Arthritis

Polyarthritis chronica progressiva
dr Förhécz Zsolt
“Rheuma“
(‘‘rheumatisch‘‘)
Nicht verwertbare Sammelbezeichnung
für ätiologisch und pathogenetisch völlig
verschiedenartige Erkrankungen mit
unterschiedlichster Prognose, die sich
ausschließlich, vorrangig oder auch nur
zeitweise am Binde- und Stützgewebe
des Bewegungsapparates manifestieren.
„Gelenkbeschwerden“ sind zu
differenzieren in:
Arthralgie
(reiner Gelenkschmerz)
Arthritis
(Arthralgie plus objektivierbar
Zeichen der Entzündung)
Ursache: statisch, funktionell,
Psychogen, Frühstadium von
Entzündung und Arthrose,
Ungeklärt passager
Ursache: bakteriell, viral,
reaktiv, immunologisch,
kristallinduziert, Reizzustand
anderer Genese
Differentialdiagnose
Monarthritis
•
•
•
•
•
Posttraumatisch
•
Aktivierte Arthrose •
Septische Arthritis •
Akute Arthritis urica •
Reaktive Arthritis
•
Anamnese
Anamnese, Röntgen, Gelenkpunktat
Entz.-parameter, Gelenkpunktat
Anamnese, Harnsäure,
Gelenkpunktat
Anamnese (Harnwegsinfekt, Diarrhoe, Angina)
Zeckenstich?, Erythema migrans?
Konjunktivitis, Urethritis?
Erreger-Serologie, Kultur/Abstrich,ASO
• Spondarthropathie • Sacroiliitis?, HLA-B27
• Paraneoplastisch • Tumorsuche
Differentialdiagnose
Oligoarthritis
• Reaktive Arthritis
(inkl. Borreliose)
•
•
•
•
•
• Infektanamnese
Zeckenstich
Serologie, PCR
Sarkoidose (Löfgren) • Erythema nodosum
Röntgen-Thorax
Paraneoplasie
• Tumor?
Allgemeinsymptomatik?
Arthritis psoriatica
• PS Haut? Nägel? Familie?
Befallsmuster (Rö)
SPA und seronegative • Rückenschmerz, Sakroiliitis
Spondarthritiden
HLA B27
Chron. Arthritis urica • HS, Kristallnachweis
Weichteil/ Knorpeltophi
Differentialdiagnose
Polyarthritis
• Rheumatoide
Arthritis
• Morgensteifigkeit, Symmetrie
RF, Anti-CCP-AK, (Rö)
• Arthritis psoriatica
• PS Haut? Nägel?, Familie?
Befallsmuster (Rö)
• Flüchtig, weitere Symptomatik
cave: Hepatitis B, C
• ANF, weitere Symptomatik
• HS-Kristalle, Tophi, (HS i.S.??)
• Tumor, Allgemeinsymptomatik
• Virusarthritiden
• Kollagenosen
• Chron. Arthritis urica
• Paraneoplasien
Rheumatologisches Basislabor
• BSG, CrP
• Blutbild
– Hb / HK
– Leukoz.
– Thromboz.
• Kreatinin
• Fermente
• Harnsäure
• PTT
• Urinstatus
– Hämaturie
– Proteinurie
– (Leukozyturie)
Entzündungsaktivität
Anämie (chron.-entz., hämolytisch)
SLE,Septische A., Gicht, Vasculitis,
Steroidth.
SLE, Entzündung
Nierenbeteiligung, Arzneimittel-NW
ALAT, GGT
AM-NW
CK
Myositis
Hyperurikämie
Antiphospholipidsyndrom
Nierenbeteiligung, AM-NW
Spezielle Rheuma-Serologie für
verschiedene entz.-rheumat.
Erkrankungen (Auswahl)
Rheumatoide Arthritis Rheumafaktoren, ANF, Anti-CCP-AK
SLE
Sjögren-Syndrom
ANF, dsDNS (ELISA, Crithidia luciliae)
ENA ( z.B. Sm )
Kardiolopin-AK, Lupus-Antikoagulans
Komplement (C3, C4, CH50)
(Rheumafaktoren)
ENA (Ro, La )
Sklerodermie
ANF, ACA, Scl70, nRNP
(PM-Scl, Jol, Fibrillarin)
Vaskulitis
ANCA, Komplement
M. Wegener
cANCA (PR3-ELISA)
Histokompatibilitätsantigene (HLA)
• Assoziation mit SPA u.a. Spondarthropathien:
Spondylitis ancylosans
95 %
Reiter – Syndrom
80 %
Reaktive Arthritiden
70 %
intestinale Spondarthropathie
60 %
(Spond-) Arthritis psoriatica
70 %
Rheumatoide Arthritis
5-10 %
Bevölkerung
7%
-> Diagnosemarker! Wichtig bei „entzündlichem
Schmerztyp“!
