Pseudotumor cerebri im Kindes und Jugendalter

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Management des pädiatrischen
Pseudotumor cerebri in
Deutschland.
Eine kritische Würdigung.
Münster 2012
Gliederung
• Vorstellung klinisch-epidemiologische Daten
- ESPED
1-12/2008
- Düsseldorf
1997-2007
>> www.pseudotumor.info
<<
- „Register“
2006-heute
• Kritische Überlegungen zu Diagnostik und
Therapie
Definition
Pseudotumor cerebri/IIH
• Klinische Zeichen/Symptome sind auf erhöhten
intracerebralen Druck zurückzuführen
• Liquoröffnungsdruck > 20 cm H2O unter
standardisierten Bedingungen
• Normale Liquor-Zusammensetzung (Zellzahl, Eiweiß,
Zucker)
• Unauffällige cerebrale Bildgebung (Ausnahme: empty
sella):
- Ausschluss cerebrale Raumforderung, strukturelle ZNSMalformation, Gefäßfehlbildung/Sinusvenenthrombose
- Kein Hinweis auf druckbedingte Ventrikeldilatation
Friedman DI, Jacobson DM. Diagnostic criteria for idiopathic intracranial hypertension.
Neurology 2002; 59: 1492-5.
Epidemiologie in Deutschland
ESPED Studie
•
•
•
•
Erfassungszeitraum Jan-Dez/2008
Insgesamt 86 Meldungen
2 Fehl- und 1 Doppelmeldung
5 Meldungen zurückgezogen wegen eindeutig
organischer Ursachen
• 1 Fall retrospektiv sekundär (spinaler Tumor)
• 16 Bögen wurden nicht zurückgesandt (?)
• 61 Bögen konnten ausgewertet werden.
Incidence Germany
• 2008: 61 pädiatrische Fälle pro Jahr
• ≈ 0,5/100.000 children/year
Zum Vergleich
• Gesamtinzidenz:
Ca. 1 per 100.000 Einwohner/Jahr
• Inzidenz ♀ 20-44 Jahre:
19 Fälle/100.000 ♀ /Jahr
Alters/Geschlechtsverteilung
15 - 18
12 - 15
♀
9 - 12
(age)
years
6-9
3-6
♂
0-3
-10
-5
0
5
10
Obesity male
male
40
35
P97
30
P90
BMI
25
P50
20
P3
15
10
5
0
0
5
10
age (years)
15
Obesity female
female
50
45
40
BMI
35
30
P97
25
P90
20
P50
P3
15
10
5
0
0
5
10
age (years)
15
Klinische Präsentation
1) IIH als Zufallsbefund
2) Kopfschmerzen
3) Frühe Augensymptome
IIH als Zufallsbefund
• ESPED:
• Düsseldorf:
5
16
von 61 Kinder
von 53 Kindern
„An apparent lack of symptoms does
not rule out chronic
Literatur:
increased
intracranial
pressure
• Lim et al.
3
von 29
in
young
children.“
• Bassan et al.
14 von 45
Tibussek et al. Child Nerv Syst 2010; 26:313-21
Lim et al. Arch Dis Child 2005; 90:206–210
Bassan et al. Acta Neurol Scand. 2008 Oct;118(4):251-5
Headache
Liquoröffnungsdruckmessung
bei
Prebubertal:
53% d.F.
chronischen
Kopfschmerzen?
Pubertal:
79% d.F.
16
14
number of patients
12
10
Prepubertal
8
Pubertal
6
MR-Venographie bei chronischen
Kopfschmerzen?
4
2
0
no headache
unclassified
acute
acute recurrent
type of headache
Nature Reviews Neurology 2008; 4, 422–423
Nature Clinical Practice Neurology 2007; 3, 254-255
chronic
progressive
chronic daily
Frühe Augensymptome
präbubertär
pubertär
∑
Stauungspapille/Papilledema
Abducensparese/Doppelbilder
Visusminderung
32
29
26
10
7
24
9
12
Stereosehstörung
Farbsehstörung
Gesichtsfeldeinschränkung
2
2
1
0
0
5
Augenschmerzen
No papilledema
1
6
6
5
Ca. 20%
Gibt es IIH ohne Papillenödem?
„idiopathic intracranial hypertension
(IIH) without Papilloedema“
(IIHWOP)
ESPED-Studie: „IIHWHOP“?
Sex
Age
Liquordruck
Signs and
symptoms
Erbrechen,
gespannte Fontanelle,
Sonnenuntergangsphänomen
Headache
♂
0,6
32
♂
4,8
37
Abducensparese
+
♂
7,0
?
Abducensparese,
Viusverlust
+
♀
7,3
44
Nüchternerbrechen
-
♂
9,1
33
?
?
