chronische Lyme
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Diagnosis of LB Diagnostik der Lyme-Borreliose PD Dr. med. Walter Berghoff Seite 0 Prevalence of LB in Germany Häufigkeit der Lyme-Borreliose in der BRD (TKK 2009) Basis: Technikerkrankenkasse TK Häufigkeit (%) der Diagnose Lyme-Borreliose (ICD-10) bei allen TK-Versicherten © Borreliose und FSME Bund Deutschland e.V. Seite 1 Endemic area of LB (moderate climate) Verbreitungsgebiet von Borrelia burgdorferi Seite 2 Cross-section of the tick Anatomischer Querschnitt der Zecke Mitteldarm (middle intestine) Enddarm Stech- und Saugapparat stick and suction apparatus Ösophagus Speicheldrüse (salivary gland) Seite 3 Development cycles of the tick Verschiedene Entwicklungsstadien der Zecke Larve Nymphe adulte Zecke vollgesogen (engorged) Männchen male Weibchen female Seite 4 Residence area of tick in nature Aufenthaltsbereich der Zecke in der Natur 90 cm Gebüsch (Zeckengefahr) low vegetation (herbage, bushes) Weg Seite 5 Bb long- and cross-section Borrelia burgdorferi (Längs- und Querschnitt) cellwall outer membrane Seite 6 Infectious risk / duration of suction Seite 7 Cascade of pathogenesis (LB) Stufen der Krankheitsentstehung Zeckenstich ↓ Erythema migrans (EM) ↓ Dissemination (Ausbreitung von Bb) ↓ Multiorganerkrankung Kritisches prognostisches Intervall 4 Wochen (critical prognostic interval) LB Stadium III (Spätstadium) (chronische Lyme-Borreliose) Seite 8 Clinical stages of LB Klinische Stadien (orientierende Übersicht) Lokalisiertes Frühstadium (EM) Frühstadium mit Dissemination Spätstadium (chronische Multiorganerkrankung) Seite 9 Traditional definition of stages (LB) Traditionelle Stadieneinteilung der Lyme-Borreliose Stadium I (EM) • Erythema migrans (EM, Wanderröte) • a) mit grippeähnlichen Begleitsymptomen • b) ohne Begleitsymptome Stadium II (acute disease) • Akuter schwerer Krankheitszustand (akute Lyme-Krankheit), Wochen bis Monate nach Infektionsbeginn Stadium III (chronic stage) • Spätphase einer chronisch verlaufenden Lyme-Borreliose Seite 10 Shapes of EM irregular forms Seite 11 Erythema migrans (anulär) Seite 12 Erythema migrans (maculär (axillär)) Seite 13 EM under antibiotic treatment Erythema migrans (axillär, Abblassung unter Behandlung) Seite 14 Erythema migrans (anulär, fleckig) (anular, sprinkled) Seite 15 Erythema migrans (maculös, fleckig) (macular, sprinkled) Seite 16 Lymphozytom Seite 17 Accompaning symptoms of EM Begleitsymptomatik des EM - Fieber Müdigkeit Allgemeine Erschöpfung (Fatigue) Kopfschmerzen Schlafstörungen Gelenkschmerzen Muskelschmerzen Gastrointestinale Beschwerden fever tiredness headache sleep disturbance arthralgia myalgia gastrointestinal complaints Seite 18 Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) skin: thin lost elasticity wrinkled (folds) Seite 19 (Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) (nach Stanek) 20 Main problem of LB Hauptproblem der Lyme-Borreliose Chronification CHRONIFIZIERUNG Chronische LB und LNB bei persistierender Bb-Infektion (=Stadium III) chronic LB and LNB persistent infection Seite 21 Proved pathogen agent (Bb) after antibiotic treatment Erregerresistenz bei