University of Zurich - ZORA
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University of Zurich Zurich Open Repository and Archive Winterthurerstr. 190 CH-8057 Zurich http://www.zora.uzh.ch Year: 2009 Das Equine Sarkoid Fürst, A; Martens, A; Bogaert, L Fürst, A; Martens, A; Bogaert, L (2009). Das Equine Sarkoid. Continuing Veterinary Education - Pferd, 1(4):1-32. Postprint available at: http://www.zora.uzh.ch Posted at the Zurich Open Repository and Archive, University of Zurich. http://www.zora.uzh.ch Originally published at: Continuing Veterinary Education - Pferd 2009, 1(4):1-32. CVE Pferd Continuing Veterinary Education Das Equine Sarkoid Das Equine Sarkoid ist der häufigste Tumor beim Pferd. Der Anteil der vorgestellten Pferde in der Klinik beträgt ca. 2 % und etwa 12 % der Pferde einer Population ist von dieser Erkrankung betroffen. Mittlerweile gilt die Beteiligung des Bovinen Papilloma-Virus (Typ 1 und 2) als gesichert und entsprechend anspruchsvoll und vielfältig sind die Behandlungsmöglichkeiten. Dieser Beitrag bietet eine Übersicht zur Ätiologie und widmet sich ausführlich den Differenzialdiagnosen und Therapieformen. Autoren Dr. Anton Fürst Jahrgang 1964; der Fachtierarzt für Pferdemedizin ist seit 1998 Oberassistent und Wissenschaftlicher Abteilungsleiter in der Pferdechirurgie der VetsuisseFakultät der Universität Zürich. Außer Klinikleitung und Dozententätigkeit gilt sein besonderes Interesse u.a. Knochenverletzungen und Notfallmaßnahmen CVE 2009 · 1(4):1-32· © Veterinär Verlag 2009 Prof. Dr. Ann Martens Jahrgang 1969; Studium in Gent; seit 2002 Diplomate ECVS und seit 2003 Professor an der Groβtierklinik für Chirurgie und Anästhesie der Universität Gent. PhD Dr. Lies Bogaert, Jahrgang 1979; Studium in Gent; 2003 – 2007 wissenschaftliche Arbeit über „Die Rolle des bovinen Papillomavirus bei der klinischen Manifestation des Equinen Sarkoids und das Vorhandensein einer latenten Virusinfektion; ist seit 2007 PhD und widmet sich weiteren wissenschaftlichen Tätigkeiten. 1. Vorkommen Das Equine Sarkoid (ES) wurde im Jahr 1936 von Jackson zum ersten Mal beschrieben. Das Equine Sarkoid ist der häufigste Tumor beim Pferd. Es ist ein gemischt fibroblastischer und epithelialer Tumor, der nur in der Haut vorkommt. Wie verschiedene Untersuchungen zeigen sind die Hauttumoren mit über 50 % die häufigsten Tumoren beim Pferd und die ES sind wiederum die häufigsten Tumoren der Haut. Der Anteil der vorgestellten Pferde in der Klinik beträgt ca. 2 % und der Anteil der betroffenen Pferde einer Pferdepopulation gegen 12 % . In einer Zebraherde konnte ein epidemisches Auftreten von ES mit einer Inzidenz von bis zu 24 % beobachtet werden. Das Equine Sarkoid kann einzeln oder multipel auftreten und besitzt die Fähigkeit des lokal infiltrativen Wachstums in die Haut, Unterhaut und manchmal auch in das Muskelgewebe. ES metastasieren nicht, aber es ist möglich, dass die Pferde den Tumor an Stellen mit unveränderter Haut übertragen. Neben Pferden können auch Maultiere, Esel und Zebras betroffen sein. Gemeinsam ist den ES ihre ausgeprägte Rezidivneigung nach deren Behandlung. Aufgrund dieser Eigenschaften unterscheidet sich das Sarkoid von den besonders an Nüstern, Maul und kutanen Schleimhäuten vorkommenden Papillomen sehr deutlich. Das ES kann an allen Körperregionen vorkommen, wobei der Kopf, die Unterseite des Rumpfes, wie im Besonderen auch die Genitalregion und auch die Gliedmaßen häufig betroffen sind (Abb. 1). Bei den Eseln sind die Regionen um die Genitalorgane überproportional häufig betroffen. Abb. 1: Typische Lokalisationen für das Equine Sarkoid 2. Ätiologie Die Ätiologie des ES konnte dank moderner Untersuchungsmethoden praktisch vollständig geklärt werden. Dank dem Einsatz der PolymeraseKettenreaktion (PCR) konnte wiederholt das Vorkommen des Bovinen Papillomavirus (BPV) als auslösendes Agens bestätigt werden. Diese Viren 2 CVE 3.2009 des Genus Papillomavirus werden der Familie der Papillomaviridae zugeordnet. Die Papillomaviridae werden weiter in die Delta (BPV-1 und 2), die Epsilon und die Xi Papillomaviren unterteilt. Bereits in den 50er Jahren wurde eine Beteiligung von BPV in Betracht gezogen, da diese beim Pferd nach intradermaler Inokulation dem Sarkoid morphologisch vergleichbare Tumoren hervorgerufen hatten. Es gilt heute als gesichert, dass BPV vom Typ 1 und 2 eine entscheidende Rolle in der Sarkoid-Entstehung spielen. In verschiedenen Arbeiten wurden DNA der BPV-Typen 1 und 2 in den ES gefunden und es konnte weiter gezeigt werden, dass auch das BPV Genom im Sarkoidgewebe exprimiert wird. In neuen Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass BPV-DNA auch im peripheren Blut zirkuliert. Dies könnte auch die hohe Rezidivrate nach der Therapie wie auch das Wachstum von ES an anderen Orten im Körper erklären. Andere Untersuchungen konnten auch beweisen, dass sich BPV-DNA sowohl in normaler Haut von an ES erkrankten Pferden wie auch in der normalen Haut von Pferden, die keine ES aufweisen befindet. Daraus kann geschlossen werden, dass es Pferde gibt, die mit dem BPV Virus infiziert wurden, aber keine ES entwickelt haben. Es ist noch unklar, wie lange die Inkubationszeit beträgt und ob auch jede Infektion zu einem Tumorwachstum führt. Vermutlich gibt es auch Pferde, bei denen die BPV Infektion spontan wieder verschwindet. Das BPV Typ 1 und 2 spielt eine entscheidende Rolle in der SarkoidEntstehung 3. Pathogenese Neben den BPV müssen zusätzlich weitere Faktoren zusammentreffen, um das Wachstum des ES auslösen zu können. 3.1 Genetische Faktoren Nach Untersuchungen von Lazary scheinen die Major HistokompatibilitätsComplexe (MHC) bei der Empfänglichkeit für das ES eine bedeutende Rolle zu spielen. Die MHC auf den Leukozyten werden als Equine Leukozytäre Antigene (ELA) bezeichnet. Es konnte gezeigt werden, dass die Allele ELA W 13 häufig bei Pferden gefunden werden, die Sarkoide aufweisen. Dies gilt für das schwedische, irische und helvetische Warmblutpferd wie auch für die Selle Francais. Bei den Standardbreds hingegen findet man dieses Allel nie, was auch den Umstand erklärt, dass diese Rasse deutlich weniger Sarkoide aufweist als andere Pferderassen. Bei den Freibergern fehlt das ELA W 13 ebenso, aber dort ist die Sarkoidhäufigkeit mit dem Allel Be 108 gekoppelt. Das Vorhandensein von ELA W 13 erklärt jedoch nicht alleine die Empfänglichkeit für Sarkoide. Es gibt Pferde, die das ELA W 13 besitzen, ohne an ES erkrankt zu sein und es gibt auch Pferde mit ES, die das ELA W 13 nicht besitzen. In weiteren Untersuchungen muss noch abgeklärt werden, ob die ELA W 13 direkt oder über die Verbindung mit anderen Allelen für die höhere Inzidenz, an ES zu erkranken, verantwortlich ist. 3.2009 CVE 3 3.2 Trauma Offensichtlich sind neben der genetischen Prädisposition und der viralen Genese bei der Entstehung des ES auch Kofaktoren wie Traumata bedeutsam. Häufig wird eine frühere Verletzung vorberichtlich erwähnt oder sie kann nachträglich durch sichtbare Narbenzüge vermutet werden. Auch kann eine eindeutige Häufung der ES an stark beanspruchten Körperregionen wie Sattelgurt, Schenkelinnenflächen, Gliedmaßen oder Ohren beobachtet werden. Okkulte, verruköse und auch gemischte ES können durch Biopsien oder unvollständige chirurgische Entfernung in aggressive fibroblastische ES umgewandelt werden. Interessanterweise können auch an Kastrationsnarben ES entdeckt werden. 