♀
10,6
25
-
+
♂
12,0
26
Visusverlust
♀
12,2
38
-
+
♂
13,0
39
Visusverlust
-
♀
13,1
45
2 d später normal
Augenschmerzen
Other
-
+
+
Path. Sono
N. opticus
Path. Sono
N. opticus
ESPED-Studie: „IIHWHOP“?
Sex
Age
Liquordruck
Signs and
symptoms
Erbrechen,
gespannte Fontanelle,
Sonnenuntergangsphänomen
Headache
Other
Valide?
-

Abducensparese
+
?
Abducensparese,
Viusverlust
+
7,3
44
Nüchternerbrechen
-
♂
9,1
33
?
?

?

?
♀
10,6
25
-
+
?
♂
12,0
26
Visusverlust
+
?
♀
12,2
38
-
+
♂
13,0
39
Visusverlust
-
♀
13,1
45
2 d später normal
Augenschmerzen
♂
0,6
32
♂
4,8
37
♂
7,0
♀
+
Path. Sono
N. opticus
?
Path. Sono
N. opticus
?
?
Es gibt Pseudotumor cerebri
ohne Stauungspapille auch
jenseits des Säuglingsalters!
Die Diagnose sollte dann aber
zurückhaltend gestellt werden!
Faz et al. J Child Neurol. 2010; 25: 1389–1392
Erklärung?
“a multichambered
and subdivided
tubular system
with a blind end
(cul de sac)
behind the ocular globe.”
Killer H E et al. Brain 2007;130:514-520
© The Author (2006). Published by Oxford University Press on behalf of the Guarantors of Brain.
All rights reserved.
Aber…
„False diagnosis of papilledema
and IIH“
• 18 children referred with disc swelling and
suspected IIH.
• Following a tertiary ophthalmological
review:
papilloedema was excluded in 10.
• In these 10 children, five had a mean
opening pressure on lumbar puncture of
27.2cm H2O, range19–32
Mishra A et al. Eur J Paediatr Neurol 2007 ; 11 : 39 – 42
„Light at the end of the tunnel of the
blind leading the blind?“
„Thus, for every child that truly has IIH,
I typically see four or five other children
without IIH
but with CSF pressure measurement
between 17 and 27 cm of CSF“
Colin Kennedy (Editorial) Dev Med Child Neur 2006;48:83-83
LP-Druckmessung und
Augenarztuntersuchung
führen am häufigsten zur
Fehldiagnose
Pseudotumor cerebri
Die LiquoröffnungsdruckMessung
„Norm“werte
?
Avery et al. N Engl J Med 2010; 363:891-893
Lee and Vedanarayanan. Pediatric Neurology 2011; 45:238-240
What is „controlled setting“?
N Engl J Med 2006;355:e12.
LP in Analgosedierung? ESPED
Rate of sedated children and age
29 Patienten (47%) erhielten KEINE
Form der Analgosedierung
18
16
14
12
Sedation?
Yes
10
n=
No
8
9
6
9
10
15
16
4
2
0
3
0
0
0-2 years
>2-6 years
>6-10 years
Age group
Tibussek et al. Klin Padiatr 2012; 224: 40–42
> 10 years
Does it matter?
Vorteile LP in Analgosedierung
• Schmerzlosigkeit
• Keine Traumatisierung
(Wiederholungsrisiko hoch bei IIH!)
• Höhere Erfolgsquote!!
• Bessere Vergleichbarkeit bei
standardisiertem Regime
LP in (Analgo-)Sedierung
• …sollte Standard sein
• …sollte vereinheitlicht werden
>> Leitlinie?
Druckmessungen sollten generell öfter
im Rahmen elektiver LP durchgeführt
werden.
>> Routine bekommen!
Siehe auch: Perry und Ebinger et al. Monatsschrift Kinderheilkunde 2012; 3: 251-259
ABER!
Wie verlässlich ist ein Liquoröffnungsdruck von 112
cm H2O
Gemessen bei einem 7-jährigen Jungen
Unter Ketanest/Dormicum Sedierung?
Ben Yehuda and Watemberg J Child Neurol 2006;21:441-3.
Himmelseher and Durieux Anesth Analg 2005;101:524-34.
CAVE: Komplexe Wirkungen von Analgosedierung
und Anästhesie auf die den intrakraniellen Druck
beeinflussende Faktoren!
Liquorzirkulation
Johnston et al. News Physiol Sci 2002;17: 227-230
Voelz et al. Acta Neuropathol 2007;113:569-575
Grzybowski and Lubow. In: Ocular disease. Mechanisms and Management. 2010
Druckschwankungen in 1 Stunde
- Bilateral transverse sinus stenosis
- LP Opening pressure < 20cm
Cephalalgia 2010 30:1419-25
MERKE
Deborah I Friedman:
„A high opening pressure in and of itself is
neither specific nor diagnostic and must be
used in context with other data from the
history,
examination,
neuroimaging and
laboratory
to arrive at the correct diagnosis“
Cephalgia 2010; 30:1415-16
Das Konzept des „probable IIH“
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
If symptoms present, they may only reflect those
of generalized intracranial hypertension or
papilledema.