• HLA-DR4 – Assoziation mit Rheumatoider
Arthritis
RA-Patienten: 55 %, Bevölkerung: 19 %
bei DR4-Homozygotie schwerer Verlauf
-> rel. unsicherer Prognosemarker, für Praxis nicht zu
empfehlen !!
Bildgebende
Diagnostik
I. Sonografie
• Dynamisches Verfahren!
• Besonders Weichteilstrukturen beurteilbar
. neu: mit Doppler auch Intensität der Durchblutung
(d.h. Entzündungsreaktion nachweisbar)
• Intraartikulär: Erguß, Synovialmembran
• Extraartikulär: Bursen, Hämatom,
Weichteiltumoren, Bakerzyste
• Wichtig: bei allen Arthritiden und periartikulären
Weichteilprozessen
Bildgebende
Diagnostik
II.
Konventionelle Röntgendiagnostik
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Weichteilzeichen (Erguß,
Weichteilschwellung)
Paraartikuläre Osteoporose
Gelenkspaltverschmälerung
Knöcherne Erosionen, Usuren, Zysten
Destruktion / Osteolysen
Achsabweichungen, Luxationen
Knochenanbau / Reparation
Wichtig z. B. bei RA, Ap, Au, Spa,
Arthrose
Synovial-Zytologie,
Histologie, Histomorphometrie
Die Synovia-Zytologie kann
wesentliche Hinweise auf
Akuität (Zellzahl, Anteil der
Granulozyten) und Diagnose
(Reiter-Zellen, Rhagozyten,
Kristallphagozyten, LE-Zellen
u.a.) bringen.
Trotz Immunzytologie bis heute
keine pathognomonischen
zytologischen Befunde.
Direkte Arthroskopie
• „Kniebinnenschäden“
klären
• (Meniscusschäden,
freie Gelenkkörper u. a.)
• Synovialisveränderung
en, Pannuswachstum
• Destruktion von
Knorpel und Knochen
• Möglichkeit der
Gewebeentnahme/Histo
logie
Pathogenetische Prinzipien rheumatischer
Erkrankungen
pararheumatisch
degenerativ- rheumatisch
(Arthrose- Spondylose)
metabolisch
genetisch
paraneoplastisch
Fehlstatistik
reaktiv
endokrin u.a.
Fehlfunktion
Überlastung u.a.
Weichteil- rheumatisch
Entzündlich- rheumatisch
Muskel, Sehnen/Sehnenscheide,
(akut / chronisch,
Sehnenansatz u.a.)
limitierend/ progredient,
nicht erosiv/ destruierend)
ischämisch
wesentlich
Fehlbelastung
immunologisch
psychoregulativ u.a.
vermittelt
Postinfektiöse und reaktive Arthritiden
Rheumatisches Fieber
Reaktive Arthritiden
im engeren Sinne
ß-hämolys.
Streptokokken Gr. A
Yersinien
Campylobacter jejuni
Salmonellen
Shigellen
Chlamydia trachomatis
AST
Anti-DNAse
Stuhl/Serologie
Urethral-/Zervixabstrich,
Serologie
Lyme-Borreliose
Borrelia burgdorferi
ELISA
Westernblot
(PCR im Punktat)
Erst Anamnese und klinischen Befund erheben, dann u.U. Serologie
ansetzen !!!
Rheumatoide Arthritis
• Die rheumatoide Arthritis ist eine
systemische Autoimmunerkrankung, die
bei unzureichender– das heißt auch
verzögert beginnender – Behandlung
durch Befall der Gelenke zu
• chronischen Schmerzen,
Funktionseinschränkungen
• und eingeschränkter Lebensqualität führt.
Epidemiologie
• Die rheumatoide Arthritis (RA) hat eine Prävalenz von
0,5–1%, wobei Frauen etwa doppelt so häufig
betroffen sind wie Männer. Angaben zur Inzidenz
schwanken zwischen 34/100.000 proJahr bis zu
83/100.000 pro Jahr (Angaben für Frauen).
• Es gibt Hinweise darauf, dass die Inzidenz der
rheumatoiden Arthritis abgenommen hat.
• Der Gipfel der Neuerkrankungsrate liegt bei Frauen im
Alter zwischen 55 und 64 Jahren, bei
• Männern im Alter von 65–75 Jahren (Symmons 2002).
• Die rheumatoide Arthritis führt zu schmerzhaften,
geschwollenen Gelenken mit Bewegungseinschränkungen und
fortschreitender Gelenkzerstörung.
• In den ersten 10 Jahren der Erkrankung erleiden etwa die
Hälfte aller Patienten schwere Einschränkungen ihrer
Funktionsfähigkeit (Young 2000).
