6. Schildrüse II Ref - Praxis für Magen
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SONOGRAPHIE DER SCHILDDRÜSE: Paris TI-RADS revisité 2014 [email protected] SONOGRAPHIE DER SCHILDDRÜSE (à la française) Akzessorische und seltene Zeichen Falsch positive und falsch negative Befunde Malignität: Pos. Vorhersagewert der sonogr. Zeichen G.Russ et al. J Radiol 2011 80 70 60 50 40 30 Ost 20 10 0 m s äs ig hy ch e po en g o n ze ro k a lk a k ris a M ul k s Va le tra n io t a ite e r t er d in B K e> rm e f r e e lä Ti tv u ä g it re iz r t i as l E ur t on k en al k g ro ho c ik M oe p hy k ar t s Neg. Vorhersagewert der sonogr. Zeichen G.Russ et al. J Radiol 2011 100 95 90 85 Ost 80 75 oe is en g o ch lo h n te m ch ch a r c s o i s i s o y i H i re if Z at st it st o g s e a i y l h n m r h z e o c la ec d u fa sp n k n e s g ei ie Va w le er ra b t ü n ze e in e k Prospektiver Vergleich der zytol. Resultate – 10808 Knoten TI-RADS 2 3 4A 4B 5 Bedeutung Zahl der Noduli Gutartig 213 (2.1%) 0 0 Sehr wahrscheinlich gutartig 4583 (42%) 1 – 3% 0.25 - 0.05 (1/400- 1/700) 21 - 54% 2-6 14 – 69 100 Geringes 5173 (48%) Malignitätsrisiko Hohes Malignitätsrisiko Fast sicher maligne 806 (7.5%) 33 (0.3%) % der Karzinomrisiko Karzinome (%) 33 - 58 TI-RADS 4B Breite Streuung des Karzinomrisikos (14 – 69%) Grund: Einige Untersucher interpretieren die Kriterien sehr strikt Untersucher geben im Zweifelsfall der schlechteren Kategorie den Vorzug (Beispiel: DD Mikrokalzifikation vs Kolloidgranulation) Kolloidgranulation vs Mikrokalk Kolloidgranulation Mikrokalk Voraussetzung für das System TI-RADS : präzise Semiotik Für die Bewertung eines Strumaknotens: Erziehen Sie Ihren diagnostischen Blick! Betrachten Sie in dieser Reihenfolge Die Form Die Kontur Den Inhalt des Knotens Benutzen Sie für die Beschreibung das spezifische Vokabular der sonographischen Nomenklatur! Wie funktioniert TI-RADS in der Praxis? 1. Man sucht nach den 5 „signes forts“ für Malignität Irreguläre Form (tiefer als breit/lang) Angulierte/lobulierte/spikulierte Kontur Mikrokalk Stark hypoechogen Erhöhte Rigidität in Elastographie Starker Malignitätsverdacht: Echogenität Meta Nierenzell-Ca Papill. SD-Ca in hyperplast. Knoten Starker Malignitätsverdacht: Kontur Starker Malignitätsverdacht: Mikrokalk Papilläres SD-Ca Starker Malignitätsverdacht: Form (tiefer als breit bzw lang) Papilläre SD-Karzinome Les Signes Forts Irreguläre Form (tiefer als breit) Angulierte/lobulierte/spikulierte Kontur Mikrokalk Stark hypoechogen Erhöhte Rigidität in Elastographie 1 oder zwei dieser Zeichen Keine metastasenverdächtige LK TI-RADS 4B - sehr suspekt! Les Signes Forts Irreguläre Form (tiefer als breit) Angulierte/lobulierte/spikulierte Kontur Mikrokalk Stark hypoechogen Erhöhte Rigidität in Elastographie 3 - 5 dieser Zeichen und/oder metastasenverdächtige LK TI-RADS 5 - maligne! Geringer Malignitätsverdacht TIRADS 4A Irreguläre Form (tiefer als breit) Angulierte/lobulierte/spikulierte Kontur Mikrokalk Stark hypoechogen Erhöhte Rigidität in Elastographie Keins der auf Malignität stark verdächtigen Zeichen 1 oder zwei dieser Zeichen Keine metastasenverdächtige LK Mässig hypoechogen TI-RADS 4B - sehr suspekt! TI-RADS 4A Irreguläre Form (tiefer als breit) Angulierte/lobulierte/spikulierte Kontur Mikrokalk Stark hypoechogen Erhöhte Rigidität in Elastographie 3 - 5 dieser Zeichen und/oder metastasenverdächtige LK TI-RADS 5 - maligne! Geringer Malignitätsverdacht TIRADS 4A Keins der auf Malignität stark verdächtigen Zeichen Mässig hypoechogen TI-RADS 4A Benigner Aspekt Sehr wahrscheinlich gutartig • Keins der auf Malignität verdächtigen Zeichen • Isoechogen oder echoreich • („white knight“ solitär) • TI-RADS 3 Immer gutartig: TI-RADS 2 Zyste Zyste Spongiformer Knoten Spongiformer Knoten „white knight“ „White knights“ (in Gruppen) Isolierte Isolierte Makroverkalkung Makroverkalkung Noduläre Hyperplasie Noduläre Hyperplasie Der dubioseste Befund gewinnt: Histo: onkozytäre