Fahreignung bei Multipler Sklerose

Leitthema
Nervenarzt 2014 · 85:829–834
DOI 10.1007/s00115-014-4009-7
Online publiziert: 8. Juni 2014
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
J. Küst1 · C. Dettmers2
1 MEDIAN-Klinik Burg Landshut, Bernkastel-Kues
2 Kliniken Schmieder Konstanz
Fahreignung bei
Multipler Sklerose
Stellungnahmen zur Fahreignung bei
Multipler Sklerose (MS) stellen das
allgemeine Problem der Beurteilung
der Fahreignung neurologischer Pa­
tienten in kondensierter und akzen­
tuierter Form dar [4]. Es handelt sich
häufig um junge Menschen, für wel­
che die Fahreignung einen wichti­
gen Bestandteil der Lebensqualität
ausmacht. Andererseits können sehr
wichtige Fähigkeiten, die höchst rele­
vant sind für die Fahreignung, beein­
trächtigt sein. Hierzu gehören Visus
und Gesichtsfeld, Doppelbilder, Pare­
sen, Ataxie, sensible Defizite, kogni­
tive Defizite, Fatigue und Persönlich­
keitsveränderungen/exekutive Stö­
rungen. All diese Fähigkeiten treten –
auch in Kombination – häufig bei der
MS auf. Gleichzeitig stellt die Fahr­
eignung bei MS einen Bereich dar,
bei dem es nicht nur um Begutach­
tung geht, sondern Neurologe und
Neuropsychologe herausgefordert
sind, dem Patienten auch als Berater
und Therapeut zu helfen, die Fahreig­
nung mit dem Ziel der gesellschaft­
lichen Partizipation möglichst lange
zu erhalten. Vielleicht noch mehr als
bei anderen Krankheitsbildern gibt
es hier keine stereotypen Schablonen
oder typische Schädigungsmuster,
die es erlauben, hinsichtlich der Fahr­
eignung eine Beurteilung vorzuneh­
men, sondern die Entscheidung muss
höchst individuell aufgrund des Aus­
maßes und der Kombination der Stö­
rungen getroffen werden.
Auch wenn die Möglichkeit der Einschränkung oder Aufhebung der Fahreignung bei der MS ganz offensichtlich
ist, gibt es nur wenige Studien zur Risikobewertung, die jedoch eine erhöhte Unfallhäufigkeit für MS-Patienten belegen
[7]. Mehr noch als bei anderen neurologischen Erkrankungen sind die Stichproben
bei Studien zur Fahreignung bei MS allerdings durch heterogene und wenig vergleichbare Stichproben gekennzeichnet.
Die Ergebnisse kognitiver Testverfahren
weisen signifikante Zusammenhänge mit
dem praktischen Fahrverhalten auf, während Testverfahren, welche die körperliche Funktionsfähigkeit abbilden, häufig
keine Zusammenhänge mit dem praktischen Fahrverhalten erkennen lassen [1].
Im Folgenden sollen häufige Symptomkonstellationen der MS und deren
Auswirkung auf die Fahreignung kurz
referiert werden. Dies soll dem Leser ermöglichen, sich in die Problematik einzudenken und möglichst praktische Argumente für den Entscheidungsprozess kennen zu lernen.
Rechtliche Vorgaben zur
Fahreignung bei MS
Die MS ist als Erkrankung in der Fahrerlaubnisverordnung (FeV) nicht aufgeführt, und lediglich in den Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahreignung“ [2]
findet sich ein kurzer Hinweis, hier jedoch
unter „Erkrankungen und Folgen von
Verletzungen des Rückenmarks“. Dies ist
aus fachlicher Sicht irreführend, da viele
der eingangs genannten Beeinträchtigungen vor allem der Wahrnehmungs- und
kognitiven Funktionen damit nicht erfasst
wären. Entsprechend den Vorgaben der
FeV [13] für Erkrankungen des Rückenmarks kann in Abhängigkeit von der Symptomatik eine Fahreignung für Fahrzeu-
ge der Gruppe 1 bestehen, empfohlen werden bei fortschreitendem Krankheitsverlauf Nachuntersuchungen. Für die Gruppe 2 werden für die Fahreignung strengere Kriterien angewendet, aber auch hier
gilt, dass die Diagnose alleine kein Ausschlusskriterium ist, sondern das individuelle Defizit, Selbst- und Störungseinsicht maßgebend sind, und geklärt werden muss, ob es Kompensationsmöglichkeiten gibt, um eine sichere Fahrzeugbedienung zu ermöglichen.
