WA BFH Arial - Word 2007 - BFH: Gesundheit

Knoblauchtherapie bei schwangeren
Frauen mit einer vaginalen
Streptokokken B Kolonisation –
Eine Alternative zur intrapartalen
Antibiotikaprophylaxe?
Eine Literaturreview
Bachelor-Thesis
Jeannine Troendle
Marisa Zumbrunn
Berner Fachhochschule Fachbereich Gesundheit
Bachelor of Science Hebamme
Basel, 6. August 2012
Knoblauchtherapie
INHALTSVERZEICHNIS
Abstract ...................................................................................................................... 3
1
2
3
4
5
Einleitung........................................................................................................... 4
1.1
Zielsetzung und Fragestellung ........................................................... 6
1.2
Eingrenzung ........................................................................................ 6
Theoretische Grundlagen ................................................................................. 7
2.1
Aktuelle Screeningmethoden für Streptokokken B................................. 7
2.2
Streptokokken B Infektion in der Schwangerschaft ................................ 8
2.3
Antibiotikatherapie bei Streptokokken B Infektionen .............................10
2.4
Knoblauch (Allium sativum Linn) ..........................................................12
2.5
Forschungsdesigns ..............................................................................13
2.6
Ethik .....................................................................................................15
Methoden ..........................................................................................................16
3.1
Literaturrecherche ................................................................................16
3.2
Analysemethoden ................................................................................18
3.3
Methode zur Proposalentwicklung ........................................................20
Ergebnisse........................................................................................................21
4.1
Suchergebnisse ...................................................................................21
4.2
Ergebnisse aktueller Behandlungsmethoden .......................................22
4.3
Ergebnisse antibakterieller Wirkung von Knoblauch ......................32
Diskussion ........................................................................................................43
5.1
Proposal für eine Studie zur vaginalen Knoblauchtherapie ...................50
6
Schlussfolgerung .............................................................................................58
7
Literaturverzeichnis .........................................................................................59
8
Tabellenverzeichnis .........................................................................................66
9
Abkürzungsverzeichnis ...................................................................................66
10
Glossar..............................................................................................................68
11
Poster ...............................................................................................................70
2
Knoblauchtherapie
ABSTRACT
Einleitung: EOD weisen eine hohe Morbidität und Mortalität auf, weshalb eine Prävention wichtig erscheint. Aktuelle Behandlungsempfehlungen werden auf ihre Evidenz
untersucht, da sie Risiken für Mutter und Kind mit sich bringen. Die Zielsetzung der
vorliegenden Arbeit liegt in der Abwägung, ob eine präpartale Knoblauchtherapie eine
wirkungsvolle Alternative darstellt. Sollte Forschungsbedarf zur präpartalen Knoblauchtherapie bestehen, wird ein Forschungsplan erstellt.
Theoretische Grundlagen: Grundlagen für diese Arbeit sind die GBS Infektion in der
Schwangerschaft, deren Screening- und Behandlungsmethoden, Knoblauch, Forschungsdesigns und Ethik.
Methoden: Systematische Review mit Literatursuche in den für die Fragestellung relevanten Datenbanken. Es wird nach Literatur zum aktuellen Management bei einer
Streptokokken B Kolonisation in der Schwangerschaft und zur antibakteriellen Wirkung
von Knoblauch gesucht. Die eingeschlossene Literatur wird nach AWMF & ÄZQ
(2008), Behrens & Langer (2006), Kunz et al. (2000) und Polit et al. (2004) analysiert.
Ergebnisse: Die Analyse umfasst neun quantitative Studien, zwei Reviews, zwei Leitlinien und eine Empfehlung eines Berufsverbandes. Aktuell werden das Screeningbased, Risk-based, restriktive und zurückhaltende Management zur Behandlung einer
GBS Infektion in der Schwangerschaft empfohlen. Die Leitlinien weisen Widersprüche
und ein schwaches Evidenzniveau auf. Knoblauchextrakte haben in-vitro eine hemmende Wirkung gegenüber Streptokokken B aufgezeigt. In-vivo konnte die Symptomatik einer GBS Vaginitis mit einer vaginalen Knoblauchtherapie therapiert werden.
Diskussion: Aufgrund der Kosten-Nutzen Effizienz, der schwachen Evidenzen und der
hohen Risiken wird in der Antibiotikatherapie keine längerfristig anwendbare Lösung
gesehen. Knoblauch ist leicht zugänglich, kosteneffizient und bei vaginaler Anwendung
mit wenig Risiken und Nebenwirkungen verbunden, und scheint daher als geeignete
Alternative zum Antibiotikum in der Prophylaxe von EOD. Gegenüber dem Antibiotikum
hat er den Vorteil, dass Bakterien keine Resistenz entwickeln können.
Schlussfolgerung: Da die antibakterielle Wirkung von Knoblauch in-vitro mehrfach
belegt ist, wird eine Empfehlung zur Untersuchung der kurz- und längerfristigen Wirkung einer vaginalen Knoblauchtherapie bei schwangeren Frauen ausgesprochen.
Schlüsselwörter: Streptokokken B, Knoblauch, antibakterielle Wirkung, Prävention.
3
Knoblauchtherapie
1 EINLEITUNG
Gruppe B Streptokokken (GBS) gehören zu den gram-positiven Bakterien und besiedeln beim Menschen, meist symptomlos, den Urogenital- und Intestinaltrakt. Ihren
Krankheitswert erhalten GBS oft erst rund um eine Mutterschaft. Sie können unter der
Geburt von der Mutter auf das Kind übertragen werden und zählen zu den häufigsten
Ursachen einer frühen Neugeboreneninfektion (Early onset Disease [EOD]).
Bevor Massnahmen zur Prävention der GBS Erkrankungen bei Neugeborenen eingeleitet wurden, erkrankten 1-3 Neugeborene pro 1000 Geburten an einer EOD. Davon
starben 20-50% (Rausch, Gross, Droz, Bodmer & Surbek, 2008). Ab 1980 wurde aktiv
nach Strategien gesucht, welche eine Übertragung der Streptokokken B unter der Geburt von der Mutter zum Kind verhindern (Centers for Disease and Control [CDC],
2010).
Aktuelle Zahlen zeigen eine Prävalenz der GBS positiven Schwangeren in der Schweiz
zwischen 15-21% (Rausch et al., 2008; Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie
und Geburtshilfe [SGGG], 2006). Etwa die Hälfte der Kinder dieser positiven Frauen
wird während der Geburt mit Streptokokken B besiedelt. Insgesamt erkranken 0.2 bis
2 Neugeborene pro 1000 Geburten in der ersten Lebenswoche an einer Sepsis,
Pneumonie oder Meningitis als Folge der Streptokokken B Besiedlung. 5% dieser erkrankten Neugeborenen sterben (Köster, 2011). Für die aktuelle Situation in der
Schweiz mit rund 80‘000 Geburten jährlich (Bundesamt für Statistik, 2012) bedeutet
dies, dass 1-8 Neugeborene pro Jahr an einer EOD sterben. Vergleicht man diese aktuellen Zahlen mit den Inzidenzen der Zeit bevor es prophylaktische Massnahmen gab,
wird ersichtlich, dass eine Prävention der EOD wichtig und wirkungsvoll ist.
Aktuell werden national und international verschiedene Präventionsstrategien empfohlen und in die Praxis umgesetzt. Die Empfehlung der SGGG (2006) ist die einzige, national empfohlene Präventionsstrategie in der Schweiz. Darin wird ein generelles
Screening aller schwangeren Frauen auf GBS in der 35.–37. Schwangerschaftswoche
(SSW) empfohlen. Positiv getestete Schwangere erhalten eine intrapartale Antibiotikaprophylaxe (IAP). Bei unbekanntem Trägerstatus der Frau und auftretenden Risikofaktoren (Geburt vor der 37. SSW, Blasensprung länger als 18 Stunden und Fieber
über 38˚ C unter der Geburt), aktueller GBS-Bakteriurie und bei einem bereits an EOD
erkranktem Kind, ist eine IAP ebenfalls indiziert (SGGG, 2006). Die aktuell
empfohlenen, nationalen und internationalen Managements weisen Widersprüche
betreffend des optimalen Vorgehens auf. Die Kontroverse ist bei den Empfehlungen
4
Knoblauchtherapie
zum Screening in der Schwangerschaft und den Indikationen für eine IAP ersichtlich.
Die Effektivität des beschriebenen Managements in der Schweiz liegt bei 80% (Rausch
et al., 2008). Gründe für das Empfehlen einer zurückhaltenden Präventionsstrategie
(kein generelles Screening, keine routinemässige IAP) sind die entstehenden Nachteile
des Screenings und der IAP. Dazu zählen steigende Kosten, ein erhöhtes Risiko für
anaphylaktische Reaktionen und ein vermehrter Gebrauch von Antibiotika in der
Geburtshilfe (Rausch et al., 2008).
Der zunehmende Gebrauch von Antibiotika führt zu Antibiotikaresistenzen, welche im
Gesundheitswesen viele Probleme verursachen. Sie gefährden die Behandlung
schwerwiegender Infektionen, da die Resistenz der Bakterien gegen ein Antibiotikum
dessen Wirkung abschwächt oder ganz verhindert (Stille, Brodt, Groll & Just-Nübling,
2005). Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zufolge sterben in Europa jährlich rund 25'000 Menschen an Infektionen mit antibiotikaresistenten Bakterien
(WHO, 2011). Die Resistenzen führen zu erheblichen Mehrkosten durch erhöhte
Sterblichkeit, verlängerte stationäre Spitalaufenthalte wegen längerer Krankheit, Isolationsmassnahmen und aufwändigere Behandlung. Auch in der Geburtshilfe, bei der
Therapie von GBS, sieht man die Problematik der Resistenzen (Rausch et al., 2008).
In einer Studie wurde die Entwicklung von Antibiotikaresistenzen von GBS untersucht.
Dabei wurde eine Resistenz gegen Clindamycin und Erythromycin bis zu 25% festgestellt. Diese Antibiotika finden bei Frauen mit einer GBS Infektion und einer
Penicillinallergie zur IAP Verwendung (Panda, Iruretagoyena, Stiller & Panda, 2008).
Zur Bekämpfung der Ausbreitung solcher Antibiotikaresistenzen hat die WHO einen
Strategieplan entwickelt, worin sie Massnahmen, wie die Förderung eines umsichtigeren Umgangs mit Antibiotika, beschreiben (WHO, 2011).
Die Gesundheit von Frau und Kind zu fördern ist ein Grundsatz aus dem Kompetenzprofil der Hebamme (Berner Fachhochschule Gesundheit, 2008). Es liegt demnach in
ihrem Interesse, aktiv zu einem umsichtigeren Umgang mit Antibiotika im Gebärsaal
beizutragen. Um die Gesundheitsförderung von Frau und Kind umsetzen zu können, ist
es nötig, eine wirksame Therapie- und Präventionsstrategie von GBS Erkrankungen
ohne Risiken zu kennen.
Hebammen in einem Geburtshaus der Schweiz empfehlen schwangeren Frauen mit
einem positiven Streptokokken B Abstrich eine Knoblauchtherapie, um eine Antibiotikatherapie zu vermeiden. Dabei soll die Frau eine Knoblauchzehe an einem Faden
befestigen und über Nacht vaginal einführen. Dies wiederholt sie eine Woche lang
täglich. Die Anwendung basiert auf dem Wissen der antimikrobiellen Wirkung des
5
Knoblauchtherapie
Knoblauchs. Die Pflanze enthält den Wirkstoff Allicin, welcher die Enzyme der Bakterien hemmt, wodurch das Bakterium abgetötet wird (Prager-Khoutorsky et al., 2007).
Die Hebammen aus der Praxis sind daran interessiert, dass alternative Möglichkeiten
zur IAP bezüglich der EOD Prävention geklärt werden. Ihr Anliegen ist es, die Wirksamkeit der Knoblauchtherapie zu untersuchen, da bisher keine Evidenzen dazu vorliegen.
1.1 Zielsetzung und Fragestellung
Ziel dieser systematischen Literaturreview ist es, zu prüfen, welche aktuellen Behandlungsempfehlungen bei Streptokokken B Infektionen in der Schwangerschaft nachgewiesen wirksam oder nicht wirksam sind. Zudem soll herausgefunden werden, ob laut
aktueller Evidenzlage eine Knoblauchtherapie bei schwangeren Frauen mit einer
Streptokokken B Infektion wirksam ist und ob weitere Untersuchungen dazu notwendig
sind. Sollte weitere Forschung indiziert sein, wird mit Hilfe eines Forschungsplanes die
Möglichkeit aufzeigt, wie eine Studie durchgeführt werden kann. Daraus ergeben sich
folgende Fragestellungen:

Welche Behandlungsmethoden werden aktuell bei Streptokokken B Infektionen
in der Schwangerschaft empfohlen? Wie sind die Evidenzen der aktuellen Behandlungsmethoden?

Kann eine präpartale Knoblauchtherapie bei Streptokokken B positiven Frauen
einen ausreichenden Schutz vor schwerwiegenden Infektionen beim Neugeborenen gewährleisten?

Wenn die Evidenz zur Wirkungsweise der Knoblauchtherapie bei Streptokokken
B positiven Frauen in der Schwangerschaft nicht ausreichend erbracht ist, wie
würde ein Forschungsplan zur Überprüfung dieses Vorgehens aussehen?
1.2 Eingrenzung
Der Schwerpunkt dieser Arbeit liegt bei der Behandlung von Streptokokken B Infektionen in der Schwangerschaft und der damit verbundenen Prävention von GBS Erkrankungen der Neugeborenen in den ersten sieben Tagen nach der Geburt (EOD). Es
wird nicht auf das Management bei Frühgeburten eingegangen. Die Krankheitsbilder
einer GBS Infektion bei Neugeborenen werden nicht differenziert beschrieben. Zudem
sind Auswirkungen einer Streptokokken B Infektion auf die Befindlichkeit der Frauen
und die Therapie einer akuten vaginalen Infektion mit GBS nicht Bestandteil dieser
Arbeit.
6
Knoblauchtherapie
2 THEORETISCHE GRUNDLAGEN
Im folgenden Kapitel wird das Vorwissen für die anschliessende Literaturanalyse beschrieben. Dabei werden Begriffe zur Thematik der Streptokokken B Infektion in der
Schwangerschaft und deren Screening- und Behandlungsmethoden, welche als
Grundlage dieser Arbeit dienlich waren, erklärend aufgezeigt. Anhand des Biochemismus des Knoblauchs wird erläutert, wie die Pflanze als Alternative zum Antibiotikum
gegen Streptokokken der Gruppe B (GBS) eingesetzt werden kann. Abschliessend
werden die verschiedenen Forschungsdesigns und die Ethik in der Forschung beschrieben, welche bei der Proposalentwicklung als Grundlage dienen sollen.
2.1 Aktuelle Screeningmethoden für Streptokokken B
Ein Screening dient dazu, Erkrankte aus der Menge der Gesunden heraus zu sieben.
Das dazu nötige Sieb ist der Screeningtest (Kürzl, 2006). Um schwangere Frauen mit
einer vaginalen Streptokokken B Besiedlung aufzudecken, wird ein mikrobiologischer
Abstrich durchgeführt.
Der Abstrich kann vaginal, rektal oder rektovaginal erfolgen. Trappe, Shaffer und
Stempel (2011) zeigten, dass die Resultate von vaginalen und rektovaginalen Abstrichen eine hohe Übereinstimmung aufweisen. Im Gegensatz dazu sagt die Studie von
El Aila et al. (2010) aus, dass der rektovaginale Abstrich die Anzahl der entdeckten
GBS positiven Frauen im Vergleich zum vaginalen oder rektalen Abstrich erhöht. Der
vaginale Abstrich weist bei den Frauen eine höhere Akzeptanz gegenüber dem rektalen auf (Daniels et al., 2009; Trappe et al., 2011).
Wissenschaftliche Ergebnisse zum optimalen Zeitpunkt des Screenings in der
Schwangerschaft sind kontrovers. Itakura et al. (1996) beschreiben die vaginale Kolonisation mit GBS als ein ständig wechselnder Status, welcher chronisch, intermittierend
oder vorübergehend sein kann. Es besteht ein statistischer Unterschied zwischen der
Besiedlung von Streptokokken B einen Tag vor der Geburt und jener am Tag der Geburt. Es wurde nachgewiesen, dass 13% der Frauen, die zwischen der 35.-36. SSW
als positiv getestet worden sind, bei der Geburt nicht mehr von Streptokokken B besiedelt sind. Im Vergleich dazu bleiben 96% der in der Schwangerschaft negativ getesteten Frauen bis zur Geburt unbesiedelt (Yancey, Schuchat, Brown, Lee Ventura &
Markenson, 1996). Ein Screening, welches maximal fünf Wochen vor der Geburt
durchgeführt wurde, hat eine signifikant höhere Aussagekraft als eines, das länger zu-
7
Knoblauchtherapie
rückliegt (Yancey et al., 1996). Um präanalytische Fehlerquellen zu vermeiden, sind
die genauen Anleitungen des jeweiligen Labors zu beachten.
Für die Diagnostik von GBS gibt es verschiedene mikrobiologische Verfahren. Als
Standard gilt der Kulturnachweis auf einem Nährmedium. Für die Anzucht dient bluthaltiger Agar, auf dem die Erreger einen deutlichen ß-Hämolysehof entwickeln. Die
gewachsenen Streptokokken B werden jetzt serologisch durch Nachweis des gruppenspezifischen Zellwandantigens mittels spezifischer Antikörper identifiziert (Ziesing,
Heim & Vonberg, 2009). Als Alternative kann zur selektiven Anreicherung der Erreger
ein flüssiges Kulturmedium (Todd-Hewitt Bouillon) verwendet werden, welches die Erkennung der besiedelten Frauen im Vergleich zur Standardmethode erhöht (Rallu,
Barriga, Scrivo, Martel-Laferrière & Laferrière, 2005). Das Resultat ist nach 48 Stunden
ersichtlich. Die Kosten eines Kulturnachweises belaufen sich in der Schweiz zwischen
50.- bis 70.- CHF pro Analyse (persönliche Mitteilung, 11. Mai, 2012). Molekularbiologische Verfahren dienen als Alternative zum Kulturnachweis. Anhand einer Polymerasekettenreaktion (PCR) werden bestimmte Nukleinsäuresequenzen von GBS stark
vermehrt und können dadurch leicht nachgewiesen werden (Ziesing et al., 2009). In
der Schweiz findet der GenXpert-GBS-Test Anwendung. Es ist ein exakter Schnelltest,
der nach der PCR Methode funktioniert und gut unter der Geburt angewendet werden
kann. Das Resultat ist nach 2-3 Stunden bekannt (Daniels et al., 2009; El Helali,
Nguyen, Ly, Giovangrandi & Trinquart, 2009; Gavino & Wang, 2007; Honest, Sharma &
Khan, 2006). Die Kosten in der Schweiz betragen 180.- CHF pro Analyse (persönliche
Mitteilung, 11. Mai, 2012).
2.2 Streptokokken B Infektion in der Schwangerschaft
Die Bakteriengattung Streptococcus umfasst zahlreiche Spezies gram-positiver Kokken
und ist ein typischer Schleimhautparasit. Die ß-hämolysierenden Streptokokken der
Gruppe B bilden die Spezies S. agalactiae, sie kommen vorwiegend bei Tieren vor
(Gatermann & Miksits, 2009). Beim Menschen besiedeln sie die Schleimhäute des Intestinaltraktes und können physiologischer Bestandteil der Darmflora sein (Neumann,
Feucht, Becker & Späth, 2010; Petersen, 2003). Alle Keime des Darmes kommen in
relativ hohen Konzentrationen auch im Perinealbereich vor, von wo aus sie in die Vagina gelangen können (Petersen, 2003). Ist das üblicherweise
widerstandsfähige,
saure Scheidenmilieu gestört (erhöhter pH-Wert von 4.8-5.5), bietet es den Darmkeimen günstige Vermehrungsbedingungen (Köster, 2011). Antibiotikatherapien, Fremdkörper
(Tampon),
mangelnde
Hygiene,
Scheidenspülungen,
Östrogenmangel,
schlechte Durchblutung oder Stress können Störfaktoren der Vaginalflora darstellen
8
Knoblauchtherapie
(Neumann et al., 2010). Eine vaginale Streptokokken B Kolonisation verläuft oft
asymptomatisch, daher wird in der Regel auch keine Antibiotikatherapie durchgeführt
(Shaw, Mason & Scoular, 2003).
Zum Problem wird die Kolonisation oft erst in der Schwangerschaft. In der Schweiz
sind 15-21% der schwangeren Frauen mit GBS besiedelt (Rausch et al., 2008; SGGG,
2006). Beim Durchtritt durch den Geburtskanal der besiedelten Mutter kann sich das
Neugeborene infizieren (Köster, 2011). Die neonatale Infektion ist das wichtigste
Krankheitsbild der Streptokokken B. Das klinische Spektrum der GBS Infektionen in
der Perinatalzeit weist eine hohe Variabilität auf und kann eine Sepsis, Meningitis oder
Pneumonie verursachen (Mylonas & Friese, 2006). Sie lässt sich in eine Frühform
(early onset) und eine Spätform (late onset) unterteilen.
Die Frühform ist die schwerwiegendste Form der neonatalen GBS Infektion und kann
innerhalb weniger Stunden bis 5 Tage post partum (p.p.) einsetzen (Luyben & Stiefel,
2007). 0.2 bis 2 Neugeborene pro 1000 Geburten erkranken an einer Early onset Disease (EOD) (Köster, 2011). Es kann davon ausgegangen werden, dass sich zuerst
die kindliche Lunge mit GBS besiedelt und eine Pneumonie hervorruft. In deren Folge
gelangen die Erreger rasch in die Blutbahn. Dadurch wird eine Sepsis verursacht, welche unbehandelt innerhalb weniger Stunden zum septischen Schock mit Multiorganversagen und zum Tod (bei 5% der erkrankten Neugeborenen) führen kann. 20% der
Kinder mit einer Sepsis entwickeln begleitend eine Meningitis, welche bei Überleben
mit lebenslangen neurologischen Schäden verbunden ist (Köster, 2011). Für die genannten Formen der Früherkrankung gibt es keine spezifischen Symptome. Frühzeichen können sich durch aschgraue Haut, Atemstörungen, Fieber und Tachykardie
äussern (Mylonas & Friese, 2006). Folgende Faktoren stehen in Verbindung mit einer
höheren Inzidenz an EOD und wurden von nationalen (SGGG, 2006) und internationalen (CDC, 2010) Leitlinien als Risikofaktoren definiert:

