Infektiologie SS

Infektiologie SS
26.4. Frosch, Papvassilis
STD
Wir sollen das schöne große Buch
„Infektionskrankheiten“ von Thieme kaufen!
Epidemiologie
bsp Syphilis: Beginn der 80er noch 12/100k,
rasanter Abfall durch Vorsichtsmaßnahmen im
Zusammenhang mit Verbreitung von HIV, doch
seit 2000 wieder deutlicher Anstieg, vor allem
bei Männern
Inzidenz vor allem in großen Städten hoch
3 häufigste STD: Gonorrhoe, Syphilis,
Chlamydien
Infektionsweg STD-Patienten nach Geschlecht:
Männer : MSM ~60%
Frauen: Ausübung von Prostiution ~60%
Nachlassen im Kondomgebrauch! (RKI-Studie
2005)
Fall 1:
–
–
–
–
–
43 Jahre alter männlicher Patient
leicht schmerzende Stelle am Penis seit 2
Wochen
Bild: Ulcus (das wehtut)
Fragen aus Publikum: Schmerzen+,
ungeschüzter Verkehr in letzten Wochen+,
Auslandsaufenthalte+, Gelenkprobleme„KU“: leicht geschwollener
Leistenlymphknoten
Diagnose: Primäraffekt bei Syphilis (Ulcus
durum)
Ankucken: Handflächen (rote Maculae), Mund ,
rektal
Wir machen nen Abstrich und eine
Luesserologie
Klinische Stadien
– Frühsyphilis
– Primärstadium (Lues I)
– Sekundärstadium (Lues II)
– Lues latens seropositiva
– Spätsyphilis
– Tertiärstadium (Lues III)
– Quartärstadium (Lues IV)
klin. Verlauf
~3-8 Wochen; Primäraffekt
6Wochen +: Lymphknotenschwellungen
10 -14 W: Roseola
ab ~10 W: Organbeteiligung
ab ~20 W: Rezidivexantheme
Therapie
Empfehlung der deutsch STD-Gesellschaft
2001! http://www.dstdg.de
Wenn selbst behandeln dann gemäß neuester
Leitlinien!
(1x Benzathinpenicillin G; 14d
Clemizolpenicillin G, 14d Doxycyclin, bei
Spätsyphilis Tag 1,8,15, 21d, 21d)
Verdacht reicht für Therapieindikation, kein
Nachweis nötig.
Was müssen wir dem Patienten zusätzlich
noch sagen?
Enthaltsamkeit 2 Wochen, Aufklärung
Partnerin(nen), sonst: schwere
Körperverletzung (Knast, auch ohne
Anregung des Opfers)
auch HIV Test machen!
Fall 2
–
–
–
–
–
–
65J, m
Aufnahme psychiatrische Klinik (nächtl
Ruhestörung, gewaltsame Übergriffe auf
Ehefrau)
Fremdanamnese: seit 6 Mon vermehrt
familiäre Auseinandersetzungen, erhöhte
Reizbarkeit, Stimmungslabilität,
Wesensänderung seit 3 Jahren
Aufnahme: psychomotorische Unruhe,
verweigert Untersuchungen, Wutausbrüche
somat Vorerkrankungen : Betriebsunfall mit
Schädelbasisfraktur 1969 , vor 3J
Doppelbilder, Pupillenstörung; MRT:
kortikale und subkortikale
Hirnsubstanzdefekte links frontal
Untersuchungsbefunde: Anisokorie li > re,
herabgesetzter Visus, irgendwas reduziert
(super Fall, mei mei)
Fragen:
– Welche Erkrankung steht
differentialdiagnostisch im Vordergrund
– Welche Parameter sind charakteristisch für
die gestellte Diagnose
– Therapeutische Optionen
– Welchen weiteren klin. Verlauf erwarten sie
istgut.net / Seite 1
weiterer klin Verlauf
1972 Syphilis , Behandlung mit „PenicillinSpritze“, Allergie (kollaptischer Zustand)
Syphilis-Diagnostik
Antikörpernachweis in versch Stadien Syphilis
(ab ~3 Wochen dauerhaft nachweisbar: IgG –
TPPA, FTA; Cardiolipin Ak – KBR, VDRL,
mehrere Wochen nachweisbar: IgM – ELISA,
Immunoblot)
Patient: TPPA-Titer nachweisbar, auch im
Liquor; auch VDRL & IgM bei Aufnahme in
Psychiatrie positiv, dazu Leukos im Liquor
Therapie bei Neurosyphilis: Standard :
Penicillin G über 2-3 Wochen (bei Patient
wegen Allergie => Cephalosporin)
Syphilis-Serologie
– Suchtest: TPPA
– Bestätigungstest: FTA-Abs, Western Blot
– Aktivitätstest (um nicht nur Seronarbe zu
detektieren): KBR, VDRL
Fall 3
27 J m
Schmerzen Wasserlassen
Bild: Bonjour-Tröpfchen
Anamnese
ungeschützter Verkehr+ (vor einigen Tagen),
fester Lebenspartner-, was mit der Urethra
gemachtUntersuchung
alles opb
–
–
–
Lymphknoten (bei Verdacht Sono)
bakteriologischer Abstrich: negativ aaaber:
Chlamydien sind empfindlich, brauchen AgarSonderbehandlung
Diagnostik bei V.a. Gonorrhoe
– mind 4h kein Urin -> am besten Morgens
– Abstriche auch anal und pharyngeal
– nach Abstrich sofort auf Nährmedium
– Erreger: Neisseria gonorrhoeae
(Spezialnährboden mit Hämoglobin!
„Schokoagar“, spezielle Kulturbedingungen
z.B. 5% CO2)
Ergebnis Serologie: HIV positiv
Fall 4
21j
seit 3 d weißer urethraler Ausfluss
kein Fieber, keine Schmerzen beim
Wasserlassen, keine inguinalen LK
Vergrößerungen, diskrete Konjunktivitis re
– seit 2 Wochen sexuelle Beziehungen zu 15j
Mädchen
– Mikrobiologie: Mikroskopie & Kultur neg
Welche infektiöse Ursache am
wahrscheinlichsten? Chlamydia trachomatis
Prävalenz sehr hoch aber in allermeisten Fällen
asymptomatisch (deutlich zunehmend in
Abhängigkeit der Zahl der Sexualpartner)
„Problem“ Verhütungsmethoden: Kondome nur
beim ersten Verkehr das häufigste, Pille löst
diese dann schnell ab ; der Schutzaspekt
beschränkt sich meistens auf
Schwangerschaftsverhütung
–
–
–
Chlamydien-Infektionen: Konsequenzen
– jede 4. bis 5. Frau mit Chl-Infektion ist von
nachfolgender Sterilität betroffen
– 7% aller jungen Paare in de unfreiwillig steril,
30-50% auf frühere Chl-Infektion
zurückzuführen
– 100.000 Frauen in de können wegen
durchlaufener Chl-Infektion keine Kinder
bekommen
– dringend Aufklärung erforderlich
Infektionsschutzgesetz
seit 2001 Zusammenfassung von „Gesetz zur
Bekämpfung der Geschlechtskrankheiten“ und
„Bundesseuchengesetz“
die Vorgängergesetze schränkten die
Grundrechte Betroffener weitgehend an,
weitereichende Meldepflicht u.a.
neues Gesetz:
– nur noch Syphilis als Geschlechtskrankheit
(nicht namentliche Mpf des Nachweises)
– neu: HIV (nicht namentliche Mpf des
Nachweises)
– Aber: Masern (namentl. Mpf: Verdacht,
Nachweis, Erkrankung, Tod)
– Einschränkung Grundrechte
Was gibts noch?
–
–
–
–
–
klassische Venerea
AIDS
Herpes genitalis
Candidose
Skabies
istgut.net / Seite 2
–
–
–
–
–
HepB
Trichomoniasis
Condylomata acuminata
Zytomegalie
und paar mehr
istgut.net / Seite 3
3.5. Sinha
Sepsis
fieberhafte Erkrankung mit Bakterien im Blut
häufig
Patienten pro Jahr in Deutschland
140K Sepsis
70K septischer Schock
35K Tod
Infektion erworben 35% ambulant 20% stationär
45% ITS
Risikofaktoren
sehr viele...