3.3 Rasse und Fellfarbe Verschiedene Untersuchungen deuten auf eine gewisse Häufung bei bestimmten Pferderassen hin (Abb. 2). So erkranken die Traber sehr selten, weil bei dieser Rasse eine genetische Resistenz vorhanden sein könnte. Weitere Arbeiten konnten ein höheres Erkrankungsrisiko für Appaloosas, Araber und Quarter Horses, gefolgt von den Vollblütern zeigen. Eine Erklärung von diesen Beobachtungen könnte auch die Tatsache sein, dass Quarter und Appaloosas häufig auf Rinderfarmen arbeiten und so viel Kontakt zu dem BPV haben. Im Bezug auf die Fellfarbe konnte bis heute noch keine Prädisposition festgestellt werden. Abb. 13: 2 Die Anfälligkeit, an Sarkoiden zu erkranken, kann vererbt werden 3.4 Alter ES wurden bei allen Altersklassen beschrieben, wobei eine Häufung bei jungen Pferden zwischen 3 und 6 Jahren beobachtet werden kann. 3.5 Geschlecht Es konnte ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Geschlecht und dem Risiko, an ES zu erkranken, festgestellt werden. Wallache hatten eine doppelt so starke Tendenz ES zu entwickeln wie Hengste oder Stuten, wobei andere Autoren keinen Zusammenhang zwischen Geschlecht und ES fanden. 4 CVE 3.2009 3.6 Insekten Bestimmte Autoren vermuten, dass Fliegen oder Mücken (Abb. 3) eine wichtige Rolle bei der Übertragung und Entstehung der ES spielen. Sie stellten fest, dass je nach Land die Anzahl Tumore pro Pferd variierte und auch die Sarkoid-Typen regional oder gar kontinental gehäuft vorkamen. Es ist also nicht auszuschliessen, dass die verschiedenen saugenden Fliegen oder Mücken in den jeweiligen geographischen Regionen in gewissem Sinne verantwortlich sind für die Variation von Anzahl und Typ der ES und für die befallenen Körperregionen. Doch der wissenschaftliche Beweis für diese Hypothese wurde noch nie erbracht. Abb. 14: 3 Mücken können als Überträger von Sarkoiden eine Rolle spielen 4. Makroskopische Tumorbeschreibung Beim ES werden heute sechs verschiedene Formen unterschieden: Okkulte Form, verruköse Form, fibroblastische Form, noduläre Form, bösartige Form und die gemischte Form. Auf einem einzelnen Tier können sich mehrere verschiedene Formen manifestieren. 4.1 Okkulte ES Das okkulte ES wird als flache, meist haarlose und rauhe, leicht verdickte Hautveränderung beschrieben (Abb. 4). Dieser Typ kommt vor allem an der Kopf- und Halsregion vor, zum Teil aber auch an den Innenschenkel der Hinterbeine, im Bereich des Abdomens und der Genitalregion. 3.2009 CVE 5 Abb. 21: 4 Okkultes Sarkoid am Innenschenkel eines Pferdes 4.2 Verruköse ES Die verrukösen ES erscheinen als trockene, schuppige Bezirke die teilweise oder meist gänzlich haarlos sind (Abb. 5). Die Tumoroberfläche ist warzenartig zerklüftet und durch die Hyperkeratose grau-weiss oder asbestartig verfärbt. Die Schnittfläche zeigt ein gefächertes Erscheinungsbild mit papillomatösen Zapfen. Obwohl diese ES recht gross werden können, beträgt ihr Durchmesser selten mehr als 6 cm. Verruköse ES können sich lange Zeit ruhig verhalten. Sie transformieren sich aber leicht in den fibroblastischen Typ, wenn sie durch ein Trauma, eine Operation oder eine andere Therapie oder durch eine Biopsie gestört oder gereizt werden. Abb. 22: 5 Verruköses Sarkoid am Hals. 6 CVE 3.2009 4.3 Fibroblastische ES Die fibroblastischen ES erscheinen als harte, bindegewebige, knotige Massen in der Dermis. Die oberflächliche Epidermis ist ulzeriert und blutig, eitrig entzündet (Abb. 6). Die Schnittfläche ist meist gelb-weiss, manchmal strahlig gefedert, gelegentlich muzinös erscheinend. Diese Form besitzt eine ausgesprochen derbe Konsistenz. Im Wachstum fortgeschrittene Tumore sind knotig oder pilzförmig gestielt. Sie sind oft schnellwachsend. Klinisch sind die fibroblastischen ES nicht immer einfach von Fibromen oder von Granulationsgewebe zu unterscheiden. Auch Habronematose, „Phycomyosis“ und Plattenepithelkarzinome haben eine ähnlich ulzerierende Erscheinungsform. Das fibroblastische ES ist der am häufigsten vorkommende Sarkoid-Typ. Sessile und gestielte Formen kommen gleichermassen oft vor. Abb. 23: 6 Gestieltes fibroblastisches Sarkoid ventral am Abdomen 4.4 Noduläre ES Noduläre ES sind vollständig subkutan liegende Tumoren, die den Eindruck einer runden Kugel unter intakter, scheinbar gesunder Haut geben (Abb. 7). Die darüber liegende Haut erscheint manchmal dünner und ist mit der darunterliegenden Masse eng verbunden. Die Läsionen variieren in ihrer Größe, Zahl und Verteilung, kommen aber häufig in der Leistengegend und am Augenlid vor. Sie können klinisch starke Deformationen hervorrufen. Manchmal ulzerieren sie plötzlich und wandeln sich in einen fibroblastischen Knoten um. Abb. 24: 7 Noduläre Sarkoide im Bereich der Inguinalgegend 3.2009 CVE 7 4.5 Bösartige ES Das bösartige ES ist extrem invasiv, infiltriert lymphatische Gefäße und lässt entlang dieser Gefäße und an entfernten Lokalisationen (z.B. lokalen Lymphknoten) multiple Tumore entstehen. Dieser Typ wurde bisher erst von Knottenbelt in dieser Art beschrieben. Meistens folgt dieser bösartigen Form eine fibroblastische Masse, häufig am Ellbogen oder in der Inguinalgegend. Die Tumoren dehnen sich dann schnell aus und produzieren Metastasen an neuen Stellen entlang eines Stranges (Abb. 8). Abb. 25: 8 Bösartige Sarkoide im Bereich der Inguinalgegend 4.6 Gemischte ES Die Mischform zeigt Charakteristika der vorher genannten Sarkoidformen, dem okkulten, verrukösen und dem fibroblastischen und nodulären Sarkoidtyp (Abb. 9). Neben häufiger Ulzeration der hyperkeratotischen Oberfläche findet sich stets ein bindegewebiger Anteil. Es wird vermutet, dass es sich um ein ruhiges Sarkoid handelt, welches sich zu einem aktiven Sarkoid transformiert hat. Sessile Wuchsformen des fibroblastischen Anteils scheinen beim Mischtyp häufiger vorzukommen. Abb. 26: 9 Gemischtes Sarkoid 8 CVE 3.2009 5. Histologische Tumorbeschreibung Histologisch ist das Sarkoid ähnlich einem Fibrosarkom, zeigt aber in variablem Ausmaß auch eine Proliferation der Epidermis, die beim Fibrosarkom nicht zu beobachten ist. Die histologische Untersuchung der ES ist für eine definitive Diagnose von Bedeutung und sollte wenn immer möglich durchgeführt werden. Histologisch sind in ES sehr häufig Hyperkeratose und Akanthose, das heißt eine papilläre Verbreiterung der Stachelzellschicht der Haut nachzuweisen. Auch zeigen viele ES eine pseudoepitheliale Hyperplasie mit palisadenartig angeordneten Zellen, die sich tief in die Dermis hinein