Auch wenn nicht ausdrücklich darauf
hingewiesen wird, müssen für eine umfassende Beurteilung der Fahreignung bei
MS-Patienten die Voraussetzungen an die
psychische Leistungsfähigkeit, wie sie in
der Anlage 5 der FeV formuliert werden,
sowie Anforderungen an die Sehfähigkeit
(Anlage 6, FeV) einbezogen werden. Weitere mögliche neuropsychologische Funktionsdefizite wie Störungen der Exekutivfunktionen werden in der FeV und den
Begutachtungsleitlinien nicht erwähnt,
müssen jedoch ebenfalls bei der Beurteilung und Beratung berücksichtigt werden.
Störungen der visuellen
Wahrnehmung
Ein kritischer Punkt ist zunächst das Sehvermögen, das einerseits durch vorausgegangene Sehnervenentzündungen eingeschränkt, andererseits durch Doppelbilder
infolge von Herden im Hirnstamm beeinträchtigt sein kann. Sollte der Verdacht
auf Gesichtsfelddefekte in beiden Augen
nach beidseitigen Sehnervenentzündungen bestehen, ist eine Perimetrie zu veranlassen und der Augenarzt um eine entsprechende Stellungnahme gemäß Anlage
6 der FeV zu bitten. Einseitige GesichtsDer Nervenarzt 7 · 2014 | 829
Leitthema
felddefekte sind üblicherweise nicht relevant, da auch einäugiges Fahren nach entsprechendem Anpassungszeitraum möglich ist. Sollten auf beiden Augen gleiche Bereiche im Gesichtsfeld betroffen
sein, wird augenärztlich entschieden werden müssen, ob dies mit einer Fahreignung vereinbar ist. Für die Gruppe 1 gilt
dabei, dass der horizontale Durchmesser
des Gesichtsfeldes mindestens 120° betragen muss, vor allem aber das zentrale Gesichtsfeld bis 20° normal sein muss.
DNicht korrigierte Doppelbilder
im zentralen Blickfeldbereich
schließen die Fahreignung aus.
Außerhalb der zentralen 20° sind Doppelbilder möglich. Bestehen subjektiv keine
Doppelbilder, weil das abweichende Auge
hochgradig visusgemindert oder vernachlässigt ist, gelten Regeln wie beim Einäugigen. Denkbar ist, dass Doppelbilder durch
eine Prismenbrille korrigiert sind, was bei
der MS jedoch nicht so häufig vorkommt.
Schwieriger wird die Beurteilung, wenn
Doppelbilder oder auch Verschwommensehen belastungsabhängig auftreten.
Dann muss geklärt werden, ob der Patient
ausreichend einsichtsfähig und in der Lage ist, rechtzeitig Pausen zu machen.
Motorische Defizite
unter besonderer
Berücksichtigung der Ataxie
Auswirkungen von Paresen sind relativ
einfach einzuschätzen. Schwieriger kann
dies bei Ataxien sein, welche die Sicherheit der Greif- oder Tretfunktion bzw. die
Treffgenauigkeit beeinträchtigen. Eine
Gangataxie mit eingeschränkter Gehfähigkeit erhöht potenziell den Bedarf des
Betroffenen, sich die Fahreignung zu erhalten. Eine Gangataxie per se ist kein
Ausschlusskriterium für die Fahreignung,
da sie im Sitzen nicht relevant ist. Davon
abzugrenzen ist eine Extremitätenataxie. Die Beinbewegungen müssen ausreichend sicher sein, um ein Abrutschen von
den Pedalen zu verhindern. Ist der linke
Fuß vorwiegend betroffen, muss man an
ein automatisches Getriebe denken. Ist
der rechte Fuß zusätzlich betroffen, kann
man theoretisch über eine Handsteuerung
nachdenken. Dies kommt jedoch häufiger
830 | Der Nervenarzt 7 · 2014
bei einer Paraparese (z. B. bei einer primär progredienten und spinalen Form)
vor als bei einer Ataxie der Beine. Ist einer
der Arme betroffen, muss erwogen werden, ob das Greifen, das beim Autofahren
unabhängig von der visuellen Kontrolle erfolgen muss, ausreichend sicher und
schnell ist. Lässt sich dies nicht sicher abschätzen, wird der Neurologe eine praktische Fahrverhaltensprobe empfehlen, in
welcher alle Funktionen überprüft werden, welche ein sicheres Fahren ermöglichen, wie z. B. Bremskraft oder Lenkbewegungen.