Lyme-Borreliose Stadium III (chronische Lyme-Borreliose) nach antibiotischer Behandlung Autor Jahr der Publikation Weber et al (1) Schmidli et al (2) Cimmino et al (3) Preac-Mursic et al (4) Pfister et al (5) Strle et al (6) Preac-Mursic et al (7) Haupl et al (8) Strle et al (9) Preac-Mursic et al (10) Oksi et al (11) 1988 1988 1989 1989 1991 1993 1993 1993 1996 1996 1996 Priem et al (12) Oksi et al (13) Breier et al (14) Hunfeld et al (15) Hudson et al (16) Steere et al (17) Kirsch et al (18) Liegner et al (19) Battafarano et al (20) Chancellor et al (21) Nocton et al (22) Shadick et al (23) Masters (24) Lawrence et al (25) Bayer et al (26) Nocton et al (27) Kleeman et al (28) 1998 1993 2001 2005 1998 1988 1988 1993 1993 1993 1994 1994 1994 1995 1996 1996 2009 Probenherkunft Nachweismethode Histologie Kultur Histologie Kultur Kultur Kultur Kultur Kultur Kultur Kultur Kultur PCR PCR PCR Kultur, PCR Kultur Kultur Kultur, PCR Histologie Histologie Histologie Histologie, PCR Histologie PCR Histologie Kultur PCR PCR PCR IEM, PCR, Kultur Gehirn, Leber (Autopsie) Synovialflüssigkeit Milz Haut, Liquor Liquor Haut Iris Gelenkkapsel Haut Haut Liquor Gehirn Gehirn (Autopsie) Synovialflüssigkeit Blut Haut Haut Haut Synovialflüssigkeit Lymphknoten Haut Synovialflüssigkeit, Gelenkkapsel Harnblase Synovialflüssigkeit Gehirn (Autopsie) Blut Liquor Urin Liquor Haut Seite 22 Chronic LNB (in 20% of chronic LB) Chronische LNB ist Teil einer (generalisierten) chronischen LB (LB in 80% ohne Neuroborreliose) (Liquoruntersuchung nur bei LNB im ZNS (Encephalitis, Myelitis) indiziert) Examination of cerebro-spinal-fluid (CSF) only indicated in case of encephalo-myelitis in LNB III Seite 23 Frequency of anamnestic data in chronic LB Anamnestische Angaben bei chronischer LB (Häufigkeit der Fälle) Zeckenstich tick bite 30% Erythema migrans (EM) 50% Pathologische serologische Befunde Serology positive 50% Seite 24 Symptomatology of chronic LB (involved organs) Symptomatik der chronischen Lyme-Borreliose (betroffene Organe) Anamnese - Zeckenstich - Wanderröte tick bite EM Fatigue, Allgemeinsymptome (u.a. Kopfschmerz) fatigue, bad general condition Muskelskelettsystem Nervensystem (inkl. Encephalopathie mit kognitiven und mentalen Störungen) Sonstige: Haut skin Herz heart Magen-Darm gastro-intestinal system Auge eye Seite 25 Frequency of symptoms of LB, not obligatory for diagnosis Häufigkeit einiger Krankheitsmanifestationen bei Lyme-Borreliose (diagnostisch nicht obligat) • Erythema migrans 50 % • Arthritis 40 % • Karditis 6% • Akrodermatitis chronica atrophicans 10 % • Neuroborreliose 10%-15% Seite 26 Symptomatik der chronischen Lyme-Borreliose (LB III) - - Fatigue Chronisches Krankheitsgefühl (chronic sickness) Kopfschmerzen (headache) Nackensteifigkeit (neck stiffness) Gelenk- und Muskelschmerzen (arthralgia myalgia) Arthritiden Rücken-, Wirbelsäulenschmerzen (back pain) Encephalomyelitis Hirnnerven-Entzündung (cranial neuropathy) Neuroradikulitis (M. Bannwarth) Polyneuropathie Encephalopathie: kognitive Hirnleistungsstörungen, mentale Störungen, Schlafstörungen - - Neurodegenerative Erkrankungen (Demenz, Parkinson-ähnliche