ausdehnen. Palisadenartig heißt, dass sich die subepidermal liegenden Fibroblasten und Kollagenfasern in einem 90°-Winkel zueinander angeordnet haben. Epidermale Einschlüsse, Zysten mit Keratin können vorhanden sein und sind möglicherweise dilatierte, degenerierte Haarfollikel. Die dermale Komponente enthält unreife Fibroblasten mit Kernen in verschiedener Größe und kann in unterschiedlichen Mustern auftreten, oft strudel- oder wirbelartig oder etwas seltener in einem fischgrätenähnlichen Muster. Stellen sich die Fibroblasten am Übergang Dermis-Epidermis aber in einem gartenzaunartigen Muster auf, den Palisaden, so gilt dies als typisches Merkmal der ES. Klare Grenzen zum gesunden Gewebe sind selten; meist dehnen sich einzelne Stränge von Sarkoidzellen ins gesunde, angrenzende Gewebe aus. 5.1 Histologie des okkulten Typs Die histologische Diagnose des okkulten Typs ist sehr schwierig, weil die typischen histologischen Zeichen fehlen können. Die Epidermis kann unverändert oder nur leicht verändert sein und oft bleibt als einziges Zeichen eine erhöhte Dichte der Fibroblasten unter dem Epithel. 5.2 Histologie der verrukösen ES Verruköse ES zeigen sich, ähnlich wie Papillome, in variablem Ausmaß stark proliferativ in der Epidermis. Diese Proliferation ist im Vergleich dazu bei Fibrosarkomen nicht zu beobachten, weil die Epidermis dort nicht betroffen ist. Histologisch sieht man bei verrukösen ES eine meist ausgeprägte Zackung des hyperkeratotischen und akanthotischen Epithels (Abb. 10). Sie weisen eine teilweise starke Reduzierung der mesodermalen Tumorkomponenten auf. Diese mesodermalen Bereiche stellen sich nur noch als unregelmäßige bündelförmige Bereiche weniger fibroblastischer, spindelförmiger Zellen mit gelegentlich auffällig großen Kernen dar. 3.2009 CVE 9 Abb. 27: 10 Verruköse Sarkoide zeigen sich, ähnlich wie Papillome, in variablem Ausmass stark proliferativ in der Epidermis. Bildnachweis: Institut für Veterinärpathologie, Vetsuisse – Fakultät der Universität Zürich. 5.3 Histologie der fibroblastischen ES Das histologische Bild dieses Typs, mit seiner Proliferation aus fibroblastenartigen Zellen, erinnert an ein Fibrosarkom. Am Rand des fibroblastischen Sarkoids können sich oberflächlich eine Hyperkeratose und eine Akanthose ausbilden, während die epidermale Komponente sonst meist fehlt. In der Tiefe wachsen die spindelförmigen Zellen dicht nebeneinander mit grossen aktiven Kernen und grenzen sich durch die typischen „Rete Pegs“ (Palisaden) vom tiefer gelegenen Gewebe ab. Typisch für diesen Typ ist die Ulzeration an der Tumoroberfläche mit Infiltration von Entzündungszellen. Je nach Lokalisation kann das fibroblastische Sarkoid wie auch andere Sarkoide infiltrativ in Muskulatur oder benachbartes Bindegewebe eindringen. Zwischen scherengitter- oder fischgrätenartiger Anordnung von fibroblastenartigen Tumorzellen findet sich in tiefer gelegenen Sarkoidbezirken, besonders in größeren Tumoren, meist eine starke Ansammlung von Kollagenfasern (Abb. 11). Die Grenzen der Tumore sind in der Tiefe nicht ganz einfach auszumachen und so ist es zum Teil schwierig zu beurteilen, ob der Tumor vollständig exzidiert wurde. Abb. 28: 11 Typische Anordnung der Fibroblasten und Kollagenfasern Abb. 29: Bildnachweis: Institut für Veterinärpathologie, Vetsuisse – Fakultät der Universität Zürich. Ebenfalls kann es Schwierigkeiten bereiten, Granulationsgewebe mit epidermaler Hyperplasie von einem ES des fibroblastischen Typs zu unterscheiden. 5.4 Histologie des nodulären Typs 10 CVE 3.2009 Beim nodulären Typ fehlen die epidermalen Veränderungen meistens. Diese selber kann bei 50 % aller nodulären ES dünner als normal sein. 5.5 Histologie der gemischten ES Unter dem Mikroskop ist die ausgeprägte Hyperkeratose bei gleichzeitig starker Ausbildung der mesodermalen Tumorkomponente für diese Sarkoidvariante kennzeichnend (Abb. 12). Abb. 30: 12 Beispiel eines gemischten equinen Sakoids. Bildnachweis: Institut für Veterinärpathologie, Vetsuisse – Fakultät der Universität Zürich. 6. Diagnose und Differenzialdiagnosen Makroskopisch kann ein Sarkoid häufig vermutet werden, wobei eine histologische Untersuchung für die korrekte Diagnose erforderlich ist. In manchen Fällen kann jedoch die sichere Diagnose erst nach dem Nachweis der BPV DNA mittels der PCR Untersuchung gemacht werden. Folgende Erkrankungen sollten als Differenzialdiagnosen für das Equine Sarkoid berücksichtigt werden: Equines Papillom, Fibrom, Fibrosarkom, Granulationsgewebe, Melanom, Noduläre Nekrobiose, Hauthabronematose, Keloid, Plattenepithelkarzinom, Neurofibrom, Pilzgranulom, die Equine Sarkoidose, Aural Plaques, Sommerkzem, Mastzelltumore und die Dermatomykose. 6.1 Equines Papillom Equine Papillome entwickeln sich meistens als multiple blumenkohlartige Knoten um die Nase, die Lippen und zum Teil an den Beinen von einbis dreijährigen Pferden (Abb. 13). Das Wachstum erfolgt in vier bis acht Wochen und bei den meisten Pferden heilen die Warzen spontan wieder ab. Endemisches Auftreten wurde beschrieben in wenigen großen Zucht- Abb. 31: 13 Multiple Papillome an der Nase eines Pferdes 3.2009 CVE 11 stationen. Der Erreger dieser Krankheit ist das Equine Papillomavirus Typ 1. Ein sessiles, verruköses Sarkoid in der Gegend der Lippen oder Nase könnte fälschlicherweise mit einem Papillom verwechselt werden. Im Gegensatz zu ES lassen sich Papillome gut entfernen oder heilen spontan ab. Histologisch unterscheiden sie sich von ES durch die Absenz einer fibroblastischen Komponente. 6.2 Fibrom Fibrome sind gut umschriebene dermale oder extradermale Neubildungen, die den ES sehr ähnlich sehen können (Abb. 14), vor allem wenn die Oberfläche ulzeriert ist. Histologisch sieht man beim Fibrom kein palisadenartiges Muster, sie sind weniger durchblutet und weisen keine mitotischen Figuren auf. Für eine sichere Differenzierung der Fibrome ist jedoch eine PCR Untersuchung erforderlich. Erst der Auschluss von BPV DNA erlaubt den Rückschluss auf ein Fibrom oder Fibrosarkom. Abb. 32: 14 Typisches Fibrom 6.3 Fibrosarkom Das Fibrosarkom wächst stärker invasiv als das Fibrom, es ist unterschiedlich in der Grösse, meist unregelmässig und wenig abgegrenzt (Abb. 15). Fibrosarkome sind viel seltener als ES und können histopathologisch durch die hohe Zelldichte, das Fehlen von Kollagenformationen und die ausgeprägten Zeichen von Anaplasie charakterisiert werden. Aber auch diese Tumore können den ES ähnlich sehen und benötigen eine PCR Untersuchung für eine sichere Differenzierung. Abb. 33: 15 Fibrosarkom 12 CVE 3.2009 6.4 Granulationsgewebe Das Granulationsgewebe, welches eine starke bindegewebige Hyperplasie aufweist, kann einem ES makroskopisch wie manchmal auch histologisch sehr ähnlich sehen (Abb. 16). Diese beiden Gewebe können jedoch durch genaue histopathologische Untersuchungen voneinander unterschieden werden. Fibroblastisches Gewebe in Granulationsgewebe ist mehr geordnet als im Sarkoid und enthält viele und große Blutgefäße, welche oft senkrecht zu den Fibroblastenbündeln stehen. 