Antrag vom
auf Gewährung einer Zuwendung
zur Förderung der Betreuung psychisch Kranker
und psychisch Behinderter durch Laienhelfer/Laienhelferinnen
Bewilligungszeitraum
Zahl der
Laienhelfer/-innen
Zuschuss nach Nr. 5.2.1 RL
€
Gesamtzuschuss
€
insg.:
Erklärung:
Die Fördervoraussetzungen (Nr. 4 RL) sind/werden erfüllt.
Ort, Datum
Unterschrift