Intrapartale Amnioninfekte

GBS-Bakteriurie in der aktuellen Schwangerschaft

Blasensprung > 18 Stunden

Fieber > 38˚ C

Frühgeburt < 37 SSW

vorausgegangenes an EOD erkranktes Kind
9
Knoblauchtherapie
Die Wahrscheinlichkeit der Erkrankung des Neugeborenen steht in direktem Zusammenhang mit der Dichte der Keimbesiedelung der Mutter und der Unreife des Kindes
(Enkin et al., 2006). 2-7% der Schwangeren weisen eine GBS-Bakteriurie auf, was ein
Hinweis auf eine besonders ausgeprägte Kolonisation des Genitaltraktes ist (CDC,
2010).
Die Späterkrankung der neonatalen GBS Infektion, die 1 bis 6 Wochen nach der Geburt einsetzt, verläuft vorwiegend als Meningitis. Die Spätform wird oft durch Schmierinfektionen übertragen (Mylonas & Friese, 2006).
Eine Antibiotikabehandlung des Neugeborenen ist bei einem Nachweis der GBS Besiedlung durch Kultivierung und gleichzeitiger klinischer Symptomatik indiziert (Mylonas
& Friese, 2006).
2.3 Antibiotikatherapie bei Streptokokken B Infektionen
Antibiotika sind Arzneimittel zur Therapie von bakteriellen Infektionen. Bereits in geringen Mengen hemmen sie das Wachstum der Mikroorganismen (bakteriostatische Wirkung) oder töten diese ab (bakterizide Wirkung) (Pschyrembel, 2002). Ursprüngliche
Antibiotika sind natürlich gebildete Stoffwechselprodukte von Pilzen und Bakterien, wie
das Penicillin und deren halbsynthetisch hergestellten Abkömmlinge. Heute sind auch
vollsynthetisch oder biotechnologisch gewonnene Antibiotika erhältlich. Nicht jedes
Antibiotikum hat denselben Wirkungsmechanismus (Vgl. Abb. 1). Es gibt Schmal- und
Breitspektrum-Antibiotika. Schmalspektrum-Antibiotika zeigen nur bei wenigen Bakterienarten Wirkung, während Breitspektrum-Antibiotika bei einer Vielzahl von unterschiedlichen Keimen wirksam sind (Stille et al., 2005).
Antibiotika werden intrapartal bei schwangeren Frauen mit einer Streptokokken B Kolonisation eingesetzt, um eine Übertragung auf das Kind und somit eine GBS indizierte
Neugeboreneninfektion zu verhindern. Internationale (CDC, 2010) und nationale
(SGGG, 2006) Leitlinien empfehlen dafür eine intravenöse Therapie mit Penicillin G
oder Amoxicillin unter der Geburt. Um einen ausreichenden Schutz für Mutter und Kind
zu erreichen, müssen zwischen der ersten Antibiotikagabe und der Geburt des Kindes
mindestens vier Stunden vergehen. Die Initialdosis sollte deshalb so früh wie möglich
verabreicht und alle vier bis sechs Stunden wiederholt werden (SGGG, 2006).
Eine Antibiotikatherapie bei Streptokokken B positiven Frauen in der Schwangerschaft
wird nicht empfohlen, da sich eine solche Behandlung nur kurzfristig auf die vaginale
Besiedlung auswirkt und es bis zur Geburt zu einer Rekolonisation kommen kann. Eine
10
Knoblauchtherapie
pränatale Therapie müsste daher bis zur Geburt fortgesetzt werden (Enkin et al.,
2006).
Die empfohlenen Wirkstoffe Penicillin G und Amoxicillin sind bakterizide Antibiotika,
welche die bakterielle Zellwandsynthese hemmen (Arzneimittelkompendium, 2012).
Bei einer Penicillinallergie wird Clindamycin oder Erythromycin verwendet, wobei eine
Resistenzbestimmung angefordert werden muss, da Resistenzen von GBS gegenüber
Clindamycin und Erythromycin in bis zu 25% der Fälle vorkommen (Panda et al. 2008).
Unter einer Antibiotikaresistenz versteht man die Widerstandsfähigkeit eines Bakteriums gegen ein Antibiotikum. Dabei führt eine Behandlung mit dem spezifischen
Antibiotikum weder zur Wachstumshemmung, noch zur Abtötung des Bakteriums. Eine
Resistenz kann natürlich (primäre Resistenz) oder erworben (sekundäre Resistenz)
sein. Bei der primären Resistenz sind Bakterien natürlicherweise gegen bestimmte
Antibiotika resistent, da eine Aufnahme des Wirkstoffes durch die Zellstruktur des
Bakteriums verhindert wird. Die sekundäre Resistenz kann durch eine Mutation des
Bakteriums oder durch eine genetische Informationsübertragung zwischen zwei verschiedenen Bakterien erfolgen (Stille et al., 2005). Die Ausbreitung der antibiotikaresistenten Keime ist vor allem auf den freizügigen Einsatz von Antibiotika in der Humanund Veterinärmedizin, aber auch in der Landwirtschaft (Massentierhaltung) zurückzuführen (Sköld, 2011).
Abb. 1: Wirkungsmechanismus Antibiotika (abgerufen am 19. April 2012 unter:
http://www.zum.de/Faecher/Materialien/beck/13/bs13-7.htm9)
11
Knoblauchtherapie
2.4 Knoblauch (Allium sativum Linn)
Der Knoblauch (Allium sativum L.) ist eine Pflanzenart der botanischen Familie der
Zwiebelgewächse (Alliaceae). Er besteht aus schwefelhaltigen und nicht-schwefelhaltigen Stoffen und ist eine der ältesten Kulturpflanzen der Welt, welche ihre Anwendung
als Gewürz und Heilmittel bereits im Zeitraum von 9000-4000 v.Chr. fand. Das beweisen neolithische Funde aus dem Orient und Mitteleuropa (Koch & Hahn, 1988).
Der Knoblauch stammt ursprünglich aus Mittelasien, wo er bis heute im wilden Zustand
wächst. Von dort aus kam das Knollengewächs, erst durch Hirten, dann mit dem Seidenhandel aus China in den Mittelmeerraum (Koch & Hahn, 1988).
Die lange Tradition der Pflanze verdankt der Knoblauch vor allem seinen Heileigenschaften, welche durch seinen komplizierten Biochemismus zu begründen sind. Ried,
Frank, Stocks, Fakler & Sullivan (2008) haben in ihrer Studie aufgezeigt, dass der
Knoblauch sowohl als Antisklerotikum (gegen Arterienverkalkung) wirksam ist, als auch
zur Behandlung von Herzerkrankungen eingesetzt werden kann. Andere Studien untersuchten die krebshemmende Wirkung der Pflanze. Es zeigte sich, dass die Aktivität
eiweissspaltender Enzyme, welche das Wachstum von Tumorzellen begünstigen,
durch Inhaltsstoffe des Knoblauchs gehemmt werden konnten (Fleischauer, Poole &
Arab, 2000; Ngo, Williams, Cobiac & Head, 2007). Weitere Wirkung zeigt A. sativum
bei Parasiten, Pilzerkrankungen, sowie bei Rheuma- und Nervenschmerzen (Konvicka,
2001).
Beachtlich ist vor allem die antibiotische Wirkung von Knoblauch, was mehrfach in-vitro
bewiesen werden konnte (Arzanlou & Bohlooli, 2010; Cutler et al., 2008; Fujisawa et
al., 2009). Das wichtigste Antibiotikum der Pflanze ist das schwefelhaltige Allicin. Der
Gehalt an schwefelhaltigen Inhaltsstoffen in Frischknoblauch unterliegt einer erheblichen biologischen Variabilität (Schulz & Hänsel, 2004). Das Allicin ist im Knoblauch
nicht vorhanden, sondern entsteht erst nach einer mechanischen Verletzung der
Knoblauchzehe. Dabei wird das Enzym Allinase freigesetzt, worauf das Alliin in Allicin
zerlegt wird. Auch der typische Knoblauchgeruch wird erst mit der Zerlegung von Alliin
in Allicin freigesetzt (Konvicka, 2001). Mit dieser chemischen Reaktion und dem Entstehen von Allicin werden zwei Enzymgruppen, die Zystein-Proteinasen und AlkoholDehydrogenasen, blockiert. Beide Enzymgruppen kommen bei Streptokokken der
Gruppe B, sowie bei vielen anderen Mikroorganismen vor und spielen eine wesentliche
Rolle für ihren Stoffwechsel und somit ihr Überleben. Eine hemmende Wirkung auf die
DNA Polymerase des Bakteriums scheint wahrscheinlich, ist aber bisher nicht vollstän-
12
Knoblauchtherapie
dig bewiesen (Ankri, Miron, Rabinkov, Wilchek & Mirelman, 1997). Konvicka (2001)
beschreibt in seinem Buch über Knoblauch, dass Allicin selbst bei einer Verdünnung
von 1:125000 noch gram-positive sowie gram-negative Bakterien vollumfänglich hemmen kann.
Ein Milligramm Allicin ist mit der antibiotischen Wirksamkeit von 15 I.E. Penicillin vergleichbar (Konvicka, 2001). Sowohl Allicin als auch Penicillin, oder das halbsynthetisch
gewonnene Amoxicillin, haben bakterizide Eigenschaften. Beim Allicin handelt es sich
um eine Schwefelsauerstoffverbindung, welche sehr instabil ist. Dies wird als Nachteil
für die Herstellung von Medikamenten angesehen. Eine Resistenzentwicklung gegen
Allicin wird von den Wissenschaftlern als sehr unwahrscheinlich eingestuft, da die
Bakterien dafür ausgerechnet gegen Enzyme resistent werden müssten, die ihr Überleben sichern (Koch & Hahn, 1988).
2.5 Forschungsdesigns
In der Pflegeforschung wird der Begriff „Forschungsdesign“ oft unterschiedlich definiert.
So verwendet Mulhall (1998) den Begriff ausschliesslich bei quantitativer Forschung,
während Polit, Beck & Hungler (2004) das Design als eine Art Forschungsplan des
generellen Forschungsprozesses beschreiben. Es soll das Vorgehen der Forschenden
während des Prozesses aufzeigen.
Ausgehend von Polit et al. (2004), werden die Forschungsdesigns nach qualitativem
und quantitativem Ansatz gegliedert. Nicht immer können klare Grenzen zwischen den
einzelnen Designs gemacht werden. Kommt es zur Vermischung mehrerer Ansätze
oder Methoden, spricht man von Triangulation.
Möchte eine Studie die Kausalbeziehung von Ursache-Wirkung untersuchen (wie die
Wirksamkeit der Knoblauchtherapie), so verwenden die Forschenden meist einen
quantitativen Ansatz. Dabei wird das Phänomen nicht wie beim qualitativen Forschungsdesign aus der Sicht des einzelnen Studienteilnehmers erforscht (Polit et al.
2004). Der Schwerpunkt dieser Arbeit liegt deshalb beim quantitativen Ansatz.
In der quantitativen Forschung lassen sich drei klassische Arten von Forschungsdesigns unterscheiden. Das experimentelle Forschungsdesign wird dann gewählt, wenn
man einen Wirkungsnachweis erbringen will. Es ist durch drei Merkmale gekennzeichnet: Es findet eine Manipulation der unabhängigen Variable statt (Intervention), es gibt
Kontrollen der Variablen (Kontrollgruppen) und die Studienteilnehmer werden nach
dem Zufallsprinzip der Interventions- oder Kontrollgruppe zugeteilt (Randomisierung).
13
Knoblauchtherapie
Die randomisierte kontrollierte Studie (RCT), die zu den experimentellen Designs gehört, gilt als Goldstandard der Forschung. Der Vorteil dieser Methode liegt darin, dass
sie beim Testen von der Ursache-Wirkungsbeziehung am aussagekräftigsten ist, und
dass aufgrund der Randomisierung verzerrende Effekte verhindert werden. Nachteile
ergeben sich aus dem hohen Zeit- und Kostenaufwand und daraus, dass eine Randomisierung aus praktischen oder ethischen Gründen nicht immer anwendbar ist.
Das quasi-experimentelle Design hat Ähnlichkeiten mit der experimentellen Studie.
Auch hier gibt es eine Intervention, jedoch fehlen die Randomisierung und/oder eine
Kontrollgruppe, wodurch die kausale Schlussfolgerung geschwächt wird. Die dritte Art
eines quantitativen Forschungsdesigns ist die nicht-experimentelle Studie, welche
dann zum Einsatz kommt, wenn eine Manipulation der unabhängigen Variable nicht
möglich oder unethisch ist. Die nicht-experimentelle Forschung ist praxisnah und ermöglicht das Erfassen von grossen Datenmengen, jedoch lassen sich keine Rückschlüsse auf die Kausalität ziehen (Cluett und Bluff, 2003).
Die Population einer quantitativen Studie muss genau ausgewiesen werden, um aufzuzeigen, welche Merkmale die Probandinnen haben sollten. Zudem wird durch die
genaue Festlegung der Grundgesamtheit die Gruppe dargelegt, auf die sich die Ergebnisse der Studien verallgemeinern lassen. Um die Anzahl von Probandinnen einer
quantitativen Studie zu bestimmen, gibt es keine fest etablierten Kriterien oder Regeln.
Grundsätzlich gilt, je grösser der Umfang, desto repräsentativer ist die Studie. Die
Schätzung der Populationsgrösse sollte auf vorangegangene Forschungsarbeiten oder
auf die persönliche Erfahrung von forschenden Personen gestützt werden (Polit et al.,
2004).
Die Datenerhebungsmethode bei quantitativen Studien sollte sich der genauen Messung und Quantifizierung anbieten. Die Wahl der Datenerhebungsmethode wird oft
durch die Forschungsfrage bestimmt. Die Daten sollten strukturiert und objektiv erhoben werden. Daten, welche statistisch analysiert werden sollen, müssen auf eine
Weise erhoben werden, welche sich quantifizieren lässt. In den Humanwissenschaften
lässt sich ein grosser Teil an Informationen durch direktes Befragen der Personen gewinnen. Mittels strukturierten Fragebögen können mit wenig Kosten und geringem
Zeitaufwand relevante Informationen gewonnen werden. Um neue Interventionen in
der Pflege zu testen, werden biophysiologische Messmethoden empfohlen (Polit et al.,
2004).
14
Knoblauchtherapie
2.6 Ethik
Die Ethik ist ein allgemeiner Begriff für verschiedene Arten des Verstehens und Untersuchens des moralischen Lebens (Beauchamp & Childress, 2008).
Die Hebamme soll sich in ihrer Tätigkeit von den ethischen Werten und Prinzipien des
internationalen Ethik-Kodex für Hebammen, welcher 1993 von der International Confederation of Midwives (ICM) veröffentlicht wurde, leiten lassen. Der Kodex soll als
Grundlage für Ausbildung, Berufsausübung und Forschung der Hebammen dienen
(Schweizerischer Hebammenverband [SHV], 1994). Des Weiteren sollen die vier biomedizinethischen Prinzipien (Respekt der Autonomie, Schadenvermeidung, Fürsorge
und Gerechtigkeit) von Beauchamp & Childress (2008) im Bereich des heilberuflichen
Handels ethische Orientierung bieten. Sie gelten heute als klassische Prinzipien der
Medizinethik und bilden die leitenden Grundsätze der Leitlinie zur Forschung mit Menschen der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW,
2009).
Während der Berufsausübung sowie in der Forschung sollte stets der Respekt vor der
Autonomie gewährt werden. Jede medizinische Handlung bedingt, dass der Patient
aufgeklärt wurde, alles verstanden hat, freiwillig handelt, entscheidungskompetent ist
und zustimmt (informed consent). Der Autonomie-Anspruch eines Patienten entspricht
nicht immer seiner Autonomie-Fähigkeit. Deshalb ist wichtig, die Entscheidungsfähigkeit der Patienten zu fördern und all jenen mit eingeschränkter Autonomie und damit
erhöhter Abhängigkeit vermehrten Schutz vor Schädigung und Missbrauch zu bieten
(SAMW, 2009).
Schädliche Eingriffe sollen unterlassen werden (Beauchamp & Childress, 2008). Fehler
sollen vermieden, oder auf ein Minimum reduziert werden (SAMW, 2009). Handeln,
welches das Wohl des Patienten fördert und ihm nützt, soll aktiviert werden
(Beauchamp & Childress, 2008). Zudem besteht die Pflicht, den möglichen Nutzen zu
maximieren (SAMW, 2009). Menschen müssen stets gleichwertig anerkannt und behandelt werden. (Beauchamp & Childress, 2008). Lasten, Risiken, Chancen und Nutzen sollen fair auf beteiligte Personen verteilt werden (SAMW, 2009).
Die Besonderheit der Forschung mit Schwangeren aus ethischer Sicht ist, dass ein
doppeltes Risiko besteht: Sowohl für die Mutter als auch für das Kind. Aus diesem
Grund müssen solche Studien immer beide Risiken berücksichtigen. Zusätzlich sollten
15
Knoblauchtherapie
für Nichtschwangere bereits genügend positive Resultate bezüglich der Verträglichkeit
vorliegen (SAMW, 2009).
Bei Studien mit einer Randomisierung stellt sich aus ethischer Sicht das Problem, dass
die Behandlung der Beteiligten nicht mehr individuell erfolgen kann, da die Teilnehmenden nach einem Zufallsprinzip in die verschiedenen Gruppen aufgeteilt werden. So
werden Entscheidungen, die eigentlich Gegenstand der medizinischen Beurteilung
sind, studienbedingt zumindest teilweise dem Zufall überlassen (SAMW, 2009).
3 METHODEN
In der vorliegenden Arbeit geht es darum herauszufinden, welche aktuellen Behandlungsmethoden zu Streptokokken der Gruppe B (GBS) in der Schwangerschaft empfohlen werden. Zudem soll anhand aktueller Evidenz festgestellt werden, ob der Knoblauch eine antibakterielle Wirkung gegen GBS und somit einen ausreichenden Schutz
vor Early onset Disease (EOD) aufweist. Für die Beantwortung der Fragestellung
wurde die Methode einer systematischen Literaturreview gewählt. Ergibt die Auswertung der Daten eine unzureichende Datenlage zur Knoblauchtherapie bei schwangeren
Frauen mit einer Streptokokken B Kolonisation, wird zusätzlich ein Proposal für ein
Forschungsprojekt entwickelt.
Im nachfolgenden Kapitel werden das Vorgehen während der Literaturrecherche, sowie die Analysemethoden zur Auswertung der Daten beschrieben.
3.1 Literaturrecherche
Die Literaturrecherche ist aufgrund der Fragestellung in zwei Suchstrategien gegliedert
worden. In einem ersten Durchgang wurde nach aktuellen Behandlungsmethoden bei
Frauen mit einer GBS Kolonisation in der Schwangerschaft gesucht. Bei der zweiten
Recherche ging es darum, Evidenz für die antibakterielle Wirksamkeit des Knoblauchs
gegen Streptokokken der Gruppe B zu finden. Die Recherche fand im Zeitraum zwischen dem 19. Oktober 2011 und dem 23. Mai 2012 statt.
Für die systematische Übersichtsarbeit wurde von beiden Autorinnen unabhängig in
den für ihre Fragestellung relevanten Datenbanken recherchiert. Bei der Recherche zu
den aktuellen Behandlungsmethoden bei Frauen mit einer Streptokokken B Kolonisa-
16
Knoblauchtherapie
tion waren dies die Datenbanken Cochrane Library und PubMed. Zusätzlich wurden
Leitlinien zu den Behandlungsstrategien über die Datenbanken der Geneva Foundation
for Medical Education and Research (GFMER), des National Institute for Health and
Clinical Excellence (NICE) und der SGGG gesucht.
Für die Literatursuche zur antibakteriellen Wirkung von Knoblauch wurden die Datenbanken PubMed, Medpilot, TripDatabase, Science Direct, Biosis sowie die Cochrane
