Dr. Giuseppe Valenza: Fallbeispiele aus dem Alltag zur MRE
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Fallbeispiele aus dem Alltag zur MRE Prävention Dr. Giuseppe Valenza Fallbeispiel 1: Management eines 4MRGN-Ausbruchsgeschehens Fallbeispiel 2: MRE, Screening und Sanierung www.lgl.bayern.de Deggendorfer Hygienetag. 19.05.2015 2 KRINKO MRGN 2012, S. 1313 www.lgl.bayern.de Deggendorfer Hygienetag. 19.05.2015 3 4MRGN- Klebsiella pneumoniae, Leipzig 2010-2012 4MRGN- Acinetobacter baumannii, Kiel 2015 www.lgl.bayern.de Deggendorfer Hygienetag. 19.05.2015 4 … am ersten Arbeitstag (12. Januar) nach einer zweiwöchigen Abwesenheit stellt der Krankenhaushygieniker des Krankenhauses X fest, dass seit dem 21. Dezember in vier Patienten der Frührehabilitation-Station der neurologischen Abteilung 3- bzw. 4MRGN der Spezies Klebsiella pneumoniae nachgewiesen wurden. www.lgl.bayern.de Deggendorfer Hygienetag. 19.05.2015 5 Ausbruch bestätigen Diagnose sichern Kommunizieren Falldefinition erstellen Weitere Fälle suchen Ausbruch beschreiben Maßnahmen ergreifen Hypothese entwickeln Hypothese prüfen Epikurs@RKI Ausbrüche untersuchen www.lgl.bayern.de Deggendorfer Hygienetag. 19.05.2015 6 Ausbruch bestätigen Definition Ausbruch nach § 6 IfSG Zwei oder mehr gleichartige Erkrankungen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist Allgemeine Definition Mehr Fälle der gleichen Infektionskrankheit innerhalb eines Zeitraumes oder eines Ortes als zu erwarten wären Ausbruch beschreiben Zeit 21. Dez.-12. Jan. Ort Frührehabilitation-Station des Krankenhauses XXX Person 4 Patienten, davon 3 infiziert (Nachweis im Urin bei HWI) und 1 besiedelt (Nachweis im Sputum) Spezies Klebsiella pneumoniae Subtyp 3MRGN (No. 3) und 4MRGN (No. 1) Entsprechend der MRE-Surveillance-Daten wurden im gleichen Zeitraum vor einem Jahr auf der o. g. Station keine 3- oder 4MRGN der Spezies K. pneumoniae nachgewiesen! www.lgl.bayern.de Deggendorfer Hygienetag. 19.05.2015 7 • Infektion oder Besiedelung mit 3- oder 4MRGN der Spezies K. pneumoniae im Krankenhaus XXX vom 21. Dezember bis… • Infektion oder Besiedelung mit 3- oder 4MRGN der Spezies K. pneumoniae auf Frührehastation des Krankenhaus XXX vom 21. Dezember bis… • Infektion mit 4MRGN der Spezies K. pneumoniae auf Frührehastation des Krankenhaus XXX vom 21. Dezember bis… www.lgl.bayern.de Deggendorfer Hygienetag. 19.05.2015 Spezifität Sensitivität Falldefinition erstellen • Infektion oder Besiedelung mit 3- oder 4MRGN im Krankenhaus XXX vom 21. Dezember bis… 8 Kommunizieren Der Ausbruch wird nach § 6 (3) IfSG dem Gesundheitsamt Maßnahmen gemeldet (s. unten). ergreifen IfSG § 6 (3): Dem Gesundheitsamt ist unverzüglich das gehäufte Auftreten nosokomialer Infektionen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird, als Ausbruch nichtnamentlich zu melden. www.lgl.bayern.de Deggendorfer Hygienetag. 19.05.2015 9 • Der Krankenhaushygieniker ordnet am 12. Januar ein 4MRGN-Screening für alle Patienten der Frühreha-Station an. Darüber hinaus wird auch ein Aufnahme- und ein wöchentliches Screening angeordnet • Am selben Tag wird auch ein Aufnahmestopp angeordnet • Alle 4MRGN-Patienten werden auf die infektiologische Station des Krankenhauses verlegt und dort im Einzelzimmern isoliert • Kritische Räume/Flächen der Abklatschuntersuchungen beprobt • Eine Schulung des Stationspersonals (Ärzte, Pflegepersonal, Physiotherapeuten, Psychologen) und des Reinigungspersonals zur Händehygiene und zum Umgang mit MRGN-Patienten • Intensive Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen auf Station, Entleerung von Schränken/ Visitenwägen/Regalen, Entsorgung von Aushängen/Toilettenbürsten/abgelaufenen Medizinprodukten usw. Weitere Fälle suchen Maßnahmen ergreifen www.lgl.bayern.de Station werden mit Deggendorfer Hygienetag. 19.05.2015 10 Ausbruch beschreiben Patient Nr. Line-List des Ausbruchs, Stand: 25. Januar Material Infektion (I) Erreger /Besiedelung (B) Besonderheit 1 Datum der ProbeEntnahme beim 1. Nachweis 21. Dezember Urin I 3MRGN 2 23. Dezember Urin I 3MRGN 3 06. Januar Urin I 4MRGN Nachweis eines 4MRGN im Infektiologische Station Rektalabstrich vom 13. Januar Nachweis eines 4MRGN bereits entlassen im Urin vom 08. Januar Infektiologische Station 4 12. Januar Sputum B 3MRGN 5 12. Januar B 3MRGN 6 12. Januar B 4MRGN - bereits entlassen 7 23. Januar Rektalabstrich (Screening) Rektalabstrich (Screening) Rektalabstrich (Screening) Nachweis eines 4MRGN im Infektiologische Station Rektalabstrich vom 18. Januar Infektiologische Station B 4MRGN - Infektiologische Station www.lgl.bayern.de Aktuelle Station der Patienten Deggendorfer Hygienetag. 