Schilddrüse Nebenschilddrüse

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Arbeitsgruppe
Schilddrüse KSB
Schilddrüse
Nebenschilddrüse
Struma und Schilddrüsen-Knoten
Struma
Definition der Struma in CH (kein Jodmangelgebiet): >18ml (je 9ml pro Lappen)
Differentialdiagnose (mit/ohne Knoten, mit Euthyreose/Hypothyreose
oder Hyperthyreose möglich): Autoimmunthyreopathien, Jodmangel, Autonomes Wachstum, seltene andere Formen
Diagnostik und Therapie (Verlaufsbeobachtung/medikamentös/nuklearmedizinisch oder chirurgisch) sollte mit einem Experten abgesprochen werden.
Operationsindikation: bei Kompressionssymptomen, bei Knotenwachstum, zur Dignitätsabklärung oder aus kosmetischen Gründen
Struma-Grade
2
Grad 0a
Grad 0b
Grad I
Grad II
Grad III
Keine Struma
Tastbare, aber nicht sichtbare Struma
Tastbare und bei zurückgebeugtem Kopf eben sichtbare Struma
Sichtbare Struma
Große sichtbare Struma
Schilddrüsenknoten
Das Prozedere für SD-Knoten ist gemäss dem Risiko für Malignität einzustufen. Der Entscheid zum weiteren Vorgehen wird von den involvierten
Stellen zumeist interdisziplinär gefällt. Der grösste Teil (75–80%) der
Schilddrüsenknoten ist gutartig.
Risikofaktoren für Malignität:
• Alter <20J, >65J
• St. n. Halsbestrahlung, pos. FA für SD-Karzinom
• Wachsender Knoten, homolateraler vergrösserter Lymphknoten/HornerSyndrom/Heiserkeit
• Sonomorphologie inkl. Grösse des Knotens
• Szintigraphisch kalter Einzelknoten
• auffällige FNP- Zytologie
• Thyreoglobulin >10fach über der oberen Norm
Algorithmus aufgrund Grösse und Risikofaktoren bei euthyreotem
solitärem Schilddrüsenknoten:
Euthyreoter Schilddrüsenknoten (TSH
>0.6 und <4 U/L)
Sonographie
Knoten <1 cm
→ sonographische
Kontrolle in 6
Monaten
Knoten >1 cm
→ FNP je nach
Klinik/Szinti/
Risikofaktoren
Sonografisch
suspekter Knoten
>1,5 cm
→ FNP notwendig
Sonographie Schilddrüse:
• Angabe Gesamtvolumen (Norm: jeder Lappen 8-10ml)
• Dimension des grössten und zweitgrössten Knotens
• Falls gleichzeitig FNP: Tc/Quickbestimmung vorgängig notwendig
FNP Schilddrüse:
• Keine FNP bei TSH<0.1(falsch-positive Zytologie mit Kernatypien)
• Anmeldung der FNP auf Radiologie, OAK vorher aufheben,
Tc-Aggregationsblocker weiter
• Bei multiplen Knoten: FNP des dominanten Knotens
Indikationen für FNP der Schilddrüse:
• malignitätsverdächtige Knoten >1 cm
• Entlastungspunktion bei großen Schilddrüsenzysten
• Diagnostisch unklare Fälle
Weitere Prozedere-Festlegung nach Sono u/o FNP: zusammen mit
betreuendem Experten
3
Chirurgische Therapie:
Präoperative Vorbereitung:
• Labor: totales Kalzium Thyreoglobulin (Verlaufsparameter bei SD-Karzinom)
• Stimmbandüberprüfung durch ORL-Arzt
• Operation in Euthyreose
Allgemeines zur Operation:
• Operation mit Lupenbrille und unter Recurrensmonitoring
• Schonung der Epithelkörperchen mit Belassen in situ oder
Replantation in SCM.
4
Operative Verfahren:
• Hemithyreoidektomie oder totale Thyreoidektomie +/Lymphknotenentfernung
• OP nach Dunhill (Hemithyreoidektomie und Strumektomie der
Gegenseite oder subtotale Resektion)
• in ausgewählten Fällen: Enukleation, resp. Knotenexzision.