Library verwendet.
Weitere Bestandteile der Recherche waren Literaturempfehlungen von Fachpersonen,
Hinweise auf PubMed zu ähnlichen Studien oder Reviews, sowie relevante Literatur
aus Literaturverzeichnissen der bereits analysierten Studien und Reviews. Eine Studie,
welche nicht in der Volltextversion veröffentlicht wurde, konnte über die Kontaktaufnahme mit der Autorin besorgt werden.
Die verwendeten Suchbegriffe waren, wie in Abbildung 2 graphisch dargestellt, für die
aktuellen Behandlungsmethoden: Streptococcus B, GBS, Intrapartum antibiotic
prophylaxis, prevention early onset sepsis, review und pregnancy.
Für die antibakterielle Wirksamkeit des Knoblauchs in Englisch: Allicin, Streptococcus
B, Streptococcus agalactiae, GBS, antibacterial activity, garlic und allium sativum. In
Deutsch: Knoblauch, Streptokokken und antibiotische Wirkung.
Streptococcus B
Intrapartum
antibiotic
prophylaxis
Streptococcus B /
GBS
Streptokokken
review
Behandlungsempfehlungen
pregnancy
S. agalactiae
Allicin
prevention
early onset
sepsis
GBS
Knoblauchtherapie bei GBS
antibacterial
activity
antibiotische
Wirkung
Garlic
Knoblauch
Allium sativum
Abb. 2: Suchbegriffe zu den aktuellen Behandlungsmethoden und der Knoblauchtherapie bei GBS
Die Suchbegriffe wurden für die Recherche einzeln oder kombiniert in den erwähnten
Datenbanken verwendet.
17
Knoblauchtherapie
Für die Empfehlungen von aktuellen Behandlungsmethoden wurde nach Leitlinien oder
Studien und Reviews, die solche Leitlinien beurteilen, gesucht. Die Einschlusskriterien
für eine Leitlinie waren, dass sie von einer nationalen Gesundheitsorganisation oder
einem Berufsverband lanciert wurde, die Referenzen vollständig und nachvollziehbar
sind, und dass sie dem Beantworten der Fragestellung dient. Spitalinterne Leitlinien
wurden ausgeschlossen.
Zu Beginn der Literaturrecherche zur antibakteriellen Wirkung von Knoblauch wurden
die Limitationen festgelegt, dass Studien und Reviews nicht älter als zehn Jahre alt
sind (2002-2012) und sie die antibakterielle Wirkung am Menschen untersuchen. Auch
wurde anfänglich nur nach Literatur gesucht, worin die antibakterielle Wirkung bei GBS
untersucht wird. Im Verlauf der Arbeit musste die Literatursuche aufgrund der wenigen
Ergebnisse in den Datenbanken jedoch offener gestaltet werden. Somit wurden auch
Studien und Reviews eingeschlossen, in welchen die antibakterielle Wirksamkeit von
Allicin gegen andere Bakterien untersucht wird. Da nur wenig Literatur bezüglich der
antibakteriellen Wirkung von Knoblauch an Menschen vorhanden war, wurde auch
nach Studien mit Tierversuchen gesucht.
Die erste Auswahl der Studien, Reviews und Leitlinien erfolgte nach einer unabhängigen Beurteilung der Titel und Abstracts beider Autorinnen. Wenn die Studie, Review
oder Leitlinie den Anforderungen dieser Arbeit entsprach, wurde die Volltextversion
(meist über den Zugang einer Bibliothek) besorgt. Teilweise wurde Literatur auch nach
dem Volltextstudium ausselektiert.
3.2 Analysemethoden
Zur Beurteilung der quantitativen Studien wurde ein Analyseraster nach Kunz,
Ollenschleger, Raspe, Jonitz & Kolkmann (2000) und Polit et al. (2004) verwendet.
Kunz et al. (2000) zeigen Schlüsselkriterien und Leitfragen zur Beurteilung einer Interventionsstudie auf. Diese Leitfragen werden mit Empfehlungen von Polit et al. (2004)
zur kritischen Würdigung einer Studie ergänzt. Die Studien wurden auf ihre methodische Qualität bewertet. Dabei wurde analysiert, ob das verwendete Forschungsdesign
und die Studienteilnehmenden passend zur Forschungsfrage ausgewählt wurden. Zudem wurde das Risiko für systematische Fehler eingeschätzt. Dabei wurde geprüft, ob
das Vorgehen der Forscher/innen mögliche Verzerrungen der Ergebnisse zur Folge
hatte. Für randomisierte Studien wurde zudem eine mögliche Verblindung oder verdeckte Zuordnung erläutert. Die Interventionen und Ergebnisse wurden auf ihre Nachvollziehbarkeit und Vollständigkeit geprüft. Abschliessend wurde die Glaubwürdigkeit
18
Knoblauchtherapie
der Ergebnisse eingeschätzt. Diese Einschätzung erfolgte anhand der Gütekriterien
für quantitative Forschung (Objektivität, Validität, Reliabilität und Überprüfbarkeit) und
dem Vergleich zu den Resultaten ähnlicher Forschungsarbeiten. Die externe Evidenz
wurde nach dem Bewertungssystem der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen
medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) & Ärztliches Zentrum für Qualität in der
Medizin (ÄZQ) (2008) bestimmt. Bei den analysierten in-vitro Studien wurden diese
Bewertungskriterien als nicht zutreffend eingeschätzt. Deshalb wurde die methodische
Qualität als hoch, mittel oder niedrig eingestuft. Dabei wurde der Schwerpunkt auf das
Einschätzen des Risikos für systematische Fehler gelegt.
Das Raster nach Behrens & Langer (2006) wurde für die Analyse der Reviews verwendet. Behrens & Langer (2006) verfassten zwölf Fragen zur Beurteilung von systematischen Übersichtsarbeiten, welche auf verschiedene vorhandene Bewertungshilfen
basieren. Sowohl bei systematischen als auch unsystematischen Reviews wurde zu
Beginn das methodische Vorgehen der Reviews beurteilt. Dabei wurde darauf geachtet, ob Kriterien für die Auswahl der Studien definiert und angemessen sind. Es wurde
geprüft, dass alle relevanten Studien in die Review eingeschlossen wurden und auf
mögliche relevante Unterschiede der einzelnen Studien geachtet. Zudem wurde analysiert, ob die Forscher/innen die Glaubwürdigkeit der Studien anhand von Kriterien eingeschätzt haben, und diese Einschätzung nachvollziehbar ist, und von mindestens
zwei Personen vorgenommen wurde. Die Ergebnisse der Review wurden anschliessend auf ihre Nachvollziehbarkeit und Übertragbarkeit auf andere Populationen geprüft. Abschliessend wurden Nutzen und Risiken der Intervention eingeschätzt. Die
externe Evidenz wurde nach dem Bewertungssystem der AWMF & ÄZQ (2008) bestimmt.
Grundlage für die Beurteilung der Leitlinien bildete das Raster nach dem Dokument
Deutsches Instrument zur Methodischen Leitlinienbewertung (DELBI) (AWMF & ÄZQ,
2008). Das Deutsche Leitlinien Bewertungsinstrument entstammt einer Kooperation
der AWMF und ÄZQ und soll die Bewertung der methodischen Qualität medizinischer
Leitlinien ermöglichen. Die Autor/innen formulierten Leitfragen zu insgesamt sieben
Domänen. Es wurde geprüft, ob die Verfasser/innen den Geltungsbereich und Zweck
ihrer Leitlinie definieren. Zudem wurde abgeschätzt, ob die relevanten Berufs- und
Zielgruppen eingeschlossen wurden. Die Methode zur Leitlinienentwicklung wurde in
Bezug auf ein systematisches Vorgehen bewertet. Es wurde geprüft, ob die Empfehlungen eindeutig dargestellt, schnell erfassbar und generell anwendbar sind. Die Leitlinien wurden zudem auf eine redaktionelle Unabhängigkeit und Interessenkonflikte ge-
19
Knoblauchtherapie
prüft. Die externe Evidenz wurde nach dem Bewertungssystem der AWMF & ÄZQ
(2008) bestimmt.
Gemeinsamer Parameter aller drei Analyseraster war das Abwägen der Nützlichkeit
der Ergebnisse für die Fragestellung dieser vorliegenden Arbeit. Dabei wurde zusammenfassend erklärt, welche Aspekte zur Klärung der Fragestellung beitragen. Zudem
wurden bei der gesamten analysierten Literatur auf mögliche ethische Probleme geachtet.
Folgende Ergebnisparameter wurden definiert: antibakterielle Wirkung von Knoblauch
(insbesondere gegen GBS), Vorgehensweise in den Studien bezüglich Herstellung
und Verwendung der Knoblauchextrakte, sowie das von den Forscher/innen verwendete Studiendesign.
3.3 Methode zur Proposalentwicklung
Bei der Entwicklung des Forschungsplans stützte man sich auf die Empfehlungen von
Cummings, Holly and Hulley (2001) und Divan (2009). Ein Proposal dient der Beschaffung von Förderungsgeldern, um die Studie zu finanzieren. Es ist also von grosser Bedeutung im Forschungsplan die Relevanz einer solchen Studie darzulegen, um
zu überzeugen und mögliche Sponsoren zu finden. Cummings et al. (2001) beschreiben das Vorgehen beim Schreiben und definieren relevante Inhalte eines Forschungsplans.
Das Proposal der vorliegenden Arbeit richtete sich nach den Standardinhalten eines
Forschungsplanes, welche die Relevanz der Studie bis zum methodischen Vorgehen
differenziert beschreiben und einen Zeit- und Budgetplan beinhalten.
Bei der Wahl des Forschungsdesigns wurden die ethischen Prinzipien nach
Beauchamp und Childress (2008) und der SAMW (2009) beachtet. Für die Berücksichtigung der ethischen Aspekte sind ausserdem das Beilegen eines Informationsblattes
und der Einverständniserklärung zur Studie von Bedeutung. Dabei wurde nach der
Checkliste der Kantonalen Ethikkommission Bern vorgegangen (KEK, 2012).
Als Hilfestellung für die Ausarbeitung des Proposals wurde zudem bei der Analyse der
eingeschlossenen Literatur darauf geachtet, wie die jeweiligen Forscher/innen methodisch vorgegangen sind (Vgl. Ergebnisparameter Kapitel 3.2).
20
Knoblauchtherapie
4 ERGEBNISSE
Im folgenden Kapitel werden in einem ersten Teil die Suchergebnisse der zuvor beschriebenen Literaturrecherche (Kapitel 3.1) dargestellt. Anschliessend werden die
Ergebnisse der Literaturanalyse, die zur Beantwortung der Fragestellung relevant sind,
beschrieben. Es werden zuerst die Ergebnisse zu den aktuellen Behandlungsmethoden und anschliessend zur antibakteriellen Wirkung von Knoblauch erläutert. Um die
Ergebnisse vereinfacht darzustellen, werden die relevanten Aspekte zudem in einer
Tabelle zusammengefasst.
4.1 Suchergebnisse
Bei der Literaturrecherche zu den aktuellen Behandlungsmethoden von Streptokokken
B Infektionen in der Schwangerschaft wurden insgesamt 84 Resultate in den Datenbanken und auf den zusätzlichen Internetseiten der Berufsverbände gefunden. Nach
dem Volltextstudium wurden insgesamt eine Studie (Renner et al., 2006), zwei Reviews (Koenig & Keenan, 2009; Ohlsson & Shah, 2009), zwei Leitlinien (CDC, 2010;
RCOG 2003) und eine Empfehlung eines Berufsverbandes (SGGG, 2006) für die Analyse der systematischen Übersichtsarbeit verwendet. Die beiden NICE Guidelines
(NICE, 2008 und NICE, 2007) wurden noch vor dem Volltextstudium ausgeschlossen.
Die eine geht nur auf die Empfehlung zum GBS Screening ein, und die andere
schliesst Frauen mit einem positiven Streptokokken B Abstrich von der Leitlinie aus.
Nach dem Lesen der Volltexte wurden drei Leitlinien (American Academy of Pediatrics
[AAP], 2011; Health Technology Assessment [HTA], 2007 & Society of Obstetricians
and Gynaecologists of Canada [SOGC], 2004) aufgrund schwacher Evidenz, fehlender
Referenzen oder Nichtbeantwortung der Fragestellung ausgeschlossen. Tabelle 1 gibt
einen Überblick zu den Suchergebnissen während der Literaturrecherche.
Tab. 1: Suchergebnisse zu den aktuellen Behandlungsmethoden
Datenbanken
Treffer
Abstract
Volltext
Analyse
Pubmed
39
7
2
2 (Renner et al., 2006; Koenig & Keenan,
2009)
Cochrane Library
8
4
1
1 (Ohlsson & Shah, 2009)
GFMER
28
6
5
3 (RCOG, 2003; CDC, 2010)
NICE
8
2
0
0
SGGG
1
1
1
1 (SGGG, 2006)
Bei der Literaturrecherche zur antibakteriellen Wirkung von Knoblauch wurden insgesamt 242 Treffer auf sechs verschiedenen Datenbanken erzielt. Nach dem Lesen von
21
Knoblauchtherapie
40 Abstracts wurden 11 Volltexte besorgt, welche relevant für die Fragestellung schienen. Zwei Artikel von Cohain (2004 & 2009) wurden ausgeschlossen, da es sich um
Artikel handelte, welche lediglich Auszüge aus einer Studie enthielten. Durch die Kontaktaufnahme mit Frau J. S. Cohain konnte die zitierte Studie in der Volltextversion
organisiert werden und ist in der Übersichtsarbeit mit eingeschlossen. Nach dem Lesen
des Volltextes wurde die Studie von Daka (2009) von der Analyse ausgeschlossen, da
sie der Beantwortung der Fragestellung nicht diente. Des Weiteren wurde nach der
Literaturanalyse die unsystematische Übersichtsarbeit von Ankri & Mirelman (1999)
aufgrund schwacher Qualität aus dieser Arbeit ausgeschlossen. Insgesamt wurden
acht quantitative Studien zur Beantwortung der Fragestellung verwendet. Die Suchergebnisse der jeweiligen Datenbanken können Tabelle 2 entnommen werden.
Tab. 2: Suchergebnisse zur antibakteriellen Wirkung von Knoblauch
Datenbanken
Treffer
Abstract
Volltext
Analyse
Pubmed
94
22
7
4 (Arzanlou & Bohlooli, 2010; Cutler et al.,
2008; Fujisawa et al., 2008; Gull et al.,
2012)
Cochrane Library
1
1
0
0
ScienceDirect
64
7
1
1 (Rattanachaikunsopon & Phumkhachorn,
2008)
TripDatabase
1
1
0
0
Medpilot
18
9
2
2 (Fani, Kohanteb & Dayaghi, 2007;
Fujisawa et al., 2009)
Biosis
64
1
1
0
Handrecherche
Treffer
Abstract
Volltext
Analyse
1
1 (Cohain, 2010)
4.2 Ergebnisse aktueller Behandlungsmethoden
In Bezug auf die Fragestellung dieser Arbeit sind aus den Ergebnissen der Analyse Unterthemen gebildet worden. Es wurde darauf geachtet, welche Präventionsstrategien empfohlen
werden (Screening und Intrapartale Antibiotikaprophylaxe), welche Empfehlung zum Vorgehen beim Screening von Streptokokken der Gruppe B abgegeben wird, und wo der Nutzen und die Risiken des empfohlenen Managements liegen. Ausserdem wurde die Literatur
auf ihre Qualität und Evidenz bewertet (Vgl. Tab. 7).
22
Knoblauchtherapie
Empfehlungen zum Management bei GBS Kolonisation in der Schwangerschaft
Aus der Literaturanalyse ergaben sich vier aktuell empfohlene Präventionsstrategien zu
Streptokokken der Gruppe B (GBS) Infektionen. Das Screening-based, Risk-based, das restriktive und das zurückhaltende Management. Die Empfehlungen zum Screening und der IAP,
sowie das detaillierte Vorgehen des jeweiligen Managements sind in Tabelle 3 auf Seite 24
dargestellt.
Die CDC (2010), die SGGG (2006) und die Review von Koenig & Keenan (2009) sprechen
alle eine Empfehlung zum Screening-based Management aus, wobei die SGGG (2006) die
Risk-based und die restriktive Strategie als eine geeignete Alternative zum reinen Screeningbased Vorgehen beschreibt. Die Studie von Renner et al. (2006) untersucht das restriktive
Management auf ihre Effektivität als Prophylaxe von Early onset Sepsis (EOS). Dabei kommen die Autor/innen zum Ergebnis, dass die restriktive Strategie bei einer niedrigen Prävalenz der GBS Kolonisationen, wie sie auch in der Schweiz zu finden ist, die Inzidenz der
EOS signifikant reduzieren kann. Ein noch besseres Ergebnis würde laut Renner et al.
(2006) die Screening-based Methode erzielen, doch ist das Kosten-Nutzen Verhältnis bei der
restriktiven Strategie effektiver. Eine andere Empfehlung ergibt sich aus der Leitlinie des
Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG, 2003). Sie empfiehlt kein routinemässiges Screening in der Schwangerschaft und eine intrapartale Antibiotikaprophylaxe
(IAP) nur dann, wenn eine GBS Infektion in der aktuellen Schwangerschaft zufällig entdeckt
wurde. Ohlsson & Shah (2009) erachten in ihrer Review die aktuelle Evidenzlage als unzureichend, um eine Empfehlung zum Management abzugeben. Die Risikofaktoren unter der
Geburt, bei denen eine IAP indiziert ist, wurden von allen Autor/innen gleich definiert (Vgl.
Kapitel 2.2).
Die RCOG (2003) gibt als einzige die Empfehlung ab, das weitere Vorgehen bezüglich IAP
beim Vorhandensein eines Risikofaktors mit der Frau zu besprechen und individuell zu entscheiden. Sie sagen aus, dass der Frau Hilfsstrukturen geboten werden sollen, die ihr eine
informierte Wahl ermöglichen. Erst bei zwei oder mehr Risikofaktoren macht die RCOG
(2003) eine Empfehlung zur IAP. Alle anderen Autor/innen empfehlen die IAP bereits beim
Auftreten eines Risikofaktors unter der Geburt.
23
Knoblauchtherapie
Tab. 3: Die vier aktuell empfohlenen Präventionsstrategien für GBS Infektionen beim Neugeborenen
Präventionsstrategie
Empfehlung Screening
Indikation Intrapartale
Literatur
Antibiotikaprophylaxe (IAP)
Screening-based
Generelles Screening zwi-
Alle Frauen mit einem positiven
CDC, 2010;
Management
schen der 35.-37. SSW. Kein
GBS Abstrich in der aktuellen
Koenig &
Screening ist nötig bei Frauen
Schwangerschaft.
Keenan, 2009;
mit einer GBS-Bakteriurie in
der aktuellen Schwangerschaft, sowie bei Frauen mit
Frauen mit einem unbekannten
SGGG, 2006
Trägerstatus und einem zusätzlichen Risikofaktor unter der Geburt.
einem bereits an GBS-Sepsis
erkranktem Kind.
Frauen mit einer GBS-Bakteriurie in
aktueller Schwangerschaft oder mit
einem bereits an GBS-Sepsis erkrankten Kind.
Keine IAP bei Frauen mit elektiver
Sectio ohne Wehentätigkeit und
Blasensprung.
Risk-based
Kein generelles Screening auf
Frauen mit einem vorhandenen
Management
GBS in der Schwangerschaft.
Risikofaktor unter der Geburt.
SGGG, 2006
Frauen mit einer GBS-Bakteriurie in
aktueller Schwangerschaft oder mit
einem bereits an GBS-Sepsis erkrankten Kind.
Restriktives
Generelles Screening aller
Bei positivem GBS Abstrich mit
Renner et al.,
Management
Schwangeren zwischen der
zusätzlichem Risikofaktor unter der
2006;
35.-37. SSW.
Geburt.
SGGG, 2006
Bei unbekanntem Trägerstatus mit
zusätzlichem Risikofaktor unter der
Geburt.
Zurückhaltendes
Kein generelles Screening auf
Management
GBS.
Keine routinemässige IAP.
RCOG, 2003
IAP bei Frauen mit einem zufällig
erhobenen GBS positiven Befund,