Kognitive Defizite
Bei den kognitiven Defiziten sind Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit,
Aufmerksamkeitsfunktionen und Gedächtnis am häufigsten betroffen. Während leichtere Merkfähigkeitsstörungen
in der Regel für die Fahreignung nicht relevant sind, ist die Aufmerksamkeit und
Verarbeitungsgeschwindigkeit selbstverständlich von hoher Relevanz und bedarf
einer ausführlichen neuropsychologischen Untersuchung [10]. In Anlage 5 der
FeV werden Anforderungen an die psychische Leistungsfähigkeit beschrieben
(vgl. Brunnauer et al. in diesem Heft). So
müssen bestimmte Mindestanforderungen in folgenden Bereichen erfüllt werden:
FBelastbarkeit,
FOrientierungsleistung,
FKonzentrationsleistung,
FAufmerksamkeitsleistung,
FReaktionsfähigkeit.
Zur Prüfung stehen verschiedene Testverfahren zur Verfügung, welche den
vom Gesetzgeber geforderten Vergleich
mit altersunabhängigen Normen ermöglichen. Dabei müssen als wesentliche Beurteilungsgrundlagen die Ausgewogenheit zwischen Schnelligkeit und Sorgfalt
der Reaktionsleistungen sowie die Stabilität der psychischen Leistungen gelten
[11]. Die o. g. fünf Funktionsbereiche entsprechen keinen aktuellen Modellen der
Aufmerksamkeit und mangelnde Operationalisierungen führen dazu, dass in den
bestehenden Testverfahren sehr unterschiedliche Funktionen untersucht werden. Neben weiteren Problemen führte
dies dazu, dass eine Expertengruppe empfohlen hat, sich bis zur Überarbeitung der
Anlage 5 bei der Beurteilung von neurologischen Patienten an aktuellen Modellen
der Aufmerksamkeitsstörungen [12] zu
orientieren [9]. Können die geforderten
Grenzwerte nicht erreicht werden, muss
geprüft werden, ob bestehende Defizite
kompensiert werden können.
Inwieweit Gedächtnisstörungen die
Fahreignung beeinflussen, hängt von deren Ausprägungsgrad, aber auch von den
bestehenden Fahraufgaben ab. Defizite
können z. B. durch Einschränkungen auf
Fahrten in einem bestimmten Umkreis
kompensiert werden, aber auch durch
technische Hilfen wie Navigationsgeräte, sofern deren sicherer Gebrauch erlernt
werden kann.
Besonders komplexe Verkehrssituationen oder plötzlich auftretende Probleme erfordern neben einer guten Reaktionsfähigkeit auch eine schnelle Analyse und eine flexible Anpassung der eigenen Handlung an diese Situation. Ist die
kognitive Flexibilität oder die Planungsfähigkeit des Patienten eingeschränkt, kann
dies zu Einschränkungen der Fahreignung führen.
Auch wenn bei der MS regelhaft keine Persönlichkeitsstörungen zu erwarten
sind, sind für die Beurteilung der Kompensationsmöglichkeiten bestimmte Persönlichkeitsmerkmale wie eine sicherheitsbewusste Grundhaltung, psychische
Stabilität, geringe Risikobereitschaft und
Fähigkeit zur Selbstkontrolle unerlässlich. Besonders in Gutachtensituationen
sollten selbstverschuldete Unfälle und
Verkehrsdelikte erfragt und berücksichtigt werden.
Lebenszeitprävalenzen für Depressionen liegen bei MS-Patienten bei >50%.
Neben daraus resultierenden möglichen
zusätzlichen kognitiven Einschränkungen müssen dann auch Nebenwirkungen
der Medikamente berücksichtigt werden.
Fatigue
Fatigue ist ein sehr lästiges Symptom,
das bei der MS bei 70–90% der Patient
im fortgeschrittenen Stadium auftritt [5].
Sie wird von Patienten häufig als extreme
Müdigkeit wahrgenommen, die unerwartet, unverhältnismäßig und oft ohne ad-
Zusammenfassung · Summary
äquate äußere Ursache auftritt. Hierüber
müssen Patienten vor allem gut aufgeklärt werden. Fatigue ist ein wesentlicher
Faktor für Probleme bei der sozialen, aber
auch beruflichen Teilhabe. Häufig kommt
es z. B. vor, dass Patienten nach körperlicher Belastung eine Verschlechterung des
Sehens angeben. Nach der Erstbeschreibung ist dies als Uhthoff-Phänomen beschrieben. Später wurde festgelegt, dass
das Uhthoff-Phänomen per definitionem
wärmeabhängig sein soll. Im Falle der Visusverschlechterung bei körperlicher Belastung könnte es sich jedoch auch um Fatigue handeln. Patienten müssen dies Phänomen kennen und lernen, es realistisch
einzuschätzen. Ferner müssen sie in der
Lage und Willens sein, darauf Rücksicht
zu nehmen und rechtzeitig Pausen einzulegen.