– intrinsische Faktoren
– Chirurgie
– Krankenhausfaktoren
– Geselllscahftsfaktoren
– genetische Polymorphismen
– spezielle Erkrankungen wie Pneumonie
– invasive Maßnahmen
Konsensusdefinitionen
SIRS (systemic inflammatory response
syndrome)
Reaktion auf infektiöse und nicht-infektiöse
Noxen (z.B. Verbrennungen, Pankreatitis,
Trauma)
mit zwei oder mehr Befunden:
– Kerntemperatur > 38°C oder <36°C
– HF > 90
– AtemF > 20 oder pCO2<33mmHg
–
Leukos > 12K oder <4K, oder >10% unreife
(stabförmige)
Sepsis (~SIRS mit Infektion)
wahrscheinliche oder nachgewiesene Infektion
(klinisch / mikrobiologisch) und SIRS-Kriterien
Systemische Entzündungsreaktion
– erhöhte Gefäßpermeabilität
– RR runter bis hin Schock
– DIC / Thrombose
– Hypoglykämie
– Fieber / Hypothermie
– Eisenmangel
– Mikrozirkulation runter
– ...
Schwere Sepsis
Sepsis mit Organdysfunktion,
Organhypoperfusion:
– Hypotension (systol. < 90 mmHg, oder
-40mmHg), ohne andere Gründe
– Oligurie
– Leberdysfunktion
– akute Bewusstseinseintrübung
Progression zum Schock
Infektion / andere Ursache systemischer
Inflammation
sepsis
schwere Sepsis
hypotonie
septischer Schock
wachsende Organdysfunktion & Letalität
Begriffe
Kolonisierung
Besiedlung von Körperoberflächen mit
Mikroorganismen (physiologische Flora!)
Infektion
Mikroorganismen an üblicherweise sterilem Ort,
meist- aber nicht immer – mit inflammatorischer
Reaktion
Bakteriämie
Bakterien kulturell (=lebend!) im Blut
nachweisbar (auch transient)
FUO (fever of unknown origin)
Temp > 38,3°C für > 3 Wochen (keine Diagnose
nach 1 Woche Suche, gilt nicht für HIV: 3d
stationär)
Inflammation ist ein dynamisches Geschehen
Zu Beginn der Sepsis Hyperinflammation bis hin
zum Gewebeschaden, nach Erschöpfung sinkt
Inflammation in Bereich der mangelnden
Abwehr (Immunparalyse)
je nach Erreger fliegt man zu unterschiedlichen
Zeiten aus der Kurve (z.B. Meningokokken oft
schnell , im Bereich maximaler
Hyperinflammation)
Problem: Erkennen der
Immunsystemsituation des einzelnen
Patienten und adäquate Therapie
Organversagen: Pathogenese
Mangelversorgung: Kreislaufversagen
istgut.net / Seite 4
Mikrozirkulationsstörung
Shunting, endotheliale Dysfunktion, capillary
leakage
– Makrozirkulationsstörung
Hypotension, Hypoxämie
=> syst. Hypoxie
Mangelverwertung: Zelle
mitochondriale dysfunktion
=> zelluläre Hypoxie
–
Kutane Zeichen
– Petechien
– konjuktivale Einblutungen
– septische Embolie
Diagnostik bei Sepsis
–
–
==> Organversagen
Beispiele: AkutesNierenVersagen mit TubulusNekrose, Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom,
Gangrän, ...
Sepsis ist eine klinische Diagnose!
Sepsis: Symptome
Allgemein: Fieber/Hypothermie, Schüttelfrost
Inflammation: Leukos +/-, CRP/Procalcitonin
(Serum) +
Koagulopathie: Gerinnung +/-, PTT/akt part
Thromoplastinzeit+, D-Dimere +, Protein C-,
DIC
Hämodynamik: HF+, kard. Output+, periph.
Widerstand – (initial hyperdynam!), O2ExtraktionMetabolismus: Insulinbedarf+, Cortisolmangel
Gewebsperfusion: Hautdurchblutung +(früh)/(zentralisiert), DiureseOrgandysfunktion: Oligurie, Harnstoff/Krea+,
Bili+, Thrombos-, ZNSFunktion(Bewusstseinstrübung, Unruhe)
–
–
–
–
–
–
–
frühzeitig daran denken!
Fokussuche (klinisch); häufig (klin Situation
beachten):
– Respirationstrakt
– Abdomen
– intravaskulär: ZVK, Herzklappen
– Wunden / OP
– Urogenitaltrakt
– es gibt auch „schwierigere“ Foci z.B.
Abszedierung im Muskel, Bildgebung
manchmal hilfreich
Infektionsparameter (im Verlauf)
– Temperatur
– Leukos (mit Diff)
– CRP/BSG
– Procalcitonin (PCT), ggf IL-6, IL-8?
Blutkulturen (aerob, anaerob, ggf Pilze)
– frisch peripher punktiert
– ausreichendes Volumen (>10ml/Flasche)
– mind 2-3 Serien (ggf. 4-6h Abstand)
– möglichst vor antimikrobieller Therapie,
jedoch unbedingt unmittelbar vor nächster
Dosis
weiteres Nativmaterial zur Kultur
– Sputum / Trachealsekret / BAL
– Urin
– Gewebe, (OP-)abstriche
ZVK-Spitze, Abstrich Einstichstelle
ggf. entfernte Implantate
Erguss, Empyem, Abszess
weitere klinisch relevante Materialien
Mikrobiologische Diagnostik: mindestens 2-3
Tage!
v.a. Zeit für Anzucht
0 Tage: ggf Gramfärbung, Direktpräparat
1 Tag: Reinkultur
2 Tage Identifizierung, Resistenztestung
3 Tage: Auswerten
Diagnostik >3 (bis >7) Tage , Probleme:
Mischflora, kein/verzögertes Wachstum,
langsam wachsende Mikroorganismen
Therapie
Mehrgleisiger Therapieansatz
– Antimikrobielle Therapie, Fokussanierung
– Volumen, Vasopressoren (Mikrozirkulation!)
– Substitution (Insulin, Cortisol)
– Oxygenierung, Intensivtherapie (Organersatz)
–
spezieller: APC, Substituion Gerinnungsfaktoren...
Nicht-antimikrobielle Therapie
– enge Blutzuckerkontrolle (v.a. chirurgische
Pat, Intensivstation), Ziel 80-110 mg/dl
– niedrigvolumige Beatmung (=> ARDS, akute
Lungenschädigung), Atemzugvolumen
~6ml/kg
– Cortisol-Substitution niedrigdosiert (schwere
sepsis oder sept. Schock) 50mg Hydrocortison
alle 6h, ggf ACTH-Test
istgut.net / Seite 5
–
–
frühe, aggressive Kreislaufstabilisierung
(schwere Sepsis / sept. Schock): Volumen,
Vasopressoren
Aktiviertes Protein C (nur bei
Multiorganversagen), wenn dann innerhalb
erster 24h 96h Infusion (24yg/kg/h), bester
Erfolg bei Gr+/mikrobieller Sepsis
Unbekannter Erreger
=> kalkulierte antimikrobielle Therapie ,
unbedingt: Fokussanierung!
=> Konsiliardienst
Basis für kalkulierte Therapie
Mikrobielle Epidemiologie: dynamisch
(bewegliches Ziel)! => aktuelle & lokale Daten
wichtig
Erregerspektrum schwere Sepsis: 40% gram+,
40% gram-, 10% gemischt/pilze...
=> wir brauchen Breitspektrumantibiotika
Faktoren Therapiekalkulation
– wahrscheinlicher Fokus
– ambulant vs nosokomial (Erregerspektrum)
– Gewebepenetration
– weitere Risikofaktoren (z.B. Aplasie,
nosokomial)
– Bakterizidie erforderlich
hoch dosiert => intravenös
Kombinationstherapie empfehlenswert?
Vorteile: Synergismus möglich, erweitertes
Spektrum, z.T. verschiedene Kompartimente
erreichbar, verminderte Resistenzbildung
Bsp: oft verwendete Initial-Therapie
(kontrovers): beta-Laktam & Aminoglykosid
z.B. Piperacillin/Tazobactam (3x 4/0,5g)+
Gentamicin (1x240 mg)
oft adäquat, cave: Pseudomonas-Pneumonie,
ZNS, Haut/Weichteil =>(Dosis), MRSA,MRSE,
Listerien (Dosis), Legionellen, Entrococcus
faecium
Eskalationsschema z.B. Imipenem/...
verschiedene, nicht gut untersucht
Sepsis: Pilzinfektionen
Risikofaktoren
u.a. Translokation (Darm):Verletzungen,
Mukositis (Hämato-Onkologie) Vorbehandlung
mit Breitspektrumantibiotika
–
–
–
Abnahme)?
falsche Lagerung nach Abnahme?
