__________________________ (Zuwendungsempfänger) __________________, den __________ (Ort/Datum) An Bezirksregierung Detmold Dezernat 25 Leopoldstraße 32756 Detmold 15 Verwendungsnachweis Zuwendungen des Landes NW zur Förderung des Sozialtickets für das Jahr ................. Durch Zuwendungsbescheid(e) der ___________________________ (Bewilligungsbehörde) vom vom Az.: Az.: über über wurden zur Finanzierung der o.a. Maßnahme insg. bewilligt. Es wurden ausgezahlt insgesamt € ______________ € _ € € I. Sachbericht (Kurze Darstellung der durchgeführten Maßnahme, u.a. Beginn, Maßnahmedauer, Abschluss, Erfolg und Auswirkung der Maßnahme). 2 II. zahlenmäßiger Nachweis Lfd. Nr. Nr. der Belege Tag der Zahlung Empfänger sowie Grund der Zahlung Ausgabe EUR Summe: IV. Bestätigungen Es wird bestätigt, dass - - - - die Allgemeinen und Besonderen Nebenbestmimungen des Zuwendungsbescheids beachtet wurden, die Ausgaben notwendig waren, wirtschaftlich und sparsam verfahren worden ist und die Ausgaben im Verwendungsnachweis mit den Büchern und Belegen übereinstimmen, die Zuwendung nach Maßgabe des Zuwendungsbescheides sowie der Richtlinien über die Gewährung von Zuwendungen zur Förderung des Sozialtickets im Öffentlichen Nahverkehr Nordrhein-Westfalen (Richtlinie Sozialticket 2011) weitergeleitet und verwendet wurde, die Ausgaben für Zwecke der Finanzierung des Sozialtickets entstanden sind, die vom Land gewährte Zuwendung vollständig Preis senkend oder zur Deckung der durch den Fahrausweis entstehenden Mindereinnahmen beim Sozialticketangebot eingebracht wurde, die Zuwendung nicht für Ausschlusstatbestände nach Nummer 2.4 der Richtlinie verwandt wurde. _____________________________ (Ort/Datum) __________________________ (Unterschrift) Ergebnis der Prüfung durch die Bewilligungsbehörde (Nr. 11.2 VVG) 3 Der Verwendungsnachweis wurde anhand der vorliegenden Unterlagen geprüft. Es ergaben sich keine/die nachstehenden* Beanstandungen. _____________________________ (Ort/Datum) * Nichtzutreffendes streichen __________________________ (Unterschrift)