Postoperativ:
Nach totaler Thyreoidektomie T4-Substitution nach Erhalt des definitiven
histopathologischen Befundes beginnen.
Hauptsächliche Komplikationen:
• Recurrensparese (abhängig von Operationsart resp. Ausmass), < 3%.
• passagere oder definitive Hypokalzämie (Hypoparathyreoidismus)
Schilddrüsen-Zysten
Relative Indikationen für operative Therapie:
• Sonographisch komplexe Zyste mit soliden und
zystischen Anteilen, oder unscharfer Begrenzung
• Sehr grosse, wachsende Zyste (>4cm)
• bei Rezidiven mit klinischen Beschwerden
(lokale Verdrängungssymptome) oder kosmetischen Aspekten
Schilddrüsen-Karzinom
Inzidenz: In Autopsien bis zu 20%, in biopsierten Knoten in 5%;
Inzidenz des klinisch relevanten Schilddrüsenkarzinoms <0.005% / Jahr
(ca. 1:40’000 /Jahr), Mortalität <6/1 Mio
Formen:
Form
Häufigkeit Bemerkungen
75%
Bei <1cm und als Zufallsbefund
postop.: keine weiteren Massnahmen
Follikuläres Karzinom
10%
In FNP keine Diskriminierung von
Karzinom vs Adenom möglich
Hürthlezell-Karzinom
3%
Speichert kein Radiojod, etwas schlechtere
Prognose als papilläres SD Karzinom
Medulläres Karzinom
5%
Verlaufsparameter und bei diagnostischem
Verdacht: Calcitoninmessung
Anaplastisches Karzinom 1%
Foudroyanter Verlauf
andere
1%
Lymphom; Metastasen (Lungen-, Mamma-,
Nierenkarzinome); Sarkom (selten)
Papilläres Karzinom
Chirurgisches Vorgehen bei SD-Karzinom:
Indikation:
Gegeben durch Zytologie(FNP) oder Histologie-Befund
Operation:
Meist totale Thyreoidektomie. Bei präoperativ unklarer Situation: Hemithyreoidektomie und Abwarten der Histologie.
Cave: Follikuläres Karzinom im Schnellschnitt nicht
sicher beweisbar (erst nach vollständiger histopathologischer Aufarbeitung sind die Malignitätskriterien wie Kapseldurchbruch und Gefässeinbrüche sicher nachweisbar)
Nach Bestätigung der Malignität:
Restthyreoidektomie mit zentralem Lymphknotensampling, bei positivem LK-Befund Lymphadenektomie in
den lateralen Kompartimenten sowie mediastinal.
Eingeschränkt radikales Vorgehen mit Hemithyreoidektomie: bei kleinem papillärem Karzinom <10 mm.
Postoperativ:
Kontrolle totales Kalzium. Radiojodstudium.
Vorgehen interdisziplinär besprechen.
In der Regel Radiopiodtherapie ab Stadium pT1A.
5
Hyperthyreose
Labor:
TSH ↓-↓↓, fT4 und/oder fT3 ↑(subklinische Hyperthyreose: fT4/fT3 noch normal).
Weitere Laborveränderungen: Glucose↑ / Na+↓ / Ca2+↑ (jeweils nur diskret)
Differentialdiagnose:
Funktionelle Autonomie
Klinik: mit/ohne Struma oder Knoten, keine SD-AK
Therapie: ablatives Verfahren anstreben, Thyreostatika möglich
(meist nur übergangsweise bis Ablation)
6
Autoimmunthyreopathie (M. Basedow)
Klinik: mit/ohne Struma (selten Knoten), 60% endokrine Orbitopathie, z.T.
Myxoedem, teilweise auch andere Autoimmunstörungen (in 5% Sprue).