Zustände) Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) Myokarditis Perikarditis Erregungsleitungsstörung (AVB I-III) Herz-Rhythmus-Störung (heart rhythm) Gastro-intestinale Beschwerden Entzündliche Erkrankung des Auges, des Sehnerven und der Augenmuskeln (eye disease) Erkrankung des Harntraktes (urinary tract) Seite 27 Häufigkeit von Symptomen der LB (1) Krankheitsmanifestationen Häufigkeit Erythema migrans Grippeähnliche Beschwerden (flulike) Fatigue Gelenkschmerzen (arthralgia) Schlafstörungen (sleep problems) Kopfschmerz (headache) Störung der Hirnleistung (kognitive Psychische Erkrankung mental Parästhesien symptoms) Arthritis Halsschmerzen (sore throat) Schweißausbrüche (sweating) Kardiale Symptome Rezidivierende Hautausschläge dermatitis Akute Neuroborreliose (Stadium II) Periphere Facialisparese facial palsy Meningo-Radiculitis (Bannwarth-Syndrom) Augenerkrankungen eye disease 50 % 80 % 80 % 70 % 70 % 60 % 50 % k.A. 40 % 30 % 25 % 20 % 15 % 15 % k.A. = keine Angaben 3,5 % k.A. k.A. 10 % Seite 28 Häufigkeit von Symptomen der LB (2) Neurologische Erkrankungen: 16 % Frequency of neurological symptoms Häufigkeit der neurologischen Manifestationen: Radikulitis Meningitis Encephalitis Myelitis Hirnnerven- cranial neuropathy befall 77 % 70 % 10 % 3% Polyneuropathie k.A. Augenerkrankung eye disease 10 % 70 % Die in Prozent angegebene Häufigkeit entspricht annähernd gemittelten Werten aus der Literatur. (Asch ES et al (1994), Ziska MH et al (1996), Hassler, D (1997), Logigian EL et al (1990), Fallon BA, Nields JA (1995), Culp RW et al (1987), Pfister HW et al (1986), Klemann, W, Huismans, BD (2008)). Seite 29 Essential diagnostic handicap in case of LB III Wesentliches diagnostisches Handicap bei LB Stadium III missing positive disease marker Fehlen eines positiven Markers Seite 30 Diagnostic basis of LB Diagnostische Basis - Anamnese history - Körperlicher Untersuchungsbefund - Medizinisch-technische Untersuchungen medical-technical results - (Serologie beweist stattgehabte Infektion aber nicht die Erkrankung (LB)) serology proves infection, not disease - Differentialdiagnose physical findings Seite 31 Proving manifestations of LB Krankheitsbeweisende Manifestationen der Lyme-Borreliose • Erythema migrans (Wanderröte) • Lymphozytom • ACA (Acrodermatitis chronica atrophicans) • Akute LNB mit entsprechendem pathologischem Liquorbefund • Erregernachweis pathogen agent proved Seite 32 Symptomatology of LB III according to different sources of literature Symptomatik der LB-Spätphase (verschiedene Literaturquellen) (1) DBG Fatigue Schlafstörung Kopfschmerz Nackensteifigkeit Benommenheit Gelenkschmerzen Muskelschmerzen Arthritiden (insbesondere Gonarthritis) Sek. Arthrose Rücken-Wirbelsäulenschmerzen Meningitis Meningo-Encephalitis Paraparese Cranielle Neuropathie (insbesondere Fazialisparese) Neuroradiculitis Polyneuropathie Encephalopathie (kognitive und mentale Störungen) + + + + + + + + + Steere 1983 CDC IDSA* Linden Steere 2012 Stanek et al** + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + *IDSA benutzt Sammelbegriff Late neurologic LD **benutzt Sammelbegriff chronische LNB Seite 33 Symptomatik der LB-Spätphase (verschiedene