6.5 Melanom Beim Pferd beträgt der Anteil der Melanome an den Hauttumoren je nach Autor zwischen 5 bis 15%. Sie können irgendwo im Körper ihren Ursprung haben, häufig befindet sich der Primärtumor aber in der perianalen Region (Abb. 17) oder an mukokutanen Übergängen. Obwohl Melanome bei Pferden und Mauleseln aller Fellfarben vorkommen können, sieht man sie am häufigsten bei Schimmeln. Abb. 35: 17 Melanome an der Schweif- 6.6 Noduläre Nekrobiose Die noduläre Nekrobiose ist eine häufig vorkommende Hauterkrankung beim Pferd, die vor allem auf dem Rücken, am Widerrist und am Hals anzutreffen ist. Ätiologie und Pathogenese sind nicht bekannt, man glaubt jedoch, dass eine Überempfindlichkeitsreaktion der auslösende Faktor ist. Histopathologisch sieht man fokale Kollagendegenerationen umgeben von eosinophilen Infiltraten. 6.7 Hauthabronematose Die entstehenden Läsionen, auch Sommerwunden genannt, erscheinen dort, wo sich die Fliegen ansammeln: v.a. um die Augen, an Präputium und Penis sowie in Wunden (Abb. 18). Die Habronematose kommt vor allem 3.2009 CVE 13 in den südlichen Ländern wie Spanien, Italien oder auch im Süden Frankreichs oder der Schweiz vor. Histologisch findet man nekrotische Foci, welche Habronemalarven enthalten. Im Gegensatz zu ES besteht bei der Habronematose ein sehr starker Juckreiz. In der Hautbiopsie kann man eine massive Infiltration mit eosinophilen Granulozyten und Mastzellen in der Dermis feststellen. Die Hautveränderung besteht aus meist solitären ulzerierten Knoten. Deshalb kann es zu Verwechslungen mit ES kommen. Bei Pferden, die einmal befallen waren, kommt es häufig zu Rezidiven im nächsten Jahr. Abb. 36: 18 Sommerwunden in der Fesselbeuge 6.8 Keloid Keloide sind Wucherungen des Narbengewebes, welche unter Umständen ähnlich wie ein fibroblastisches Sarkoid aussehen können (Abb. 19). Histologisch besitzen Keloide ein relativ azelluläres, dichtes, durch Kollagenfasern verbundenes Gewebe mit einer akanthotischen Epidermis. Abb. 37: 19 Narbenkeloid am Kronrand 6.9 Plattenepithelkarzinom Plattenepithelkarzinome erscheinen üblicherweise an mukokutanen Übergängen, vor allem um die Augen oder an Genitalien und Nase (Abb. 20). Das Plattenepithelkarzinom ist der häufigste okuläre Tumor und könnte mit periokulären ES verwechselt werden. Plattenepithelkarzinome betreffen meist Strukturen des Auges selbst, speziell die Nickhaut, wogegen ES meist die periokulären Partien betreffen, weil die Plattenepithelkarzinome primär die Schleimhäute und die ES die Haut erfassen. Plattenepithelkarzinome können anhand der Invasion durch neoplastische Keratinozyten via Basalmembran von nicht-neoplastischem Epithel der ES unterschieden werden. 14 CVE 3.2009 Abb. 38: 20 Plattenepithelkarzinom am Penis 6.10 Neurofibrom, Schwanom Neurofibrome erscheinen an verschiedenen Körperregionen und können den ES ähnlich sehen. Das Vorkommen von Neurofibromen ist sehr selten, aber erst eine PCR Untersuchung erlaubt eine sichere Differenzierung, indem BPV-DNA bestätigt oder ausgeschlossen wird. 6.11 Pilzgranulom Pilzgranulome kommen vor allem bei Pferden aus tropischen und subtropischen Gegenden vor. Die häufigste Form, Phycomycosis, ist charakterisiert durch ulzerative und exsudative Läsionen an den Beinen. Obwohl sie ES ähnlich sehen mögen, ist ein starker Juckreiz vorhanden und mikroskopisch können die Pilzhyphen leicht identifiziert werden. 6.12 Die Equine Sarkoidose Die Equine Sarkoidose stellt eine äusserst seltene Hauterkrankung dar, deren Ursache nicht bekannt ist. Die Hautveränderungen, wie Alopzie, Krusten, Knoten und Juckreiz können an verschiedenen Körperregionen auftreten wie Gliedmassen, Rumpf oder auch am Kopf. Diese Erkrankung besitzt nur einen ähnlichen Namen, während die Symptome sehr sehr unterschiedlich sind, so dass eine Verwechslung fast ausgeschlossen ist. 6.12 Aural Plaques Dies sind weißgraue Veränderungen in den Ohrmuscheln, die den okkulten ES ähnlich sein können. 6.13 Sommerekzem Bei der chronischen Form kann es zu Hautveränderungen kommen, die mit einem verrukösen Sarkoid verwechselt werden könnten. 6.14 Mastzelltumore 3.2009 CVE 15 Mastzelltumore können mit ES verwechselt werden, wobei diese wesentlich seltener und meist auch nur einzeln auftreten. 6.15 Dermatomykose Hautpilze können mit okkulten ES verwechselt werden. 7. Therapieformen 7.1 Chirurgische Exzision Die chirurgische Exzision ist vermutlich immer noch die am meisten verwendete Therapie bei den ES (Abb. 21a-c). Die Resultate sind dabei sehr unterschiedlich, wobei die Wunden problemlos abheilen, aber auch Rezidive entstehen können und das Wachstum eines rezidivierten Tumors aggressiver ist. Abb. 39: 21 Chirurgische Exzision: Das Ziel muss sein, dass der gesamte Tumor und zusätzlich 1-2 cm gesunde Haut chirurgisch entfernt werden. Die Rezidivierungsrate beträgt je nach Autor zwischen 18 und 72 Prozent, wobei die Rezidive sich meist innerhalb der folgenden sechs Monate zeigten. Kleine und gut definierte ES haben die beste Prognose. Dagegen besteht bei großflächigen, schlecht abgrenzbaren ES die Gefahr noch stärkeren Wachstums und großer Aggressivität nach der chirurgischen Exzision. 16 CVE 3.2009 Der wichtigste Grundsatz bei der chirurgischen Exzision ist die großzügige Resektion, das heißt, der Tumor soll mindestens zwei Zentimeter im gesunden Gewebe umschnitten und alles wenn auch nur scheinbar mitbetroffene Unterhautgewebe entfernt werden. Häufig ist dies jedoch nicht möglich, so dass ein Rand von 12-16 mm auch genügend sein soll. Weiter muss darauf geachtet werden, dass der Tumor mit keinem Instrument, welches danach wieder im gesunden Gewebe verwendet wird, berührt wird, da dies zu einer Kontamination des gesunden Gewebes führen könnte. 7.1.1 Primärer Wundverschluss Wenn immer möglich, sollten die entstanden Wunden wieder verschlossen werden, jedoch ist eine Nahtdehiszenz nach einem primären Wundverschluss relativ häufig. 7.1.2 Chirurgische Exzision mit anschließender Hauttransplantation Es wurde beschrieben, dass nach chirurgischer Exzision ein Hauttransplantat eingesetzt werden kann, um die Wunde wieder zu verschließen. Es handelte sich immer um Stellen mit wenig mobilisierbarem Gewebe, wie das Ohr, das Gebiet um die Augen und die Extremitäten (Abb. 22). Die Transplantate wuchsen alle ein und hinterließen zum Teil unbehaarte Stellen oder regenerierten sogar ganz mit Haarwachstum. Abb. 40: 22 Hauttransplantation nach chirurgischer Exzision am Ohr 7.1.3. Sekundäre Wundheilung Bei der Entfernung von großen ES können die entstandenen Wunden nicht immer verschlossen werden, so dass eine sekundäre Wundheilung erforderlich wird. Dabei besteht natürlich immer das Risiko, dass die Wunde mit BPV kontaminiert wird. 7.2 Exzision mit dem Laser Der CO2-Laser, dessen Wellenlänge fast ausschließlich von Wasser an der Gewebeoberfläche absorbiert wird, zeichnet sich sowohl durch eine geringe Eindringtiefe als auch durch eine hohe Leistung aus. 3.2009 CVE 17 Er kann kleine Gefäße bis zu einem Durchmesser von 0,5 mm koagulieren. Zusätzlich verschweißt der CO2-Laser auch Lymphgefäße, wodurch das Streuen von Krebszellen verhindert werden kann. Weiter braucht man mit dem Laser das Gewebe nicht zu berühren, was zusätzlich die Verschleppung von Tumorzellen verhindert. Verschiedene Arbeiten berichten über gute Erfolge bei der Exzision mit dieser Technik. Ein wesentlicher Vorteil der CO2-Laser Technik ist die kurze Operationsdauer. Weiter wurde bei der Heilung nie eine Hypergranulation beobachtet, auch nicht bei großen Wunden an ungünstigen Stellen, welche offen gelassen wurden. Ein weiterer Vorteil ist die Sterilisation der Wundränder und des Wundbettes, so dass die Rezidivrate kleiner sein sollte, was aber in den zugrundeliegenden Quellen nicht bestätigt werden konnte. 