»
Die Förderung der
Selbstbeobachtung ist wichtiger
Beratungsbestandteil
Häufiger als das Sehorgan wird die Aufmerksamkeit von der Fatigue begrenzt.
Nicht immer sind die Zusammenhänge zwischen den neuropsychologischen
Untersuchungsergebnissen und der
kognitiven Fatigue eindeutig [6]. Bezüglich der Beurteilung der psychischen
Leistungsvoraussetzungen für die Fahreignung sollte daher neben den geforderten Bereichen auch eine Vigilanzuntersuchung oder eine Verlaufsuntersuchung
der Aufmerksamkeitsleistungen über den
Tag durchgeführt werden [3]. Die Förderung einer zuverlässigen Selbstbeobachtung ist ein wichtiger Bestandteil der Beratung von MS-Patienten bezüglich ihrer
Fahreignung. Sinnvolle Maßnahmen in
Abhängigkeit vom Schweregrad der Fatigue können regelmäßige Pausen (unabhängig von bereits aufgetretener Erschöpfung), Beschränkungen auf eine maximale Fahrdauer oder z. B. Tageszeitbeschränkungen sein. Diese Empfehlungen müssen jedoch individuell auf die Symptomatik des Patienten abgestimmt werden und
auch mit den zu bewältigenden Fahraufgaben in Einklang zu bringen sein, ansonsten wird der Patient sich nicht an die
Empfehlungen halten.
Es muss hinterfragt werden, inwiefern Medikamente – insbesondere solche
gegen Fatigue – die Fahreignung bessern
können. Es gibt Einzelfallbeobachtungen,
die darauf hindeuten, dass sich Reaktionszeiten unter Amantadin verbessern
(mündliche Mitteilung, Claros-Salinas).
Im Allgemeinen wird der Effekt jedoch
eher gering sein. Letztendlich wird man
die entsprechenden Messungen unter der
bestehenden Medikation vornehmen und
danach entscheiden, ob eine Grenzwertunterschreitung vorliegt.
Bedeutung des
Störungsbewusstseins
Wenn Patienten ihre Defizite nicht ausreichend realisieren oder eher auf die leichte
Schulter nehmen, kann dies die Entscheidung über eine noch bestehende Fahreignung schwierig machen. Auch wenn
Charcot einen Hang zum „Läppischen“
schon beschrieben hat, lässt sich ein gehäuftes Auftreten im Rahmen neuropsychologischer Studien bei MS-Patienten
nicht nachweisen. Diese Konstellation jedoch – organisches Defizit in einem für
die Fahreignung relevanten Bereich plus
unzureichende Störungseinsicht/Selbstwahrnehmung – ist außerordentlich kritisch. Um Leistungsdefizite erfolgreich
kompensieren zu können, sind ein gutes Störungsbewusstsein und eine sicherheitsorientierte Einstellung wichtige Voraussetzungen. Diesem Aspekt wurde in den letzten Jahren mehr Aufmerksamkeit bei Untersuchungen zur Prädiktion der Fahreignung geschenkt. So weisen bei neurologischen Patienten mit beeinträchtigter Störungswahrnehmung die
neuropsychologischen Defizite einen signifikanten Zusammenhang mit dem Ergebnis einer praktischen Fahrverhaltensbeobachtung auf, bei gutem Störungsbewusstsein jedoch nicht [6].
Verlaufsform, EDSS,
Medikamente
Verlaufsform oder EDSS (Expanded
Disability Status Scale) per se sind nicht
entscheidend hinsichtlich der Frage der
Fahreignung. Rollstuhlpflichtige Patienten z. B. mit einem EDSS von 7,0 möglicherweise im Rahmen einer spinalen Ver-
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DOI 10.1007/s00115-014-4009-7
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J. Küst · C. Dettmers
Fahreignung bei
Multipler Sklerose
Zusammenfassung
Die Beurteilung der Fahreignung bei Patienten mit Multipler Sklerose erfordert neben
der Untersuchung körperlicher und kognitiver Funktionen auch die Erfassung von Kompensationsmöglichkeiten, um die soziale
und berufliche Partizipation durch die Mobilität möglichst lange zu erhalten. Aufgrund
des vielfältigen Erscheinungsbildes sowie der
möglichen Progredienz der Erkrankung kann
die Beurteilung immer nur individuell anhand Art und Ausprägung der Symptome erfolgen. Neben neurologischen und neuropsychologischen Untersuchungsverfahren stellen praktische Fahrverhaltensproben eine
sinnvolle Ergänzung zur Urteilsbildung dar.