If signs present, they may only reflect those of
generalized intracranial hypertension or
papilledema
CSF opening pressure may be < 20 cm H2O
Normal CSF composition
No evidence of hydrocephalus, mass, structural,
or vascular lesion on MRI and/or MR venography
Exclusion of other causes of intracranial
hypertension
Clear clinical response to initial pressure
release
Distelmaier F, Mayatepek E, Tibussek D (2008) Probable idiopathic intracranial
hypertension in pre-pubertal children. Arch Dis Child 93:356–357
Therapie und
Therapiesteuerung
Warum entscheiden wir wie?
Therapie: ESPED-Daten
• Nur LP:
14 Patienten
• Serielle LP:
1 Patient
• Acetazolamid:
44 Patienten
(4-46 mg/kg/d)
• Frühe Eskalation:
9 Patienten
- 5 x Kortisonstosstherapie
- 2x Furosemid
- 2x Topiramat
• Stent (Stenose Sinus transv. et sigmoid.)
• LP-Shunt
1 Patient
(Sinusvenenthrombose)
Therapieresistenz?
•
•
•
•
•
•
7 Jahre, Junge,
subjektiv Sehstörung seit 6 Wochen
Stauungspapille (Papille prominent, randunscharf, R>L)
Visus o.B., Gesichtsfeldmessungen unauffällig
Öffnungsdruck 37 cm H2O in Analgosedierung
4 Wochen Diamox bis 10 mg/kg, Verträglichkeit gut,
BE – 8,4
• Klinisch wieder beschwerdefrei
• Kontroll-LP: 35 cm H2O, Augenbefund idem
• Plus Furosemid: Sehr schlechte Verträglichkeit
• Mail-Kontakt: „Leider liegt nach wie vor die starke
Sehnervschwellung vor. Im Arztbericht ist die Rede
von einem VP-Shunt.“
Therapie: Kontroversen
• Medikamentöse Therapie:
(wann, welche, wie lange, wann Eskalation)
• Therapiemonitoring: Wie? Wie lange?
• Re-LP zur Erfolgskontrolle?
• Kriterien für Therapieresistenz?
• Wann und welche invasive Therapie?
• Rolle der Sinusvenen? >> Stent?
Antworten?
"If the evidence base for management of IIH
were ice, I would not walk on it, even if I
were a duck"
Colin Kennedy, DMCN 2006
Was sind die Therapieziele?
1) Die volle Sehfunktion
wiederherstellen/erhalten
Bei guter interdisziplinärer Zusammenarbeit und
Compliance bei pädiatrischen Patienten fast immer zu
erreichen.
2)
Kopfschmerzen
lindern
„Level of evidence 5-6“
3) (Invasive Therapie verhindern)
Stufentherapie
Stufe
0:1:
Druckentlastung!
Stufe
No visual loss:
- Symptomatic headache (migraine) therapy
- Weight reduction, correct other secondary causes
- If necessary Acetazolamide
Stufe 2: Mild visual loss:
- Acetazolamide
- Furosemide
- (Topiramate)
- Weight reduction, if necessary
Stufe 3: Severe, or progression of visual loss:
- Optic nerve sheath decompression (ONSD)
- High-dose IV steroids and acetazolamide
- Lumboperitoneal shunt for failed ONSD or
intractable headache
Liu et al. 2011 in: Neuro-Ophthalmology, Diagnosis and Management, Saunders, Elsevier
Liquordruckentlastung als alleinige
Therapie
ESPED-Studie
• 14 Patienten erhielten als alleinige Therapie eine
Druckentlastung im Rahmen der LP.
• In 1 Fall erfolgte diese erfolgreich als serielle LP.
„Interestingly, it is not uncommon to observe a
lasting clinical remission after a single lumbar
puncture in some IIH patients“
Bruce BB, Biousse V, Newman NJ. Update on Idiopathic Intracranial Hypertension.
Am J Opthalmol 2011;152:163-169
Sinusvenenstenose
Vor
Nach
LP
Deshalb LP IMMER MIT
DRUCKENTLASTUNG!
Biousse V et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry (2012, online first).
Stienen et al. European Journal of Neurology 2008, 15: 1416–1418
Therapie-Eskalation:
Wann und Warum?
•Das
„Corbett
and Thompson
have
wichtigste
Kriterium
beiemphasized
der
that treatment decisions
Entscheidung
für eine should not rest
on
…
the
severity
of
papilledema,
or
CSF
Therapieeskalation ist das Monitoring
opening or closing pressure.“
der Sehfunktion!