Frauen mit einem bereits an GBSSepsis erkrankten Kind oder einer
Bakteriurie in der aktuellen
Schwangerschaft.
Einzelfall betrachten, wenn mindestens ein Risikofaktor vorhanden
ist.
24
Knoblauchtherapie
Empfehlungen zum Vorgehen beim Screening
Keine Empfehlung bezüglich eines Screenings machen Ohlsson & Shah (2009) und die Autor/innen der RCOG (2003) Leitlinie. Die RCOG (2003) Leitlinie sagt aus, dass keine Evidenzen vorhanden sind, die die Kosteneffektivität und der Nutzen eines generellen Screenings
aufzeigen. Renner et al. (2006) und Koenig & Keenan (2009) sprechen aufgrund der Ergebnisse eine Empfehlung zum generellen Screening aus, gehen jedoch nicht konkret auf das
Vorgehen des Screenings ein.
Auf das genaue Verfahren des Screenings gehen die Autoren der CDC (2010) Leitlinie und
der SGGG (2006) ein. Beide empfehlen eine vagino-perianale und/oder eine vagino-rektale
Abstrichentnahme. Während die SGGG (2006) lediglich eine Kultivierung auf Spezialnährböden empfiehlt, geht die CDC (2010) detailliert auf die einzelnen Testverfahren (PCR, ToddHewitt Broth) ein. Doch auch die CDC (2010) empfiehlt aus Kostengründen die Kultivierung
als Goldstandard. Das Schnelltestverfahren (PCR) soll nur Anwendung finden, wenn für eine
Kultivierung nicht mehr genügend Zeit vorhanden ist. Koenig & Keenan (2009) sehen das
Schnelltestverfahren als eine Alternativmethode zum jetzigen Screening Management. Sie
legen in ihrer Review die Resultate einer Studie zum PCR-Test dar, die eine gute Sensitivität
des Testes zeigen.
Alle Autor/innen der analysierten Literatur, welche ein Screening empfehlen, nennen den
Zeitraum zwischen der 35.-37. SSW als optimalen Screeningzeitpunkt.
Auch gibt es eine Empfehlung zur präanalytischen Handhabung des Testmaterials durch die
SGGG (2006), die aussagt, dass der Abstrich bei 4°-22°C bis zu vier Tagen gelagert werden
kann.
Nutzen der empfohlenen Strategien
Alle Autor/innen zeigen mit ihren Ergebnissen eine Reduktion der Inzidenz zur GBS-Sepsis
durch ihre Strategie auf. Einige geben in ihren Arbeiten die Ergebnisse aus amerikanischen
Studien wieder, in denen die bestmögliche Reduktion der Inzidenz (von 1.7/1000 auf
0.34/1000 Lebendgeburten) mittels des Screening-based Managements erzielt wurde (CDC,
2010; Koenig & Keenan, 2009; Ohlsson & Shah, 2009; Renner et al., 2006). Die Effektivität
der IAP als Prophylaxe einer Early onset Disease (EOD) beträgt 86-89% (CDC, 2010).
Renner et al. (2006) zeigen eine Reduktion der Inzidenz der EOS von 1/1000 auf 0.53/1000
Lebendgeburten mittels der restriktiven Präventionsstrategie auf. Der Schweregrad einer
25
Knoblauchtherapie
Sepsis konnte dabei von einem schweren Verlauf auf keinen gesenkt werden. Auch wurden
in dieser Untersuchung weniger Antibiotika unter der Geburt verabreicht, sowohl mit der
Screening-based, als auch mit der Risk-based Methode.
Risiken des empfohlenen Managements
Das Risiko der wachsenden Antibiotikaresistenzen durch die steigende Anzahl der IAP wird
durch einige Autoren als Thematik aufgegriffen (CDC, 2010; Koenig & Keenan, 2009;
RCOG, 2003; SGGG, 2006). Auch zeigt die CDC (2010) und RCOG (2003) das Risiko einer
durch penizillinresistente Bakterien verursachte Septikämie beim Neugeborenen auf. Genaue Zahlen zu solchen Todesfällen werden nicht genannt.
Die RCOG (2003) sieht die anaphylaktische Reaktion auf Penicillin als ein weiteres Risiko.
Die Autor/innen der Leitlinie zeigen auf, dass bei einer Prävalenz der IAP von 30% (United
Kingdoms) zwei Frauen pro Jahr an den Folgen eines anaphylaktischen Schocks sterben.
26
Knoblauchtherapie
Tab. 4: Ergebnisse der Studienanalyse zu den aktuellen Behandlungsmethoden
Autor/innen
Fragestellung
Design
Jahr
Population
Methode / Intervention
relevante Ergebnisse
Sample
Renner et
Evaluieren der
Qualitatives Forschungs-
Die verwendeten Daten
Die Forscher/innen haben eine
Seit der Implementierung des restriktiven
al., 2006
Wirksamkeit der
design, retrospektive
stammen aus der
retrospektive Studie zum restrik-
Managements ist die Inzidenz der EOS
Präventionsstra-
Durchführung
Datenbank. 16‘126
tiven Management durchgeführt.
von 1/1000 auf 0.53/1000 Lebendge-
tegie zur Early
Lebendgeburten
Dazu haben sie zwei Strategien
burten gesunken. Diese Inzidenz liegt
onset Sepsis
zwischen 1984-1993
miteinander verglichen. G1 hat
leicht über der des Screening-based Ma-
(EOS) in der
(G1) und 9‘385
kein generelles Screening und
nagement (0.32/1000). Auch der Schwe-
Frauenklinik des
Lebendgeburten
keine routinemässige IAP er-
regrad einer Sepsis konnte von einem
Unispital Basels.
zwischen 1997-2002
halten, G2 wurde nach dem
schweren Verlauf auf keinen schwerwie-
(G2). Zusätzliche
restriktiven Management be-
genden Fall gesenkt werden.
Daten, wie das
handelt.
Gestationsalter, der
GBS Status, das
Verglichen mit der Screening-based und
der Risk-based Strategie, werden mit
dieser Methode weniger IAP verabreicht.
Vorhandensein eines
Risikofaktors, das
Das Kosten-Nutzen Verhältnis ist bei einer
Screening, die
niedrigen Prävalenz mit dem restriktiven
mütterliche Morbidität,
Management effektiver als mit dem
die neonatale Mortalität,
Screening-based Management.
zuvor geborene Kinder
mit einer EOS und die
IAP sind vorhanden.
27
Knoblauchtherapie
Tab. 5: Ergebnisse der Reviewanalyse zu den aktuellen Behandlungsmethoden
Autor/innen
Fragestellung
Jahr
Anzahl
Methode
relevante Ergebnisse
eingeschlossener
Studien
Koenig &
Es wird keine
Die analysierten Stu-
Unsystematische
Die Autoren zeigen eine grosse Kontroverse in der Datenlage auf. Sie
Keenan,
klare Fragestel-
dien werden nicht ge-
Literaturreview, das
kommen zum Ergebnis, dass ein Screening-based Management die Inzidenz
2009
lung genannt
nau erläutert. Es ist
genaue Vorgehen ist
von EOD signifikant senkt, aber gleichzeitig den Gebrauch von Antibiotika
nicht erkennbar wie
nicht nachvollziehbar.
unter der Geburt enorm erhöht und verbunden damit die Anzahl der gram-ne-
viele eingeschlossen
gativ resistenten Bakterien gegen Ampicillin steigt.
wurden.
Als Alternative zu den heute angewendeten Managements sehen die Autoren
eine Impfung gegen die krankheitsverursachenden GBS, das Verwenden
eines Schnelltestverfahrens als Screening für GBS, eine Knoblauchtinktur zur
Therapie einer GBS Kolonisation oder eine Therapie mit Chlorhexidine.
Ohlsson &
Untersuchen der
Von anfänglich 13
Systematische
Das Risiko für eine EOD kann durch die IAP signifikant gesenkt werden.
Shah, 2009
Wirkung der IAP
analysierten Studien
Literaturreview
Einen Zusammenhang zwischen der neonatalen Gesamtsterblichkeit und der
bei schwangeren
wurden nur vier in die
Behandlung ohne Antibiotika unter der Geburt konnte nicht festgestellt
Frauen mit einem
Review mit einge-
werden.
positiven GBS
schlossen.
Die Autorinnen sind zum Ergebnis gekommen, dass die Qualität der einge-
Abstrich.
schlossenen Studien sehr schlecht und das Risiko für Bias hoch ist. Aus
diesem Grund werden keine Empfehlungen abgeben.
Tab. 6: Ergebnisse der Leitlinienanalyse zu den aktuellen Behandlungsmethoden
Autor/innen
Zweck
Jahr
CDC, 2010
Beteiligte
Methode
relevante Ergebnisse
Interessengruppen
Die Leitlinie wurde
Es wurden relevante
Die Leitlinie wurde
Die Autor/innen empfehlen eine Screening-based Strategie:
entwicklet, um in
Fachpersonen in die
aufgrund einer bereits
Generelles Screening aller Schwangeren auf GBS in der 35.-37. SSW mittels
der Praxis als
Leitlinienentwicklung
bestehenden Leitlinie
rektovaginalem Abstrich und einer Kultivierung.
Prävention von
mit eingeschlossen. Die
der CDC systematisch
IAP bei allen positiv getesteten Frauen, Frauen mit einer Bakteriurie in der
28
Knoblauchtherapie
GBS indizierten
Ansichten der
überarbeitet und aktua-
aktuellen Schwangerschaft und Frauen die bereits ein an GBS-erkranktes Kind
EOD eingesetzt
Patient/innen werden
lisiert. Empfehlungen
geboren haben. Bei Unbekanntem Trägerstatus, empfehlen sie eine IAP bei
zu werden.
nicht ermittelt.
aufgrund von Studien
Auftreten von Risikofaktoren (>38 Grad Fieber, >18h Blasensprung, <37
und Expertenmeinung.
SSW).
Keine IAP wird empfohlen bei elektiver Sectio, ohne Wehentätigkeit und Blasensprung.
RCOG,
Die Leitlinie soll
Relevante Berufsgrup-
Systematische
Die Autor/innen empfehlen ein zurückhaltendes Management:
2003
Gynäkolog/innen,
pen sind in die Leitli-
Leitlinienentwicklung.
Ein generelles Screening auf GBS ist nicht empfohlen.
Hebammen und
nienentwicklung mit
Neonatolog/innen
eingeschlossen.
Kein routinemässiges Verabreichen einer IAP. Eine IAP wird nur empfohlen,
falls GBS zufällig in der aktuellen Schwangerschaft entdeckt wurde oder bei
Empfehlungen zur
Frauen mit einem bereits an GBS Sepsis erkranktem Kind und bei GBS indi-
Prävention von
zierten Bakteriurie in der aktuellen Schwangerschaft.
GBS indizierten
Wenn eine IAP empfohlen ist, müssen der Frau Hilfsstrukturen geboten wer-
EOD abgeben.
den, um eine informierte Wahl treffen zu können.
SGGG,
Empfehlung (mit
Ist nicht nachvollzieh-
Unsystematisches
Die Autor/innen empfehlen eine Screening-based Strategie:
2006
möglichen Alter-
bar dargestellt.
Vorgehen bei der
Generelles Screening auf GBS in der 35.-37. SSW mittels rektovaginalem
nativen) an die
Empfehlungsentwick-
Abstrich und einer Kultivierung.
Praxis abzuge-
lung.
ben. Die EOD zu
senken ohne das
Risiko einer Resistenz zu fördern.
IAP bei alle positiv getesteten Frauen, Frauen mit einer Bakteriurie in der aktuellen Schwangerschaft und Frauen die bereits ein an GBS-erkranktes Kind
geboren haben. Bei Unbekanntem Trägerstatus, empfehlen sie eine IAP bei
Auftreten von Risikofaktoren (>38 Grad Fieber, >18h Blasensprung, <37
SSW).
Keine IAP bei elektiver Sectio, ohne Wehen und Blasensprung.
Als Alternative dazu empfehlen sie ein restriktives Management:
Kein generelles Screening auf GBS.
Eine IAP ist nur bei Auftreten von Risikofaktoren unter der Geburt indiziert.
29
Knoblauchtherapie
Stärken und Schwächen der Empfehlungen zu den Präventionsstrategien
Renner et al. (2006) stellen das Vorgehen und die Ergebnisse nachvollziehbar und klar
dar. Sie verwendeten für ihre Studie ein retrospektives Forschungsdesign, was systematische Fehler bei der Datenerhebung zur Folge haben kann.
Koenig & Keenan (2009) sind in ihrer Review unsystematisch vorgegangen. Es wird
nicht klar, ob die eingeschlossene Literatur für die Thematik relevant ist. Die Ergebnisse sind deshalb nicht nachvollziehbar und überprüfbar. Die Autoren zeigen den Nutzen und die Risiken der untersuchten Intervention auf. Dabei gehen sie konkret auf die
Antibiotikaresistenzen und Morbidität ein. Die Cochrane Review von Ohlsson & Shah
(2009) ist aufgrund der nachvollziehbaren Ergebnisse und dem systematischen Vorgehen von hoher Qualität. Sie kommen aber zum Ergebnis, dass die von ihnen analysierte Literatur ein hohes Risiko für Bias hat (kein Placebo in den Kontrollgruppen,
keine Verblindung, kleine Populationsgruppen) und die Evidenzlage zu den aktuellen
Behandlungsmethoden allgemein von schwacher Qualität ist.
Die Leitlinien der RCOG (2003) und der CDC (2010) sind von guter Qualität, aber auf
schwacher Evidenz basierend. Die verwendeten Studien waren teilweise älteren Datums und untersuchten eine nur sehr kleine Population. Beide Organisationen verwendeten für ihre Leitlinienentwicklung nur wenige randomisierte kontrollierte Studien
(RCT). Wenn keine Evidenzen von hoher Qualität gefunden werden konnten, stützen
sich die Empfehlungen auf Expertenerfahrungen (CDC, 2010). Die RCOG (2003) und
CDC (2010) sind systematisch bei ihrer Leitlinienentwicklung vorgegangen, es besteht
eine nachvollziehbare Verbindung zwischen der Evidenz und der Empfehlung. Die
Kriterien für die Evidenzbestimmung der Empfehlungen sind nachvollziehbar dargestellt und die Einschätzung dadurch überprüfbar. Die Empfehlungen der SGGG (2006)
sind klar dargestellt und leicht identifizierbar. Auch zeigen die Autor/innen die Anwendbarkeit im schweizerischen Gesundheitswesen auf. Die Qualität der Empfehlung wurde
jedoch als eher tief eingeschätzt, da die Autor/innen keine Quellen angeben und deshalb nicht ersichtlich ist, worauf sie ihre Empfehlung stützen.
30
Knoblauchtherapie
Tab. 7: Einschätzung der Stärken und Schwächen der analysierten Literatur zu den aktuellen
Behandlungsmethoden
AutorInnen
Einschätzung: Stärken
Einschätzung: Schwächen
Jahr
Evidenzstärke
Renner et
Die Daten sind vollständig
Es wurde ein retrospektives Design ge-
Level 3: Stufe
al., 2006
und nachvollziehbar darge-
wählt, was systematische Fehler zulassen
III nach
stellt. Die Ergebnisse sind
könnte. Dieses Risiko wurde von den
Canadian
objektiv.
Autor/innen nicht eingeschätzt.
Hypertension
Society(AWMF
& ÄZQ, 2008)
Koenig &
Der Nutzen und die Risiken
Unsystematisches Vorgehen. Die Aus-
Level 4: Stufe
Keenan,
der untersuchten Interventio-
wahlkriterien der eingeschlossenen Litera-
IV nach
2009
nen sind aufgezeigt und konk- tur sind nicht genannt. Es wird nicht klar,
Canadian
ret beschrieben.
ob die eingeschlossene Literatur relevant
Hypertension
ist. Das genaue Vorgehen bei der Analyse
Society
ist nicht nachvollziehbar.
(AWMF &
ÄZQ, 2008)
Ohlsson &
Systematisches Vorgehen,
Die verwendeten Studien haben ein hohes
Level 4: Stufe
Shah, 2009
Analyse nachvollziehbar.
Risiko an Bias.
II nach
CDC, 2010
Relevante Literatur ist mit
Canadian
einbezogen worden. Die
Hypertension
Verbindung zwischen der
Society
Analyse und den Ergebnissen
(AWMF &
ist aufgezeigt.
ÄZQ, 2008)
Nachvollziehbares und über-
Die Empfehlungen stützen sich auf Studien B (AWMF &
prüfbares Vorgehen, Zusam-
die vor mehr als 30 Jahren veröffentlicht
menhang zwischen Evidenz
wurden. Auch untersuchen diese Studien
und Empfehlung ist gegeben.
zum Teil nur kleine Populationen. Es wur-
ÄZQ, 2008)
Einschätzungen der einzelnen den nur wenig RCT verwendet. ExperEmpfehlungen sind überprüf-
tenerfahrungen lassen subjektive Ein-
bar dargestellt.
schätzungen zu.
RCOG,
Systematisches Vorgehen,
Nur sehr wenige RCT in Leitlinienentwick-
B (AWMF &
2003
nachvollziehbare Einschät-
lung mit eingeschlossen.
ÄZQ, 2008)
zungen der Evidenz der einzelnen Empfehlungen.
SGGG,
Empfehlungen sind klar dar-
Unsystematisches Vorgehen. Die Ergeb-
C (AWMF &
2006
gestellt. Die Autor/innen zei-
nisse sind nicht überprüfbar. Die Referen-
ÄZQ, 2008)
gen die Anwendbarkeit im
zen sind nicht vollständig angegeben.
schweizerischen Gesundheitswesen.
31
Knoblauchtherapie
4.3 Ergebnisse antibakterieller Wirkung von Knoblauch
Methode und Vorgehen
Die analysierte Literatur besteht ausschliesslich aus quantitativen Studien. Alle Autor/innen der Studien wenden ein quasiexperimentelles Forschungsdesign an. Sieben
von acht Studien finden im Setting Labor statt und testen die antibakterielle Wirkung
von Knoblauchextrakten in-vitro. Die Forscher/innen verwenden biophysiologische
Messinstrumente in Form von mikrobiologischen Messgrössen. Diese werden mittels
zwei Testverfahren zur Empfindlichkeitsprüfung gegen antibakterielle Substanzen
(Verdünnungsmethode und Agardiffusion) erhoben (Arzanlou & Bohlooli, 2010; Cutler
et al., 2008; Fani et al., 2007; Fujisawa et al., 2008; Fujisawa et al., 2009; Gull et al.,
2012; Rattanachaikunsopon & Phumkhachorn, 2009).
Die Studie von Cohain (2010) findet in einem realen Setting (in-vivo) statt. Die Daten
werden anhand von Befragung der Teilnehmerinnen erhoben (Symptome der chronischen GBS Vaginitis). Biophysiologische Messinstrumente werden beim Einschlussverfahren der Studie angewendet (positiver GBS Abstrich).
Getestete Bakterien
Insgesamt wurde die antibakterielle Wirkung gegen sechs gram-positive (Streptococcus epidermidis, Streptococcus mutans, Streptococcus aureus, Bacillus subtilis,
Streptokokken A und GBS) und vier gram-negative Bakterien (Escherichia coli, Salmonella typhi, Pseudomonas aeruginosa, Shigella und Klebsiella pneumoniae) getestet.
Alle untersuchten Bakterien waren sensibel gegenüber den verwendeten Knoblauchextrakten. Gram-positive Bakterien wiesen eine höhere Sensibilität als gram-negative
Bakterien auf (Fujisawa et al., 2008; Fujisawa et al., 2009; Gull et al., 2012).
Knoblauchextrakte und ihre antibakterielle Wirkung in-vitro
Der Knoblauch, welcher für die Zubereitung der Präparate verwendet wurde, stammte
aus Japan (Fujisawa et al., 2008; Fujisawa et al., 2009), dem Iran (Arzanlou & Bohlooli,
2010), Pakistan (Gull et al., 2012) und aus Thailand (Rattanachaikunsopon & Phumkhachorn, 2009). Bei zwei Studien wird die Herkunft des verwendeten Knoblauchs
nicht beschrieben (Cohain, 2010; Fani et al., 2007). In der Studie von Cutler et al.
(2008) wurde eine Allicinlösung (5000 mg/L) von Allicin International zur Verfügung
gestellt.
32
Knoblauchtherapie
Der verwendete Knoblauch wurde gemörsert, homogenisiert, zentrifugiert, mit der jeweiligen Lösung vermischt und anschliessend sterilisiert und gelagert (Arzanlou &
Bohlooli, 2010; Fani et al., 2007; Fujisawa et al., 2008; Fujisawa et al., 2009). In der
Studie von Gull et al. (2012) wurde der pürierte Knoblauch nach dem Zentrifugieren