Vorbebrütung?
.................................................................
falsch positiv!
– Kontamination bei Abnahme (Hautflora!):
magnelnde Desinfektion, Abnahme über
ZVK/PVK
Kontamination oder relevant?
– nachgewiesene Spezies (Virulenz)?
– passend zum Fokus?
– Anzahl der BK mit identischem Erreger?
– Erregerlast (wie schnell nachgewiesen :
TTP)?
Prognose
abhängig von frühestmöglicher adäquater
Diagnostik und Therapie (mehrgleisig!)
Aber: trotzdem hohe Letalität (30%, je nach
Zustand >60%)
Therapieschemata.... Fluconazol...
bei verschlechterung caspofungin, voriconazol
Fortlaufend evaluieren nach klinischem
Erfolg!
Frühstmöglich: gezielte Umstellung bei
Erregernachweis (Deeskalation)
Blutkulturen
30-50% negativ !
– transitorische Bakteriämie?
– zu geringes Volumen (geringe Bakteriämie)?
– anaerobe Flasche belüftet?
– Antibiotika enthalten (z.B. Therapie, ZVKistgut.net / Seite 6
10.05. Klinker, Kurzai
Gastrointestinale
Infektionen
Einführung
Physiologischer Zustand / residente Mikroflora
abhängig vom pH unterschiedlich in ersch.
Darmabschnitten
auch pathogene Mikroorganismen befallen pHabhängig untersch. GIT-Abschnitte
Ösophagitis
Häufigste Ursache: GERD (Gastro-Esophageal
Reflux Disease)
Infektiöse Ösophagitis
Pathogenese
– deszendierende Infektion , typischerweise
nicht ulzerierend (z.B. Candida spezies)
– endogene Reaktivierung , typischerweise
ulzerierend (z.B. herpes simplex/zoster,
CMV)
– per continuitatem (z.B. M. tuberculosis)
Prädisposition: Immunsuppression
Antibiotika-Therapie wirkt begünstigend
Klinik
Leitsymptome
– Dysphagie
– Odynophagie
– retrosternale Schmerzen
– thorakale Schmerzen
– Erbrechen
Diagnostik: Ösophagoskopie
Therapie: Fluconazol 100-200 mg/d (alternativ
andere Azolantimykotika)
Steckbrief: Candida
polymorpher Hefepilz, Bestandteil der normalen
Darmflora
versch. Arten : albicans, glabrata,..
endogene Infektionen: oberflächlich (Soor),
tief(ösophageale Candidose), systemisch
(Fungämie + Organbefall)
Voraussetzung für invasive nfektion: zellulärer
Immundefekt
Diagnose: kulturelle Anzucht
Therapie: Fluconazol, Caspofungin
Steckbrief: HSV
hohe Durchseuchung im Kindesalter
Persistenz in neuronalen Zellen
Primärinfektion: stomatitis aphthosa, selten auch
Enzephalitis
Reaktivierung: herpes labialis, disseminierte
Infektion, Enzephalitis u.a.
Diagnose: PCR, Serologie, Virusanzucht
Therapie: Aciclovir
Steckbrief: helicobacter pylori
gramneg., spiralig gewundenes, bewegliches
mikroaerophiles Bakterium
Vorkommen im epithelnahen Mukus der
Magenschleimhaut
Industrieländer ~30%
Entwicklungsländer ~70-90%
Kolonisierung im Kindesalter und eventuell
lebenslange Persistenz
assoziierte Erkrankungen
– akute Hp Infektion (umstritten)
– chronisch-aktive Gastritis
– MALT-Lymphom
– asymptomatische Kolonisation (80-90%)
– ulcus duodeni
– ulcus ventriculi
– Atrophie, intestinale Metaplasie,
Adenokarzinom
Diagnostik
– invasive Verfahren (Endoskopie)
Urease-Schnelltest au Biopsie
Histologie, Kultur (schwierig, mind. 5d,
Vorteil: Resistenztestung möglich), PCR,
Fluoreszenz in situ Hybridisierung (FISH)
– nichtinvasive Verfahren
13
C-Harnstoff-Atemtest
Serologie (idR nicht geeignet), PCR
(Speichel, Stuhl, Urin), Stuhl-Antigentest
Resistenzen
Metronidazol 20-40%, Clarithomycin 2-20%,
Amoxicillin 0-1%
Eradikationsrate der Tripeltherapien: 72-96%
Chronische Gastritis
sehr häufig (~35% Bevölkerung Europa!)
Erkrankung des mittleren Lebensalters
Einteilung:
– Typ A: v.a. im Fundus & Corpus, atrophische
Gastritis, Autoimmunerkrankung (AK
Parietalzellen / intrinsic factor) => perniziöse
anämie
– Typ C: chemisch-toxisch bedingt, durch
pathologischen duodenogastralen Reflux und /
istgut.net / Seite 7
oder NSAR
– Typ B: bakterielle Gastritis, v.a. im Corpus &
Antrum durch Besiedlung der
Magenschleimhaut mit helicobacter pylori
Symptome: keine oder unspezifisch:
Völlegefühl, Übelkeit, Inappetenz
Ulcus ventriculi / duodeni
jährliche Inzidenz: u.v. ~150/100k, u.d.
~50/100k
Ätiologie / Pathogenese:
• helicobacter pylori-Infektion ca 95% der
ulcera d. & ~70% der u.v.
• nichtsteroidale Antiphlogistika
• Stress (z.B. Polytrauma, Intensivmedizin)
Symptome: Oberbauchschmerzen, Völlegefühl,
Übelkeit, Inappetenz, Gewichtsabnahme, evtl
Zeichen der gastrointestinalen Blutung
Komplikationen: gi-blutung,
penetration/perforation, magenausgangsstenose
7 Tage hp-Eradikationstherapie: itanienische/
französische Tripeltherapie PPI, Clarithomycin ,
Metronidazol / Amoxicillin
vor Eradikationstherapie: Ösophagoskopie
Durchfallerkrankungen
Anzahl infektiös bedingter Durchfallepisoden
weltweit pro Jahr: ~800 Millionen
Todesfälle: 2,2 Mio
in de jedes Jahr Anlass für 3,5 Mio
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen & 2,5 Mio
bakteriologische Stuhluntersuchungen pro Jahr
Diarrhoe
Konsistenz runter, Frequenz hoch, Stuhlgewicht
hoch
> 3 weiche /f lüssige Stühle/d mit einem
Gewicht von mehr als 200 g/d
DD der akuten Diarrhoe; weit überwiegend:
Infektionen / Intoxikationen
chronische Diarrhoe: >3 Wochen
DD: sehr vielfältig! (Infektionen, chron entzündl
darmerkrankung, sprue, pankreasinsuffizienz,
hyperthyreose, gallensäureverlust, bakt.
fehlbesiedlung, dumping-syndrom,
laxantienabusus, und viele andere)
Infektiöse Diarrhoe
prädispositionierende Faktoren:
– Kleinkinder
– höheres Lebensalter
– schwere Grunderkrankungen
– Mangelernährung
– Immunsuppression
Erregerspektrum: sehr weitläufig
– Bakterien (de z.B. 52k Salmonella, 51k
Campylobacter)
– Viren (de rotaviren 66k, noroviren 74k)
– Parasiten
Therapieprinzipien: symptomatische Therapie
– Ausgleich von Flüssigkeits- &
Elektrolytverlusten
– symptomatische Therapie (Darmberuhigung
kann auch kontraproduktiv sein...)
– gezielte antimikrobielle Therapie (nicht
obligat, da häufig selbstlimitierend)
cave: typische Klink häufiger Erreger wie
salmonellen nicht zwingend, Fieber auch als
einziges Symptom möglich.
Erreger & antibiotische Therapie
unter Immunsuppression können diese
Erkrankungen ungewöhnlich schwerer, aber auch
symptomärmer, verlaufen!