follikuläre Proliferation mit Atypien DD Adenom – follikuläres Karzinom Akzessorische und seltene Zeichen Keins dieser Zeichen ist ein Kriterium für die Zuordnung zu einer TI-RADS-Kategorie TI-RADS 4A: Karzinomrisiko 2 – 6%, steigt aber an, wenn die akzessorischen Zeichen für Malignität verwendet werden TI-RADS 3: Karzinomrisiko 0.25%, steigt aber an, wenn die akzessorischen Zeichen für Malignität verwendet werden Zusatz- und seltene Befunde Senken das Risiko Erhöhen das Risiko Diskoide Form Länge >2.5 der Dicke Runde Form Achse der Läsion nicht parallel zur Kapsel bzw. Oberfläche Vorwölbung der Kapsel („capsule bombée“) Zarter durchgehender Halo Stellenweise unscharfe Kontur Überwiegend zystischer Knoten Ausschliesslich solide und gross (>2 cm) Kolloidgranulationen Makrokalk Vaskularisation peripher Vaskularisation zentral Anamnese und Klinik Anamnese und Klinik Signes accessoires: rund vs. diskoid Geometrische Form (90°) Signe accessoire: Runde/diskoide Form Karzinome haben einen höheren Metabolismus, wachsen daher schneller. Die runde Form ist besser adaptiert an schnelles Wachstum Cave: 90°-Winkel der Kontur Signe accessoire: Runde Form, 90°-Winkel Thyroid 2013, Apr 23(4), 472 – 76, Kim DW et al: Color Doppler features of solid, round, isoechogenic thyroid nodules without malignant sonographic features: a prospective cytopathologic study Conclusion: we recommend that US-FNA should be performed for SRIN to rule out malignancy regardless of its color Doppler pattern Thyroids 2004, Nov 14 (11)953–8 Alexander EK et al Thyroid nodule shape and prediction of malignancy Conclusion: Spherical shape is associated with an increased rate of malignancy in solid thyroid nodules. A long to short axis ratio greater than 2.5 was 100% predictive of a benign process Signes accessoires: Tumorachse nicht parallel zur SD-Achse (bzw. Kapseloberfläche) parallel Eher nicht parallel Signes accessoires: Tumorachse nicht parallel zur SD-Achse bzw. Kapseloberfläche Follikuläres Schilddrüsenkarzinom Signes accessoires: Capsule bombée Histo: onkozytäre follikuläre Proliferation mit Atypien DD Adenom – follikuläres Karzinom Signes accessoires: inkompletter oder fehlender Halo Hyperplast. Strumaknoten Follikuläres CA Signes accessoires: inkompletter oder fehlender Halo Signes accessoires: Makrokalk und Kolloidgranulationen Oxyphile follikuläre Neoplasie mit Atypien Hyperplast. Knoten Signes accessoires: Vaskularisation Typen der Vaskularisation peripher zentral indifferent Gar nicht Doppler und Dignität Der Wert der Dopplersonographie hängt von der Grösse des untersuchten Knotens ab Es gibt keinen Unterschied zwischen der Vaskularisation eines Mikrokarzinoms pT1a und eines gutartigen Knotens bis zu 1 cm Eine zentrale Vaskularisation ist häufiger bei Karzinomen pT2 und besonders pT3 und pT4 als bei benignen Knoten gleicher Grösse. Je grösser der Knoten, desto wichtiger wird die Vaskularisation (bei 3 cm sehr wichtig, bei 1.5 cm mässig , bei 1 cm überhaupt nicht) isoechogener Knoten TI-RADS 3 Signes accessoires: überwiegend zystisch vs ausschliesslich solide und gross Ausschliesslich solide, gross Überwiegend zystisch Oxyphile follikuläre Neoplasie mit Atypien Das System TI-RADS Falsch positive und falsch negative Befunde TIRADS 3 und SD-Karzinom TI-RADS 3: Malignitätswahrscheinlichkeit deutlich < 2% (0.25%) Die häufigsten falsch negativen Diagnosen sind aber Tumoren der Kategorie TI-RADS 3 Les trompeurs: Isoechogene Knoten TI-RADS 3 falsch negativ Papilläres SD-Karzinom mit follikulärer Differenzierung Pitfall: falsch negativer TIRADS 3 Grosser echoreicher oder isoechogener Knoten Prototyp des falsch negativen TI-RADS 3- Knotens Verdächtig sind: Knoten >3 cm ohne Kolloid Starke Vaskularisation des Knotens Knotenachse nicht parallel zur Lappenachse Geometrische Form Histologie: nicht klassisches papilläres Karzinom mit follikulärer Architektur Wenig maligne: Nach 10 Jahren leben noch alle Les trompeurs: Isoechogene Knoten Mindestens 80 – 90% sind benigne Trotzdem stellen sie 15% der Karzinome Achten Sie auf Form und Kontur Auf die zentrale Vaskularisation, besonders bei Knoten > 2 cm Les trompeurs: Isoechogene Knoten Spielt die Grösse eines Strumaknotens eine Rolle? Yoon et al. Thyroid 2011,2(9) 993 – 1000 Von 661 Strumaknoten >3cm wurden 29.7% sonographisch als benigne eingestuft, waren aber Karzinome Davon waren 48.6% scharf berandet 41.9%ohne Mikro- oder Makrokalk 95,9% mit regulärer Form Les trompeurs: Überwiegend zystische Knoten Solider Teil TI-RADS 4B, zyst.