Schlüsselwörter
Multiple Sklerose · Fahreignung ·
Kompensation · Fatigue ·
Fahrverhaltensproben
Driving ability with
multiple sclerosis
Summary
Driving is an important issue for young patients, especially for those whose walking capacity is impaired. Driving might support the
patient’s social and vocational participation.
The question as to whether a patient with
multiple sclerosis (MS) is restricted in the ability to drive a car depends on neurological
and neuropsychological deficits, self-awareness, insight into deficits and ability to compensate for loss of function. Because of the
enormous variability of symptoms in MS the
question is highly individualized. A practical
driving test under supervision of a driving instructor (possibly accompanied by a neuropsychologist) might be helpful in providing
both patient and relatives adequate feedback
on driving abilities.
Keywords
Multiple sclerosis · Automobile driver ·
Driving ability · Fatigue · On road driving
laufsform können u. U. die Fahreignung
haben, wenn sie neurokognitiv, d. h. vor
allem hinsichtlich ihrer Aufmerksamkeit, Schnelligkeit und Wahrnehmung
nicht eingeschränkt und in ihrer Handmotorik sicher sind. Die Tatsache, ob es
Der Nervenarzt 7 · 2014 | 831
Leitthema
Tab. 1 Beispiele für Kompensationsmöglichkeiten von Eignungsmängeln
Problembereich
Motorik
Fatigue
Visuelle Wahrnehmung
Informations- 
verarbeitungstempo/ 
Aufmerksamkeit
Gedächtnisstörungen
Kompensationsmöglichkeit
Technische Umbauten wie Gaspedalumlegung, Handgas/Handbremse, Lenkhilfen, Bremskraftverstärker, Transferhilfen u.v.m.
Pausenmanagement, Beschränkung auf Fahrten von max. …min
Dauer, Beschränkungen auf Fahrten in einem Umkreis von …km des
Wohnsitzes
Beschränkungen auf Fahrten bei Tag, Tragen getönter Brillen bei  
erhöhter Blendempfindlichkeit
Beschränkung auf eine Höchstgeschwindigkeit von nicht mehr als…
km/h, Fahren auf Autobahnen nicht erlaubt, Reduktion von Mehrfachanforderungen (kein Radiohören oder Gespräche mit Beifahrern
während des Fahrens)
Beschränkungen auf Fahrten in einem Umkreis von …km des  
Wohnsitzes
sich um eine schubförmige oder schleichende Verlaufsform handelt, hat per se
auch keine Bedeutung, ob Fahreignung
vorliegt oder nicht; allenfalls bei der Frage einer erforderlichen Nachuntersuchung (s. unten). Bei einem Schub kann
wie bei anderen Akuterkrankungen die
Befindlichkeit des Patienten deutlich beeinträchtigt sein. Dies fällt üblicherweise
unter den Begriff der Fahrtüchtigkeit ([4];
vgl. auch Begriffsdefinition bei von Brevern et al. in diesem Heft). Hier muss der
Patient selbst beurteilen, ob er sich akut in
der Lage fühlt, ein Auto zu führen.
Verlaufsmodifizierende Medikamente per se sind nicht entscheidend für die
Frage der Fahreignung. Grippeähnliche
Nebenwirkungen am Morgen nach der
abendlichen Gabe oder Unausgeschlafenheit können Auswirkungen auf die Fahrtüchtigkeit, nicht jedoch auf die Fahreignung haben. Dies gilt im Allgemeinen
auch für symptomatische Medikamente,
z. B. starke Schmerzmedikamente oder
Morphine. Hier gilt wie bei allen Medikamenten, dass die neuropsychologische
Testung oder Fahrverhaltensprobe unter
den regelmäßig eingenommenen Medikamenten erfolgen sollte und damit auch deren Einfluss auf die Fahreignung mit erfasst wird.
Kompensation von
Leistungseinschränkungen
Grundsätzlich können sowohl chronische körperliche als auch psychische
Leistungseinschränkungen ausgeglichen werden. Dies kann durch den Umbau von Kraftfahrzeugen, medikamentöse Behandlung oder auch bestimmte psy-
832 | Der Nervenarzt 7 · 2014
chische Qualitäten geschehen. Die Kompensationsmöglichkeit psychischer Leistungsmängel wird in den Begutachtungsleitlinien kritisch gesehen, als Kompensationsfaktoren werden genannt:
Fausreichende intellektuelle
Leistungsfähigkeit,
Fmindestens normgerechte körperliche, insbesondere sinnesphysiologische Voraussetzungen,
FVertrautheit mit dem Führen von
Kraftfahrzeugen,
Fsicherheits- und verantwortungsbewusste Grundeinstellung.