• „Instead, the modern management of
und
NICHT das
Papillenödem
oder
pseudotumor
cerebri
is based largely
upon
the level of visual loss.“
der
Liquoröffnungsdruck!
Aus: Liu et al.: Neuro-Ophthalmology. Diagnosis and Management. Second edition. 2010
Wenn die Stapa keine Stapa ist.
8 Monate später, seit Monaten unter
Acetazolamid beschwerdefrei:
„Wir waren gestern wieder bei dem
Chefarzt der Augenklinik. Er hat leichte
Zweifel an der Diagnose, er vermutet jetzt
eine Drusenpapille, da er beim Ultraschall
Ablagerungen gesehen hat.“
W.A. Lagrèze. Differenzialdiagnose der Papillenschwellung. Ophthalmologe.
2001· 98:417–433
Capo et al. Optic nerve abnormalities in children: A practical Approach. J AAPOS
2011;15:281-290
CAVE: Unser Blick ist „subjektiv“
Neuroophtalmological Follow-up
When, what, how, how long?
Wie objektivieren wir die
augenärztlichen Ergebnisse?
Neuroophthalmology
• Papilledema: Photodocumentation!
• Frisen classification?
CAVE:
• Visual field, how?
• Optical Coherence Tomography?
1) Untersucherabhängigkeit!
• Contrast sensitivity?
• VEP?
2) Mitarbeit des Patienten!
• Ultrasound?
• Fluorescein angiography?
Die sog. „Therapieresistenz“
• „Weiterhin Stauungspapille“
• „Weiterhin Randunschärfe der Papille“
Ohne
funktionelle
visuelle
• „Weiterhin Kopfschmerzen“
Beeinträchtigung keine Indikation für
• „Wiederholt erhöhter LP-Öffnungsdruck
Therapie-Eskalation!
bei Kontrollmessungen“
• …
LP-Kontrolle:
Indikation zurückhaltend!
Fehleranfällig!
Kopfschmerzen als Indikator für
Therapieresistenz?
„Many IIH IIH-Patient
patients havezeigt meist
• Ein „klassischer“
persistent headaches,
prompte Besserung
nach LP und
even after normalization
Druckentlastung
of the intracranial pressure“
ABER
• Kopfschmerzen
einenhave
häufigen
„Patients with stellen
IIH frequently
headaches not necessarily
related todar!
Unsicherheitsfaktor
beim Follow-up
increased intracranial pressure“
Bruce BB, Biousse V, Newman NJ. Am J Ophthalmol 2011;152:163-169
Friedman DI, Rausch A. Neurology 2002; 58:1551-1553
Therapieresistenz und Compliance
• Düsseldorf:
2 Patienten mit Non-Compliance
1 x Opticusatrophie (Adoleszent)
1 x VP-Shunt
• Israel:
„visual outcome was less favorable in
pubertal patients“
Stiebel-Kalish et al. Puberty as a risk factor for less favorable visual outcome in
idiopathic intracranial hypertension. Am J Ophthalmol 2006; 142:279–283.
Therapieresistenz?
CAVE: Think of the unlikely!
Spinale Arachnoidalzyste
N Engl J Med 2009;361:2367-78.
C) Invasive Therapie
• FIRST:
DO NO HARM!
• SECOND:
WHAT IS YOUR TREATMENT GOAL?
Interdisziplinäre Zusammenarbeit!
• Optimal management of IIH requires input
from ophthalmology, neurology and
neurosurgery and good communications
between specialties are essential to
protect the patient from unnecessary
lumbar punctures and CSF diversion
surgery on the one hand and avoidable
visual loss on the other.
Standridge SM. Idiopathic intracranial hypertension in children: A review and algorithm.
Pediatr Neurol 2010;43:377-390.
CAVE: Rezidive
•
•
•
•
Rezidiquote 20% Düsseldorf
Kesler et al. 40% Rezidivquote
Rezidive können völlig symptomlos verlaufen
Rezidive können noch nach Jahren auftreten
>> Therapie: mind. 6 Monate
>> neuroophthalmologisches Follow-up auch
danach für mind. 2 Jahre
Kesler et al. Neurology 63:1737–1739
Tibussek et al. Child Nerv Syst 2010; 26:313-21
Take Home Messages
• Die zweifelsfreie Diagnose der IIH ist
schwierig!
• Therapieeskalation richtet sich primär
nach der Sehfunktion.
• Die Indikation für eine invasive Therapie
ist sehr kritisch zu prüfen.
• Die Diagnose ist bei atypischem Verlauf
kritisch zu überprüfen.
• Es gibt viele offene Fragen!
Frühstückseminar zur
Erarbeitung einer SOP
zum Pseudotumor cerebri
Morgen
07:30 – 08:30 Uhr, Weißer Saal
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit
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