Primäre Therapie: Experte beiziehen, insbesondere bei endokriner Orbitopathie
• Thyreostatika: initial hochdosiert, Erhaltungsdosis 18 Monate; Rezidiv in
ca. 50% nach Absetzen
Therapie bei Rezidiv u/o Unverträglichkeit Thyreostatika:
• Radiojod v.a. bei kleiner Struma
• Chirurgie v.a. bei grosser Struma (>50ml) oder Knoten
Initialphase einer Thyreoiditis (unabhängig der Aetiologie der Thyreoiditis)
Klinik: oft asymptomatisch (Ausnahme: DeQuervain mit Schmerzen und
Druckdolenz), im Verlauf euthyreote Phase über 1–4 Wochen, mit Übergang
Medikamentöse Therapie
Generischer Name Handelsname Wirkprinzip
Dosis pro Tag
3x5–20mg
(je nach Indikation
Carbimazol
NéoMercazole®
Hemmung der
T3/T4-Synthese
Propylthiouracil
(PTU)
Propycil®
Hemmung de
3x50-200mg
r T3/T4-Synthese (je nach Indikation)
Propranolol
Inderal®
Betablocker
Initial 4x40mg,
dann 1–4x10–40mg
ev. 1x80-160mg ‘LA’
in Hypothyreose.
Sonographisch: oft Septenbildung, ev. diskrete Vergrösserung der SD
Therapie: falls symptomatisch: Betablocker in hyperthyreoter Phase
(Thyreostatika ohne Wirkung); bei DeQuervain: NSAR, Steroide (0.5mg/kg)
Seltene Ursachen
Jodzufuhr/TSH-prod. Tumor, factitia, Schwangerschafts-Hyperthyreose,
Struma ovarii, Amiodaron/ Lithium.
Thyreotoxische Krise
Klinik: Fieber, ZNS-Symptome (Agitation/Krämpfe, Delir, Koma),
Nausea, HF>100/Min
Therapie: Betablocker/Thyreostatika iv, Irenat, Jodgabe (Plummerung),
später: ablative Verfahren
Chirurgische Therapie
Indikation: V.a. bei grosser Struma (>50ml), Rezidiv nach vorgängiger
anderer Therapie
Vorgehen: In der Regel totale Thyreoidektomie, allenfalls auch subtotale
Resektion.
Postoperativ: Ca2+-Bestimmung obligat.
Nuklearmedizinische Therapie und Anästhesie:
siehe S.11 respektive S.13
Wichtigste NW
Knochenmarksdepression,
Hepatopathie,
Hypoprothrombinämie
Knochenmarksdepression,
(fulminante) Hepatopathie,
Hypoprothrombinämie
Bemerkungen
Regelm. Kontrollen von Blutbild und Leberwerten,
initial wöchentlich; Pat.-Instruktion: bei Fieber und
Ikterus sofort Arzt beiziehen
Regelm. Kontrollen von Blutbild und Leberwerten,
initial wöchentlich; Pat.-Instruktion: bei Fieber und
Ikterus sofort zum Arzt In SS und Stillzeit
gegenüber Carbimazol bevorzugt
Bradykardie, neg. Inotropie,
zusätzlich hemmende Wirkung auf T4-Bildung,
Bronchoobstruktion, Raynaud Ziel HF 60–80/Min. oder Euthyreose
7
Hypothyreose
Labor:
TSH ↑, fT4 ↓ (subklinische Hypothyreose (fT4 noch normal)
Weitere mögliche Laborveränderungen: Hb (↓), Na+ (↓), CK ↑, LDH ↑, tot. Chol.