7.3 Kryochirurgie Bei der Kryochirurgie wird das Sarkoid schnell auf minus 20°C abgekühlt, um alle Zellstrukturen einzufrieren. Der Gefriervorgang muss sehr schnell erfolgen, weil sonst eine Zellkonservierung erfolgt (Abb. 23). Abb. 41: 23 Kryochirurgie mit Stickoxid Dem Gefrierzyklus muss sich eine langsame Auftauphase anschließen, denn in dieser Phase geschieht eine Umkristallisierung der kleinen Eiskristalle in große und dadurch platzen die äusseren Zellmembranen. Es ist wichtig, dass die Auftauphase langsam geschieht, also ohne äußere Beschleunigung, bis auf zirka plus 20°C. Dies benötigt ungefähr das dreibis vierfache der Einfrierzeit. Dieser Auftauvorgang bewirkt einerseits eine Zellzerstörung, andererseits erfogt durch die Thrombenbildung in den Kapillaren eine Blut- und Sauerstoffunterversorgung des Tumorgewebes. Es wird angenommen, dass die Zerstörung eines Tumors durch Kälte eine immunogene Reaktion gegen das veränderte Gewebe auslöst. Die Letalitätsrate der behandelten Zellen nähert sich der 100-Prozent-Grenze 18 CVE 3.2009 frühestens nach zwei Gefrierzyklen, welche das Gewebe auf minus 20°C abkühlen. Aufgrund erhöhter Aktivität der Tumorzellen sind maligne Zellen empfindlicher gegenüber Temperaturveränderungen als gesunde Zellen. Trotzdem sollte ein großes Sarkoid, bevor es kryochirurgisch behandelt wird, abgetragen werden, damit die zu durchdringende Schicht nicht zu dick ist. Die Kontrolle der Kryonekrose ist schwierig zu realisieren. Sie muss daher indirekt überwacht werden, um möglichst sicher letal zu gefrieren, aber auch um eine exzessive Kryonekrose zu vermeiden. Temperaturmessnadeln liefern in Kombination mit speziellen Messgeräten Informationen über die Gefriertiefe und Gefrierrate. Sie werden einerseits im Tumor platziert, damit man eine Kontrolle hat, dass die Temperatur von -20 Grad wirklich erreicht wird, und andererseits im Gewebe unter dem Tumor, damit dort eine Unterkühlung des Gewebes verhindert werden kann. Ein unerlässlicher Bestandteil des Sprayverfahrens ist die Kryoprotektion (Abb. 24). Darunter versteht man den Schutz des benachbarten Gewebes vor ungewollter Kälteschädigung. Pappschablonen, die unmittelbar vor dem Eingriff entsprechend der Größe der zu behandelnden Veränderung angefertigt werden, sind ausreichend wirksam. Abb. 42: 24 Kryoprotektion Da das Gefrieren von ES relativ viel Zeit benötigt, ist es manchmal nicht möglich, bei stark befallenen Tieren alle Tumore während einer Anästhesie zu gefrieren. Wenn aber in solchen Fällen nur gewisse ES gefroren werden, so kommt es gelegentlich zur Spontanregression von nicht behandelten ES, vermutlich ein Resultat der kryoimmunen Antwort auf Sarkoidzellkomponenten. Nebenwirkungen wie Schwellungen, Hyperämie, kleine Blutungen und lokale Ödeme ergeben sich aufgrund einer Gefäßschädigung im umliegenden Gewebe und das behandelte Gewebe wird nekrotisch. Die Abheilungszeit beträgt im Durchschnitt etwa 2-3 Monate. Nach ca. 10-14 Tagen hebt sich das nekrotische Gewebe in Form eines Schorfes vom Untergrund ab und darunter kommt in der Regel ein gesundes Bett aus Granulations3.2009 CVE 19 gewebe zum Vorschein. Das heilende Gewebe ist oft initial haarlos, da die Haarfollikel recht kälteempfindlich sind. Später wachsen meist weiße Haare nach. Kryochirurgie allein oder in Kombination mit der chirurgischen Entfernung von größeren ES wurde mit unterschiedlichem Erfolg angewendet. Die Erfolgsrate beträgt zwischen 60 und 100 % 7.4 Chemotherapie mit Zytostatika 7.4.1. Allgemeine Grundsätze Beim Umgang mit Zytostatika sind bestimmte Vorsichtsmaßnahmen äusserst wichtig. So ist der direkte Kontakt von Haut und Augen mit Zytostatika zu vermeiden und bei allen Arbeiten, bei denen eine Kontamination der Haut möglich ist, sind Handschuhe zu tragen. Zusätzlich muss eine Schutzbrille getragen werden. Bei Kontamination mit Zytostatika sollen die betroffenen Hautstellen rasch und gründlich mit Wasser gewaschen werden. Die Injektion muss direkt in den Tumor oder in die unmittelbare Umgebung von diesem erfolgen (Abb. 25 und 26) und es sind in der Regel mehrere (4-8) Behandlungen im Abstand von 2 Wochen erforderlich. Abb. 43: 25 + 26 Schematische Darstellung der Injektionstechnik für die Sarkoidtherapie Um die intraläsionale Injektion in die firbroblastischen ES zu ermöglichen, müssen mit der Injektionskanüle kleine Kanäle geschaffen werden, die dann Raum für die Injektion geben. Dennoch sollte die Haut möglichst wenig perforiert werden, damit die Lösung nicht wieder durch den Injektionsort entweichen kann. Die Pferde müssen bei den verschiedenen Injektionen sediert und der Injektionsort aseptisch vorbereitet werden. 20 CVE 3.2009 7.4.2 Chemotherapie mit in Sesamöl suspendiertem Cisplatin Obwohl der exakte Mechanismus noch unklar ist, scheint Cisplatin seinen zytotoxischen Effekt durch eine direkte Bindung an die DNA zu verursachen. Cisplatin wird in Pulverform gelagert und kurz vor dem Gebrauch mit physiologischer Flüssigkeit aufgelöst. Diese Lösung kann aber nur kurze Zeit aufbewahrt werden, da sie instabil ist. Die physiologische Flüssigkeit sollte Chloridionen enthalten, welche die Toxizität von Cisplatin herabsetzen. Die aufgelöste Cisplatin Mischung wird vor der Therapie mit sterilem Sesamöl gemischt, indem zwei Spritzen mit einem Dreiweghahn verbunden und die Substanzen so aktiv gemischt werden. Es stellte sich heraus, dass ein Gemisch von 3.3 mg Cisplatin pro ml Emulsion am stabilsten ist. Dies wird durch Mischen von 10 mg Cisplatin in 1 ml sterilem Wasser und 2 ml gereinigtem Sesamöl über 1 Minute erreicht. Dank dem Sesamöl, an welches sich das Cisplatin bindet, konnte die durchschnittliche Halbwertszeit der Cisplatin-Konzentration in einem Sarkoid auf 10 Tage erhöht werden. Es konnten gute Behandlungserfolge beschrieben werden, wobei unterschiedlich häufig starke lokale Reaktionen auftraten. Bis zur endgültigen Abheilung waren mehrere Injektionen im Abstand von 2 Wochen erforderlich. 