• Zwar scheint der Schweregrad der Erkrankung insgesamt
abgenommen zu haben, dennoch besteht weiter eine erhöhte
Mortalität (Meune 2009;Radovits 2010).
• Der Verlust sozialer und finanzieller Selbständigkeit stellt für die
Patienten ein großes Problem dar.
Prognostisch ungünstige Faktoren
sind
• – positiver Rheumafaktor und/oder Antikörper gegen citrullinierte
Peptide/Proteine
• – höheres Alter bei Beginn der Erkrankung (> 60 Jahre)
• – weibliches Geschlecht: Frauen erleiden eine größere
Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit und die krankheitsbedingte
Mortalität ist höher
• – fehlende soziale Bezugssysteme, schlechte ökonomische
Bedingungen
• – niedriges Bildungsniveau
• – Rauchen
• – bereits eingetretene knöcherne Destruktion (Erosionen,
Knochenödem)
• – und ein verzögerter Therapiebeginn mit krankheitsmodifizierenden
Medikamenten
Revidierte ARA-Kriterien der rheumatoiden
Arthritis 1987
1.
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Morgensteifigkeit in und um Gelenke, Dauer mind. 1
Stunde vor maximaler Besserung
Mindestens
Arthritische Weichteilschwellung von 3 oder mehr
6 Wochen
Gelenken, vom Arzt festgestellt
bestehend
Arthritische Schwellung proximaler Interphalangeal-,
Metacarpophalangeal-, oder Handgelenke
Symmetrische arthritische Schwellung
Rheumaknoten
Nachweisbarer Rheumafaktor
Röntgenologisch nachgewiesene Erosionen u./o.
periartikuläre Osteopenie in Hand- oder
Fingergelenken
Definitive Rheumatoide Arthritis: 4 oder mehr Kriterien
er- füllt. Keine weiteren Qualifikationen, keine
Exklusionen
Literatur: F.C. Arnett et al: Arthritis and Rheumatism 31, 315 (1988)
2010 ACR / EULAR-Klassifikationskriterien für die
rheumatoide Arthritis
• Die 2010 ACR / EULAR Kriterien zur Klassifikation der
rheumatoiden Arthritis erzeugen einen Punktewert
zwischen 0 und 10.
• Jeder Patient mit einem Punktewert von 6 oder mehr wird
eindeutig als RA-Patient klassifiziert. Vier Bereiche werden
bei der Befundung abgedeckt:
– die Gelenkbeteiligung (je nach Art und Zahl der betroffenen
Gelenke bis zu 5 Punkte)
– serologische Parameter (neben den Rheumafaktoren nun auch
ACPA – je nach Antikörper-Titerhöhe bis zu 3 Punkte),
– die Akutphasereaktion (1 Punkt für erhöhte ESR oder CRP-Werte)
– die Dauer der Arthritis (1 Punkt für Beschwerden, die sechs
Wochen oder länger bestehen)
Empfohlene Diagnostik
• Anamnese und klinische Untersuchung von
Patienten mit entzündlichen
Gelenksymptomen
Empfehlungen zur technischen
Diagnostik der RA.
• Labor
Bildgebung
Diagnostischer
Algorithmus
Medikamentöse Behandlung
• Bei der medikamentösen Therapie rheumatischer
Erkrankungen werden traditionell vier Hauptgruppen von
Medikamenten unterschieden:
• Analgetika (Schmerzmittel)
• nicht-steroidale Antiphlogistika NSAID
• Glucocorticoide
• Basistherapeutika (Langwirksame Antirheumatika
(LWAR), krankheitskontrollierende Medikamente
(Disease modifying anti-rheumatic drugs, DMARD))
• Basistherapeutikum MTX (Methotrexat)
eingesetzt, das aufgrund von Wirksamkeit und
Verträglichkeit quasi der „Goldstandard“ der
Basistherapie ist.
• Weitere sogenannte konventionelle
Basistherapeutika sind Leflunomid, Sulfasalazin,
Chloroquin und Hydroxychloroquin (ursprünglich
als Anti-Malaria-Medikamente entwickelt),
Cyclosporin A, Azathioprin und
Goldverbindungen, wie beispielsweise
Auranofin.
• Neuere Therapeutika sind Antikörper, lösliche
Rezeptoren oder Antagonisten, die gegen
proinflammatorische Zytokine wie IL-1, IL-6 oder
TNF-alpha gerichtet sind und auch
"Biologika"/"Biologicals" genannt werden.
• Gegen TNF-alpha gerichtet sind die TNF-alphaHemmer Adalimumab, Certolizumab,
Etanercept, Golimumab und Infliximab.
• Der IL-1-Rezeptor-Antagonist heißt Anakinra.
• Die B-Zell-Therapie mit Rituximab(monoklonaler
CD20-Antikörper)