»
Eine Fahrverhaltensprobe
kann die Fahreignung absichern
Bei chronischen Eignungsmängeln, die
einer ständigen Kompensation bedürfen,
besteht nur noch eine sog. bedingte Eignung. Dies kann z. B. auf MS-Patienten
mit einer Ataxie oder einer Fatigue zutreffen. Entsprechend sollten diese Patienten dahingehend beraten werden. Der Patient muss eine ausreichende Selbstwahrnehmung und Zuverlässigkeit erwarten
lassen, um ggf. auch das Fahren in einer
bestimmten Situation zu unterlassen oder
aber auch zuverlässig die Auflagen und
Beschränkungen einzuhalten. Durch Auflagen und Beschränkungen soll das Risiko
trotz deutlicher Leistungsmängel auf ein
vertretbares Maß reduziert werden können. Viele MS-Patienten weisen insgesamt eine Verlangsamung der Informationsverarbeitung auf, können komplexe
Anforderungen aber qualitativ gut bewältigen. Diese haben häufig über Jahre ihr
Fahrverhalten entsprechend angepasst; so
berichten sie häufig, keine mehrstündigen
Fahrten am Stück zurückzulegen oder vor
dem Heimweg nach der Arbeit erst noch
eine Pause zu machen. Kam es bei diesen Patienten nicht zu einer Verschlechterung der Symptome und ist von einer
guten Selbstwahrnehmung auszugehen,
so haben sie im Alltag bewiesen, dass sie
geeignet sind, möglicherweise bestehende
Leistungsmängel ausgleichen zu können.
Ein Untersuchungsanlass besteht in diesen Fällen nicht. Bei Zunahme des Schweregrades der Erkrankung passen MS-Patienten ihre Fahrweise teilweise dahingehend an, dass sie weniger häufig oder weit
fahren. Dies kann ein Hinweis für eine
Prüfung der Fahreignung sein.
Bewegungsbehinderungen können
i. d. R. gut durch technische Umbauten
ausgeglichen werden. Neben der neurologischen Beurteilung ist hierbei auch
ein technisches Gutachten durch einen
Sachverständigen erforderlich, welcher
die Umrüstungen am Fahrzeug und ggf.
auch die Auflagen für den Fahrer festlegt.
Bereits der Umstieg auf ein Automatikgetriebe kann eine sinnvolle Maßnahme
darstellen. Zu berücksichtigen ist bei der
Beratung der Patienten, dass erhebliche
Kosten auf sie zukommen können.
In . Tab. 1 werden Möglichkeiten zur
Kompensation möglicher Leistungseinschränkungen bei MS zusammenfassend
dargestellt. Da es kaum empirische Belege
dafür gibt, welche Eignungsmängel durch
welche Maßnahmen ausgeglichen werden
können, kann eine Fahrverhaltensprobe
zur Absicherung der Empfehlung beitragen. Vor allem der Einfluss der Fahrerfahrung kann so am besten erfasst werden.
Cave: Mängelkumulation
Kommen bei einem Patienten mehrere
Einschränkungen, ggf. auch durch verschiedene Erkrankungen, zusammen,
können diese Mängel kumulieren und
insgesamt die Fahreignung einschränken
oder gar aufheben. Bei einer MS-Erkrankung kann beispielsweise ein Symptomkomplex von zeitweise reduzierter visueller Wahrnehmung, defizitärer Aufmerksamkeitsleistung und einer Ataxie zu einer
nicht mehr ausgleichbaren Mängelkumulation führen.
Nachuntersuchungen
Bei chronisch verlaufenden Erkrankungen wie der MS stellt sich grundsätzlich
die Frage, ob und wann eine Nachuntersuchung sinnvoll oder notwendig ist. Dabei muss auch berücksichtigt werden, was
praktikabel, finanzierbar und organisierbar ist. Da zum Zeitpunkt der Begutachtung bei positiver Entscheidung von ausreichender Einsichtsfähigkeit ausgegangen wird, muss man den Patienten hier
verpflichten, bei deutlicher Verschlechterung durch einen Schub oder Progression sich einem entsprechend qualifizierten Facharzt mit verkehrsmedizinischer
Qualifikation erneut vorzustellen.