(→ zuerst L-Thyroxin substituieren, danach erst Entscheid, ob Statin nötig)
Differentialdiagnose Hypothyreose:
8
A) primäre Hypothyreosen
Thyreoiditis (Hashimoto/silent/postpartal/DeQuervain/Infekte)
Klinik: Beginn schleichend, Erholung nur bei DeQuervain/ Infekten und
postpartaler Form zu erwarten, pos. TPO-Ak nur bei Hashimoto-Thyreoiditis:
meist zu Atrophie führend, selten hypertrophe Form mit eventuell
Knotenbildung
Therapie: Substitution mit L-Thyroxin ab TSH >8 auch wenn asymptomatisch;
Beginn mit niedriger Dosierung
cave: Bei polyglandulärem Autoimmunsyndrom mit M. Addison muss vor
der T4-Substituition das Cortison substituiert werden
St. n. SD-Operation, Radiojod oder Bestrahlung
Medikamentös (Thyreostatica/Amiodaron/Lithium/ Interferon)
Klinik/Therapie: falls nicht durch Thyreostatika bedingt: Knoten/Struma möglich
SD-Resistenzen
Klinik/Therapie: atypische Laborkonstellation
Jodmangel
Klinik: oft mit Struma, in CH praktisch nicht mehr vorkommend, bei Patienten aus Ausland daran denken, Diagnose mit Jodmessung im 24h Urin
Therapie: Substitution mit Jod
B) sekundäre Hypothyreose
Verschiedene zentrale Ursachen (Hypophysenpathologie, hochdosierte Steroide)
Klinik: oft oligosymptomatisch, meist TSH an unterster Norm und fT4 erniedrigt
Therapie: Ursache beseitigen, Substitution
Substitution mit Schilddrüsenhormon
Generischer Handelsname Wirkprinzip
Name
Levothyroxin Eltroxin®-LF Synthetisch
Euthyrox®
hergestelltes
Tirosint®
T4
Dosis
/Tag
1x
0.0250.2mg
Wichtigste
NW
Symptome
der Hyperthyreose
bei zu
rascher
Dosissteigerung
Bemerkungen
Einnahme
unzerkaut,
nüchtern
30 Min. vor
Essen und
mit 1h
Abstand zu
Eisen/Kaffee/
Soja (sonst
ungenügende
Resorption)
9
Laborwerte mit Differentialdiagnose
Ausser TSI, MAK, Tg und TAK (einige Tage, da externe Analysen) werden
alle Werte in der Regel innert 4h vom Zentrallabor KSB geliefert
Parameter
TSH
fT3
fT4
TRAK (=TSI)
TPO-AutoAk (=MAK)
Thyreoglobulin (Tg)
Tg-AutoAK (TAK)
Einheit
mU/l
pmol/l
pmol/l
U/l
WHO Units
μg/l
WHO Units
untere Norm
0.27
3.9
12
obere Norm
4.2
6.7
22
0.4
100
60
140
Cave: Referenzwerte können je nach verwendetem Assay leicht ändern (siehe
schriftlicher Befund).
10
Typische differentialdiagnostische Konstellationen
a) TSH hoch und fT4 tief/normal
Ursachen: Primäre Hypothyreose durch
– Hashimoto-Thyreoiditis
– Interferon, Lithium, Thyreostatika, Amiodarone
– post SD-Chirurgie/Radiojodtherapie
– chronischer Jod-Mangel
– nach Low T3
– idiopathische Thyreoiditis
b) TSH tief und fT4/fT3 an unterer Norm
Ursachen: Low T3 Syndrom, Euthyroid sick syndrome, zentrale Hypothyreose
c) TSH supprimiert und fT4 oder fT3 an oberer Norm oder erhöht
Ursachen: M. Basedow, Initialphase einer Thyreoiditis, Autonomie,
medikamentös
d) TSH normal, fT4 normal
Euthyreose
Nuklearmedizin
Allgemein:
– keine Schwangerschaft 6 Monate nach Radiojod
– je nach Applikation der Radioioddosis Isolation 1–5 Tage
– vor Radiojodstudium und Therapie jeweils
Dosisfindung (Thyreostatika mind. 5 Tage absetzen)
Indikationen zur Schilddrüsenszintigraphie:
– Frage nach kalten Schilddrüsenknoten >1 cm
– Differentialdiagnose bei Hyperthyreose
– Therapiekontrolle beim SD-Karzinom
(nicht beim medullären SD-Karzinom oder Hürthlezellkarzinom,
da kein Radioiod aufnehmend)
– Erfolgs-/Verlaufsdokumentation nach Therapie oder bei unbehandelten
fokalen Autonomien
Ablatives nuklearmedizinisches Verfahren:
Zerstörung der Thyreozyten durch J131. Postinterventionell Thyreostatika
bei Hyperthyreose weitergeben unter regelmässiger TSH-Kontrolle,
da langsame Destruktion. Im Verlauf Übergang in substitutionsbedürftige
Hypothyreose, oft erst nach mehreren Wochen bis Monaten. Weitere
nuklearmedizinische Spezialverfahren (Merkblätter) sind auf der Website
des KSB einsehbar.
11
Verschiedenes
Euthyroid sick syndrome
Klinik: Keine, da physiologische Reaktion (oft auf Intensivstation,
bis 2 Wochen lang nach schwerer Krankheit).