noch gedämpft. Bei Rattanachaikunsopon & Phumkhachorn (2009) wurde der Knoblauch zuerst 72 Stunden in einem Ofen getrocknet, anschliessend zerkleinert, mit der
Lösung vermischt, zentrifugiert und gelagert. Zur Herstellung des Allicin-Gels wurde ein
handelsüblicher Gel mit der wässrigen Allicinlösung vermischt (Cutler et al., 2008).
Der wässrige Knoblauchextrakt wurde in sechs der acht analysierten Studien auf seine
antibakterielle Wirkung untersucht und mit anderen Extrakten verglichen. Der Gehalt
von Allicin und die antibakterielle Wirkung in einer wässrigen Lösung nehmen linear zur
Raumtemperatur und zeitlichen Lagerung ab (Arzanlou & Bohlooli, 2010; Fujisawa et
al., 2008). Die Halbwertszeit bei Raumtemperatur variiert zwischen 6 bis 11 Tagen
(Fujisawa et al., 2008) und 20 Tagen (Arzanlou & Bohlooli, 2010). Die Halbwertszeit
kann bei einer Lagerung bei 2˚C auf 150 Tage verlängert werden (Arzanlou & Bohlooli,
2010).
Das reine Allicin wies eine antibakterielle Aktivität gegenüber dem Streptolysin O (SLO)
auf, welche jedoch geringer war als die des wässrigen Knoblauchextraktes (Arzanlou &
Bohlooli, 2010). Auch gegenüber dem E. coli war die Hemmzone des reinen Allicin
zweimal niedriger, als jene des mit Wasser verdünnten Präparates (Fujisawa et al.,
2008).
Cutler et al. (2008) untersuchten die antibakterielle Wirkung eines Allicin-Gels. Die
Hemmzonen des Allicin-Gels gegen GBS waren im Vergleich zu denjenigen des wässrigen Allicinextraktes etwas grösser.
Gegenüber acht verschiedenen Bakterienstämmen wies der Knoblauchextrakt mit einer Ethanollösung in der Studie von Gull et al. (2012) eine schwächere antibakterielle
Aktivität auf als die wässrige Lösung. In der Studie von Rattanachaikunsopon &
Phumkhachorn (2009) wies der Knoblauchextrakt mit Ethanol im Vergleich zur
Methanollösung und dem wässrigen Extrakt die stärkste antibakterielle Wirkung auf.
Fujisawa et al. (2008) zeigen, dass das Allicin in einer 20% Ethanollösung mehr Stabilität aufwies, als in einer wässrigen Lösung.
Gull et al. (2012) zeigten, dass ein Knoblauchextrakt mit Methanol gegenüber den acht
untersuchten Bakterienstämmen im Vergleich mit dem wässrigen Extrakt und der
Ethanollösung die schwächste antibakterielle Wirkung aufweist.
33
Knoblauchtherapie
In der Studie von Fujisawa et al. (2008) wurde der Knoblauchextrakt mit pflanzlichem
Öl (bestehend aus Soja- und Rapsöl) vermischt und seine Aktivität gegen E. coli und S.
aureus untersucht. Des Weiteren wurde der Knoblauchextrakt mit n-Hexan vermischt
und ebenfalls mit E. coli und S. aureus getestet. Die Forscher/innen zeigen auf, dass
das Allicin im Öl sowie im n-Hexan sehr instabil ist und beide Lösungen daher nicht
geeignet sind, um eine antibakterielle Wirkung zu erzielen.
Antibakterielle Wirkung von Knoblauchextrakten gegen GBS
Rattanachaikunsopon & Phumkhachorn (2009) untersuchten die Wirkung von Knoblauch in Wasser, Ethanol und Methanol gegen S. agalactiae. Die getesteten Bakterien
stammen aus erkrankten Fischen (Oreochromis niloticus) aus Thailand. Alle verwendeten Extrakte waren fähig, das Wachstum von GBS zu hemmen. Die Ethanollösung
wies die niedrigste minimale Hemmkonzentration (MHK) (125 mg/L) im Vergleich zur
Methanollösung (500 mg/L) und dem wässrigen Extrakt (>500 mg/L) auf.
Die Studie von Cutler et al. (2008) verwendet GBS-Isolate von vaginalen Abstrichen
aus einem Londoner Krankenhaus. Die untersuchten Extrakte (Allicin-Gel und wässriger Allicinextrakt (MHK: 70 mg/L, minimale bakterizide Konzentration [MBK]: 155
mg/L)) wiesen eine bakteriostatische und bakterizide Wirkung gegen GBS auf. Die
Hemmhöfe des Allicin-Gels waren etwas grösser als jene des wässrigen Extraktes.
Es zeigte sich, dass bei einer Anwendungsdauer der Extrakte von 8 und 24 Stunden
kein Unterschied in der Wirkung besteht (Cutler et al., 2008). Die Autor/innen diskutieren den Vorteil von topischen Wirkstoffen gegen vaginale GBS Infektionen. Zudem wird
im getesteten Allicin-Gel ein Wirkstoff mit Zukunft, wozu es jedoch noch weitere Forschung braucht, gesehen.
Cohain (2010) konnte in ihrer Studie zeigen, dass eine vaginale Knoblauchtherapie die
Symptome einer von GBS indizierten Vaginitis therapieren kann. Die Studie schliesst
neun nicht-schwangere Frauen mit einer chronisch, symptomatischen GBS Vaginitis
(vaginaler Abstrich) ein. Alle teilnehmenden Frauen haben im Vorfeld eine 14-tägige
erfolglose Antibiotikatherapie durchlaufen. Die Teilnehmerinnen führten sich jede Nacht
eine halbierte Knoblauchzehe vaginal ein. Nach einer Therapiedauer von 4-6 Monaten
waren acht von neun Frauen symptomfrei. Es wurde kein erneuter GBS Abstrich abgenommen. Die Autorin zeigt zudem mögliche Nebenwirkungen einer Knoblauchanwendung auf (unangenehmer Geruch, Hautreizung, zähflüssiger Ausfluss, seltene allergische Reaktionen). Zum Schluss der Studie wird der weitere Forschungsbedarf zur vaginalen Knoblauchtherapie diskutiert (Cohain, 2010).
34
Knoblauchtherapie
Weitere Ergebnisse
Die antibakterielle Wirkung wird von Fani et al. (2007) zusätzlich gegen multidrug-resistente Streptococcus mutans untersucht. Zuerst wurde getestet, gegen welche Antibiotika die S. mutans resistent sind. Anschliessend wurde an diesen resistenten Keimen der Knoblauchextrakt auf seine Wirkung untersucht. Alle S. mutans, auch diejenigen, welche gegen Antibiotika resistent waren, waren 100% sensibel gegenüber dem
Knoblauchextrakt.
Fujisawa et al. (2009) vergleichen die Wirkung von drei Antibiotika (Streptomycin,
Vancomycin und Colistin) mit einem reinen Allicin und einem wässrigen Knoblauchextrakt. Die antibakterielle Wirkung gegen S. aureus der Antibiotika war 10- bis 60-fach
erhöht im Vergleich zu den Knoblauchpräparaten. Bei dem gram-negativen E. coli
zeigte sich der Unterschied noch viel deutlicher.
Durch das Hinzufügen von Sulfhydryl(SH)-Komponenten auf die Agarplatte zeigte sich,
dass Sulfhydryde die antibakterielle Aktivität des Allicins vollständig hemmen. Die
Mengen von SH-Komponenten im menschlichen Gewebe werden als zu niedrig angesehen, damit die Wirkung des Allicins in-vivo gehemmt werden könnte (Fujisawa et al.,
2009).
35
Knoblauchtherapie
Tab. 8: Ergebnisse zur antibakteriellen Wirkung von Knoblauch
Autor/innen
Fragestellung
Design
Jahr
Population
Methode / Intervention
Relevante Ergebnisse
Sample
Arzanlou & Bohlooli,
Untersuchen des
Quasiexperimentelle
Vier isolierte
Verdünnungsmethode zur Bestimmung der
Alle Extrakte sind wirksam
2010
Effektes von purem
Studie im Setting
Stämme von
minimalen Hemmkonzentrationen (MHK) der
gegen das SLO.
Allicin und eines
Labor.
Gruppe A Strepto-
Extrakten.
wässrigen Knoblauchextraktes auf die
hämolytische Wirkung von Streptolysin O (SLO).
kokken (GAS).
Der Allicingehalt im
- Pures Allicin
Knoblauchextrakt nimmt
biophysiologischen
- „Alter“ wässriger Knoblauchextrakt (49
linear zu Zeit und Tempe-
Messinstrumenten
Tage, bei 2˚C gelagert) und frischer
ratur ab. Halbwertszeit bei
Anwendung von
in Form von mikro-
wässriger Knoblauchextrakt
biologischen Mess-
2˚C: 150 Tage, bei 22˚C:
20 Tage .
 Knoblauch aus dem Iran, in Stücke ge-
grössen.
schnitten, gewaschen, 20g Stücke gemörsert, und homogenisiert, in 60ml destilliertes
Wasser, zentrifugiert, steril verpackt 
Analyse Allicingehalt mittels Hochleistungsflüssigkeitschromatographie (HPLC).
Cohain, 2010
Auswirkung einer
Quasiexperimentelle
9 Frauen mit einer
Einschlusskriterien: GBS indizierte Vaginitis
8 von 9 Frauen waren 4-6
vaginal eingeführ-
Studie, in-vivo.
chronisch sympto-
(positiver vaginaler Abstrich), mindestens ein
Monate nach Beginn der
ten Knoblauchzehe
matischen GBS
Symptom, 14-tägige erfolglose Antibiotika-
Knoblauchtherapie
auf die Symptome
indizierten Vaginitis.
therapie durchlaufen.
symptomfrei. Kein erneu-
einer GBS indizier-
- frische Knoblauchzehe
ten Vaginitis.
ter Abstrich abgenommen,
um GBS Kolonisation zu
 frische, trockene, geschälte Knoblauch-
prüfen.
zehe halbieren, über Nacht vaginal einführen.
Nebenwirkungen werden
erwähnt (Geruch, Hautreizung, Ausfluss).
36
Knoblauchtherapie
Cutler et al., 2008
Wirksamkeit eines
Quasiexperimentelle
76 Streptokokken B
Agardiffusionstest zur Bestimmung der
Der wässrige Allicinextrakt
wässrigen
Studie im Setting
positive Abstriche
MHKs und minimale bakterizide
sowie der Allicin-Gel sind
Allicinextraktes und
Labor.
aus einem
Konzentration (MBK) der Extrakte.
wirksam gegen GBS.
eines Allicin-Gels
gegen GBS.
Anwendung von
biophysiologischen
Krankenhaus in
- wässriger Allicinextrakt
Woolwich.
Messinstrumenten
in Form von
Extraktes: 55-80 mg/L,
 von Allicin International zur Verfügung
MBK: 155mg/L.Die
gestellt, Konzentration mittels HPLC be-
Hemmzonen des Allicin-
stimmt .
Gels waren etwas grösser
- Allicin-Gel
als jene des wässrigen
mirkobiologischen
Messgrössen.
MHK des wässrigen
 reines Allicin wurde mit handelsüblichen
Gel vermischt (500mg /L Allicin).
Extraktes.
Keine Unterschiede der
antibakteriellen Wirkung
bei einer Anwendungsdauer von 8h und 24h.
Vorteil topische Wirkstoffe
wird diskutiert.
Fani et al., 2007
Untersuchen der
Quasiexperimentelle
105 Karieszähne,
Agardiffusionstest und Bouillon-Verdün-
Der wässrige Knoblauch-
Hemmwirkung von
Studie im Setting
13 davon wurden
nungsmethode zur Bestimmung der MHK.
extrakt ist wirksam gegen
Knoblauchextrakt
Labor.
ausgeschlossen, da
gegen antibiotikaresistente Streptococcus mutans.
Anwendung von
- wässriger Knoblauchextrakt
sie in den letzten 3
S. mutans.
MHK wässriger
Monaten mit Antibi-
(Allicingehalt 260mg/ml)
otika therapiert
 geschälter, frischer Knoblauch (80g) zer-
zwischen 4 bis 32 mg/ml
wurden.
hackt und homogenisiert in 100ml sterilem,
(16-128 mg/ml Allicin).
biologischen Mess-
destilliertem Wasser, zentrifugiert, filtriert und
Häufigster MHK 16mg/ml.
grössen.
sterilisiert, aufbewahrt bei -70˚C.
biophysiologischen
Messinstrumenten
in Form von mikro-
Knoblauchextrakt
Auch multidrug-resistente
Bakterien waren sensibel
gegenüber Knoblauch.
37
Knoblauchtherapie
Fujisawa et al., 2008
Untersuchung der
Quasiexperimentelle
E. coli (gram-
Agardiffusionstest zur Bestimmung der
Alle Extrakte wiesen eine
Instabilität von
Studie im Setting
negativ) und S.
Hemmzone.
antibakterielle Wirkung
Allicin in verschie-
Labor.
aureus (gram-
denen Lösungen.
Anwendung von
- wässriger Knoblauchextrakt
positiv).
gegen E. coli und S.
aureus auf.
- Ethanol (20%, 50%, 70%,100%)
biophysiologischen
Die Hemmzone beim
Messinstrumenten
- Pflanzenöl (Salatöl, Kombination von
gram-positiven Bakterium
in Form von mikro-
Raps- und Sojaöl)
war 3x grösser als beim
biologischen Mess-
- n-Hexan
gram-negativen Bakte-
grössen.
 Knoblauch aus Japan, bei 4˚C gelagert,
für max. 30 Tage.
rium.
Ethanollösungen sind
geeignete Extrakte für Alli-
10g frischer Knoblauch von Hand zerstückeln, mit 10ml Wasser gemischt, 10x geschüttelt, für 10min. bei Raumtemperatur
cin. Im Ethanol war die
Stabilität von Allicin 20%
höher als im Wasser.
stehen gelassen und anschliessend zentrifugiert und mit der jeweiligen Lösung ver-
Pflanzliches Öl und n-He-
mischt.
xane sind nicht geeignete
Extrakte.
HPLC zur Bestimmung des Allicingehaltes
unmittelbar nach dem Herstellen der Extrakte
Der Gehalt von Allicin und
 Einschätzung der Stabilität von Allicin.
die antibakterielle Wirkung
in Wasser und Ethanol
nehmen bei Raumtemperatur linear ab.
Halbwertszeit: 6-11 Tage
bei 23˚C.
38
Knoblauchtherapie
Fujisawa et al., 2009
Wirksamkeit von
Quasiexperimentelle
E. coli und S.
Agardiffusionstest zur Bestimmung der
Lineare, antibakterielle
reinem Allicin und
Studie im Setting
aureus.
Hemmzone.
Wirkung von beiden Ex-
wässrigem Knob-
Labor.
lauchextrakt gegen
gram- positive und
gram-negative
Bakterien.
Anwendung von
- reines Allicin
trakten gegen E. coli und
S. aureus.
- wässriger Knoblauchextrakt
biophysiologischen
Gegen das gram-positive
Messinstrumenten
(Allicingehalt 217±72 mg / 100g)
Bakterium war die Wir-
in Form von mikro-
 Knoblauch aus Japan, bei 4˚C gelagert,
kung des wässrigen Ex-
biologischen Mess-
für max. 30 Tage.
traktes 2x höher als die
grössen.
des reinen Allicins.
10g frischer Knoblauch von Hand zerstückeln, mit 10ml Wasser gemischt, 10x ge-
Durch das Beifügen eines
schüttelt, für 10min. bei Raumtemperatur
Sulfhydryl (SH)-Kompen-
stehen gelassen und anschliessend zentrifu-
ten wurde die antibakteri-
giert  Bestimmung Allicingehalt mittels
elle Wirkung von den Ex-
HPLC.
trakten vollständig gehemmt. Die Mengen von
Sulfhydrylen, welche im
menschlichen Gewebe
vorkommen, sind zu klein,
um die Wirkung des Allicins zu hemmen.
Die antibakterielle Wirkung gegen S. aureus der
Antibiotika war gegenüber Koblauch 10- bis 60fach erhöht.
39
Knoblauchtherapie
Gull et al., 2012
Antibakterielle
Quasiexperimentelle
8 verschiedene
Agardiffusionstest zur Bestimmung der
Alle Bakterienstämme
Wirkung von ver-
Studie im Setting
Bakterienstämme
MHKs der Extrakte.
waren sensibel auf die
schiedenen Knob-
Labor.
von zwei Kranken-
lauchextrakten.
Anwendung von
biophysiologischen
Messinstrumenten
in Form von mikrobiologischen Messgrössen.
- wässriger Knoblauchextrakt
häuser in Pakistan
Extrakte.
Gram-positive Bakterien
(S. typhi, Shigella,
- Ethanol
P. aeruginosa, E.
- Methanol
sibilität gegenüber Knob-
 Knoblauch aus Pakistan nach 7 Tage
lauchextrakten auf als
Lagerung zu Pulver püriert, 10g Pulver in je
gram-negative.
100ml der Lösung vermischt, 72h bei
Der Methanolextrakt
Raumtemperatur langsam zentrifugiert,
zeigte die schwächste
anschliessend bei 25˚C für 10min. schnell
antibakterielle Wirkung,
zentrifugiert, alkoholische Extrakte bei 50˚C,
der wässrige Extrakt die
wässriger Extrakt bei 80˚C gedämpft, bei 4˚C
stärkste.
coli, B. subtillus, S.
aureus, S.
epidermidis und K.
pneumoniae).
wiesen eine höhere Sen-
gelagert.
Rattanachaikunsopon
Untersuchung der
Experimentelle
GBS Bakterien-
& Phumkhachorn,
antibakteriellen
Studie im Setting
stämme von
2009
Wirkung von ver-
Labor.
Fischen aus
schiedenen Pflanzenarten.
Anwendung von
biophysiologischen
Thailand.
- wässriger Knoblauchextrakt
- Ethanol 95%
Alle Extrakte waren fähig,
das Wachstum von GBS
in-vitro zu hemmen.
Agardiffusionstest und Verdünnungsmethode
zur Bestimmung der Hemmzonen und MHKs
der Extrakte.
Messinstrumenten
Der wässrige Knoblauchextrakt wies die
schwächste antibakterielle
in Form von mikro-
- Methanol 99.8%
Wirkung auf.
biologischen Mess-
 Knoblauch aus Thailand, bei 80˚C im
MHK wässriger Extrakt: >
grössen.
Ofen über 72h getrocknet, im Mörser zer-
500µg/mL; MHK Ethanol
kleinert, in einem Verhältnis von 1:10 mit den
95%: 125µg/mL; MHK
Lösungen vermischt, bei Raumtemperatur für
Methanol 99.8%:
10min zentrifugiert, anschliessend filtriert und
500µg/mL.
bei -20˚C gelagert.
40
Knoblauchtherapie
Stärken und Schwächen der Studien zur antibakteriellen Wirkung von Knoblauch
Die angewendeten mikrobiologischen Messverfahren lassen genaue Ergebnisse zu. In
sechs der sieben in-vitro Studien wendeten die Forscher/innen Kontrolltests an, um
das Risiko für systematische Fehler möglichst gering zu halten. So konnte jeweils ausgeschlossen werden, dass die antibakterielle Wirkung durch andere Einflüsse als durch
den Knoblauchextrakt hervorgerufen wurde. Die Anwendung dieser Kontrollverfahren
erhöht die Glaubwürdigkeit der Ergebnisse. Jedoch wurde die Qualität dieser angewendeten Kontrollverfahren von allen Forscher/innen nicht eingeschätzt. Bei einer Studie ist die Anwendung eines Kontrolltestes nicht ersichtlich (Rattanachaikunsopon &
Phumkhachorn, 2009).
Bei allen analysierten in-vitro Studien ist die externe Validität nicht gegeben. Es ist unklar, ob die Ergebnisse auch in einem realen Setting erreicht würden.
In der Studie von Cohain (2010) ist das Risiko für Verzerrungen hoch, da die Ergebnisse nicht alle gleich erfasst wurden (E-Mail, Telefon, klinische Untersuchung) und so
auch subjektive Wertungen der Autorin und der Teilnehmerinnen einfliessen können.
Die Ergebnisse beruhen demnach auf subjektiven Einschätzungen. Zur Ergebnissicherung wurde keine erneute Messung (Abstrich) vorgenommen. Zudem umfasst die Studie mit neun Frauen eine nur sehr kleine Population.
41
Knoblauchtherapie
Tab. 9: Einschätzung der Stärken und Schwächen der Studien zur antibakteriellen Wirkung von Knoblauch
Autor/innen
Einschätzung: Stärken
Einschätzung: Schwächen
Jahr
Evidenzstärke
Arzanlou & Bohlooli,
Daten sind objektiv, reliabel,
Population wird nicht näher
2010
intern valide und überprüfbar;
beschrieben; es werden keine
Anwendung von Kontrolltests.
Ein- und Ausschlusskriterien
Hoch
beschrieben; Kontrolltest werden nicht auf ihre Qualität
eingeschätzt.
Cohain, 2010
Cutler et al., 2008
Die Population, sowie die Ein-
Objektivität der Ergebnisse ist
Level 3:
und Ausschlusskriterien wer-
nicht gesichert, da die Daten
Stufe VI
den detailliert beschrieben;
unterschiedlich erhoben wur-
nach
Untersuchung findet im realen
den (E-Mail, klinische Unter-
Canadian
Setting (in-vivo) statt.
suchung, Gespräch); Ergeb-
Hypertensi-
nisse werden nicht durch er-
on Society
neute Messung (Abstrich)
(AWMF &
gesichert; kleine Population.
ÄZQ, 2008)
Anwendung von Kontrolltests;
Mögliche Beeinflussung der
Hoch
interne Validität, Reliabilität