Chinolone haben schön breites Erregerspektrum
Diarrhoe:
abhängig von grad der Mukosaschädigung /
Invasivität
toxinvermittelt < oberflächl Mukosaschädigung
< starke mukosaschädigung< syst Infektion
erregerabhängig
wichtigste Erreger
– Campylobacter 51k
– Salomnellose 52k
– Darmpathogene e.coli 6,4k
– EHEC 1,2k
– Cholera 0
Steckbrief: Campylobacter
gramneg, C- oder S-förmige Stäbchen
Reservoir: Wild- & Haustiere, v.a. Geflügel
Infektionsweg: idR unzureichend erhitztes
Geflügelfleisch, direkte Übertragung möglich
(infektionsdosis ~500 KBE), Trink - &
Badewasser
Inkubationszeit: 2-5d
istgut.net / Seite 8
Dauer der Ansteckungsfähigkeit: 2-4 Wochen,
Verkürzung durch Antibiotika. Bei
Immunsupprimierten evtl. Langzeitausscheidung
Krankheitsbild: akute Enteritis, Diarrhoe breiig
bis massiv wässrig, nicht selten auch blutig, bis
zu 1w, Komplikationen: Guillain-BarréSyndrom, reaktive Arthritiden
Diagnostik: Anzucht aus Stuhl
Therapie: symptomatisch, Erythromycin oder
Chinolone
Steckbrief: Salmonella enterica
gramneg. Stäbchen, serologische Typisierung im
Kauffmann-White Schema
Infektionsquellen: von eflügel, rindern und
schweinen stammende Lebensmittel und rohe
eier. infektionsdosis 104-106 Keime
Inkubationszeit 5-72h(Infektionsdosis!)
Krankheitsbild: akuter Beginn mit wässrigem,
evtl später blutigen Stühlen, für h bis d
Diagnose: Erregernachweis
Behandlugn: symptomatisch, bei
gastroenteritidischem Verlauf keine Antibiotika,
da dadurch die Bakterienausscheidung verlängert
werden kann
Therapie: Cotrim,...
parasitäre Diarrhoe
diagnostische Hinweise:
• Reiseanamnese
• Immunsuppression
wichtigste Erreger
giardia lamblia (~4k /de)
Cryptosporidien (~1,5k/de)
weitere Erreger:
entamöba histolytica, Isospora, Cyclospora
Steckbrief: Entamöba histolytica
pathogene Amöbenart, morphologisch identisch
zu der apathogenen Art E.dispar
Infektionsquelle: Zysten in kontaminiertem
Wasesr / Lebensmitteln
Übertragung: orale Aufnahme
Inkubationszeit: d bis w
Klinik: bauchschmerzen, diarrhoe mit blutigen
stühlen („himbeergelee“)
komplikation:extrainstestinale Amöbenabszesse
therapie: metronidazol
Steckbrief: giardia lamblia
infektionsdosis: <100 Zysten
übertragung: fäkal-oral, wasser
inkubationszeit: 1-2 wochen
klinik: bachschmerzen, diarrhoe mit massigen,
übelriechenden stühlen
dauer der erkrankung: 1-8 wochen
diagnose: mikroskopie zysten im stuhl,
trophozoiten im duodenalsekret
therapie: metronidazol
Steckbrief: Cryptosporidium
infektionsdosis: 1-2zysten
übertragung: fäkal-oral, wasser, zoonose?
inkubationszeit 1-14d
klinik: wässr. diarrhoe
dauer 10-12d
ziehl-neelsen färbung
(da hat jemand wohl keine lust mehr und wird
immer schneller)
schicke Bilder: pseudomembranöse Colitis durch
clostr. difficile, Therapie Metronidazol,
alternativ vancomycin oral
clostridium difficile
– gram+ anaearob stäbchen
– bestandteil der Stuhlflora : kinder bis 50%,
Erwachsene 4%
– assoziierte Krankheitsbilder
– .....
Steckbrief
Pathogenese: toxinvermittelte Diarrhoen (Toxin
A & B, das muss man serologisch direkt im
Stuhl nachweisen)
Diagnostik
Klinik & Vorgeschichte (Antibiotikatherapie)
+immer Toxinnachweis im Stuhl
Therapie: Metronidazol, Vancomycin
Erfolgskontrolle nur klinisch, Toxine können
noch wochenlang im Stuhl nachgewiesen werden
=> keine Verlaufskontrolle
Norovirusinfektion
– einsträngigie, blabla
– Verbreitung weltweit , de häufig
– klinik: akute gastroenteritis mit heftigem
erbrechen, abdominellen krämpfen u diarrhoe,
fieber selten, selbstlimitierend (12-60h)
– prothrahiert bei inmmunsuppression
– hohe viruskonzentration im stuhl, hohe
umweltresistenz, hohe viruskonzentration in
erbrochenem u stuhl, niedrige infektionsdosis
istgut.net / Seite 9
–
–
–
(~100 partikel)
übertragung fäkal-oral oder über
aerosolbildung (=> mundschutz!)
keine spezifische Therapie
meldepflichtig
virale Diarrhoe:
diagnostische Hinweise:
– Erbrechen
– CRP < 50 mg/l (v.a. bei Kindern)
– hohe infektiosität
für Rotaviren gibt es inzwischen Impfstoffe
relevant für Entwicklungsländer
istgut.net / Seite 10
24.5.
Infektionen des ZNS
Frage: Erregerspektrum: häufigste Ursacher
akute bakterielle Meningitis? Neisseria
meningitidis (50% aller), danach streptococcus
pneumoniae (25%)
Inzidenz Meningokokken-Meningitis mit Alter
abnehmend
Inzidenz invasive Pneumokokken-Infektion v.a.
ab 50. LJ ansteigend => dem folgend auch
Menigitis-Häufigkeit
Frage: typische Ursache bakt. Menigitiden bei
Neugeborenen => streptococcus agalactiae
Aseptische (v.a. virale) Meningitis
Erreger: 54% Enteroviren, 12% HSV/VZV, 418% FSME
aseptisch möglich auch Mycoplasmen / Borrelien
Meningitis: klin. Bild
– Kopfschmerzen 95%
– Photo/Phonophobie 80%
– Übelkeit 60%
– Fieber > 38,5°C 80%
– Meningismus (nur ventrale Vorwärtsbeugung
betroffen) 85%
– Somnolenz 50%
– Besonderheiten
– Cerebraler Krampfanfall:
Haubenmeningitis 20%
– Hirnstammsymptome: Listerienmeningitis
70%
– Hirnnervenausfälle: basale (Tbc)
–
Meningitis 50%
Petechien: Meningokokkensepsis 60%
Meningeale Reizzeichen
– Kernig
– Brudzinski
– ...
zur Sicherung muss Liquor punktiert werden
Vor LP beachten!
– Einwilligung des Patienten
– Gerinnung: Quick > 60%
– Thrombozyten > 60/nl
– Ausschluss: Hirndruck!
– Inspektion des Rückens
– Höhe? LWK ¾
– Punktion im Liegen: Liquordruckmessung
– typischerweise 5—8ml entnehmen
CCT: Hirnödem
verstrichene Rinden-Mark-Grenzen v.a. an Sulci,
verstrichene Ventrikel
=> Hauptursache schwere Hirnschädigung bei
bakt. Meningitis
LP
Zellbild lymphozyten v.a. bei viraler, granulos
bei bakt Meningitis
Zellzahl (<800 idR virale/aseptische)
Laktat (viral <2)
QAlbumin (Schrankenstörung?) viral <25
Aussehen? klar viral, trübe bakteriell
Problem: gemischte Pleozytose (anbehandelte
bakt. Meningitis, Tbc, Listerien, Abszesse)
Algorithmus bei V.a. bakterielle Meningitis
– Blutkulturen, Wund- u Rachenabstrich
– keine bewusstseinsstörung, keine
herdsymptome => 1. LP, 2. 10 mg DEX iv
+ Antibiose
– bewusstseinsstörung oder herdsymptome
=> 1. 10 mg DEX iv+ Antibiose, 2. CCT
– LP wenn in CCT kein schweres Ödem
oder Seitenverlagerung
– sonst halt nicht
Initiale Antibiotikatherapie der bakt Meningitis
(ohne Erregernachweis)
Altersgruppe
empf. Antibiotika
Neugeborene
Cefotaxim + Ampicillin
Kleinkinder u Kinder
Cephalosporin 3. Gen
Jugendliche & Erwachsene
gesund, keine
Abwehrschwäche, ambulant
erworben („Communityacquired“)
Cephalosporin 3. Gen + Amp
nosokomial (z.B. nach
neurochirurgischer OP oder
SHT)
Vancomycin + Meropenem
oder Vancomycin +
Ceftazidim
abwehrschwache ältere
Patienten
Cephalosporin 3. Gen +
Ampicillin
Shunt-Infektion
Vancomycin + Meropenem od
Vancomycin + Ceftazidim
bei bekanntem Erreger: Kompliziert,
grundsätzlich nach Antibiogramm, Listen stehen
auch in jedem Buch
istgut.net / Seite 11
–
Antibiotikatherapie: praktische Durchführung
– Erregerspektrum
– Begleiterkrankungen (Fokussanierung, v.a.