7.4.3 Chemotherapie mit 5-Fluorourazil In der Humanmedizin wurde die Behandlung von Keratokanthomen und Basalzellepitheliomen mit 5-Fluorouracil beschrieben. Das Fluorourazil wird lokal mittels einer Salbe oder mittels Injektionen direkt oder nach einer vorherigen chirurgischen Entfernung der ES eingesetzt. Verschiedene Autoren berichten über gute Erfolge. Die Salbe sollte ca. 2 x pro Woche aufgetragen werden und bei der Injektionslösung sollten 50 mg/cm3 im Abstand von 1-2 Wochen mehrmals injiziert werden. 7.4.4 Chemotherapie mit Bleomycin Bleomycin ist ein schwefelhaltiges Polypeptid, das aus dem japanischen Pilz Streptomyces verticillus isoliert werden konnte. Es handelt sich um eine Substanz mit antibiotischer und zytotoxischer Wirkung. Bleomycin hat eine Halbwertszeit von 2 Stunden und wird über die Nieren ausgeschieden. Bei intraläsionaler Injektion können im Kreislauf nur Spuren entdeckt werden. Bei lokaler Applikation ist damit die systemische Wirkung sehr gering und zu vernachlässigen. Im Vordergrund der Bleomycinwirkung steht die zytotoxische und antivirale Wirkung. Bleomycin wurde vor allem in der Humanmedizin zur Therapie von Epitheliomen, bösartigen Hauttumoren und vor allem für die Behandlung der klassischen Warzen eingesetzt. Bleomycin wurde auch mit einigem Erfolg bei den ES eingesetzt. 3.2009 CVE 21 Erfolgsrate der LiverpoolSalbe liegt bei 80 % 7.4.5 Salbe nach Knottenbelt An der Universität von Liverpool wurde Anfang der Neunziger Jahre eine Salbe zur lokalen Behandlung von ES entwickelt. Sie enthält verschiedene Schwermetalle, zwei zytotoxische Komponenten (5-Fluorourazil und Thiourazil) und weitere Bestandteile wie Rosmarinöl. Dieses Präparat wird als „Liverpoolsalbe“ oder als „AW-3-Ludes“ bezeichnet. Die Salbe wird in verschiedenen Konzentrationen (50%-ig, 75%-ig und 100%-ig) produziert. Die tiefer konzentrierten Salben sind weniger aggressiv, rufen damit etwas weniger dramatische Entzündungsreaktionen hervor, benötigen aber eine Behandlung mit kürzeren Intervallen. Bei der lokalen Behandlung folgt in der Regel nach zirka 24 Stunden eine lokalisierte Schwellung. Die behandelte Fläche wird schmerzhaft auf Berührung und manchmal werden die Pferde etwas matt und bewegen sich nicht mehr gerne. Das Fress- und Trinkverhalten bleibt in der Regel ungestört. Über die darauffolgenden 5–7 Wochen wird die Tumormasse schwärzlich und hart und es entwickelt sich eine definierte Grenze zwischen dem Tumor und der gesunden Haut. Das Tumorgewebe fällt ab und darunter erscheint ein gesundes Granulationsbett, welches dann sekundär zuheilt. Auch wenn solche sekundär heilenden Wunden oft lange brauchen, bis sie verheilt sind, so ist das kosmetische Resultat in der Regel recht gut. Probleme könnte es durch die Wundkontraktion einzig an Augenlidern und Maulwinkeln geben, wo danach der vollständige Schluss des Auges bzw. des Maules nicht mehr gewährleistet ist. Die Erfolgsrate bei ES, welche das erste Mal mit der Liverpool-Salbe behandelt werden, liegt bei 80%. Der Erfolg reduziert sich dramatisch, wenn die ES bereits eine vorangehende Behandlung irgendwelcher Art erhalten haben. 7.5 Verschiedene Immunotherapien 7.5.1 Immunotherapie mit Bacillus-Calmette-Guerin-Vakzine (BCG-Vakzine) In den 80er Jahren wurden mehrere Untersuchungen bezüglich der Behandlung von ES mit der BCG-Vakzine durchgeführt. Bei der BCG-Vakzine handelt es sich um eine attenuierte Variante von Mycobacterium bovis, die 1908 als Human-Impfstoff gegen Tuberkulose entwickelt wurde. Kurze Zeit später wurden die Zellwandkomponenten von früheren Vakzinen des Mycobacterium bovis noch weiter fraktioniert und mit Trehalose Dimycolat (TDM) gemischt. Man trennte damit die wirksamen Zellwand-Antigene von den allergenen Komponenten, um noch weniger Nebenwirkungen zu erhalten. So entstanden verschiedene Präparate (Nomagen®, Regressin®), die attenuierte BCG Viren oder nur Zellbestandteile enthalten. Für eine bessere Wirksamkeit wurden noch weitere Adjuvantien beigefügt. Sie scheinen einen unspezifischen Effekt auf die zellvermittelte Immunreaktion (T-Zellen und Makrophagen) auszuüben und werden direkt lokal 22 CVE 3.2009 in den Tumor injiziert. Die Tumormasse soll durch eine Stimulation des Immunsystems eliminiert werden. Die Immunotherapie eignet sich gut für großflächige ES und für ES um die Augen, da keine Hautdefekte entstehen. Eine Tumorrückbildung sah man in der Regel vor allem nach der dritten Injektion. Durchschnittlich wurden bis zu vier Behandlungen im Abstand von zwei Wochen durchgeführt. Meist dauerte die vollständige Abheilung aber mehrere Monate. Auch die Lokalisation scheint einen wesentlichen Einfluss auf die Heilungschancen zu haben. Alle Tumore, die nicht an den Gliedmaßen lokalisiert waren, heilten vollständig ab. Nur 60% der an den Beinen lokalisierten Einzeltumore und nur ca. 60% der multiplen ES heilten ab. Als Nebenwirkungen wurden lokale Schwellung, Fieber während zwei bis drei Tagen, lokale Empfindlichkeit, Ulzerationen mit eitrigem Exsudat und manchmal stärkere lokale Reaktionen bis zur Abszessbildung beschrieben. Häufig werden steroidale oder nichtsteroidale Entzündungshemmer bereits vor der Therapie mit BCG eingesetzt, um diese Nebenwirkungen zu vermeiden. Lokalisation spielt bei der BCG-Anwendung eine wesentliche Rolle 7.5.2 Therapie mit einem unspezifischen Immunstimulator In einer Studie wurde das unspezifische Immunstimulans Baypamun P® an zwanzig Pferden in einem Doppelblindversuch getestet. Diese Substanz enthält attenuiertes Schafpockenvirus, welches die unspezifische Immunantwort des Pferdes stimulieren soll. Zwischen den Behandlungsgruppen „Baypamun P“ oder „Plazebo“ ergab sich kein Unterschied. 7.5.3 Therapie mit Imiquimod Im Jahr 2006 wurde die Therapie der ES mit Imiquimod (Aldara®) beschrieben und dabei sehr gute Resultate erzielt. Imiquimod bewirkt eine Immunmodulation mit starker antiviralen und antitumorösen Wirkung. Es stimuliert die körpereigene Abwehr zur Bekämpfung von Viren und Tumorzellen. Imiquimod aktiviert die Produktion von Interferonen, Interleukin, Tumor necrosis factor und verschiedenen Zytokinen. Die betroffene Region muss sauber vorbereitet werden, die Creme wird lokal appliziert und nach ca. 8 Stunden wieder entfernt. Es ist wichtig, dass immer Handschuhe getragen werden. Dieser Wirkstoff muss im Abstand von ca. 2-3 Tagen während mehreren Wochen bis Monaten auf das Sarkoid aufgetragen werden, damit eine Regression der Tumore beobachtet wird. Es kommt zu einer leichtgradigen Entzündung mit Rötung, Schuppenbildung, Krusten und Haarausfall. Bestimmte ES sprechen auf diese Therapie sehr gut an, so dass nur wenige Behandlungen erforderlich sind. 7.5.4 Autovakzinen 3.2009 CVE 23 Es gibt immer wieder Berichte über die Herstellung von Autovakzinen, die eine gewisse Wirkung gegen Sarkoide haben sollen. Um diese Therapieform zu empfehlen, müssten jedoch nachvollziehbare, dem Qualitätsstandard entsprechende Studien vorliegen, was derzeit nicht der Fall ist. 7.5.5 Interleukin Interleukin kann direkt oder über Plasmide in den Tumor injiziert werden und dadurch soll auch eine Tumorreduktion erreicht werden. Dieses Produkt wird aber erst in vorklinischen Studien eingesetzt, so dass noch keine Angaben über die Wirksamkeit gemacht werden können. 