-papilläres CA Zystisch-solide Knoten Lee et al. Thyroid 2009, 19(4), 341- 6 Zyst.-solide Knoten sind maligne in 5.4 % Die meisten zyst.–soliden Strumaknoten sind also benigne 2 Zeichen sind suspekt: 1. Mikrokalk im soliden Anteil 2. Exzentrische Lage des soliden Anteils des Knotens Punktion aus dem soliden Anteil TI-RADS falsch positiv: echoarmer Knoten Hyperplastischer Knoten in kolloidaler Umwandlung Falsch positiv (TI-RADS 4A, 4B): degenerative hyperplastische Knoten Zytologie Die Punktionsausstriche zeigen das Bild einer kolloidreichen, zystisch veränderten follikulären Läsion mit Zeichen rezidivierender Einblutungen. Keine fassbaren Kernatypien (siehe Kommentar). Der Befund ist grundsätzlich gut vereinbar mit einem hyperplastischen Schilddrüsenknoten (diagnostische Kategorie im Bethesda-System CAT II und im britischen System THY 2). Allerdings sind viele der Thyreozyten degenerativ verändert. und bezüglich Atypien nicht klar beurteilbar. Zusammen mit dem atypischen Sonographiebild empfehlen sich deshalb weitere Kontrollen . Kontrolle nach 4 Monaten Pseudonodulus bei Autoimmunthyreoiditis Autoimmunthyreoiditis: andere Erscheinungsformen Autoimmunthyreoiditis: andere Erscheinungsformen chronisch fibrosierende Thyreoiditis Hashimoto Was führt den Patienten zwecks Halsuntersuchung zum Arzt? 1. Es tut weh 2. Palpitationen 3. Plötzlich aufgetretene Schwellung , Tumorangst Nur 2 Schilddrüsenerkrankungen sind schmerzhaft: 1. Thyreoiditis subacuta de Quervain 2. plötzliche Strumaknotennekrose bzw. Einblutung Klinik und Laborbefunde Halsschmerzen Fieber, Palpitationen TSH erniedrigt CRP, BSR erhöht Thyreoglobulin erhöht Trompeur falsch positiv: Thyreoiditis subacuta de Quervain Jahreszeit: gehäuft in Frühling und Herbst Klinik. Labor US: Echoarm, unscharf begrenzt, konfluierend Doppler: vaskuläre Wüste Verdacht auf metastatische zervikale LK und Rezidive Bei LK mit Mikrokalk Bei LK mit zystischen Einschmelzungen Wenn LK aussieht wie Schilddrüsengewebe Immer alle zervikalen LK- Stationen absuchen, besonders Niveau VI. Follikuläres SD-Karzinom mit LK Metastase Resumé: Les signes accessoires et rares Senken das Risiko Erhöhen das Risiko Diskoide Form Länge >2.5 der Dicke Runde Form Achse der Läsion nicht parallel zur Kapsel bzw. Oberfläche Vorwölbung der Kapsel („capsule bombée“) Zarter durchgehender Halo Stellenweise unscharfe Kontur Überwiegend zystischer Knoten Ausschliesslich solide und gross (>2 cm) Kolloidgranulationen Makrokalk Vaskularisation peripher Vaskularisation zentral Anamnese und Klinik Anamnese und Klinik Was sollte punktiert werden? Alle Strumaknoten der Kategorie TI-RADS 4B und 5 Alle Strumaknoten der Kategorie TIRADS 4A > 1 cm mit Zusatzbefunden (signes accessoires) Alle Strumaknoten der Kategorie TIRADS 4A und TIRADS 3 >2 cm mit und ohne Zusatzbefunde Alle Strumaknoten bei Risikopatienten (papilläre Schilddrüsenkarzinome in der Familie, Radiatio, systemische endokrine Erkrankungen) Alle Strumaknoten, die im PET-CT stark FDG speichern Lymphknoten bei Rezidivverdacht PET-pos. Strumaknoten Le pièges: Faux négatifs et positifs Falsch negativ: 1. isoechogene Knoten, die rein solide sind (TI-RADS 3) 2. überwiegend zystische Strumaknoten Falsch positiv: 1. hyperplastische Knoten in Degeneration 2. Pseudonoduli bei Hashimoto/Autoimmunthyreoiditis 3. Thyreoiditis de Quervain 4. Verwechslung von Kolloidgranulationen mit Mikrokalk Vexierbild: Wo ist das Baby?