Objektivität durch Autoren von
und Überprüfbarkeit der Daten
Allicin International; Kontroll-
sind gegeben.
tests werden nicht auf ihre
Qualität eingeschätzt.
Fani et al., 2007
Anwendung von Kontrolltests;
Qualität der angewendeten
Mehrfaches wiederholen der
Kontrolltests wird nicht einge-
Intervention, um Verzerrungen
schätzt.
Hoch
auszuschliessen; Daten sind
objektiv, reliabel, intern valide
und überprüfbar;
Forscher/innen prüfen auch
antibiotikaresistente Keime.
Fujisawa et al., 2008
Anwendung von Kontrolltests;
Reinheit der untersuchten
Daten sind objektiv, intern
Materialien wird nicht geprüft,
valide und überprüfbar.
daher fragliche Reliabilität;
Hoch
Qualität der Kontrolltests wird
nicht eingeschätzt.
Fujisawa et al., 2009
Anwendung von Kontrolltests;
Kontrolltests werden nicht auf
Daten sind objektiv, reliabel,
ihre Qualität eingeschätzt.
Hoch
intern valide und überprüfbar.
Gull et al., 2012
Anwendung von Kontrolltests;
Qualität der verwendeten
Daten sind objektiv, reliabel,
Kontrolltests wird nicht einge-
intern valide und überprüfbar.
schätzt.
Rattanachaikunsopon
Erweiterung der Studie nach
Keine Anwendung von Kon-
& Phumkhachorn,
in-vitro Experimenten auf
trolltests ersichtlich.
2009
einen RCT in-vivo.
Hoch
Hoch
42
Knoblauchtherapie
5 DISKUSSION
Antibiotikatherapien, Fremdkörper, mangelnde Hygiene, Scheidenspülungen, Östrogenmangel und Stress können Ursache für ein gestörtes Scheidenmilieu (pH von 4.85.5) darstellen (Neumann et al., 2010). Durch diese Störfaktoren können Streptokokken der Gruppe B (GBS), welche physiologisch in der Darmflora vorkommen, die Vagina besiedeln (Köster, 2011). Diese vaginale Besiedlung mit GBS weist ein ständig
wechselnder Status auf (Yancey et al., 1996). Das physiologische Vorkommen im
Rektalbereich, der oft asymptomatische Verlauf der Infektion und der ständige Wechsel
der Vaginalbesiedlung stellen die Herausforderungen eines Screenings sowie einer
Therapie der GBS Kolonisationen in Bezug auf die Prävention der Early onset Disease
(EOD) dar.
Empfehlungen zu den Screeningmethoden
Als Goldstandard unter den Screeningmethoden zur Diagnose einer GBS Kolonisation
gilt bis heute die selektive Kultur (CDC, 2010; Koenig & Keenan, 2009; SGGG, 2006;
Ziesing et al., 2009). Daniels et al. (2009) beschreiben die heute verfügbaren Schnelltestverfahren (PCR-Methode) als eine exakte Screeningmethode, die gut unter der
Geburt angewendet werden kann. Der Nachteil dieser Methode liegt bei den Kosten,
die in der Schweiz CHF 180.- pro Analyse betragen (persönliche Mitteilung, 11. Mai,
2012). Auch die CDC (2010) nehmen in ihrer Leitlinie Bezug zu den Schnelltestverfahren und empfehlen einen PCR-Test dann, wenn eine Frau mit einem unbekannten Trägerstatus zur Geburt eintritt. Aus Kostengründen soll routinemässig aber die Kultivierung angewendet werden.
Die Empfehlungen zur Abnahme und Zeitpunkt der Abstriche sind kritisch zu betrachten, da Widersprüche der wissenschaftlichen Literatur erkennbar sind. Die CDC (2010)
und SGGG (2006) empfehlen sowohl ein vaginaler als auch ein rektovaginaler Abstrich. Beide Methoden weisen eine hohe Übereinstimmung der Ergebnisse auf
(Trappe et al, 2011). Im Gegensatz dazu zeigte eine Studie, dass der rektovaginale
Abstrich die Anzahl der entdeckten GBS positiven Frauen erhöht (El Aila et al., 2010).
GBS können aber physiologischer Bestandteil der Darmflora sein, weshalb ein rektovaginaler Abstrich kritisch betrachtet werden sollte.
Die Autor/innen der analysierten Literatur, die ein generelles Screening empfehlen,
nennen den Zeitraum zwischen der 35.-37. SSW als günstig (CDC,2010; Renner et al.,
2006; SGGG, 2006), doch sagen Yancey et al. (1996), dass die GBS Kolonisation ein
43
Knoblauchtherapie
wechselnder Status ist, der sich vom Zeitpunkt des Screenings bis zur Geburt noch
ändern kann und empfehlen deshalb ein Screening so spät wie möglich. Nach den Resultaten einer Studie würden 13% der Frauen, welche anfänglich positiv getestet worden sind und unter der Geburt einen negativen Befund aufweisen, eine IAP erhalten
(Yancey et al., 1996).
Aktuelle Behandlungsstrategien bei GBS Kolonisationen in der Schwangerschaft
Jede der vier aktuell empfohlenen Präventionsstrategien, wie sie in Kapitel 4.2 beschrieben sind, senkt effektiv die Inzidenz der GBS indizierten EOS (Koenig & Keenan,
2009; Ohlsson & Shah, 2009; Rausch et al., 2009). Die von der CDC empfohlene
Screening-based Strategie wird als das effektivste Management gegen EOD angesehen (CDC, 2010; Koenig & Keenan, 2009; Rausch et al., 2009; Renner et al., 2006).
1996 wurden bereits erste Präventionsstrategien von der AAP und CDC entwickelt
(CDC, 2010), welche seither immer wieder überarbeitet und von diversen Berufsverbänden weltweit adaptiert wurden. Die intrapartale Antibiotikaprophylaxe (IAP) blieb,
sowohl international, als auch national die einzige Behandlungsempfehlung zu Streptokokken B in der Schwangerschaft (APP, 2011; CDC, 2010; RCOG, 2003; SGGG,
2006) und ist somit seit dem Entdecken der GBS als Hauptursache einer EOD ein
fester Bestandteil im Gebärsaal.
Obwohl in allen Leitlinien zu Streptokokken B Kolonisationen in der Schwangerschaft
das Antibiotikum eine wichtige Rolle spielt, werden die Risiken der vermehrten Anwendung von IAP (von 16% auf 85% (Bizzaro, Dembry, Baltimore & Gallagher, 2008)), seit
dem Einführen der Präventionsstrategien, thematisiert und als Problematik angesehen
(CDC, 2010; Koenig & Keenan, 2009; Ohlsson & Shah, 2009; RCOG, 2003; Renner et
al., 2006; SGGG, 2006).
Neben der Penicillin indizierten Anaphylaxie sorgen auch steigende Antibiotikaresistenzen von GBS gegen Clindamycin und Erythromycin (Panda et al., 2008) und
durch andere penicillinresistente Mikroorganismen hervorgerufene Septikämien bei
Neugeborenen (Enkin et al., 2006) für Besorgnis. Die Resistenzen bringen nicht nur im
Gebärsaal neue Risiken für Mutter und Kind, sondern sorgen allgemein in der Medizin
für neue Herausforderungen. Dass die Thematik rund um die Antibiotikaresistenzen ein
generell globales Problem ist, macht auch die WHO mit ihrem „Strategieplan zur Bekämpfung von Antibiotikaresistenzen“ deutlich (WHO, 2011).
44
Knoblauchtherapie
Mit der restriktiven Präventionsstrategie werden weniger Antibiotika unter der Geburt
verwendet als mit der Screening-based Strategie. Dies ist dadurch zu erklären, dass
weder Frauen mit einem negativen GBS Abstrich und einem zusätzlichen Risikofaktor,
noch GBS positive Frauen ohne Risikofaktoren mit Antibiotika behandelt werden
(Renner et al., 2006).
Einige Autor/innen äussern sich bezüglich der Kosteneffizienz einzelner Strategien.
Rausch et al. (2009) zeigen, dass die Kosten bei ihrer untersuchten Population bei der
Screening-based Methode leicht höher als bei der Risk-based Strategie liegen. Zu
ähnlichen Ergebnissen kommen Koenig & Keenan (2009) in ihrer Review. Sie sagen
aber weiter aus, dass bei einer generell hohen Anzahl an mütterlichen GBS Kolonisationen das routinemässige Screening kosteneffizienter sei. Das Nachvollziehen solcher
Berechnungen fällt jedoch schwer, da keine der Autor/innen die Kosten der Behandlung einer EOD der nicht verhinderten Fälle beachtet.
Die Analyse hat gezeigt, dass sich die einzelnen Strategien auf zum Teil schwache
Evidenz stützen (Ohlsson & Shah, 2009). So basiert zum Beispiel die Empfehlung der
RCOG (2003), kein routinemässiges Screening und IAP anzuwenden, auf einer Studie,
die eine sehr niedrige Inzidenz der GBS indizierten EOS der United Kingdoms aufzeigt
(0.5/1000 Lebendgeburten). Diese Studie ist aber zum Zeitpunkt der Empfehlung bereits 20 Jahre alt. Auch dienten der Empfehlung in der Leitlinie der CDC (2010) nur
wenig randomisiert kontrollierte Studien. Die Anzahl der Studienteilnehmerinnen ist in
allen Studien sehr gering (Ohlsson & Shah, 2009). Eine kritische Betrachtung der aktuellen Behandlungsmethoden ist demnach notwendig.
Aus der Literaturanalyse und der geführten Diskussion gehen deutliche Unterschiede
der einzelnen Empfehlungen zum Management bei GBS Kolonisationen hervor.
Ohlsson & Shah (2009) geben in ihrer Review keine Empfehlungen ab, da die Evidenz
bei allen Strategien unzureichend ist. Auch wird der Nutzen des Screenings in Frage
gestellt durch einen zu frühen Screeningszeitpunkt (Yancey et al., 1996). Zudem liegen
keine vergleichenden Untersuchungen zur Kosten-Nutzen Effizienz vor. Diese Kontroversen der Empfehlungen unterstreichen, dass das Problem der Prävention der GBS
indizierten EOD noch nicht ausdiskutiert ist, und Alternativen zur IAP gesucht werden
müssen.
In der Review von Koenig & Keenan (2009) werden solche Alternativen zur IAP aufgezeigt. Neben einer Impfung gegen Streptokokken der Gruppe B, die erst noch erforscht
werden muss, und einer vaginalen Therapie mit Chlorhexidin, erwähnen die Autoren
45
Knoblauchtherapie
eine vaginale Knoblauchtherapie als Alternative. Eine solche Therapie findet bereits
Anwendung in der Praxis (persönliche Mitteilung, 5. Januar 2012). Die Therapie beruht
auf Wissen das bis in das 19. Jahrhundert reicht. Bereits damals vermutete man die
antibakterielle Wirkung des A. sativum (Konvicka, 2001). Seither ist der Knoblauch immer wieder in- vitro auf seine antibakterielle Wirkung untersucht worden.
Die antibakterielle Wirkung von Knoblauch konnte in sieben von acht analysierten Studien nachgewiesen werden. Alle Forscher/innen der in-vitro Studien wenden für die
Untersuchung der antibakteriellen Wirkung der jeweiligen Knoblauchextrakte ein Testverfahren an, welches von Ziesing et al. (2009) zur Empfindlichkeitsprüfung gegen antibakterielle Substanzen empfohlen wird. Sowohl die zwei verwendeten Testverfahren,
wie auch der Durchmesser des Hemmhofes und die minimalen Hemmkonzentrationen
(MHK) korrelieren miteinander (Ziesing et al., 2009). Die Ergebnisse der Studien können somit gut miteinander verglichen werden.
Instabilität von Allicin
Vergleicht man die Wirkung der untersuchten Knoblauchextrakte wird klar, dass die
Instabilität des Allicins nicht bei allen Lösungsmitteln gleich ausgeprägt ist. So ist beispielsweise der Knoblauchextrakt in einer alkoholischen Lösung (Ethanol/Methanol)
wirksamer und stabiler als in einer Lösung mit destilliertem Wasser (Fujisawa et al.,
2008; Rattanachaikunsopon & Phumkhachorn, 2009). Dieses Phänomen lässt sich
durch verschiedene mögliche Faktoren erklären. Allicin hat eine wasserabweisende
Wirkung, dadurch ist auch die Löslichkeit des Allicins in Wasser herabgesetzt. Zudem
weisen die Hydroxylgruppen der Ethanol-Moleküle eine Allicin-stabilisierende Wirkung
auf (Fujisawa et al., 2008). Alkoholische Lösungen blockieren das Enzym Aliinase.
Dadurch bleibt die Stabilität länger erhalten (Konvicka, 2001). Gull et al. (2012) kommen in ihrer Studie zu einem anderen Ergebnis. Dieses beschreibt, dass die alkoholischen Lösungen (Ethanol/Methanol) eine schwächere antibakterielle Wirkung aufzeigen als der wässrige Extrakt. Gründe für diese Differenz sind nicht klar erkennbar.
Möglich ist, dass die genaue Konzentration der alkoholischen Lösung und der Verdünnung des wässrigen Extraktes, welche beide in der Studie nicht genau beschrieben
werden, Einflüsse auf die Wirkung zeigen.
Knoblauchextrakte mit pflanzlichem Öl und n-Hexan werden als sehr instabil beschrieben. Als Ursache dafür wird die niedrige Polarität dieser Lösungen diskutiert (Fujisawa
et al., 2008).
46
Knoblauchtherapie
Die zum Teil unterschiedliche Datenlage zeigt, dass zurzeit noch kein geeignetes Lösungsmittel für den Knoblauchextrakt empfohlen werden kann.
Die Instabilität des Allicins wird auch anhand der tiefen Halbwertszeit (zwischen 6 bis
max. 20 Tage bei Raumtemperatur) ersichtlich. Der Gehalt von Allicin und die antibakterielle Wirkung nehmen linear zu Raumtemperatur und zeitlichen Lagerung ab
(Arzanlou & Bohlooli, 2010; Fujisawa et al., 2008). Dadurch erscheint es sinnvoll den
Knoblauch möglichst frisch zu verwenden und ihn erst kurz vor der Anwendung zu
schälen/schneiden, damit die Wirkung des Allicins länger erhalten bleibt.
Mögliche Einflussfaktoren auf die antibakterielle Wirkung von Knoblauch
Das reine Allicin wies eine deutlich geringere antibakterielle Wirkung gegenüber der
des wässrigen Knoblauchextraktes auf (Arzanlou & Bohlooli, 2010; Fujisawa et al.
2009). Dadurch lässt sich vermuten, dass nicht nur das Allicin für die antibakterielle
Wirkung verantwortlich ist, sondern noch weitere Inhaltsstoffe beteiligt sind, welche im
reinen Allicin fehlen (Konvicka, 2001). Es könnte auch sein, dass das Allicin der einzige
antibakterielle Wirkstoff ist, jedoch die weiteren Komponenten für bessere Bedingungen sorgen und so die Wirkung verstärken (Fujisawa et al., 2008). Daraus folgt, dass
es empfohlen ist, den Knoblauch in seiner natürlichen Form zu verwenden, damit eine
maximale antibakterielle Wirkung erzielt werden kann.
Ein weiterer Einfluss auf die antibakterielle Wirkung der Knoblauchextrakte könnte die
Herkunft des verwendeten Knoblauchs sein. Schulz und Hänsel (2004) erklären, dass
eine grosse Variabilität beim Allicingehalt eines frischen Knoblauchs besteht. Diese
Unterschiede können sich durch regionale Differenzen des Klimas und der Nährböden
erklären lassen. So enthält ein Knoblauch aus China beispielsweise 0.62% Allicin wohingegen ein Knoblauch aus dem Iran nur 0.05% Allicin enthält. Der Allicingehalt eines
Knoblauchs aus Westeuropa liegt bei 0.15% (Schulz & Hänsel, 2004). Bei der Verwendung von Knoblauch zur Behandlung von Bakterien sollten diese Einflüsse berücksichtigt werden und allenfalls der Allicingehalt mittels HPLC bestimmt werden.
Aus der Literaturanalyse wird ersichtlich, dass das Allicin je nach Art des Bakteriums
eine andere antibakterielle Wirkung zeigt. Gram-positive Bakterien reagierten sensibler
auf das Allicin als gram-negative (Fujisawa et al. (2008); Fujisawa et al. (2009); Gull et
al. (2012). Dieser Unterschied lässt sich durch den Aufbau der Zellwände dieser Bakterien erklären. Gram-positive Bakterien besitzen keine Proteine in ihrer Zellwand, wohingegen die Zellwand gram-negativer Bakterien aus 9% Proteinen besteht. Dadurch
47
Knoblauchtherapie
ist diese Zellwand weniger sensibel gegenüber den Proteinen von Allicin, was die Wirkung vom Allicin abschwächt (Fujisawa et al., 2009).
Streptokokken der Gruppe B, welche zu den gram-positiven Bakterien gehören, sind
demnach gut ansprechbar auf die antibakterielle Wirkung von Allicin. Dies wird auch
durch zwei Studien belegt (Cutler et al., 2008; Rattanachaikunsopon & Phumkhachorn,
2009).
Die bisher verglichenen Studien wurden alle in-vitro durchgeführt. Diese Ergebnisse
lassen sich nicht direkt auf das reale Setting übertragen. In-vivo Studien zum Nachweis
der antibakteriellen Wirkung von Allicin sind bisher nicht bekannt.
In-vivo Anwendung der Knoblauchextrakte bei vaginalen GBS Kolonisationen
Die Studie von Cohain (2010) untersucht zwar eine vaginale Knoblauchtherapie bei
einer GBS indizierten Vaginitis, jedoch wird durch diese Studie die antibakterielle Wirkung des Knoblauchs nicht nachgewiesen, da kein erneuter Abstrich vorgenommen
wurde. Cohain (2010) zeigt mit ihrer Studie eine weitere Möglichkeit der Knoblauchverwendung auf. Die vaginale Anwendung einer rohen, geschälten Knoblauchzehe
über Nacht konnte die Symptomatik der Vaginitis bei acht von neun Teilnehmerinnen
bekämpfen (Cohain, 2010). In-vitro sind keine Daten bekannt, welche die Wirkung einer rohen, unverarbeiteten Knoblauchzehe untersuchen. Dennoch kann vermutet werden, dass auch diese Art der Verwendung eine antibakterielle Wirkung aufweist, da
das Allicin durch das Schälen/Zerschneiden freigesetzt wird (Konvicka, 2001; Schulz &
Hänsel, 2004).
100g Knoblauch enthalten etwa 220mg Allicin (Fujisawa et al., 2009). Eine handelsübliche Knoblauchzehe wiegt etwa 2g. Berechnet man nun den Allicingehalt auf diese 2g
Knoblauch, erhält man einen Gehalt von 4.4mg Allicin in einer Knoblauchzehe. Dies
entspricht auch den ungefähren Prozentangaben des Allicingehaltes im Knoblauch
von Schulz & Hänsel (2004). Der untersuchte Allicin-Gel, welcher eine nachgewiesene
bakterizide Wirkung hat, enthält umgerechnet bei einer Applikationsmenge von 5ml
2.5mg Allicin (Cutler et al., 2008). Es kann also vermutet werden, dass eine Knoblauchzehe die gleiche oder leicht stärkere Wirkung gegen Streptokokken B hat.
Cutler et al. (2008) betonen in ihrer Studie den Vorteil einer Lokaltherapie zur Bekämpfung einer vaginalen GBS Infektion. Durch eine lokale Anwendung kann der
Wirkstoff dort wirken, wo er benötigt wird. Zudem gelangt nur eine niedrige Dosis in
den systematischen Körperkreislauf (tiefe Resorption). Die SH-Komponenten im
48
Knoblauchtherapie
menschlichen Gewebe sind zu gering, um die Allicinwirkung vor Ort hemmen zu können (Fujisawa et al., 2009).
Von den diskutierten Knoblauchextrakten kommen nur wenige für eine vaginale Anwendung in Frage. Alkoholische Extrakte lassen sich aufgrund der grossen Reizung
der Vaginalschleimhaut ausschliessen. Wässrige Extrakte müssten mit Hilfe eines