HNO bereich)
– Liquorgängigkeit / Dosierung Antibiotikum
– Dauer: 10-14d (Listerien, gramneg
Enterobakterien 3w)
– begleitende Kortisontherapie: 10 mg DEX
iv direkt vorher
– bei ausbleibender klin Besserung nach 2d :
Re-Evaluation
Therapie schwerer intrakranieller
Komplikationen
– intensivmedizinische Überwachung
anstreben (Fiebersenkung, Vitalkontrolle,
Flüssigkeitsbilanz)
– Hirndrucksenkende Maßnahmen
(Oberkörperhochlagerung, kontroll.
Hyperventilation; Osmotherapie mit Mannit,
Glyzerin, ggf Barbituratnarkose; bei
Hydrozephalus: externe Ventrikeldrainage)
– Anfälle (Benzodiazepine, Phenytoin,
Valproat...)
– Vasospasmen (Hypervolämischehypertensive Th (ggf Nimodipingabe))
– Abszess (chirurg Sanierung)
Früh-Sommer-MeningoEnzephalitis (ArboViren)
– Prodromalstadium, hohes Fieber, 2-gipfliger
–
–
–
–
Verlauf
Meningoencephalitis, Myelitis,
Radikuloneuritis
Zeckenanamnese oft negativ (Übertragung
früh: 2-4h)
Endemiegebiete beachten!
Diagnose: Liquor: lymphomonozytäre
Pleozytose; FSME-serologie; MRT: Befall
der Stammganglien
Behandlung: symptomatisch; Prophylaxe:
Impfung (nach der fragen bei Verdacht, evtl
deshalb noch positives IgM oder so)
FSME-Schutzimpfung
Grundimmunisierung 3 Impfungen
Chemoprophylaxe Meningokokken
– Rifampicin 2 ED 2 Tage
– Ciprofloxacin 1x
– Ceftriaxon 1x
Ziel:
– Elimination Erreger bei Trägern, um weitere
Ausbreitung zu verhindern (Patient &
Kontaktpersonen!)
– Schutz Träger vor Infektion
Mund-zu-Mund Beatmung, tracheale Absaugung
/ Intubation ohne Mundschutz
Impfung zur Kontrolle von Ausbrüchen?
Berechnung attack rate => wenn > 10/100k
Impfung zumindest Risikopopulation
auch ausreichend: 3 epidemiologisch
zusammenhängende Infektionen
V.a. Herpesenzephalitis Maßnahmen
– LP nach Ausschluss Hirndruck
– meist lymphozytäre Pleozytose (100300/yl)
– leichte Schrankenstörung
– intensivmedizinische Überwachung
– Vitalzeichen-Monitoring
– symptomatische Fiebersenkung
– Ggf. Antikonvulsiva
– Hirndruckprophylaxe
– Antivirale Therapie: Aciclovir iv. alle 8h für
12-14d (bei HSV DNA)
Herdsymptome, fieberhafter Infekt, leichte
Zellzahlerhöhung => immer Aciclovir
rel Risiko Infektion für Kontaktpersonen
– gemeinsamer Haushalt x500-1200
– KiGa x23-76
– Schule x12
– Militär ?
Symptome HSE bei Aufnahme
– Fieber 92%
– Persönlichkeitsveränd 85%
– Aphasie 76%
– Autonome Störungen 60%
Krankenhauspersonal: kein erhöhtes Risiko,
wenn keine engen Konakte, erhöhtes Risiko bei
Komplikationen
Hirnnekrosen, Korsakov-Syndrom,...
istgut.net / Seite 12
31.5. Abele-Horn, Kauczok
Infektionen der Haut und
Weichgewebe – Wundinfektionen
Inzidenz
~15% aller in der Klinik behandelten
(vgl Pneumonie 30%)
=> häufig
Lokalisation
alle Strata können betroffen sein (Haut,
Unterhautfettgewebe, Bindegewebe,
Muskulatur)
=> bei Antibiotika Gewebegängigkeit wichtig
Ausmaß der Infektion ist abhängig von
– Immunitätslage Patient
– Tiefe der Infektion
– Virulenz & Keimzahl der Erreger
Spektrum: harmloser Kratzer bis tödlich
verlaufend
=> richtige Einschätzung der Infektion nötig
Nekrotisierende Fasziitis
Typ 1: aerobe, anaerobe Mischinfektion
(Clostridium perfringens, Enterobacteriaceae)
Typ 2: A-Streptokokken (Super-Antigene) –
obacht: kommen bei 20% in Mundflora vor
(Oktoberfestwadlbeißgeschichte)
Vorkommen
nach Läsionen oder verletzung der weichgewebe,
bissverletzungen, trauma, operationen
Klinik
schmerzahfte ödematöse entzündung mit nicht
scharf abgegrenztem erythem
selten lymphagnitis oder lymphadenitis
progredienter prozess – nach 3-5 tagen bildung
von nekrosen – dann nicht mehr schmerzhaft
systematische entzündungszeichen (crp,
leukozytose)l hohes fieber (40°C) mit
schüttelfrost
Therapie
frühzeitige radikale chirurgische Exzision der
nekrotischen Faszie
Typ 1: Penicillin G (hochdosiert bis 30 Mio E) +
Clindamycin + Carbapeneme (Imipenem,
Meropenem)
Typ 2: Penicillin G (hochdosiert) + Clindamycin
Merken:
Zeitabhängige, bakterizide
konzentrationsunabhängige Abtötung
Betalaktame, Makrolide, Clindamycin &
Linezolid
häufige Applikation erzeugt eine höhere
antimikrobielle Aktivität, die durch höhere
Spitzenspiegel verstärkt wird
Dauerinfusion hochdosiert führt am ehesten
zum Erfolg
häufige Erreger von Wundinfektionen
– str. pyogenes (A)
– Staph. aureus
Clostridium-Spezies
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacteriaceae (E Coli, Klebsiellen, u.a)
cave: versch. Erreger können dasselbe
Krankheitsbild verursachen, ein Erreger kann
versch. Krankheitsbilder verursachen
–
–
–
Cutis
Impetigo, Erysipel: S. aureus, A-Streptokokken
Impetigo contagiosa
schmerzlose Läsionen der Haut, auf die
Epidermis begrenzt
staph. aureus (70-80%)
str. pyogenes (20-30%)
Therapie: lokal mit Muripicin-Salbe
Subcutis
Erysipel
A-Streptokokken, selten s.aureus
Therapie:
– in leichten Fällen Penicillin V per os
– in schweren stationär Penicillin G i.v.
– bei Rezidiven & sehr schweren Fällen
Penicillin & Clindamycin
Klinik
– schmerzhafte ödematöse Entzündung der
Cutis & der Lymphspalten
– scharfe Abgrenzung gegenüber den nicht
entzündeten Hautarealen
– häufige...
S. aureus
impetigo contagiosa, Abszess
istgut.net / Seite 13
Oberflächenproteine: Prot A / Clumping-Faktor
SSSS staphylococcal scalded skin syndrome
Superantigene
PVL panton-valentine Leukozidin
– Toxin, kodiert von lukS- u lukF-Genen
– Vorkommen in S.aureus
– bindung mit hoher Affinität an Granulozyten
& Makrophagen
– Massive Porenbildung in diesen
– Zelltod, Nekrosen
– Prävalenz in de ~1%
– verursacht v.a. Infektionen der Haut (95%) oft
rezidivierende Furunkulose über Jahre
– Übertragung direkt durch Hautkontakt,
sexuell & indirekt durch Gegenstände
– Sepsis auf bei Patienten ohne
Immunsuppression
– nekrotisierende Pneumonie, bes bei jungen
Pateinten: hohes Fieber, Hämoptysen,
Leukopenie
– hohe Letalität bei systemischen Infektionen
(75%)
Therapie
MSSA: Flucloxacillin + Clindamycin
MRSA: Linezolid +- Rifampicin
Vancomycin + Rifampicin
Vancomycin + Cotrim
SCVs (small colony variants)
intrazellulär vorkommende Staphylokokken ,
entstehung im Rahme der Überlebensstrategie
geringe atp-bildung => langsames wachstum
karotinoidsnthese runter => fehlendes pigment
ag-aufnahme in zelle runter => gentamicinresistenz
wachsen nur bei Substitution von Menadion
und/oder Hämin
=> suche bei chronischer Wundinfektion & nach
langer antibiotischer Therapie
Therapie
intrazellulär wirksame Antibiotika
Clindamycin, Rifampicin, Linezolid
Der infektiologische Fall
Fall 1
Kolonkarzinom-Vorsorge
– 62j, unklarer hb-abfall auf 10 g/dl
– Gastroskopie & Koloskopie in Med Klinik –
Malignomausschluss
– Befund Gastroskopie: Hp-ass Gastritis
– Befund Koloskopie: 2 kl Polypen
–
18h nach Kolo starke Flankenschmerzen,
Verschlechterung AZ
Überweisung in die Chirurgie
CT Thorax / Abdomen: Perforation?