Therapie: keine
SD-Werte bei schwer kranken Patienten anhand folgender Graphik beurteilen:
Serum hormone concentration
rT3
TSH
Normal
range
FT4
T4
12
T3
Mild
Moderate Severe Recovery
Schwangerschaft
– Therapieziel: fT4 / TSH im mittleren Normbereich. Eine Unterfunktion ist
problematischer als eine Überfunktion
– Vor Schwangerschaft sollte TSH bekannt sein
– Am häufigsten: β-HCG assoziierte Hyperthyreose bis maximal 20. SSW:
meist keine Therapie notwendig
– Autoimmunthyreopathien verbessern sich in der SS oft spontan,
Medikamente müssen angepasst werden
– Plazentagängig und in Muttermilch nachweisbar: fT4 und fT3,
Thyreostatica, TRAK, TSH nur partiell.
– Das Kind ist ab der 12. Woche bis 1–2 Wochen nach Geburt von den
Schilddrüsenhormonen der Mutter abhängig
– Thyreostatica einsetzbar nach Rücksprache mit Experten
Anästhesie/perioperative Situationen
Vorgehen je nach präoperativen Werten und Klinik:
a) fT4 oder fT3 erhöht: Operation verschieben falls elektiv, sonst Experte
beiziehen
b) TSH supprimiert (subklinische Hyperthyreose) oder fT4 erniedrigt:
Experte beiziehen
Medikamente mit Einfluss auf SD-Laborkonstellation
Amiodarone, hochdosierte Steroide, Dopamin,
Heparin, Phenytoin, Carbamazepin, Sertralin, Retinoide, hochdosiertes
Furosemid, Lithium, Interferon-α
Radiologische Untersuchungen und Schilddrüse
Bei allen jodhaltigen KM: vorher TSH messen.
Bei SD-Krankheiten oder Hyperthyreose: potentielle Exazerbation nach
KM-Gabe, Störung ev. nuklearmedizinischer Untersuchungen.
Bei dringender Indikation für KM sollte ein Experte
vorher beigezogen werden.
1–2 Tage nach KM-Gabe kann eine diagnostische
SD-Szintigraphie noch durchgeführt werden, danach muss 3 Monate
zugewartet werden.
13
Nebenschilddrüsen
Parameter
Totales Kalzium
Intact PTH
Einheit
mmol/L
pmol/l
untere Norm
2.1
1.6
obere Norm
2.55
6.9
Differentialdiagnose
Nomogramm
normale Parathyroideafunktion
inaktives PTH (pMol/L)
14.0
10.0
8.0
Hyperparathyreoidismus
6.0
4.0
2.0
0.0
1.1
14
Normwerte des totalen Kalziums / Parathormons
12.0
Hypoparathyreoidismus
1.3
1.5
1.7
1.9
2.1
2.3
2.5
2.7
2.9
3.1
3.3
3.5
totales Kalzium (mMol/L)
Falls Albumin erniedrigt: Umrechnungsformel:
Albuminkorrigiertes totales Ca2+ (mmol/L)
= gemessenes totales Ca2+ (mmol/L) –
0.025 x Albumin (g/L) + 1
DD Hyperkalziämie:
a) Erniedrigtes intact PTH:
Tumor, Thiazide, osteoblastische Knochenmetastasen, Produktion von PTH
related peptide, Vit.-D-assoziert, Sarkoidose, multiples Myelom, Intoxikation
b) Erhöhtes intact PTH:
primärer Hyperparathyreoidismus (Adenom/Karzinom/ Hyperplasie), tertiärer
Hyperparathyreoidismus (nach sek. Hyperparathyreoidsmus bei Niereninsuffizienz), Lithiumtherapie, familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie
(falls Kalzium im 24h Urin sehr niedrig)
DD Hypokalziämie:
a) erniedrigtes intact PTH:
Malabsorbtion (vor allem äthylisch bedingt), Magnesiummangel, postoperativ, seltene Ursachen (autoimmun, angeboren)
Therapie der chronischen Hypokalzämie: Kalzium oral, 1-3g/Tag, falls
Hypoparathyreoidismus (siehe Kurve): zusätzlich Rocaltrol 0.25 2-3x/Tag.