7.6 Radiotherapie ES größer als 5 cm sprechen kaum auf die Brachytherapie an. 24 CVE 3.2009 Bei der Strahlentherapie werden ionisierende Strahlen zur Abtötung von lebendem, meist tumorös entartetem Gewebe verwendet. Man unterscheidet die Teletherapie und die Brachytherapie. Bei der Teletherapie wird die Strahlung über eine weit entfernte Quelle verabreicht. Diese Quelle produziert Strahlen mit hoher Energie. Bei der Brachytherapie wird die Strahlung auf die Tumoroberfläche appliziert, mit Hilfe von strahlenden Substanzen in das Tumorgewebe implantiert oder als Radioisotope systemisch verabreicht. Bei der Sarkoidbehandlung werden praktisch immer samenartige Objekte oder entfernbare Nadeln in Form verschiedener radioaktiv strahlender Substanzen wie Radon 222, Gold 198, Strontium 90, Caesium 137 oder Iridium 192 lokal unter den Tumor implantiert. Wenn die Isotope eine kurze Halbwertszeit besitzen, werden sie nach der Behandlung nicht entfernt. Lang strahlende Isotope, wie z.B. das Iridium 192 (Halbwertszeit von 74 Tagen), werden nach einer gewissen Zeit wieder entfernt. Der Vorteil der länger strahlenden Substanzen ist die Wiederverwendbarkeit der Strahlungskörper, was die Therapiekosten senkt. Oftmals wird die Radiotherapie mit der chirurgischen Exzision kombiniert. Dadurch wird die Tumorzellmenge, die gut oxygeniert ist und sich aktiv teilt, reduziert. Die sich teilenden Zellen reagieren auf die Radiotherapie empfindlicher. Ein großer Vorteil der Radiotherapie ist ihr kosmetisches Resultat, da sie zu einer minimalen Narbenbildung führt. Der Patient muss bei der Radiotherapie, während er die Implantate trägt, isoliert gehalten werden. Auch wirkt sich die Größe der Tumore nachteilig aus. Sobald die ES größer als 5 cm im Durchmesser sind, sprechen sie schlecht oder gar nicht an, da die Implantate nur ein beschränktes Tumorvolumen bestrahlen können. Dosierungen über 60 Gray finden wegen der starken Nebenwirkungen therapeutisch keine Anwendung mehr. Als Nebenwirkungen gibt es lokal praktisch immer Schwellungen (76%), manchmal auch Infektionen (11%). Akute Radiotherapie-Reaktionen wie Rötungen und Hautabschuppungen sind in der Regel selbstlimitierend. Die Bestrahlungsdauer der ES mit Iridium-192 dauert zwischen 4 und 14 Tagen und die Strahlendosis beträgt ca. 40 - 64 Gray. Die Erfolgsquote beträgt zwischen 81% und 94 % , aber das kompliziertere Management und die Kosten der Radiotherapie schränken ihren Gebrauch unweigerlich ein. 7.7 Thermotherapie: Hyperthermie Intratumorale Hyperthermie, verursacht durch eine laufende Radio-Frequenz (radio-frequency current-induced hyperthermia) von 2 Mhz, wurde in der Behandlung von verrukösen ES beim Pferd erfolgreich eingesetzt. Hyperthermie kombiniert mit Radiotherapie brachte einen synergistischen Effekt auf die Tumorheilung hervor. Die Basis und die Tumoroberfläche werden für 30 Sekunden auf 50°C erhitzt und diese Behandlung wird im Abstand von 1 bis 4 Wochen bis zu viermal wiederholt, je nach Tumorgröße und Behandlungsreaktion. Nebenwirkungen oder Reaktionen nach der Behandlung können eine Schwellung, etwas Pruritus oder eine Entzündung sein. 7.8 Homöopathische Therapie Die Wirksamkeit der Homöopathika muss stark in Frage gestellt werden und es erstaunt auch nicht, dass man keine Studien über die Wirksamkeit dieser Therapie findet. Verschiedene Produkte wie Viruvetsan®, Coffea tosta, Echinacea, Bufo rana, Arsenicum album (As2O3) oder Acidum silicium werden als Therapie angegeben. 7.9 Verschiedene Therapien Eine Vitamin A ähnliche Substanz, das Tazatoren soll sich für die Behandlung von großflächigen verrukösen Sarkoiden eignen. Diese Salbe soll täglich appliziert werden. Besondere Vorsichtsmassnahmen sind wegen der teratogenen und mutagenen Wirkung aber absolut notwendig. Die Salbe XXTERA enthält Zinkchlorid (20 % Konzentration) und verschiedene Alkaloide (z.B. Blootroot). Diese Salbe löst eine Immunantwort gegen die Tumorzellen aus und führt auf diese Weise zu einer Heilung. Die Salbe sollte wenn möglich unter einem Verband appliziert werden: es wird eine 3mm dicke Schicht auf einen Telfatupfer gegeben, dann ein Verband angebracht und dieser während 4 Tagen belassen. Die Kontrolle erfolgt nach 4 Tagen: Eine starke Reaktion deutet auf eine mögliche Heilung hin. Bei fehlender Reaktion muss die Behandlung wiederholt werden, bis der Tumor deutlich kleiner wird. Falls kein Verband appliziert werden kann, sollte das Sarkoid täglich während 4 Tagen lokal behandelt und anschließend während 4 Tagen ohne Therapie beobachtet werden. Wenn der Tumor nicht abfällt, muss die Behandlung wiederholt werden. Einzelne Patienten zeigten nach der Behandlung eine Umwandlung der ES in eine wesentlich aggressivere Form. 3.2009 CVE 25 Es gibt eine Anzahl von verschiedenen Produkten, die eine Wirkung gegen Sarkoide haben sollen. Dazu zählen Formalininjektionen, Arsensalben, Zinkverbindungen und andere Substanzen, aber kontrollierte Untersuchungen darüber fehlen. In den letzten Jahren wurde auch wiederholt von einer Misteltherapie mit einigem Erfolg geschrieben (Iscador®). 7.10 Grundsätze zur Therapie von Sarkoiden Viele Behandlungsmöglichkeiten verbessern die Prognose für Sarkoidpatienten deutlich Es ist schwierig, allgemeine Grundsätze zur Therapie von Sarkoiden zu formulieren. Zum einen kann man große regionale Unterschiede bei der Häufigkeit der verschiedenen Sarkoidtypen beobachten und auch die verschiedenen Rassen zeigen etwas einen unterschiedlichen Verlauf. Zum anderen spielen auch die persönlichen Erfahrungen des Tierarztes wie auch die vorhandenen technischen Voraussetzungen eine entscheidende Rolle bei der Wahl der Therapie. Im Folgenden soll ein Vorschlag gemacht werden, wie die verschiedenen Sarkoide behandelt werden können. Ganz allgemein ist zu sagen, dass es heute viele gute Möglichkeiten gibt, die Sarkoide zu behandeln, so dass die Prognose von Sarkoiden auch besser geworden ist. Es ist wichtig, dass die Sarkoide als Tumore betrachtet, frühzeitig und entsprechend seriös behandelt werden. So müssen insbesondere Rezidive mit größter Sorgfalt behandelt werden, weil diese in der Regel noch wesentlich aggressiver alsder ursprüngliche Tumor sind. 1. Einzelne klar umschriebene Sarkoide an Regionen, wo eine großflächige chirurgische Resektion mit einer Primärheilung möglich ist Solche Sarkoide sollten immer chirurgisch entfernt werden, wobei die Grundsätze der Tumorchirurgie beachtet werden müssen: Genügend großumschneiden, keine Kontamination und wenn möglich mit Primärheilung. Eine korrekt ausgeführte Chirurgie ist immer noch die effizienteste Art, um Tumorzellen zu entfernen. Wenn die Sarkoide nicht vollständig chirurgisch entfernt werden können, sollte anschließend ein Zytostatikum injiziert werden. 