Literaturquellen) (2) DBG Demenz Erythema migrans Acrodermatitis chronica atropohicans Fibrome Morphea-ähnliche Hautveränderungen Myokarditis + + + + + + Perikarditis AVB I-III + + Herzrhythmusstörungen Supraventrikuläre Tachykardie Dilatative Kardiomyopathie Gastrointestinale Beschwerden Opticus Neuritis Uveitis Okuläre Myositis Vaskulitis Entzündung der Keimdrüsen (Differentialdiagnostischer Ausschluss Sonstiger Erkrankungen) + Steere 1983 CDC IDSA Linden Steere 2012 + + + + Stanek et al + + + + + + (+ AVB) + (II, III) + + + + + + + + + + + + Seite 34 Post-Lyme-Syndrome (PLS) So genanntes Post-Lyme-Syndroms (PLS), IDSA, 2006 - - Foregoing LB according to CDC criteria Vorausgegangene Episode LB (Früh- oder Spätstadium) nach CDCKriterien oder vorausgegangenes EM (in CDC-Kriterien bereits enthalten) Adequate antibiotic treatment according guidelines of IDSA Sogenannte adäquate antibiotische Behandlung nach Standard (IDSA) Symptoms for at least 6 months Anhaltende Symptome für mindestens 6 Monate, Auftreten innerhalb von 6 Monaten nach Erstdiagnose • Fatigue • Muskelskelettschmerzen muscle-skeletal pain • Kognitive Störungen kognition • Keine wesentliche Beeinträchtigung der Lebensqualität und sozialer Funktionen no impairment of social functions and life quality • (also kein PLS bei Arthritis, neurologischen Symptome, ACA, Karditis u. a. m., Anm. d. Verf.) no PLS in case of arthritis, LNB, ACA, carditis Seite 35 Manifestations of acute LNB (stage II) Manifestationen der akuten Lyme-Neuroborreliose (Stadium II) • Meningo-Encephalitis • Cranielle Neuropathien • Polyradiculo-Neuropathie (Guillain-Barré-Syndrom) • Encephalitis • Neuroradikulitis • Myelitis • Opticus-Neuritis • (Encephalo-Myelitis) Seite 36 Manifestations of LNB III Manifestationen der chronischen Lyme-Neuroborreliose (Stadium III) • • Encephalitis Myelitis (Encephalomyelitis) • Hirninfarkt (infolge Vaskulitis) • Kompressions-Syndrome (Karpaltunnelsyndrom, Ulnaris-Syndrom u.a.m.) • Neurodegenerative Erkrankungen (Parkinson-ähnliches Syndrom Demenz) • Opticus-Neuritis • Neuroradiculitis (M. Bannwarth) • Polyneuropathie • Cranielle Neuropathien • Mononeuritis Mononeuritis multiplex • Encephalopathie (kognitive und mentale Störungen) • Plexopathie (cervikal, lumbosacral) Seite 37 Plexus cervicalis Seite 38 Motorik obere und untere Extremität Nervenwurzeln und periphere Nerven Bewegung A. Schulterabduktion B. Ellbogenbeugung C. Ellbogenstreckung D. Handstreckung E. Handbeugung F. Fingerbeugung G. Fingerstreckung H. Fingerabduktion Nervenwurzel C5 C5 – 6 C6 – 7 C6 – 7 C7 – 8 C8 C8 T1 Peripherer Nerv N. axillaris N. musculocutaneous N. radialis N. radialis N. medianus N. medianus N. radialis N. ulnaris Seite 39 Plexus lumbosacralis Seite 40 Motorik untere Extremität, Nervenwurzeln und periphere Nerven Bewegung Nervenwurzel Peripherer Nerv Hüftbeugung Kniestreckung Fußhebung Hüftstreckung Kniebeugung Fußsenkung L2-3 L3-4 L4-5 L4-5 L5-S1 S1-2 N. femoralis → (m. ileopsoas) N. femoralis N. peronealis N. glutealis N. ischiadicus N. tibialis Seite 41 Lokalisation radikulärer Schmerzen entsprechend den Dermatomen cervikaler, truncaler, lumbaler und sacraler Nervenwurzeln Seite 42