Befund: retroperitoneales Emphysem des li
M. psoas & freie intraabdominelle Luft sowie
Ausweitung des Emphysems bis Thorax
Verdachtsdiagnose?
–
–
=> explorative Laparotomie
freie Luft, blutig tingierte Flüssigkeit
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
keine Perforation erkennbar, Organstatus
unauffällig
intraoperative Gastro- & Koloskopie
unauffällig
im Meso-Sigma Ostium mit Verbindung zum
Emphysem
im Retroperitoneum Nekrosestraßen
ausgiebiges Debridement & Drainageeinlage
temporärer Bauchdeckenverschluß
postoperativer Verlauf:
– Transfer auf Intensivstation
– Antibiotikatherapie mit Cefotaxim &
Metronidazol (kalkuliert: Dickdarmerreger)
– Septischer Schock im Verlauf mit diffuser
abdomineller Blutung
– operative Revision, Erstdiagnose „Gasbrand“
– Erweiterung Antibiotikaregime postoperativ
mit Penicillin & Meropenem
– linksseitiger Hämatothorax => Bülaudrainage
bei Oxygenierungseinbruch
– Nierenversagen durch massiven
Myoglobinanstieg => CVVHD
(kontinuierliche Hämodialyse)
– Verschlechterung des Lokalbefundes,
Krepitation linker Oberschenkel & Skrotum
– Vor Einleitung einer hyperbaren
Sauerstofftherapie (HBO) akutes
Lungenversagen
– Agonie & Exitus nur 18h nach Beginn
Obduktion
Nachweis von Clostridium perfringens ,
großflächige Nekrosen
istgut.net / Seite 14
Ätiologie letztendlich fraglich, Polypektomie
vermutlich Eintrittspforte (bis zu 6% Bakteriämie nach unkomplizierter Polypektomie)
Fall 2
der dermatologische Fall
– 75j
– plötzlich aufgetretene
Unterbauchbeschwerden recths
– Vorstellung in Notaufnahme um 23oo
– seit mehreren Wochen mandelgroße rötliche
Makula re Schulter
– „am rechten proximalen Oberarm gespannte
Haut, emphysemartiges Knistern, bläulichlivide Verfärbung – ähnlich einem Hämatom“
CT-Abd
– keine FAL
– tumoröser Prozess im Transversum, Colon
asc, Zökum
– da kein ileus/perforation/blutung => nicht
nachts operiert, stationäre Aufnahme
– 3oo Zunahme Lokalbefund, deutliches
Knistern
– 7oo OP => Thorako-skapuläre Amputation
– 1030 ITS
– Antibiotikatherapie mit Penicillin G (bis 40
Mio IE tägl i.v.), Clindamycin & Ceftriaxon
– 1350: Nachamputation im Bett bei klinischer
Progredienz
– 1620 Exitus
Histo: :
– nekrotische Skelettmuskulatur, nekrotisches
Fasziengewebe & Weichteilgewebe
in Übersichtsvergrößerung Gasblasen
=> bereits fortgeschrittene Gasbrandinfektion
–
Grundlagen
Gasbrand
toxische Myonekrose mit Entwicklung von
Gasgangrän
Epidemiologie
– Cl. perfringens Typ A (~80% der Fälle)
– Infektion durch traumatische Verunreinigung
der Wunden
– Clostridiensporen befinden sich in der Erde,
Staub, Schmutz, Kleiderfetzen, aber auch im
Darm
– Clostridium spp Infektionen
– C. tetani – Wundstarrkrampf (Tetanus)
– C. botulinum - Botulismus
– C. perfringens – Gasbrand
(Wundinfektionen)
– C. difficile – pseudomembranöse Colitis
– typische Infektion bei kriegerischen
Auseinandersetzungen
– endogene atoxische Infektion aus dem
eigenen Darm des Patienten bei Operationen
– Sonderform bei nicht antibiotisch geschützten,
nichtprofessionellen Aborten (septikämie u
Gangrän des Uterus)
– Inkubationszeit: bis 48h, seltener 3-4d
– bisher kein Fall von Gasbrand ohne Trauma,
Nekrose oder Immunsuppression beschrieben
– Einteilung in 3 Stadien (III: Sepsis,
Myonekrose)
Pathogenese
– Vermehrung nicht in gesunden Gewebe, nur
unter anaeroben Bedingungen
– Lysis u Zerfall Zellmembranen
– Gasentwicklung durch versch toxische
Enzyme
– Typ A höchste Virulenz, insg ~20 Exotoxine
– bakteriämischer Propagation => schnelle
Sepsis
– Absorption der Toxine => Toxämie u Schock
– Bakterien produzieren Kapsel => Hemmung
Phagozytose
Typisch: schnelle Ausbreitung Myonekrose,
Abwesenheit polymorphonukleärer Luekos an
Infektionsstelle
Krankheitsbild
akut zunehmender wundschmerz, fieber, ödeme,
gelbbraune bis baluschwarze verfärbung,
hämorrhagische sekretion, gasbildung um die
wunde, krepitus bei palpation, gangrän
Diagnostik & Differentialdiagnostik
Typisches klin Bild & mikroskopischer
Erregernachweis in nekrotischem Gewebe aus
Wunde, Venenblut, Exsudat, Stuhl
Agar: fransiger Rand, Doppelzonenhämolyse
Flüssigmedien: starke Gasbildung
DD: Phlegmone & Abszesse mit Gasbildung bei
Infektionen mit Proteus, Streptokokken &
Staphylokokken
istgut.net / Seite 15
durch anaerobe Bakterien wird eine Zellulits mit
Muskelbeteiligung ausgelöst
–
DD: Schaubild Lewis 1998 (lokal-diffus /
nekrotisierend – nicht nekrotisierend)
Therapiegrundsätze Gasbrand
– Tiefe Probeinzision
– radikales Debridement & Nekrosektomie
– Amputation
– programmiertes Redebridement
– Antibiose
– Intensivmedizin
– tägl Verbandwechsel
– Meshgraft
– Sekundärnaht
– Schwenklappen
– Mobilisation & Entlassung
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Antibiotische Therapie
Kombinationstherapie Penicillin +
Clindamycin, Metronidazol
hyperbare Sauerstofftherapie
bakteriostatisch, Stopp alphaToxinproduktion... => darf die
Intensivtherapie nicht beeinträchtigen!
Intensivtherapie, des sept. Schocks &
Multiorganversagens
radikale Chirurgie
lokales Debridement bis hin zur Amputation
gründliche chrirugische Wundsäbuerung
breite Öffnung der wunde, um
Sauerstoffzutritt zu ermöglichen
Sauerstoffüberdruck, Wirkung bei kürzerer
Exposition fraglich, da C. perfringens eine
O2-Exposition von 72h überlebt
Amputation der betroffenen extremität
antibiotische Therapie mit Penicillin G i.v.
bei Allergie: Clindamycin
Alle C. perfringens Stämme sind
penicillinempfinlich, aber meistens
Mischinfektionen, deswegen
Kombinationstherapie
trotz optimaler Therapie Letalität 60%
nochmal: Therapiegrundästze
istgut.net / Seite 16
14.6. Stich
Tropenmedizin – Medizin in
den Tropen
Hauptprobleme beim Einstieg in medizinische
tätigkeit in den Tropen
– Sprachbarriere (Übersetzer nötig,
Information die verloren geht)
– anderes, oft mystisches
Krankheitsverständnis
– begrenzteRessourcen
– andere Pathologien (Malaria,
Tuberkulose...)