2. Okkulte oder verruköse Sarkoide mit unklaren Rändern Die Therapie mit Immiquimod scheint bei diesen Sarkoiden sehr erfolgreich zu sein. Als Alternative kann auch die Therapie mit einer 5 Fluorouracilsalbe betrachtet werden. 3. Sarkoide um die Augen Sie sprechen auf die Behandlung mit BCG Injektionen sehr gut an. Ebenso sprechen diese Sarkoide sehr gut auf die Brachytherapie an. 26 CVE 3.2009 4. Sarkoide an Regionen, wo eine chirurgische Exzision schwierig oder unmöglich ist, sehr großflächige Sarkoide oder auch aggressive Rezidive Nach einer chirurgischen Exzision sollen die Wundbasis wie auch die Wundränder oder zurückbleibende Sarkoide mit Kryotherapie behandelt werden. Auch sind wiederholte Injektionen mit einem Zytostatikum wie Cisplatin oder 5 Flurouracil möglich. Weiter können auch die Salben AW 4 oder vielleicht auch XXTERRA eingesetzt werden. 5. Noduläre Sarkoide am gesamten Pferdekörper außer den Augen Die beste Therapie ist die Injektion von Zytostatika oder auch eine großflächige chirurgische Exzision. 3.2009 CVE 27 Impressum Herausgeber und Copyright © Veterinär Verlag, Hindenburgstraße 71, 27742 Gnarrenburg Tel. +49 4763/62 80 340 Veterinär Verlag Geschäftsführung und Verlagsleitung: Dr. Manuela Tölle Anzeigen: Bärbel Lüers Druck: Müller Ditzen AG, Hoebelstraße 19, 27572 Bremerhaven Printed in Germany, Erscheinungsweise CVE Kleintier: 6x/Jahr, CVE Pferd: 4x/Jahr Papierausgabe: ISSN 1868-2375, gedruckt auf säurefreiem Papier, Elektronische Ausgabe: Die elektronische Version finden Sie unter www.CVE-impulse.de. Bezugspreise: Preis für Jahresabonnement inkl. Online-Lizenz: EUR 50,– inkl. MwSt. und Versandkosten. Das Abonnement kann jederzeit zwei Monate vor Ende des Bezugszeitraumes gekündigt werden. Copyright & allgemeine Hinweise: Mit der Annahme eines Beitrags zur Veröffentlichung erwirbt der Verlag vom Autor alle Nutzungsrechte, insbesondere des Rechts der weiteren Vervielfältigung und Verbreitung zu gewerblichen Zwecken mit Hilfe fotomechanischer oder anderer Verfahren. Die Zeitschrift sowie alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung, die nichtausdrücklichvomUrheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen schriftlichen Zustimmung des Verlags. Das gilt insbesondere fürVervielfältigungen,Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen sind anhand anderer Literaturstellen oder der Packungsbeilage auf ihre Richtigkeit zu überprüfen. Der Verlag übernimmt keine Gewähr. Literatur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 28 CVE 3.2009 Abbott, L. G. (1978). 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BPV - DNA kann nicht in der normalen Haut von Pferden gefunden werden, die keine Equinen Sarkoide aufweisen. D. BPV - DNA kann nicht in der normalen Haut von Pferden gefunden werden, die Equine Sarkoide aufweisen. 3. Welche Aussage ist korrekt? A. Bei den Eseln sind die Regionen um die Genitalorgane relativ selten betroffen. B. Das Sarkoid kann an allen Körperregionen vorkommen, wobei der Kopf, die Unterseite des Rumpfes, wie im Besonderen auch die Genitalregion und auch die Gliedmassen häufig betroffen sind. C. Sarkoide metastasieren häufig in innere Organe. D. Das Equine Sarkoid tritt immer multipel auf. 4. Welche Rasse weist selten Sarkoide auf? A. Araber B. Quarter C. Vollblüter D. Traber E. Friesen a. 5. Folgende Allele werden häufig bei Pferden gefunden, die an Sarkoiden erkranken: A. ELA W 10 B. ELA W 11 C. ELA W 12 D. ELA W 13 b. 6. Pathogenetisch sind folgende Merkmale unbedeutend: A. Rasse B. Verletzungen C. Alter D. Fellfarbe 7. Das verruköse Equine Sarkoid weist folgende makroskopischen Merkmale auf: A. Die Oberfläche ist warzenartig zerklüftet. B. Die Oberfläche ist flach und glatt. C. Sie bilden harte Knoten und sind von einer fast normalen Haut umgeben. D. Sie sind selten sessil und meistens gestielt. 8. Beim nodulären Equinen Sarkoid handelt es sich A. um die bösartige Form. B. um ulzerierende Läsionen. C. um eine Mischform zwischen verrukösem und fibroblastischem Sarkoid. D. um subkutan liegende Tumore. 30 CVE 1.2009 10 Fragen zum Equinen Sarkoid 9. Ein 7-jähriger Araber wird mit einem Sarkoid (bestätigte histologische Diagnose) im Bereich der Gurtenlage vorgestellt. Welches Vorgehen führt nicht zu einer erfolgreichen Heilung? A. Das Sarkoid kann chirurgisch entfernt werden B. Das Sarkoid kann mittels Kryochirurgie behandelt werden C. Das Sarkoid kann mittels Zytostatika behandelt werde D. Das Sarkoid soll teilweise entfernt und dann weiter zu einem Impfstoff verarbeitet werden. Dieser Impfstoff soll dann im Abstand von 4 Wochen zweimal dem betroffenen Patienten injiziert werden. 10. Welche Aussage betreffend der Kryochirurgie ist richtig? A. Das Tumorgewebe sollte rasch auf -15 Grad gekühlt werden. B. Das Tumorgewebe sollte langsam gekühlt und dann rasch aufgetaut werden. C. Das Tumorgewebe sollte einmal rasch gekühlt und langsam aufgetaut werden. D. Das Tumorgewebe sollte zweimal rasch gekühlt und langsam aufgetaut werden. Gehen Sie zum Beantworten der Fragen online und sammeln Sie Fortbildungsstunden: www.CVE-impulse.de Bitte beachten Sie, dass pro Frage nur eine Antwort richtig ist. 1.2009 CVE 31 Unsere CVE-Gutachter-Mannschaft PD Dr. Kerstin Fey Jahrgang 1965, an der TiHo Hannover studiert, seit 1990 in Gießen. Seit 2004 bis jetzt de facto Leitung der Klinik für Pferde, Innere Medizin, am Fachbereich Veterinärmedizin der JLU Gießen. Fachtierärztin für Innere Medizin und Diplomate des European College of Equine Internal Medicine. Schwerpunkt gastrointestinale und respiratorische Erkrankungen des Pferdes.. Dr. Anton Emil Fürst Jahrgang 1964; studierte 1983 bis 1988 in Zürich, seit 1990 dort an der Pferdeklinik zunächst als Resident/Assistent tätig und seit 1998 Übernahme der Leitung der Pferdeklinik derVetsuisse-Fakultät der Universität Zürich.Tätigkeitsschwerpunkt:Knochenverletzung:Knochenaufbau,BiomechanikdesKnochens, Impaktbelastung des Knochens, Schlagverletzung. Prof. Dr. Barbara Nell Jahrgang 1964; studierte 1983 bis 1991 an der VMU Wien; seit 1992 tätig an der Klinik für Chirurgie und Augenheilkunde derVMUWien,Tätigkeitsschwerpunkte Chirurgie und Augenheilkunde; stellvertretende Leiterin des AKVeterinärophthalmologie in Österreich Dr. Eberhard Schüle Jahrgang 1948, in München und Wien studiert. Fachtierarzt für Pferde. Öffentlich bestellter und vereidigter hippologischer Sachverständiger, Rennbahntierarzt. Schwerpunkte: Fachtierarzt für Chirurgie, orthopädische Chirurgie beim Pferd und zusatzbezeichnet zur tierärztlichen Betreuung von Pferdesportveranstaltungen Prof. Dr. Christian Stanek Jahrgang 1949, von 1967–1974 inWien studiert, als stellvertretender Leiter des Klinischen Departments für Kleintiere und Pferde der Universität Wien tätig, Schwerpunkt: Orthopädie für Pferde, Kaufuntersuchungen beim Pferd 32 CVE 3.2009
