Einkommenserklärung

Stadt Minden
Der Bürgermeister
3.23 Wohngeld / Geförderter Wohnraum
Minden, 16.05.2016
Antrag Nr. ______/___
(nicht vom Antragsteller auszufüllen)
Allgemeine Wohnberechtigung
Zinsvergünstigung/AWD
Gezielte Wohnberechtigung/
Freistellung
1
Steht eine Whg. in Aussicht?
Adresse:
Lage:
Größe (m², Räume):
Angemessene Wohnungsgröße:
Antragsteller/in
Name, Vorname
Geburtsdatum
Anschrift
2
Verheiratet seit
Telefonnr.
Übrige Haushaltsangehörige
Name, Vorname
Geburtsdatum
Stellung im Haushalt
Einkommen
schulische
Ausbildung
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
2.10
- weitere Personen bitte auf gesondertem Beiblatt angeben
In den nächsten 6 Monaten wird sich mein Haushalt vergrößern.
Grund:
ggf. derzeitige Anschrift
der zuziehenden Person:
3
Staatsangehörigkeit
(bei Ausländern Pass / Aufenthaltsgenehmigung vorlegen)
Aufenthaltsgenehmigung bis:
4
Jetzige Wohnung
Die jetzige Wohnung ist eine
Grund des Umzugs:
Wohnung zu groß
zu hohe Miete
Lage der Wohnung
freifinanzierte
Wohnung
geförderte Wohnung
Wohnung zu klein
zu hohe Neben-/Heizkosten
schlechtes Wohnumfeld
-1-
unzureichende Ausstattung
sonstiges
Kündigung durch Vermieter
5
5.1
Angaben zur Ermittlung von Frei- und Abzugsbeiträgen
- nur Angaben machen, wenn zutreffend Schwerbehinderte und Pflegebedürftige
Person zu lfd. Nr.
ist zu
und/nicht häuslich pflegebedürftig
5.2
5.3
% schwerbehindert
0€
0€
0€
100 % SbH oder Pflegestufe lll oder
> = 80 % SbH und häuslich pflegebedürftig
< 80 % SbH und häuslich pflegebedürftig
> = 80 % SbH oder Pflegestufe ll
> = 50 % SbH oder Pflegestufe l
(Abzug 4.500 €)
(Abzug 2.100 €)
(Abzug 1.330 €)
(Abzug 665 €)
Junge Ehepaare sowie eingetragene
Lebenspartnerschaften mit Kind
Soweit noch keine 5 Jahre verheiratet und
beide jünger als 40 Jahre sind
(Abzug 4.000 €)
0 €
Gesetzliche Unterhaltsverpflichtungen / Nicht im Haushalt lebende
Kinder
Folgende Kinder leben nicht im Haushalt des Antragstellers:
Verhältnis zum UnhaltsAntragsteller zahlung,
Monatsbetrag
Kinder kommen
besuchsweise
€
€
Die unterhaltsberechtigte Person/en gehört/gehören
als Familienmitglied/er zum Haushalt, ist/sind jedoch auswärts untergebracht und befindet
sich in Berufsausbildung (max. 4.000 €)
nicht zum Haushalt; es handelt sich um eine sonst. Person (max. 4.000 €)
nicht zum Haushalt; es handelt sich u m einen dauernd getrennt lebenden oder früheren
Ehegatten oder Lebenspartner/in (max. 8.000 €)
Entsprechende Nachweise sind beizufügen!
Ich versichere, dass die vorstehenden Erklärungen richtig und vollständig sind.
Mir ist bekannt, dass falsche Angaben als Falschbeurkundung oder Betrug verfolgt und bestraft werden können. Zu
den Angaben habe ich schlüssige Belege, Nachweise oder sonstige glaubhafte Mittel beigefügt.
Minden,
X
(Unterschrift Antragsteller/in)
Einkünfte
der unter Nr.
1
aufgeführten Person:
Einkünfte
Im letzten Kalenderjahr waren nachfolgenden Einkünfte vorhanden. Soweit sich zwischenzeitlich Änderungen ergeben haben,
die sich beziffern lassen, so sind diese mit zu berücksichtigen!
Entsprechende Nachweise sind beizufügen.
(Es sind a l l e Einnahmen in Geld oder Geldeswert anzugeben, ohne Rücksicht auf ihre Quelle und darauf, ob sie
steuerpflichtig sind oder nicht. Auch e i n m a l i g e Einnahmen sind anzugeben. Die zuständige Stelle entscheidet, ob die
angegebenen Einkünfte anzurechnen sind oder nicht!)