– ständige Überforderung (Bsp Kaiserschnitt
im Alleingang, dabei verstärkt Pathologien
durch Vielgebärende) => Folgerung:
Präventive Komponente gewinnt an
Bedeutung
70er Jahre PHC primary health care - Beginn
Umsetzung präventiven Denkens
doch langfristige Umsetzung eher schlecht
Grundproblem: Patienten kommen zu spät, oft
mit anderen Heilmethoden vorbehandelt
=> fehlende dezentrale
Gesundheitsversorgung (leider nicht so
spendentauglich)
Schwierigkeit: unterschiedliche
Behandlungsmethoden von Tropenkrankheiten in
entwickelten Ländern vs Entwicklungsländern
(„Spagat“)
Touristenreisen: 8 Mio Deutsche reisten jedes
Jahr in Tropen / Subtropen!
Reisemedizin – sehr präventiver Ansatz
Tropenmedizinische Institutionen in de knapp 10
Flüchtlings- /Katastrophenmedizin
Bsp Somalia: gespaltenes Land, flächendeckende
Gesundheitsversorgung illusorisch
starke Dürren alle paar Jahren (Nomadentum die
Antwort, doch durch Konflikte torpediert)
Schutz-/Wegegelder – indirekte Unterstützung
Konflikte nicht vermeidbar
Flüchtlingslager
wichtig hier: Water, Sanitation, Shelter, measles
vaccination
UNHCR koordiniert Hilfsorganisationen
Arzt nicht das kostbarste Gut – Logistik ist das
wichtigste Thema
Information: http://www.aerzte-ohne-grenzen.de
Katastrophenmedizin
Problem: Akut!
– Personalfreistellung
– Ausbildungsvorlaufzeit fehlt
Infektionen – global
25% der Todesfälle weltweit –
Infektionskrankheiten
Millenium Development Goals
8, davon 3 medizinische Thermen:
– Senkung Kindersterblichkeit
im subsaharischen Afrika noch nicht erreicht
Hauptproblem Infektionskrankheiten
(wichtig: Masern – Komplikationen wie
Enzephalitis, Erblinden, Immunschwäche mit
Folgeerkrankungen... 1 Mio Tote jedes Jahr)
Neonatologie aufgrund Geräteaufwand
schwierig durchführbar
Armut = Krankheit
54% Kindersterblichkeit mit Unterernährung
assoziiert
2 grundsätzliche Formen Unterernährung
– Marasmus
– Kwashiokor (normalgewichtig, doch
ödematös)
Muttersterblichkeit ebenfalls hoch (mit Tod
Mutter bricht Familienversorgung zusammen)
Hauptlokalisation auch hier: Subsahrisch
Problem: ausgebildete Geburtshelfer dort immer
noch in <50% Geburten (V.a. Probleme
neonataler Tetanus, Kindbettfieber...)
Hiv / AIDS
2/3 Patienten in Afrika (ca 30Mio)
Asien drastisch am aufholen
Zitat J. Stalin: „Ein Toter ist eine Tragödie, 1
Mio Tote sind Statistik“
20% aller Todesfälle im subsaharischen Afrika
damit assoziiert (Seroprävalenzraten bei
Schwangeren bis 40%!!)
Lebenserwartung gefallen auf Werte schlechter
derer in 50er Jahren, Mittelbau der Gesellschaft
bricht weg
Verlauf : im Westen inzwischen kaum
istgut.net / Seite 17
Lebenserwartungseinbußen, Entwicklungsländer:
Tuberkulose progressionsbestimmend, beginn
sehr früh (Tod bevor klassische Opportunisten
überhaupt relevant werden)
50% HIV-Infektionen dort mit Tuberkulose
assoziiert!!
Resultate: Millionen AIDS-Weisen, Werteverfall
Was ist machbar?
– Aufklärung
– präventive Maßnahmen (z.B. Kondome)
– Wertevermittlung
– Entstigmatisierung
– Armutsbekämpfung
– Hospitalshygiene (Bluttransfusionen u.a.)
– Testing and Counceling
– Behandlung ulzerativer
Geschlechtskrankheiten
– home-based care
– PMTCT (prevetion of mother-to-child
transmission), relativ neue
Medikamententherapie
– HAART (highly active antiretroviral
treatment)
– Senkung Medikamentenkosten (sehr
erfolgreich durch diverse Programme)
– Hauptproblematik inzwischen nicht
Verfügbarkeit der Medikamente, sondern
Ausbildung des Personals
– UN-Ziel Ausgabe Entwicklungshilfe der
Industrieländer auf 0,7% BSP
Pharmaindustrie kümmert sich lieber um
einträgliche Kosmetikprodukte als um
Medikamente gegen Tropenkrankheiten
Bsp Schlafkrankheit: Seit jahrzehnten kein neues
Medikament
Problem: langer, teurer Weg von der
Entwicklung eines Wirkstoffes bis zum fertigen
Medikament
Prozess dauert idR 10-15 Jahre
Kosten: hunderte Mio $ (inkl Marketing u.a.
natürlich)
Afrika generiert nur 1,3% der weltweiten
Pharmaeinkommen
von 1400 neuen Wirkstoffen in den letzten 25
Jahren 13 gegen tropische Krankheitserreger,
alles Zufallsentdeckungen
http://www.dndi.de <= Organisation die sich mit
dem Entwicklungsproblem beschäftigt
Problem: Zugang zu Grundlagenmedikamenten
wichtig: weiterführende Zusammenarbeit
folgender Gruppen:
– Wissenschaft
– Gesundheitseinrichtungen, Projektträger,
NGOs
– internationale Institutionen
– Pharmazeutische Industrie
– Zivilgesellschaft
„Neglected“ Diseases
(vernachlässigte Krankheiten)
istgut.net / Seite 18
28.6. Kneitz, Girschick
Reaktive Arthritis
gehört zur Gruppe der Spondylarthropathien wie
– M. Bechterew
– Psoriasis-Arthritis
– enteropathie-assoziierte Arthritiden
– undifferenzierte formen
HLA-B27-Assoziation (50% der Fälle)
Erreger
– Chlamydien-Arthritis
– Yersinien-Arthritis
=> Reiter-Syndrom
– Arthritiden nach Infektionen mit
Salmonellen, Shigellen, Brucellen oder
Campylobacter
Umstritten:
– Borreliose
Reiter-Syndrom
Definition
– nach urogenitalen oder gastrointestinalen
Infektionen
– Trias: Arthritis (100%) , Urethritis (90%),
Konjuktivitis (65%)
– Außerdem:Zervizitis, Prostatitis, Uveitis
– Inhomogene Erkrankung da unterschiedliche
Verläufe (nur 60% mit klassischer Trias)
Ätiologie
– genaue Mechanismen weitestgehend
unbekannt
– Hypothese: Bakterien, die die verausgehende
–
–
triggernde Infektion bedingenb gelangen auf
nicht geklärte Weise ins Gelenk, persistieren
dort und lösen eine Immunantwort aus
genetische Prädisposition: HLA-B27 bei
50% der Patienten
Ablauf: nach Infektion Auslösung einer
Immunatwort gegen erregerassoziierte
Antigere (evlt. Auch im Gelenk) die über
HLA-B27 in besonderer Weise präsentiert
werden
Epidemiologie
– 1-3% der Patienten mit enteralen oder
urogenitalen Infektionen
– Inzidenz: 20-30/100k/Jahr
– HLA-B27+ bis zu v100x erhöhtes Risiko, in
50% Fälle nachweisbar
– Prävalenz ca 0,05%
– M:F gleich häufig, Alter eher <40
– Anamnestisch erfragbare vorhergehende
Infektion in 50-70%
– Chlamydieninfektionen verlaufen häufig
asymptomatisch
– Neuinfektionen mit Chlamydien nicht selten
nach kürzerer Zeit zurückliegenden Wechsel
des Sexualpartners
Klinik
– Anamnese: ist für die Diagnose meist
entscheidend!
– Vorausgegangene Infektion? (bei Frauen
oft unbemerkt)
– Wechsel des Sexualpartners?
– Evtl. nur geringe Stuhlabnormität?
–
–
Arthritis
– Geschwollene, schmerzhafte, meist
funktionseingeschränkte periphere
Gelenke, oft Befall einzelner Gelenke
– mono- oder oligoartikulär mit
Bevorzugung der unteren Extremität
Enthesiopathie
– Sehnenansatzreizung, am häufigsten
Achillessehne
Typische Gelenkmanifestationen
– Iliosakralgelenk
– Finger/Zehen
– Knie
– Ferse
– Sprungelenk
DD Befallsmuster
– periphere Fingergelenke,
Daumengrundgelenk: Polyarthrose
– Handgelenk, MCP, proximale IPGelenke:
Rheumatoide Arthritis
– distale IPGelenke, gelegentlich auch
komplette Daktylitiden („sausage finger“
sagen die Amis): Psoriasisarthritis
– mehr einzelne Finger im Strahl: Reaktive
Arthritis
Extraartikuläre Manifestationen
– Konjuktivitis, Uveitis
– Haut- und Schleimhautbeteiligung
– Keratoderma blenorrhagicum
– Balanitis circinata (Entzündung Glans
penis)
istgut.net / Seite 19
–
–
Stomatitis
Nageldystrophie
Erregerspektrum (nach Ausgangsinfektion) u.a.