b) erhöhtes intact PTH:
Niereninsuffizienz (ab Krea-Clearance <50ml/min), Vit. D-Mangel
(Diagnose mit 25-OH-Vit. D), Nebenschilddrüsen-Resistenzsyndrome
Primärer Hyperparathyreoidismus:
Indikationen für Operation:
– absolut unumstritten: symptomatischer HPT, jüngere asymptomatische
Patienten, bei Komplikationen (Osteoporose/aktives Nierensteinleiden,
Niereninsuffizienz, Hypercalziämie persistierend >2.8mmol/L)
– im weiteren auch klar zu empfehlen beim asymptomatischen HPT, da oft
unspezifisch oder «retrospektiv» symptomatisch, und um Spätschäden
(Herz-Kreislaufsystem, Skelett, Nieren u.a.m.) und Gefahr der akuten
Hyperkalzämie zu verhindern.
Operatives Vorgehen bei Radio-guided Parathyreoidektomie:
Präoperative Tracermarkierung unmittelbar vor Eingriff.
Radio-guided Parathyreiodektomie mit intraooperativer Parathormonbestimmung. 15 Minuten nach Adenomentfernung: Messung des Parathormons.
Bei normwertigem Parathormon und entsprechendem SS-Befund kann
Operation beendet werden.
Bei 4-Drüsen-Befall (Hyperplasie): totale Parathyreoidektomie mit Autotransplantation eines NSD-Anteiles in SCM (mit Clipmarkierung).
Analoges Vorgehen beim sekundären Hyperparathyreiodismus.
Vorgehen bei NSD-Karzinom
Je nach histopathologischem Befund.
Therapie der postoperativen akuten Hypokalzämie:
Infusion mit 10 Ampullen Kalzium Sandoz 10% (90mg Ca++) iv in 1L Glucose
5% mit 50ml/h, 2-4stdl anpassen (Kalzium tot <2 50ml/H, >2.4 10ml/h).
Bei Vorbehandlung mit Bisphosphonaten und/oder schwerem Vit D Mangel: hungry bone Syndrom möglich (Experte beiziehen bei hohem Kalzium Bedarf postop)
15
Konservatives Management ohne OP:
– Monitorisierung Calcium/Krea/UST alle 3-6 Monate
– ausreichende Hydrierung essentiell, rasche
Exazerbation bei Infekten u/o Dehydratation möglich
– genügend Salzzufuhr
– 1–2-Jährlich Knochendichte-Messung
– Ev. Therapie mit Mimpara
– Bei Osteoporose: Bisphosphonate, mind. 1g Kalzium /Tag
Evaluation der Kalziumzufuhr:
1g Kalzium/Tag (=Ziel bei nicht chirurgischem Management) enthalten in:
100g Hartkäse
4.5 dl Joghurt
200g Weichkäse
1.2kg Quark
200g Sardinen
1 kg Vollkornbrot
8dl Milch
2l Mineralwasser
(Valser/Adelbodner/Aproz)
113753 Juli 2013
Autoren Leporello = Experten
Schilddrüse/Nebenschilddrüse im KSB
Prof. Dr. med. Thomas Kocher, CA Chirurgie, chirurgie@ksb.ch
Dr. med. Huber Thomas, LA Chirurgie, chirurgie@ksb.ch
Prof. Dr. med. Egbert Nitzsche, CA Nuklearmedizin, nuklearmedizin@ksb.ch
Dr. med. Martin Unterweger, LA Radiologie, radiologie@ksb.ch
Prof. Dr. med. Gad Singer, CA Pathologie, pathologie@ksb.ch
Dr. sc.nat. Hans-Ruedi Schmid, Leiter Zentrallabor, laborleitung@ksb.ch
Dr. med. Michael Egloff, OA Medizin, medizin@ksb.ch
Dr. med. Lukas Villiger, Konsiliararzt Endokrinologie/Diabetologie,
info@diamon.ch
Dr. med. Mirjam Faulenbach, stv. Konsiliarärztin Endokrinologie/
Diabetologie, info@diamon.ch
Bei komplexen Fragen telefonische Beratung oder interdisziplinäre
Besprechung, Anmeldung möglich über medizin@ksb.ch
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