19.05.2015 11 Ausbruch beschreiben Epikurve des Ausbruchs, Stand: 25. Januar 3MRGN 4MRGN 23.12. Infekt 21.12. Infekt 51 KW. 52. KW 12.01. Besiedl 12.01. Besiedl 06.01. Infekt 12.01. Besiedl 23.01. Besiedl 1. KW 2. KW. 3. KW Screening www.lgl.bayern.de Deggendorfer Hygienetag. 19.05.2015 12 Maßnahmen ergreifen • Alle 3- und 4MRGN-Isolate werden am 26. Januar zur weiteren Charakterisierung (ResistenzgenNachweis und PFGE-Typisierung) an das RKI geschickt • Am 27.01.2015 wird die Station geräumt. Anschließend erfolgt eine Desinfektion der gesamten Station mit gasförmigen Chlordioxid Diagnose sichern www.lgl.bayern.de Deggendorfer Hygienetag. 19.05.2015 13 Umgebungsuntersuchungen: kein Nachweis von K. pneumoniae Diagnose sichern Am 2. Februar werden vom RKI die molekularbiologischen Untersuchungen mitgeteilt. 1 2 3 4 5 6 Ergebnisse der 7 M Alle Isolate sind nach PFGE (s. Abbildung) klonal identisch In allen Isolaten wurden folgende ß-Laktamase-Gene nachgewiesen: TEM+SHV+CTX-M+OXA-48* *OXA-48 vermittelt eine „low-level“ Resistenz gegen Carbapeneme (Ertapenem I/R, Imipenem S). In Kombination mit PorinMutation vermittelt allerdings eine „high-level“ Resistenz gegen Carbapeneme www.lgl.bayern.de Deggendorfer Hygienetag. 19.05.2015 14 http://www.outbreak-database.com/Home.aspx Hypothese entwickeln Suche nach der Infektionsquelle Hypothese bestätigen www.lgl.bayern.de Deggendorfer Hygienetag. 19.05.2015 15 Hypothese entwickeln Hypothese bestätigen www.lgl.bayern.de Deggendorfer Hygienetag. 19.05.2015 16 Hypothese entwickeln Analytische epidemiologische Studien: Fragestellung: Gibt es einen Zusammenhang zwischen den Erkrankungen und einer möglichen Infektionsquelle? Wie stark ist der Zusammenhang? Hypothese bestätigen Studientypen • Kohortenstudie • Fall-Kontroll-Studie Die Suche nach einer Infektionsquelle kann sehr komplex und zeitaufwendig sein. Beim Auftreten von erneuten Fällen trotz gezielten Hygiene-Maßnahmen wäre sie allerdings notwendig! Im vorliegenden Ausbruch waren die eingeführten Maßnahmen offensichtlich erfolgreich, da ab dem 23. Januar keine weiteren MRGN nachgewiesen wurden! www.lgl.bayern.de Deggendorfer Hygienetag. 19.05.2015 17 Am 02. Februar wurde der Ausbruch als beendet deklariert und Patienten werden seitdem auf Station wieder aufgenommen www.lgl.bayern.de Deggendorfer Hygienetag. 19.05.2015 18 Ein 53-jähriger Asylbewerber aus Äthiopien wird im Krankenhaus aufgrund multipler Hautabszesse aufgenommen… www.lgl.bayern.de Deggendorfer Hygienetag. 19.05.2015 19 Ein 53-jähriger Asylbewerber aus Äthiopien wird im Krankenhaus aufgrund multipler Hautabszesse aufgenommen… Welche der folgenden Aussagen ist falsch? 1 2 3 4 Ein Aufnahme-Screening auf MRSA und 4MRGN ist im vorliegenden Fall empfehlenswert Aufgrund der Symptomatik ist ein MRSA-Screening sinnvoll Ein 4MRGN-Screening ist im vorliegenden Fall nicht relevant Eine räumliche Trennung des Patienten ist bis zum Ausschluss einer MRE-Kolonisation bzw. Infektion sinnvoll www.lgl.bayern.de Deggendorfer Hygienetag. 19.05.2015 20 MRSA(KRINKO 2014) Screening, Risikopatienten www.lgl.bayern.de Deggendorfer Hygienetag. 19.05.2015 21 Multiresistente Gram-negative Stäbchen (KRINKO 2012) www.lgl.bayern.de Deggendorfer Hygienetag. 19.05.2015 22 http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistance/database/Pages/map_reports.aspx www.lgl.bayern.de Deggendorfer Hygienetag. 19.05.2015 23 Ein PVL-positiver MRSA wird beim Patienten sowohl im Nasenabstrich als auch in der klinischen Probe (Abszess-Punktat) Welche der folgenden Aussagen ist falsch? 1 2 3 4 Eine MRSA-Dekolonisierung ist im vorliegenden Fall empfehlenswert Eine Kohortenisolierung mit anderen MRSA-Patienten ist grundsätzlich möglich Ein MRSA-Screening der Mitbewohner der Asylbewerber-Einrichtung ist empfehlenswert Durch eine gezielte Antibiotika-Behandlung wird auch eine nasale Dekolonisierung erreicht www.lgl.bayern.de Deggendorfer Hygienetag. 19.05.2015 24 MRSA(KRINKO 2014) Dekolonisierung www.lgl.bayern.de Deggendorfer Hygienetag. 19.05.2015 25 Danke für Ihre Aufmerksamkeit www.lgl.bayern.de Deggendorfer Hygienetag. 19.05.2015 26