Einsatz von
Fahrverhaltensproben
Inwieweit Einschränkungen eines Aufmerksamkeitsbereichs durch gute Leistungen in anderen Bereichen ausgeglichen werden können oder aber eine Geschwindigkeitsbegrenzung tatsächlich die
Anforderungen an die Aufmerksamkeit
reduziert, kann oft nicht valide beurteilt
werden. Die Fahrverhaltensprobe (FVP)
stellt hier eine gute ergänzende Möglichkeit dar. Sowohl kognitive als auch körperliche Einschränkungen können in
ihrer Auswirkung auf die Fahreignung
direkt beobachtet werden. In den Begutachtungsleitlinien wird bei der Auflistung
der Möglichkeiten, wann Zweifel an der
psychischen Leistungsfähigkeit als ausgeräumt gelten, dazu Folgendes ausgeführt:
…Auch wenn von einem Inhaber einer
Fahrerlaubnis, der sich bereits in der Fahrpraxis bewährt hat, in den Leistungsprüfverfahren insgesamt unzureichende Leistungen erzielt wurden, konnte der Betreffende aber doch in einer Fahrverhaltensprobe nachweisen, dass die in der (ungewohnten) Testsituation festgestellten Minderleistungen sich auf das gelernte Fahrverhalten nicht entscheidend negativ auswirken…
Dass diese Möglichkeit nicht häufiger eingesetzt wird, liegt neben dem organisatorischen und personellen Aufwand auch
daran, dass in der Regel die Kosten dafür vom Patienten selbst zu tragen sind,
bei noch berufstätigen Patienten kann
die Kostenübernahme auch im Rahmen
der Kraftfahrzeughilfeverordnung möglich sein.
Fahrschulen, welche im Umgang mit
körperbehinderten und neurologisch erkrankten Menschen erfahren sind, findet
man über den Internetauftritt der Bundesvereinigung der Fahrlehrerverbände
e. V. Der Fahrlehrer muss sich vor allem
auf das veränderte Klientel und die damit verbundene Fragestellung einstellen
können. Die Aufgabenstellung bei einer
Fahrverhaltensprobe (FVP) mit neurologischen Patienten ist die Beurteilung der
Fahrkompetenz, der Prüfung von Kompensationsmöglichkeiten oder auch von
Auflagen und Beschränkungen zur Feststellung der bedingten Eignung.
Bei der Durchführung der Fahrverhaltensprobe sollten alle individuellen Fahraufgaben, welche der Patient zu bewältigen hat, beurteilt werden können. Gehört
zu den Fahraufgaben das Nutzen von
Autobahnen, um den Arbeitsweg sinnvoll zu bewältigen, sollte auch eine Autobahnstrecke Teil der Fahrt sein. Bestehen
die Fahraufgaben nur noch im Besuch des
Arztes oder der Erledigung des Einkaufs,
sollten überwiegend vergleichbare Strecken innerorts gefahren werden. Protokolliert werden dabei z. B. kritische Ereignisse, welche ein Eingreifen des Fahrlehrers erfordern, Spurhalten, Beachtung anderer Verkehrsteilnehmer, Anpassung des
Verhaltens nach Feedback. Hinweise auf
Einschränkungen des Störungsbewusstseins ergeben sich auch hier durch den
Vergleich der Selbst- und der Fremdeinschätzung nach der Fahrverhaltensprobe.
Je nach Verlauf und Dauer der Erkrankung kann die FVP auch dazu dienen zu beurteilen, ob die Fahreignung
überhaupt noch gegeben ist und das Führen eines Kraftfahrzeuges ggf. beendet
werden muss. Da in diesen Stadien häufig auch schwere motorische Beeinträchtigungen vorliegen können, welche die
Mobilität im näheren Wohnumfeld stark
einschränken, ist dies ein sehr schwieriges Thema, welches auch zu Störungen im therapeutischen Verhältnis führen kann. Eine Fahrverhaltensprobe ist
für den Patienten jedoch häufig nachvollziehbarer als Ergebnisse einer neurologischen oder neuropsychologischen Unter-
suchung, außerdem wird in die Beurteilung eine weitere Fachperson einbezogen,
wodurch ein möglicherweise negativ ausfallendes Urteil annehmbarer wird. Der
Verzicht auf das Fahren geht für den Patienten häufig mit Trauer und Verlustgefühlen einher, welche gewürdigt und auch
im Verlauf beobachtet werden sollten. In
diesem Kontext sollte auch eine Beratung
über Alternativen zum Erhalt der Mobilität erfolgen.