1.1
Erwerbseinkommen
Rente
Grundsicherung
ALG l
ALG lI
BAB / BaföG
Unterhaltsleistungen
Krankengeld
Wohngeld
Kindergeld
Elterngeld
sonstige:
1.2
Vermietung und Verpachtung
(ohne erhöhte Abschreibung)
jährlich
€
1.3
Selbständige Tätigkeit/Gewerbebetrieb
jährlich
€
1.4
Land- und Forstwirtschaft
jährlich
€
Entsprechende Nachweise bitte immer beifügen!
(z.B. Rentenmitteilung, Unterhaltsnachweis, Bescheid über ALG I / II, Grundsicherung / Sozialgeld,
Einkommensteuerbescheid des letzten Kalenderjahres bei Einkommensarten 1.2 – 1.4)
2
3
Werbungskosten
Pauschale (1000 €)
in Höhe von
€
(Nachweis durch Einkommensteuerbescheid!)
Veränderung der Einkünfte
gegenüber den unter Nummern 1.1 – 1.4 aufgeführten Einkünften, die im laufenden Monat der Antragstellung
bereits eingetreten oder mit Sicherheit innerhalb von 12 Monaten zu erwarten sind und dauerhaft vorliegen
werden:
Grund:
Ab dem
werden folgende Einkünfte vorliegen
Monatseinkommen:
Sonderzahlungen:
4
€
€
Kranken- und Rentenversicherung, Steuern
Es werden
- Beiträge zur gesetzlichen oder freiwilligen Krankenversicherung gezahlt
- Beiträge zur gesetzlichen oder freiwilligen Rentenversicherung gezahlt
- Steuern vom Einkommen gezahlt
ja
ja
ja
nein
nein
nein
Einkünfte
der unter Nr.
1
aufgeführten Person:
Einkünfte
Im letzten Kalenderjahr waren nachfolgenden Einkünfte vorhanden. Soweit sich zwischenzeitlich Änderungen ergeben haben
die sich beziffern lassen, so sind diese mit zu berücksichtigen!
Entsprechende Nachweise sind beizufügen.
(Es sind a l l e Einnahmen in Geld oder Geldeswert anzugeben, ohne Rücksicht auf ihre Quelle und darauf, ob sie
steuerpflichtig sind oder nicht. Auch e i n m a l i g e Einnahmen sind anzugeben. Die zuständige Stelle entscheidet, ob die
angegebenen Einkünfte anzurechnen sind oder nicht!)
1.1
Erwerbseinkommen
Rente
Grundsicherung
ALG l
ALG lI
BAB / BaföG
Unterhaltsleistungen
Krankengeld
Wohngeld
Kindergeld
Elterngeld
sonstige:
1.2
Vermietung und Verpachtung
(ohne erhöhte Abschreibung)
jährlich
€
1.3
Selbständige Tätigkeit/Gewerbebetrieb
jährlich
€
1.4
Land- und Forstwirtschaft
jährlich
€
Entsprechende Nachweise bitte immer beifügen!
(z.B. Rentenmitteilung, Unterhaltsnachweis, Bescheid über ALG I / II, Grundsicherung / Sozialgeld,
Einkommensteuerbescheid des letzten Kalenderjahres bei Einkommensarten 1.2 – 1.4)
2
3
Werbungskosten
Pauschale (1000 €)
in Höhe von
€
(Nachweis durch Einkommensteuerbescheid!)
Veränderung der Einkünfte
gegenüber den unter Nummern 1.1 – 1.4 aufgeführten Einkünften, die im laufenden Monat der Antragstellung
bereits eingetreten oder mit Sicherheit innerhalb von 12 Monaten zu erwarten sind und dauerhaft vorliegen
werden:
Grund:
Ab dem
werden folgende Einkünfte vorliegen
Monatseinkommen:
Sonderzahlungen:
4
€
€
Kranken- und Rentenversicherung, Steuern
Es werden
- Beiträge zur gesetzlichen oder freiwilligen Krankenversicherung gezahlt
- Beiträge zur gesetzlichen oder freiwilligen Rentenversicherung gezahlt
- Steuern vom Einkommen gezahlt
ja
ja
ja
nein
nein
nein
Nicht vom Antragsteller auszufüllen:
Vfg.
 es wurde ein „Wohnberechtigungsschein“ ausgestellt.
 es wurde ein „Ausnahme - WBS“ ausgestellt. -Ausnahme von: ________________________
 es wurde eine „Freistellung“ ausgestellt. -Freistellung von: ____________________________
Grund der Freistellung: _________________________________________________
Eine EK-Berechnung wurde/wurde nicht durchgeführt (wenn nicht, Begründung angeben!).
Die Einkommensgrenze wird /wird nicht eingehalten.
Erläuterungen:_____________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Minden, _______________
____________________
Unterschrift Sachbearbeiter