– Urogenitaltrakt
– Chlamydia trachomatis
– Enteraltrankt
– Yersinia enterocolitica
– Yersinia pseudotuberculosis
– Shigella flexneri
– Respirationstrakt
– Streptokokken
– Chlamydia pneumoniae
Diagnostik
– Anamnese
– Infektion im RS- Ug oder GI-Trakt?
– Zecken?
– Augenentzündung
– Exantheme etc.
– Labor:
– RF, CCP neg.
– HLA B27?
– ANA und ANCA in der Regel negativ
– Entzündungskonstellation (oft hohe
Werte von BSG und CRP)
– Erregernachweis, Serologie
– nur bei ausreichenden klinischen
Hinweisen auf das Vorliegen einer
Infektion sinnvoll
– Chlamydia trachomatis
– Serologie (relativ geringe Sens u
Spez, z.B. untypische Klinik +
pos. Serologie:
–
Diagnosewahrscheinlichkeit ca
5%)
– Erregernachweis im Morgenurin
– PCR von Gelenkflüssigkeit
Yersinien
– Serologie s. Oben
– Erregerdiagnostik nur bei akuter
Durchfallerkrankung sinnvoll
Diagnosekriterien
Asymmetrische Oligoarthritis mit Betonung der
unteren Extremitäten und
– symptomatische Ausgangsinfektion im
Urogenital- oder GI-Trakt oder
– Erregerdirektnachweis hier und da oder
– vierfacher Ansteig des AK-Titers oder
– komplettes Reitersnydrom
Röntgen
– nur bei chronischen Verlaufsformen
– Sakroileitis
– paraspinale Ossifikationen
– Verknöcherung des Anulus fibrosus
– Destruierende Arthritiden an peripheren
Gelenken
– ... (wird nicht abgefragt das ganze)
Differentialdiagnostik
– RF, andere ReA
– Lyme-Arthritis
– Kollagenosen und Vaskulitiden
– M. Bechterew u andere Sponarthritis
– Gonokokkenarthritis
– Gicht
–
–
infektiöse Gelenkerkrankungen
(Gelenkpunktion liefert Diagnose)
aktivierte Arthrose
Physikalische Therapie
– KG, Ergo
– Physik. Ther: Kryo, Ultraschall, Iontophorese
Med Therapie: Antibiotika
– kein Vorteil bzgl Schwere& Chronizität
der Ernkrankung
– ind. Bei positivem Erregernachweis im
Urogenital- Enteral- bzw Respirationstrakt
– Chlamydien
Doxy, Erythromycin, Ciprofloxacin..
– enterale Erreger
– nur bei pos. Stuhlkultur: Ciprofloxacin
– es gibt keine Hinweise, dass bei enteralen
Erregern Antibiotika die Arthritis bessern
Med. Therapie
– NSAR bedarfsorientiert, oft tgl. auch in
hohen Dosen erforderlich
– Steroide selten indiziert, höhere Dosen nur
kurzfristig bei schwerer systemischer
Symptomatik für wenige Tage; Injektionen:
lokale Kortikoide intraartikulär, peritendinös
oder sogar intraokulär (Augen-Konsil)
Basistherapeutika
– nur bei chron Verlaufsform (> 3 Mon) mit
unterschiedlichem Erfogl
– Sulfasalazin 2-3 g tägl
– Methotrexat 10-25 mg/Wo (nur
Einzelfallberichte
istgut.net / Seite 20
sonst wie Spondylarthropathien
Prognose
– idR restitutio ad integrum < 1 Jahr
– vor allem komplettes Reitersyndrom und die
mit anderen Spondylarthropathie-Zeichen
einhergehenden Formen neigen zur
Chronifizierung (20-30%)
– Gefahr der seroloigischen Fehlinterpretation
und Diagnoseableitung: jede Bewertung
eines positiven serologischen Ergebnisses
verlangt die Kenntnis über die
Durchseuchung der Normalbevölkerung mit
diesem AK
– keine Antibiose allein auf Grund von
positiven serologischen Befunden! (klinische
Symptomatik entscheidend!)
–
Von der Infektion zur
Autoimmunerkrankung
=> siehe auch pdf Girschick
Ursachen von reaktiven Gelenksentzüdungen,
auf dem Weg zur Autoimmunerkrankung?
– Umweltfaktoren
– Bakterielle und virale Infektionen
– Genetische Faktoren (HLA B27)
– Umweltfaktoren
– viele Unbekannte
Was ist erforderulich für eine
pathophysiologische Verbindung ?
– Kĺinische Korrelation der Infektion mit der
Autoimmunerkrankung
– Autoimmunität persisstiert nach Entfernen
–
–
des auslösenden Pathogens
Nachweis einer mit Antigenen des Wirt
kreuzreagierenden T-Zellantwort
Nachweis des kreuzreagierenden
mikrobiellen Antigens und des Selbstepitops
(die man oft noch nicht kennt)
Alternative Erklärungen zum Antigen Mimikry
– Immunantwort gegen das kreuzreagierende
mikrob ielle Antigen und das Selbstepitop
– persistierende Infektion
– „ Nebenschluß Aktivierung“ des
Immunsystems durch die Infektion
– Demaskierung abgeschotteter Antigene
(z.B. am Auge „sympathische
Ophthalmie))
– neue Präsentation von Selbstantigen
– Entzüudung verursacht einen Verlust von
Toleranz
HLA B 27 und intrazelluläre Präsenz von
Bakterien
– z.B. über Antigenpräsentation => Induktion
zytotoxischer T-Zellen
– Molekulares Mimikry
Pathophysiologie von innate immunity – die
Toll-like-Rezeptoren
Möglichkeit unspezifischer Aktivierung des
Immunsystems ohne Vermittlung (durch
Erreger)
gezielte Stimulation der NK-T-Zellen
über Allergene, vor allem bei besonders „sauber“
aufgewachsenen Personen
Borreliose
borrelia burgdorferi, Erythema migrans (wenn
man PCR machen will dann Hautbiopsie an roter
Fronst), Rötung durch aktivierung Toll-likeRezeptoren
jetzt wird’s abgefahren und klausurirrelevant...
z.B. Problem Komplementresistenz,
intrazelluläre Persistenz bei Standardtherapie mit
Penicillin / Ceftriaxon
Anamnese & Diagnostik bei Verdacht auf
reaktive Arthritis
– u.a. Durchfall, Ausschlag,
Schleimhautprobleme, Harnwege, Genitale,
Temperatur
– Zeckenstich
– Familienanamnese
– BB mit Leuko-Differenzierung
– BSG, ggf CRP, Ferritin
– IgG, IgA, IgM
– ggf ANA, HLA B27
– Urinstatus
– ggf Infektionsserologie: Borrelia burgdorferi
– ggf Salmonella, Yersinia, Campylobacter,
Clamydia, Streptokokken, Mykoplasmen
(idR zu teuer & unbedeutend)
Manifestationen
– bei Kindern vor allem frühe
– bei Erwachsenen frühe Dissemination
– Spätstadium ähnlich, Acrodermatitis chronica
atrophicans u.a.
istgut.net / Seite 21
zu Beginn BB, BSG, CRP... billig und gut
Differentialdiagnose Arthritis
– bakterielle eitrige Gelenksentzüdung (z.B.
septische Arthritis)
– Osteomyelitis
– postinfektiöse Gelenksentzüdung
– Hämarthros
– Malignome
– Knochenstoffwechselerkrankungen
– ... 100 Sachen, in der Rheuma hat man eben
alle! (und deswegen findet der Chef das auch
so interessant sich damit zu beschäftigen)
Medikamente
– NSAID
– ....
...
beim Erwachsenen bei septischer Arthritis /
Osteomyelitis v.a. Staphylokokken
bei Kindern oft gramnegative – Breit antibiotisch
Therapieren
...
Kingella kingae: wenig Infektionszeichen, hohe
Kulturanforderungen, macht im Mittelmeerraum
einen großen Anteil Arthritiden...
istgut.net / Seite 22