Vorlesung 22

Psychiatrie
Vor 22
Psychiatrische Notfall-Therapie
Die wichtigsten psychiatrischen Notfälle sind:
-Erregungszustände, akute Suizidalität, Angst- und Panikstörungen
-Bewusstseinsstörungen/Delir, Drogen-Notfälle, Stupor, Katatonie,
-(Psycho-)Pharmakainduzierte Notfälle (Dyskinesie, malignes
neuroleptisches Syndrom)
Kenntnisse über die Erstversorgung psychiatrischer Notfälle sind für
jeden Arzt von Bedeutung. Die akute Symptomatik und eine evtl.
Fremd- oder Selbstgefährdung müssen schnell und sicher erkannt
werden.
Die Ursache kann nicht nur im psychiatrischen Bereich selbst
bestehen. Es ist auch an neurologische und internistische
Erkrankungen zu denken sowie an Nebenwirkungen von
Pharmaka. Eine internistische und neurologische Untersuchung
sollte grundsätzlich durchgeführt werden.
Ein grundsätzlicher Bestandteil der Notfall-Therapie ist das ärztliche
Gespräch. Durch ruhiges und professionelles Auftreten kann die
Situation oft entschärft werden.
Die Beobachtung des Umfeldes sowie die Angaben von
Angehörigen und Nachbarn können wertvolle Hinweise auf die
Ursache und für die Therapie geben.
Rechtliche Aspekte
In akuten Notfällen kann zur sofortigen Gefahrenabwehr evtl. ein
Handeln ohne ausdrückliche Zustimmung des Patienten nötig sein
(„Geschäftsführung ohne Auftrag"). Direkt im Anschluss daran muss
eine ausreichende rechtliche Grundlage geschaffen werden (z. B.
Betreuung nach dem Betreuungsgesetz, Unterbringung nach den
LUG oder PsychKG der Länder).
Abb. 7.1 gibt eine Übersicht über die medikamentöse Therapie
psychiatrischer Notfälle.
Obligat ist eine exakte Dokumentation (äußere Situation des Notfalls,
Befunde, Fremdanamnese, Namen und Telefonnummern von
Bezugspersonen
Erregungszustände
Definition: Hauptcharakteristika von Erregungszuständen sind eine
meist ziellose Steigerung von Antrieb und Psychomotorik, affektive
Enthemmung und Kontrollverlust. Es kann zu ausgeprägter
Gereiztheit und aggressiven Äußerungen bis hin zu unvermittelten
Gewalttätigkeiten kommen.
Erregungszustände können bei den meisten psychischen Störungen
(manische, schizophrene und depressive Psychosen,
Belastungsreaktionen, Persönlichkeitsstörungen und
Minderbegabungen) sowie bei organischen Grunderkrankungen
(hirnorganische Störungen, endokrine Störungen, Intoxikationen,
Entzugssyndrome und Rauschzustände) auftreten.
In der akuten Situation kann mit Worten eine Beruhigung versucht
werden („talk down").
Zur pharmakologischen Behandlung werden niederpotente und
hochpotente Neuroleptika eingesetzt. Bei vorherrschender Angst
kann Diazepam gegeben werden.
Akute Suizidalität
zählt zu den häufigsten psychiatrischen Notfällen
Im Gespräch mit dem Patienten muss eine Vertrauensbasis aufgebaut
werden. Der Patient und seine Situation müssen ernst genommen werden.
Das „Krisenmodell" geht von einer psychisch unauffälligen Persönlichkeit aus.
Suizidales Handeln resultiert aus einem nicht bewältigbar erscheinenden
Lebensereignis.
Grundprinzipien der Krisenintervention:
frühe Kontaktaufnahme, Zeit zum Sich-Aussprechen, Akzeptieren des
suizidalen Verhaltens als Notsignal, Suizidgedanken offen und direkt, ernst
nehmend erfragen, Trauer, Wut etc. zulassen, Anlass/Auslöser klären,
Kriseninhalte erkennen und ausführlich besprechen, Stützung in der
emotionalen Situation, Ansprechen von Bindungen (z.B. Familie, Religion),
Entpathologisierung von suizidalem Verhalten, Verhaltensalternativen
erörtern, Zukunftsorientierung, Klärung weitere Hilfen, ggf. Einbeziehung der
Familie, Ausschluss psychiatrischer Erkrankungen, Indikation für stationäre
Einweisung (z. B. Rezidivgefahr).
Das „Krankheitsmodell" sieht suizidales Verhalten als Folge
psychischer Erkrankung (z.B. im Rahmen depressiver
Hoffnungslosigkeit).
Eine Depression mit Suizidalität wird mit einem Antidepressivum
kombiniert mit einem Benzodiazepin behandelt, eine
schizophrene Psychose mit einem Neuroleptikum
(Antipsychotikum).
Obligat ist ein psychotherapeutisches Basisverhalten. V. a. bei
neurotischen Störungen muss eine Einzel- oder GruppenPsychotherapie eingeleitet werden, ebenso die Anbindung an eine
Selbsthilfegruppe.
Angst- und Panikstörungen
Ein Notfall liegt vor, wenn der Patient meint die Kontrolle über sich
zu verlieren oder lebensbedrohlich erkrankt zu sein. Es kommt zu
panikartigen Verhaltensweisen mit hochgradiger Erregung und
Unruhe. Zur Akutkupierung können Benzodiazepine verabreicht
werden.