Tampons angewendet werden, was jedoch den Nachteil einer veränderten Vaginalflora
(durch Feuchtigkeitsverlust und Fremdkörper) mit sich bringt, und dadurch eine vaginale Infektion hervorgerufen werden könnte. Öl- und n-Hexanextrakte lassen sich aufgrund der diskutierten Instabilität ausschliessen. Der Allicin-Gel könnte vaginal gut und
einfach angewendet werden. Zusätzlich kann beim Gel die verabreichte Dosis kontrolliert werden (Cutler et al., 2008). Auch die halbierte Knoblauchzehe kommt für eine
Lokaltherapie in Frage.
Häufige Nebenwirkungen einer vaginalen Knoblauchtherapie können ein zähflüssiger
Ausfluss, ein unangenehmer Geruch (vaginal und oral) sowie Hautreizungen der Vaginalschleimhaut sein. Selten treten allergische Reaktionen auf (Cohain, 2010; Cutler et
al., 2008). Die Nebenwirkungen der vaginalen Anwendung sind mit tiefen Risiken verbunden. Daher ist eine Therapie in der Schwangerschaft vertretbar.
Cohain (2010) empfiehlt eine Anwendung der Knoblauchzehe während der ganzen
Nacht. Auch Cutler et al. (2008) kommen zum Ergebnis, dass nach einer AllicinAnwendung von acht Stunden keine Wirkung mehr ersichtlich ist. Wird die Knoblauchtherapie also für acht Stunden angewendet, wird eine maximale Wirkung erreicht.
Sowohl Cohain (2010) als auch Cutler et al. (2008) sehen in der vaginalen Knoblauchtherapie eine zukünftige Alternative zur Antibiotikagabe, um Streptokokken B zu bekämpfen. Vergleicht man die MHK von Antibiotika und Allicin, ist eine 10- bis 60-fach
höhere Konzentration des Allicins nötig, um das Wachstum von Bakterien zu hemmen
(Fujisawa et al., 2009). Dieses höhere Level des Allicins kann akzeptiert werden, da
bei einer vaginalen Anwendung nur eine geringe Menge systemisch absorbiert wird
(Cutler et al., 2008). Der Vorteil einer Knoblauchtherapie liegt bei einer möglichen lokalen Anwendung und der nachgewiesenen Wirkung gegen multidrug-resistente Keime
(Cutler et al., 2008; Fani et al., 2007). Zudem können Bakterien gegen Knoblauch
keine Resistenzen entwickeln (Koch & Hahn, 1988). Trotz diesen Vorteilen von Knoblauch gegenüber dem Antibiotika konnte sich der Knoblauch mangels in-vivo Evidenzen noch nicht in der Geburtshilfe durchsetzen.
49
Knoblauchtherapie
Aufgrund der Ergebnisse dieser Review kann die Fragestellung wie folgt beantwortet
werden:
Es bestehen vier verschiedene Präventionsstrategien zu Streptokokken B in der
Schwangerschaft. Jede dieser Methoden senkt effektiv die Inzidenz der EOD. Die Leitlinien zu den aktuellen Präventionsmanagemnets basieren auf Studien von mittlerer bis
schwacher Qualität (CDC, 2010; RCOG, 2003). Die einzelnen Empfehlungen zum
Screening (Zeitpunkt und Vorgehen) und der Indikation einer IAP sind kontrovers.
Die antibakterielle Wirksamkeit des Knoblauchs gegen Streptokokken der Gruppe B ist
in-vitro durch mehrere wissenschaftliche Arbeiten belegt worden. Eine Studie, die diese
Wirkung in-vivo an schwangeren Frauen aufzeigt, um einen ausreichenden Schutz vor
schwerwiegenden Infektionen beim Neugeborenen zu gewährleisten, existiert noch
nicht. Der Forschungsbedarf in diese Richtung wird aber von mehreren Autor/innen
deutlich gemacht (Cutler et al., 2008; Cohain, 2010).
Die Ergebnisse heben die Relevanz einer Studie zur Knoblauchtherapie bei Streptokokken B positiven Frauen in der Schwangerschaft hervor. Es werden deshalb Empfehlungen für eine Studie in Form eines Forschungsplanes, der sich auf die gesammelten Evidenzen dieser Arbeit stützt, abgegeben.
5.1 Proposal für eine Studie zur vaginalen Knoblauchtherapie
In den folgenden Abschnitten werden im Rahmen des Forschungsplanes die Empfehlungen betreffend Methodik und Intervention der durchzuführenden Studie ausgearbeitet und abgegeben.
Forschungsdesign
Aus der Literaturanalyse konnte keine Empfehlung bezüglich des Forschungsdesigns
für das Proposal abgeleitet werden, da alle Studien, welche die antibakterielle Wirkung
von Knoblauch untersuchten, zwar einen quantitativen Ansatz wählten, doch nur eine
von acht ein reales Setting verwendete. Auch fand bei keiner dieser acht Studien eine
Randomisierung statt. Für die Empfehlungen zum Forschungsdesign wurde deshalb
auf bestehende Literatur zurückgegriffen.
Aus der Literatur ging hervor, dass für das Untersuchen der Ursache-Wirkung Beziehung ein quantitativer Ansatz mit einem experimentellen Forschungsdesign gewählt
werden sollte (Polit et al., 2004). In einer Studie zur Knoblauchtherapie möchte man
50
Knoblauchtherapie
die Kausalbeziehung zwischen der Intervention (Knoblauchtherapie) und der Wirkung
(GBS Kolonisation) überprüfen. Cluett & Bluff (2003) nennen hierfür die randomisiert
kontrollierte Studie (RCT) als aussagekräftigstes experimentelles Forschungsdesign.
Auch werden durch eine Randomisierung verzerrende Effekte verhindert. Um ein hohes Evidenzniveau zu erzielen, sollte für diese Studie also eine RCT in einem realen
Setting gewählt werden.
Eine Verblindung wird nicht empfohlen, da sich die Kontrollgruppe vaginal ein Placebo
einführen müsste, was eine Veränderung der Vaginalflora zur Ursache und so wiederum einen Einfluss auf die Infektion haben könnte (Köster, 2011).
Aus ethischer Sicht betrachtet, liegt das Problem einer randomisierten Zuteilung bei
der nicht mehr individuellen Behandlung der einzelnen Klientinnen, da diese studienbedingt dem Zufall überlassen wird (SAMW, 2009). Da eine Streptokokken B Besiedlung während der Schwangerschaft kein signifikant erhöhtes Risiko für Mutter und Kind
darstellt, ist eine Randomisierung aus ethischer Sicht zulässig. Laut SAMW (2009)
müssen bei Forschungen mit Schwangeren die Risiken immer für Mutter und Kind beachtet werden. Auf die Studie zur Knoblauchtherapie bezogen bedeutet das konkret,
dass die Frauen vor Studienbeginn auf allfällige Nebenwirkungen der Therapie aufmerksam gemacht werden müssen. Dies geschieht mittels Informationsblatt. Solche
ethischen Fragen sind Gründe, weshalb der Forschungsplan durch die kantonale
Ethikkommission genehmigt werden sollte. Die Studie soll sich ausserdem an den biomedizinethischen Prinzipien nach Beauchamp & Childress (2008) orientieren.
Population
Die durchzuführende Studie, die zur Beantwortung der Forschungsfrage dienen soll,
sollte 400 Probandinnen umfassen. Eingeschlossen werden Schwangere mit einem
aktuellen, positiven Streptokokken B (GBS) Abstrich, welche von Gynäkologen/innen
und/oder Hebammen der Schweiz betreut werden. Frauen mit einer GBS-Bakteriurie in
der aktuellen Schwangerschaft und Mütter, eines an Early onset Disease (EOD) erkrankten Kindes werden ausgeschlossen, da die Evidenz zeigt, dass Neugeborene
jener Frauen ein erhöhtes Risiko für eine EOD aufweisen (CDC, 2010; RCOG, 2003;
SGGG, 2006). Wünschenswert wäre eine Erweiterung der Studienpopulation auf insgesamt 800 Teilnehmerinnen, weil dadurch die Studie repräsentativer würde (Polit et
al., 2004). Dafür wäre es nötig, die Studie in mehreren Institutionen in der Schweiz
durchzuführen und auf eine multi-center Studie zu erweitern. Eine weitere Möglichkeit,
51
Knoblauchtherapie
um eine Populationsgrösse von 800 Teilnehmerinnen zu erreichen, wäre, die Studie
über einen längeren Zeitraum durchzuführen.
Datenerhebung
Um das für die Rekrutierung der Teilnehmerinnen notwendige GBS Resultat zu erheben, wird ein vaginaler Abstrich (biophysiologisches Messinstrument) bis spätestens
zur 36 0/7 SSW empfohlen. Der Zeitpunkt wird so gewählt, da die nationale Empfehlung der SGGG (2006) ein Screening zwischen der 35.-37. SSW vorsieht und dies
auch in den meisten schweizerischen Praxen/Spitälern so umgesetzt wird. Der Abstrich
sollte vaginal von einer Hebamme oder von Gynäkologen/innen abgenommen werden.
Aufgrund des physiologischen Vorkommens der GBS in der Darmflora (Neumann et
al., 2010; Petersen, 2003) wird ausschliesslich der vaginale Abstrich empfohlen, um
eine vaginale Besiedlung aufzudecken. Anleitungen des zuständigen Labors sind genauestens zu befolgen, damit präanalytische Fehlerquellen vermieden werden.
Das empfohlene Diagnostikverfahren ist die Kultivierung mit einem flüssigen Kulturmedium (Todd-Hewitt Bouillon) (Rallu et al., 2005). Nach dem Abstrichresultat werden die
Frauen nach Einverständnis an die Studienverantwortlichen zur Rekrutierung weitergeleitet.
Nach Zustimmung der Frau an der Studie teilzunehmen, wird ein Assessment zum
gesundheitlichen Zustand der Frau mittels Fragebogen erhoben. Dieses dient der Erhebung von Einflussfaktoren bezüglich einer vaginalen Infektion (Hygiene, Ernährungsund Bewegungsverhalten, Stress). Durch dieses Wissen können anschliessend die
Ergebnisse diskutiert werden. Es wird ersichtlich, welche Faktoren die vaginale GBS
Kolonisation zusätzlich beeinflussen.
Die teilnehmenden Frauen werden dann der Kontroll- oder Interventionsgruppe zugeteilt. Acht Tage nach Beginn der Knoblauchtherapie (Interventionsgruppe) bzw. in der
38. SSW (Kontrollgruppe), bei Geburtsbeginn sowie nach Ende des Frühwochenbettes
(8 Wochen p.p.) wird ein erneuter Abstrich bei allen Teilnehmerinnen durchgeführt. Der
Abstrich acht Tage nach Beginn der Knoblauchtherapie dient dem Vergleich mit den
anderen Resultaten aus der Interventionsgruppe bei gleicher Therapiedauer. Zudem
können so die Indikationen für eine IAP unter der Geburt für die Interventionsgruppe
bestimmt werden. Um eine EOD vorzubeugen ist der Abstrich unter der Geburt ausschlaggebend. Deshalb ist der GBS Status bei Geburtsbeginn notwendig. Der letzte
Kontrollabstrich nach Versiegen des Wochenflusses soll die Langzweitwirkung der
Therapie untersuchen. Um Verzerrungen zu vermeiden, sollten die Prinzipien des Vor52
Knoblauchtherapie
gehens denen des ersten Abstrichs entsprechen (vaginal, Anleitungen des Labors befolgen, Kultivierung) und der Abstrich sollte von der gleichen Person wie der Erste abgenommen werden.
Wünscht eine Frau unter der Geburt ein aktuelles Abstrichresultat, um möglicherweise
eine Antibiotikaprophylaxe zu vermeiden, kann die PCR Methode (GenXper-GBS-Test)
als Diagnoseverfahren angewendet werden, da das Resultat nach 2 bis 3 Stunden
verfügbar ist und ebenfalls exakt ist (El Helali et al., 2009; Daniels et al., 2009; Gavino
& Wang, 2007; Honest et al., 2006).
Zur Evaluation der Knoblauchtherapie wird bei der Nachkontrolle (8 Wochen p.p.) den
Teilnehmerinnen der Interventionsgruppe ein Fragebogen ausgehändigt. Dieser soll
die Erfahrungen der Frauen mit der Knoblauchtherapie (allfällige Nebenwirkungen,
Aufwand) erfragen. Zudem wird die Anzahl aufgetretener GBS Infektionen bei Neugeborenen von Studienteilnehmerinnen erhoben.
Datenanalyse
Die erhobenen Daten sollten anhand von statistischen Tests analysiert werden. Dabei
soll aufgezeigt werden, ob ein signifikanter Unterschied zwischen der Kontroll- und
Interventionsgruppe betreffend der Streptokokken B Kolonisation und der Anzahl aufgetretener GBS Neugeboreneninfektionen besteht oder nicht. Dafür wird eine Nullhypothese (ungerichtet) formuliert, welche bei einem statistisch signifikanten Unterschied verworfen werden kann. Das Signifikanzniveau sollte im Vorfeld der Studie definiert werden und muss passend zum Forschungsdesign gewählt werden.
Intervention
Die Empfehlung zum genauen Vorgehen bei der Intervention orientiert sich an den Ergebnissen der Literaturanalyse und den Empfehlungen von Polit et al. (2004). Eine
Intervention wird als Manipulation der unabhängigen Variabel bezeichnet, um deren
Auswirkung auf die abhängige Variabel einzuschätzen (Polit et al. 2004). In der Studie
zur Knoblauchtherapie stellt der Knoblauch die unabhängige und die GBS Kolonisation
die abhängige Variabel dar.
Die Intervention einer Studie zur Knoblauchtherapie soll daraus bestehen, dass täglich
eine rohe, frische Knoblauchzehe geschält, leicht angeschnitten über Nacht vaginal
eingeführt wird. Die Therapie soll acht Nächte dauern bevor der erste Kontrollabstrich
durchgeführt wird. Die Vorgehensweise ist die gleiche, wie in der Studie von Cohain
53
Knoblauchtherapie
(2010). Der Vorteil dieser Intervention liegt in der leichten Anwendbarkeit, der Zugänglichkeit jeder Frau und der Kosteneffizienz. Ausserdem kann davon ausgegangen werden, dass die antibakterielle Wirkung auch bei dieser Applikationsform vorhanden ist,
da das Allicin bei einer mechanischen Verletzung der Zehe freigesetzt wird (Konvicka,
2001; Schulz & Hänsel, 2004).
Nachteile einer solchen Anwendung können allfällige Nebenwirkungen wie eine Hautreizung, zähflüssiger Ausfluss, ein unangenehmer Geruch und in seltenen Fällen eine
allergische Reaktion (Cutler et al., 2008; Cohain, 2010), sowie die ungenaue Dosierung
des Allicins sein. Der Allicingehalt ist nicht nur vom Alter der Zehe abhängig, sondern
auch von deren Herkunft. Es sollten bei der Studie lediglich frische Knoblauchzehen
verwendet werden, da die Konzentration des Allicins höher ist (Schulz & Hänsel, 2004;
Cohain, 2004). Zur Qualitätssicherung sollten Stichprobenweise Knoblauchzehen im
Labor auf ihren Allicingehalt getestet werden, bevor sie für die Studie verwendet werden.
Cutler et al. (2008) haben in ihrer Studie eine Wirkungsdauer des Allicins von 8 Stunden aufgezeigt. Eine Anwendung über Nacht ist daher optimal. Die Behandlung soll
ununterbrochen vom Erheben des Trägerstatus bis zur Geburt angewendet werden.
Selbst wenn der erste Kontrollabstrich negativ sein sollte, muss die Therapie bis zur
Geburt fortgesetzt werden, da eine GBS Kolonisation ein ständig wechselnder Status
ist und Streptokokken rezidivierend sein können (Itakura et al., 1996). Auch Enkin et al.
(2006) beschreiben, dass eine Behandlung gegen GBS in der Schwangerschaft, die
nicht bis zur Geburt weitergeführt wird, sich nur vorübergehend auf die GBS Besiedlung auswirkt und zu keiner Reduktion der Septikämien beim Neugeborenen führt.
Ist der Status beim ersten Kontrollscreening weiterhin positiv, wird unter der Geburt ein
Schnelltest mittels PCR-Methode durchgeführt, um den aktuellen Status zu überprüfen.
Sollte der Test dann immer noch positiv sein, oder hat die Frau die Therapie vorzeitig
abgebrochen, wird sie nach den Richtlinien der Institution behandelt. Von der Geburt
bis zum dritten Kontrollscreening acht Wochen p.p. gibt es keine Intervention mehr.
Weiterführende Interventionen
Stress, mangelnde Hygiene oder übertriebene Hygiene (Scheidenspülungen), mangelnde Bewegung (schlechte Durchblutung), Antibiotikatherapien, Fremdkörper (Tampon) und Östrogenmangel tragen zu einer gestörten Vaginalflora bei und machen die
Vagina auf Infektionen anfällig (Neumann et al., 2010). Die Tatsache, dass viele dieser
Faktoren durch eine Verhaltensänderung beeinflusst werden können, zeigt die Notwe54
Knoblauchtherapie
nigkeit einer Aufklärung. In einer weiterführenden Studie sollten die Frauen über die
Einflussfaktoren aufgeklärt werden und Möglichkeiten aufgezeigt bekommen ihr Verhalten zu ändern. So kann z.B. ein saures Scheidenmilieu (pH Wert von 4.8-5.5) durch
eine pH-Wert Messung frühzeitig erkannt und durch eine sanfte Sanierung der Vaginalflora (z.B. mittels einer Milchsäurekur, Ovulum) therapiert werden.
Zeitplanung
Der Zeitaufwand der gesamten Studie wird auf drei Jahre geschätzt. In der Vorbereitungsphase sollen geeignete Institutionen (Geburtshäuser, Spitäler) zur Durchführung
der Studie gesucht werden. Zudem sollen Sponsorenanfragen und Anträge an die
Ethikkommission erfolgen. Für die Vorbereitungsphase werden in der Zeitplanung
sechs Monate einberechnet. In der Durchführungsphase werden 400 Probandinnen
rekrutiert und die Datenerhebung und Intervention durchgeführt. Dafür stehen insgesamt 21 Monate zur Verfügung. Im folgenden Halbjahr werden die erhobenen Daten
analysiert. Anschliessend steht ein weiteres halbes Jahr für die Auswertung der Studie
und das Ausarbeiten (und gegebenenfalls Veröffentlichen) eines Forschungsberichtes
zur Verfügung.
Budget
Aus Kosteneffizienz sollte in der Studie die Kultivierung bei der Screeninganalyse gewählt werden. Trotzdem müssen im Budget eine kleine Anzahl Schnelltests (GenXpert)
mit einberechnet werden. Dieses Schnelltestverfahren wird Frauen angeboten, die
beim zweiten Abstrich positiv waren und die Therapie bis zur Geburt weiterführen
möchten. Die Intervention ist mit einem kleinen Budget verbunden. Der Knoblauch, der
aus einem kontrolliert biologischen Anbau stammen muss und Stichprobenweise von
einem Labor überprüft werden sollte, wird bei der Rekrutierung der Frau abgegeben.
Es wird mit CHF 3.- pro Knoblauchknolle gerechnet. Die Mehrkosten für die Bestimmung des Allicingehalts werden im Projektmanagement mit einberechnet. Für das
Fundraising werden diverse nationale und internationale Forschungsgemeinschaften
angeschrieben. Eine Teilnahme an Forschungswettbewerben wäre eine weitere Möglichkeit, um an finanzielle Unterstützung zu gelangen. Interesse an einem Sponsoring
könnte bei den Herstellern der Abstriche oder bei Firmen mit Komplementärmedizin
bestehen.
55
Knoblauchtherapie
Zusammengefasst werden folgende Empfehlungen für eine Studie zur Überprüfung der
Wirksamkeit einer Knoblauchtherapie abgegeben:

Randomisiert kontrollierte Studie

400 Studienteilnehmerinnen mit einem positiven GBS Status (200 Interventions- und 200 Kontrollgruppe)

Datenerhebung durch zwei Fragebogen (Assessment: Kontroll- und Interventionsgruppe und Evaluation: Interventionsgruppe) und vier vaginale Abstriche:
1. Routineabstrich bis spätestens bis zur 36 0/7 SSW
2. Erster Kontrollabstrich acht Tage nach Beginn der Knoblauchtherapie
3. Zweiter Kontrollabstrich bei Geburtsbeginn
4. Dritter Kontrollabstrich bei der gynäkologischen Nachkontrolle (8
Wochen p.p.)

Vorgehen Interventionsgruppe: ununterbrochene Knoblauchtherapie ab individuell besprochenen Zeitpunkt bis zur Geburt. Eine frische Knoblauchzehe vaginal über Nacht einführen (8h). Sind die Kontrollabstriche und / oder der allenfalls gewünschte Schnelltest bei Geburtsbeginn weiterhin positiv, wird die
Frau nach den Richtlinien der jeweiligen Institution behandelt.

Vorgehen Kontrollgruppe: Keine Intervention, drei Kontrollabstriche in der 38
0/7 SSW, bei Wehenbeginn und 8 Wochen p.p.

Evaluation: Im Rahmen der gynäkologischen Nachkontrolle p.p. erhalten die
Frauen der Interventionsgruppe einen Fragebogen, um Erfahrungen mit der
Therapie zu erfragen.

Ethische Aspekte: die Studie orientiert sich an den biomedizinethischen Prinzipien nach Beauchamp & Childress (2008), Risiken für Frau und Kind müssen
eingeschätzt sein und geringer sein als der Nutzen, die Studie ist freiwillig und
jederzeit abbrechbar, die Eiverständniserklärung und das Teilnehmerinneninformationsblatt ist nach den Vorgaben der KEK Bern erstellt.
56
Knoblauchtherapie
Chancen und Stolpersteine
Die Chancen einer Studie, welche nach den genannten Empfehlungen durchgeführt
wird, werden in der möglichen Senkung des Antibiotikagebrauchs in der Geburtshilfe
gesehen. Sollte die Studie nachweisen, dass eine präpartale Knoblauchtherapie eine
vaginale Streptokokken B Infektion in der Schwangerschaft therapiert, kann ein grosser
Nutzen erzielt werden. Die Risiken und Nebenwirkungen für Frau und Kind sind geringer als jene einer intrapartalen Antibiotikatherapie. Die Antibiotikaresistenz ist ein viel
diskutiertes Thema und Alternativen für den Antibiotikaverbrauch sind erforderlich. Die
Knoblauchtherapie ist zudem einfach anwendbar und für jede Frau zugänglich. Der
Knoblauch ist im Vergleich zur Antibiotikatherapie kosteneffizienter. Betroffene Frauen
erhalten durch die Knoblauchtherapie die Möglichkeit, selber etwas gegen die Infektion
zu unternehmen. Zudem kann der notwendige Zeitaufwand für die Teilnehmerinnen
möglichst gering gehalten werden, da die meisten Datenerhebungen in Routinekontrollen durchgeführt werden können. Ein Abstrich findet ausserhalb von routinemässig
durchgeführten Konsultationen statt.
Zur Knoblauchtherapie bei nicht-schwangeren Frauen liegen nur wenige Resultate bezüglich der Verträglichkeit vor, was ein Grund für eine Nichtannahme der Ethikkommission darstellen könnte. Ein grosser Stolperstein, welcher die Durchführung der Studie
verhindern könnte, ist, dass die Schlüsselpersonen (Probandinnen, Gynäkologen/innen, Hebammen) nicht für die Studie gewonnen werden können. Die Studie setzt
eine enge Zusammenarbeit mit Gynäkologen/innen voraus. Die Mehrheit der Frauen in
der Schweiz wird von Gynäkologen/innen in der Schwangerschaft betreut, daher sind
sie die wichtigsten Schlüsselpersonen, um Probandinnen für die Studie zu erhalten. Es
ist also Voraussetzung, dass Gynäkologen/innen in Praxen aber auch in Spitäler Interesse gegenüber dieser Studie zeigen. Zudem muss ein Sponsor gefunden werden,
welcher die zusätzlichen Kosten der Studie (drei vaginale Abstriche) übernehmen
würde. Grund für eine Widerrufung der Teilnahme der Frauen könnte das Auftreten
diverser Nebenwirkungen von Knoblauch sein. Die Notwendigkeit der täglichen
Durchführung der Therapie, könnte eine weitere Schwierigkeit darstellen, da Frauen,
welche die Therapie für eine Nacht unterbrechen, aus der Studie ausgeschlossen werden müssen. Die Studie setzt ein grosses Interesse und die Zuverlässigkeit der Frau
voraus.
Ziel dieser Studie ist es, die Wirkung der Knoblauchtherapie gegen Streptokokken B
nachzuweisen und die EOD Inzidenz dadurch zu senken. Wird dieses Ziel erreicht,
kann die Inzidenz der EOD und der Antibiotikagebrauch in der Geburtshilfe nachhaltig
57
Knoblauchtherapie
gesenkt werden. Eine weitere nachhaltige Wirkung kann durch die weiterführenden
Interventionen erzielt werden. Durch Aufklärung über die Einflussfaktoren einer vaginalen Infektion kann das Bewusstsein für ein gesundheitsförderndes Verhalten nachhaltig gestärkt werden.
6 SCHLUSSFOLGERUNG
Die Thematik rund um die Behandlung bei Streptokokken B Kolonisationen in der
Schwangerschaft ist nicht nur für Hebammen ein relevanter Gesprächspunkt, sondern
auch fachübergreifend von grosser Bedeutung. Sowohl Hebammen, Gynäkolog/innen,
als auch Neonatolog/innen und Pädiater/innen haben Interesse daran, eine evidenzbasierte und effektive Behandlungsstrategie zu GBS in der Schwangerschaft anzuwenden. So kann die Inzidenz der EOD gesenkt und die Gesundheit von Frau und Kind
gefördert werden.
Diese systematische Übersichtsarbeit hat gezeigt, dass die aktuell empfohlenen Behandlungsmethoden auf schwacher Evidenz basieren und zum Teil grosse Unterschiede in der Vorgehensweise aufweisen. Die mehrheitlich empfohlene IAP reduziert
effektiv die Inzidenz der EOD, jedoch folgt daraus die aktuelle Problematik der Antibiotikaresistenzen. Die Kontroverse der verschiedenen Empfehlungen und die in Zusammenhang mit der IAP auftretenden Risiken unterstreichen, dass das Problem der Prävention von EOD mit den aktuellen Managements noch nicht gelöst ist. Aufgrund dessen sind Alternativen gefragt.
Eine mögliche Alternative stellt die vaginale Knoblauchtherapie bei schwangeren
Frauen dar. Da die antibakterielle Wirkung von Knoblauch mehrmals durch in-vitro
Studien belegt ist, aber noch keine in-vivo Untersuchungen an schwangeren Frauen
mit einer GBS Kolonisation bekannt sind, geht aus dieser systematischen Review die
Empfehlung hervor, die kurz- und längerfristige Wirkung einer präpartalen Knoblauchtherapie an schwangeren Frauen mit einer GBS Kolonisation in einer Studie zu untersuchen.
58
Knoblauchtherapie
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8 TABELLENVERZEICHNIS
Tab. 1: Suchergebnisse zu den aktuellen Behandlungsmethoden...............................21
Tab. 2: Suchergebnisse zur antibakteriellen Wirkung von Knoblauch ..........................22
Tab. 3: Die vier aktuell empfohlenen Präventionsstrategien für GBS Infektionen beim
Neugeborenen.....................................................................................................24
Tab. 4: Ergebnisse der Studienanalyse zu den aktuellen Behandlungsmethoden .......27
Tab. 5: Ergebnisse der Reviewanalyse zu den aktuellen Behandlungsmethoden .......28
Tab. 6: Ergebnisse der Leitlinienanalyse zu den aktuellen Behandlungsmethoden .....28
Tab. 7: Einschätzung der Stärken und Schwächen der analysierten Literatur zu den
aktuellen Behandlungsmethoden .........................................................................31
Tab. 8: Ergebnisse zur antibakteriellen Wirkung von Knoblauch .................................36
Tab. 9: Einschätzung der Stärken und Schwächen der Studien zur antibakteriellen
Wirkung von Knoblauch .......................................................................................42
9 ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS
AAP
American Academy of Pediatrics
AWMF
Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften
ÄZQ
Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin
BDH
Bund Deutscher Hebammen
CDC
Centers for Disease Control and Prevention
DELBI
Deutsches Instrument zur Methodischen
Leitlinienbewertung
EOD
Early onset Disease
66
Knoblauchtherapie
EOS
Early onset Sepsis
GAS
Streptokokken der Gruppe A
GBS
Streptokokken der Gruppe B
GFMER
Geneva Foundation for Medical Education and Research
HPLC
Hochleistungsflüssigkeitschromatographie
HTA
Health Technology Assessment
IAP
intrapartale Antibiotikaprophylaxe
ICM
International Confederation of Midwives
KEK
Kantonale Ethikkommission
MBK
Minimale bakterizide Konzentration
MHK
Minimale Hemmkonzentration
NICE
National Institute for Health and Clinical Excellence
PCR
Polymerasekettenreaktion
p.p.
postpartum
RCOG
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
RCT
randomisiert kontrollierte Studie
SAMW
Schweizerische Akademie der Medizinischen
Wissenschaften
SGGG
Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und
Geburtshilfe
SH
Sulfhydryl
SHV
Schweizerischer Hebammenverband
SLO
Streptolysin O
SOGC
Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada
SSW
Schwangerschaftswoche
WHO
World Health Organisation (Weltgesundheitsorganisation)
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Knoblauchtherapie
10 GLOSSAR
Allicin
Umsetzungsprodukt der in Knoblauch vorkommenden Aminosäure
Alliin. Bildet sich wenn die Zellstruktur (Knoblauch) zerstört wird.1
Agarplatte
Nährboden, Kulturmedium zur Anzucht von Bakterien.2
Agardiffusionstest
Die Agarplatten werden mit Bakterien geimpft. Dann werden kleine
Filterpapierplättchen mit Wirkstoff aufgelegt, dieser diffundiert aus
dem Filterpapier in den Agar. Bei Wachstumshemmung zeigt sich
ein Hemmhof. Im Randbereich dieses Hemmhofes entspricht die
Konzentration des Wirkstoffes im Agar der MHK.2
Bakterizid
Bakterien werden abgetötet.2
Bakteriostatisch
Bakterien werden an der Vermehrung gehindert.2
Hochleistungsflüssig-
HPLC ist ein Flüssigkeitschromatographie-Verfahren, mit dem man
keitschromatographie
nicht nur Substanzen trennt, sondern diese auch identifizieren und
(HPLC)
quantifizieren (die genaue Konzentration bestimmen) kann.1
Inzidenz
Anzahl Neuerkrankungen in einer definierten Zeitperiode oder Population.3
Kausalität
Beziehung zwischen zwei Variablen, bei der das Vorliegen einer
Variablen (Ursache) das Vorhandensein oder den Wert der anderen
(Wirkung) bestimmt.3
Minimale Hemm-
(engl. MIC) Die niedrigste Konzentration eines Wirkstoffes, die zur
Konzentration (MHK)
Wachstumshemmung führt.2
Minimale bakterizide
(engl. MBC) Die niedrigste zur Abtötung der Bakterien notwendige
Konzentration (MBK)
Konzentration eines Wirkstoffes.2
Multidrug-resistent
beschreibt das Phänomen, dass Zellen eine Resistenz gegenüber
Arzneistoffen (hier: Antibiotika) haben.1
n-Hexan
n-Hexan ist eine den Alkanen zugehörige chemische Verbindung.1
Polymerasekettenrea
Molekularbiologisches Verfahren, um unter anderem Bakterien
ktion (PCR)
nachzuweisen.2
Präanalytische
Fehler in der Phase, in der die zu untersuchenden Proben entnom-
Fehlerquellen
men und zur Analyse vorbereitet werden.2
1
Wikipedia
Ziesing et al. (2009)
3
Polit et al. (2004)
2
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Knoblauchtherapie
Prävalenz
Die Prävalenz beschreibt den Anteil Erkrankter an der Gesamtzahl
einer definierten Population zu einem bestimmten Zeitpunkt.4
Randomisierung
Verfahren, das eine zufällige Verteilung der Patienten auf eine Therapie- und eine Kontrollgruppe bewirkt (randomisierte kontrollierte
Studie).4
Sensitivität
Beschreibt die Wahrscheinlichkeit, dass bei einem positiven Testergebnis die Testperson auch tatsächlich erkrankt ist.2
Sulfhydryl-
Thioalkohole sind organisch-chemische Verbindungen, die eine oder
Komponenten
mehrere gebundene Thiolgruppen (−SH) als funktionelle Gruppen
tragen (Bsp: Aminosäuren).1
Spezifität
Beschreibt die Wahrscheinlichkeit, dass bei einem negativen Testergebnis die Testperson auch tatsächlich nicht erkrankt ist.2
Streptolysin O (SLO)
Ein Hämolysin, welches von Bakterien der Gattung Streptokokken
gebildet wird (vor allem der Gruppe A). Es bewirkt eine Schädigung
von Erytrozyten- (Hämolyse) und anderen Zellmembranen.1
Todd-Hewitt Broth
Todd-Hewitt Broth ist ein Mehrzweckmedium, das primär zur Kulti-
(THB)
vierung von ß-hämolytischen Streptokokken zum Einsatz kommt.5
Topische Anwendung
Synonym: Lokaltherapie; Anwendung von medizinischen Wirkstoffen
dort, wo sie therapeutisch wirken sollen.1
Unabhängige
Die Variable, von der angenommen wird, dass sie die abhängige
Variable
Variable verursacht oder beeinflusst; in der experimentellen Forschung die manipulierte Variable (Behandlungsvariable).3
Verdünnungsme-
Alle Verdünnungsstufen werden mit einer identischen Erregermenge
thode
beimpft und anschliessend bebrütet. Erregerwachstum wird über die
makroskopisch sichtbare Trübung, Wachstumshemmung über das
Ausbleiben der Trübung angezeigt.2
Vulnerabilität
Synonym: Verletzbarkeit; in der Forschung spricht man von vulnerablen Personen bei kleinen Kindern, Behinderten, Schwangeren,
da diese Personen einen besonderen Schutz bedürfen.3
4
5
Cochrane-Glossar (http://www.cochrane.de/de/cochrane-glossar)
www.bd.com/leaving/?/resource.aspx?IDX=22904
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Knoblauchtherapie
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