Bewusstseinsstörungen/Delir
Definition: Bewusstseinsstörungen sind das Leitsymptom der akuten
organisch bedingten psychischen Störungen; quantitativ äußern sie
sich in der Regel als Einschränkungen der Wachheit
(„Bewusstseinshelligkeit"). Je nach Ausprägung sind leichte
Benommenheit, Somnolenz (Schläfrigkeit), Sopor oder Koma
(Bewusstlosigkeit) zu unterscheiden.
Die Bewusstseinsstörung ist eine unspezifische Reaktionsweise des
Gehirns und hat meist körperliche Ursachen.
Mögliche Ursachen:
-zentralnervöse Erkrankungen, systemische Erkrankungen,
Medikamente und Drogen.
Das therapeutische Verfahren orientiert sich zunächst an den
allgemeinen Prinzipien der Notfall-Therapie: Stabilisierung von
Atmung und Herz-Kreislauf-Funktionen, Flüssigkeitszufuhr,
Elektrolytausgleicht etc.
Delir
Definition: Das delirante Syndrom (Delir) ist hauptsächlich durch
Desorientiertheit, Verkennung der Umgebung,
halluzinatorische Erlebnisse (vorwiegend optisch) und
Unruhe bis hin zu starker Erregung gekennzeichnet. Es
handelt sich dabei um eine akute organische Psychose, die
nicht nur bei Alkoholentzug („Delirium tremens"), sondern auch
bei Medikamentenentzug, Allgemeinerkrankungen und
Einnahme zentral wirksamer Pharmaka auftreten kann
Das delirante Syndrom ist ein vital bedrohlicher Zustand und
muss in einer Fachklinik stationär behandelt werden.
Im stationären Rahmen ist Clomethiazol meist das Mittel der
Wahl. An Nebenwirkungen sind das Abhängigkeitspotenzial und
die Atemdepression zu beachten. Als Notfallmedikation kann
ambulant Haloperidol angewendet werden.
Drogen-Notfälle
Definition: Drogen-Notfälle zeigen sich vorwiegend als akute
Intoxikationen oder Entzugserscheinungen sowie als
psychotische Reaktionen (z. B. „Horrortrip„). Das
Erscheinungsbild kann sich auf vielfältige Weise als
Bewusstseinsstörung, als delirantes Syndrom oder auch als
Erregungszustand zeigen.
Die Behandlung eines Drogen-Notfalls richtet sich nach der im
Vordergrund stehenden Symptomatik. Es muss berücksichtigt
werden, dass oft eine Polytoxikomanie vorliegt.
Eine Bestimmung des Urin- bzw. Plasmaspiegels sollte
baldmöglichst erfolgen. Auch andere Ursachen für die
Symptomatik müssen erwogen werden (z. B. metabolische
Störung, Mangelernährung, Sepsis).
Eine stationäre Abklärung sowie die Akutbzw. Entzugsbehandlung
sind dringend angezeigt.
Stupor und Katatonie
Definition: Unter Stupor versteht man einen Zustand reduzierter
bzw. aufgehobener psychomotorischer Aktivität („Erstarren") ohne
Bewusstseinsstörung mit einer Dauer von wenigen Minuten bis zu
mehreren Wochen. Es liegt somit eine Kommunikations/
Kontaktstörung vor. Eine minderschwere Ausprägungsform stellt in
vielen Fällen der Mutismus (Nicht-Sprechen) dar.
Das katatone Syndrom ist durch ausgeprägte Störungen der
Motorik gekennzeichnet und kann bei verschiedenen
psychiatrischen Erkrankungen auftreten.
Ein stuporöses Syndrom kann auftreten bei:
ZNS-Erkrankungen, fortgeschrittener Demenz, malignem
neuroleptischem Syndrom, Arzneimittelnebenwirkungen,
Drogenmissbrauch.
Zunächst müssen allgemeinmedizinische Maßnahmen zum Einsatz
kommen (z.B. Elektrolyt- und Flüssigkeitsausgleich).
Psychopharmakologisch erfolgt bei katatonem Syndrom und
depressivem Stupor primär ein Behandlungsversuch mit Lorazepam.
Bei katatoner Schizophrenie: Gabe hochpotenter Neuroleptika.
Depressiver Stupor und katatone Schizophrenie werden mit
Elektrokrampftherapie behandelt. Auch bei der seltenen perniziösen
(febrilen) Katatonie ist sie das Mittel der Wahl.
Psychopharmaka-induzierte Notfälle
Eine Neuroleptika bedingte Frühdyskinesie kann durch ein
Anticholinergikum kupiert werden.
Therapie: sofortiges Absetzen der Neuroleptika,
körpertemperatursenkende und intensivmedizinische Maßnahmen,
Therapieversuch mit dopaminergen Substanzen und
Muskelrelaxanzien (z.B. Dantrolen). Das maligne neuroleptische
Syndrom ist selten. Symptome sind motorische Störungen, Fieber,
Bewusstseinsstörungen und vegetative Dysfunktionen.
Laborchemisch werden CK-Anstieg, Erhöhungen der
Transaminasen und Elektrolytstörungen beobachtet.