Schlussfolgerung
Bei der Frage der Fahreignung darf und
muss der Neurologe, Nervenarzt oder
Neuropsychologe nicht nur oder nicht
primär als Gutachter auftreten, sondern
vor allem auch als Therapeut und Berater. Was in der Praxis vermutlich selten genutzt wird, ist die Anwendung von Auflagen und Beschränkungen. So wird man
bei Aufmerksamkeitsdefiziten geringeren
Ausmaßes möglicherweise daran denken,
dass der Patient nur auf Strecken fahren
sollte, die ihm bekannt sind. Eine Verlängerung der Reaktionszeiten in den Grenzbereich könnte dazu führen, dass man
Auflagen hinsichtlich der Geschwindigkeit macht. Bei Fatigue wird man selbstverständlich die Streckenlänge begrenzen, die an einem Stück gefahren werden
darf. Bei allem sollte der Versuch im Vordergrund stehen, dem Patienten in Bezug
auf seine Partizipation zu helfen. Sollte die
Fahreignung eingeschränkt oder aufgehoben sein, ist es wichtig, für das Verständnis bei dem Patienten zu werben und ihm
nicht etwas aufzuzwingen. Manchmal
wird man am Störungsbewusstsein arbeiten müssen, damit der Patient Auflagen
nachvollziehen kann.
DAufklärung und Erziehung
eines adäquaten Verhaltens
sind wichtige Ziele.
Sollte der Patient nicht ausreichend einsichtsfähig sein und trotzdem auf den Gebrauch des Fahrzeugs beharren, empfiehlt
es sich, Angehörige, Familie oder Freunde mit in das Gespräch zu involvieren
und den Patienten gemeinsam davon zu
überzeugen, dass die Fahreignung eingeschränkt ist. Andererseits darf natürlich
nicht die Verantwortung auf den PartDer Nervenarzt 7 · 2014 | 833
Fachnachrichten
ner abgeschoben werden und diesen dafür sorgen zu lassen, dass der Patient nicht
mehr Auto fährt etc. Auch ist wichtig zur
Kenntnis zu nehmen, dass der Arzt nie
dafür belangt werden kann, wenn er einen
nicht fahrgeeigneten Patienten nicht der
Verkehrsbehörde gemeldet hat. Hier will
der Gesetzgeber eindeutig, dass der Patient Vertrauen zum Arzt haben kann und
dies ein höheres Gut im Umgang mit dem
Patienten darstellt als die Wahrung der öffentlichen Verkehrssicherheit. Hierfür ist
nicht primär der Arzt zuständig.
Fazit für die Praxis
FBei der Multiplen Sklerose können weder die gesetzlichen Vorgaben noch
die Begutachtungsleitlinien ausreichende Hinweise zur Beurteilung der
Fahreignung geben. Gefordert ist die
neurologische Fachexpertise, eine verkehrsmedizinische Qualifikation alleine reicht nicht aus. Neben körperlichen
Einschränkungen ist eine Berücksichtigung des kognitiven Leistungsniveaus
für die Beurteilung unverzichtbar.
FWesentlich für die Beurteilung der Eignung oder bedingten Eignung ist bei
der MS ein stabiles Leistungsniveau
auch in Belastungssituationen und die
Vermeidung der Gefahr eines plötzlichen Leistungsversagens.
FDas Störungsbewusstsein des Patienten ist wesentliche Voraussetzung für
die Kompensation von Eignungsmängeln.
FDer Einsatz von Fahrverhaltensproben
zur Beurteilung der Kompensationsmöglichkeiten auch bei Einschränkungen der kognitiven Leistungsfähigkeit
ist sinnvoll.
FDie Teilnahme am Kraftverkehr kann
bei bedingter Eignung durch Auflagen
und Beschränkungen erhalten werden.
In Abhängigkeit von der Progredienz
der Erkrankung können Nachuntersuchungen sinnvoll sein.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. C. Dettmers
Kliniken Schmieder Konstanz
Eichhornstr. 68, 78464 Konstanz
[email protected]
834 | Der Nervenarzt 7 · 2014
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. J. Küst und C. Dettmers geben
an, dass kein Interessenkonflikt besteht.  
 
Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen
oder Tieren.
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Bundesanzeiger Verlag, Bonn
Aufbau des Forschungs­
zentrums Depression
Die Stiftung Deutsche Depressionshilfe
beginnt in diesem Jahr den Aufbau eines
neuen „Forschungszentrums Depression“.
Bei dem Aufbau wird die Stiftung von der
Deutschen Bahn Stiftung gefördert und
unterstützt.
In Kooperation mit universitären Zentren
werden im „Forschungszentrum Depression“ neue versorgungsnahe Forschungsprojekte initiiert. In diesen Projekten sollen
unter anderem die antidepressive Wirkung
einer Reduktion der Schlafdauer untersucht
werden. In einem anderen Projekt wird
thematisiert, wie wirksam internet-basierte Selbstmanagementprogramme sind.
Ebenfalls ist geplant, die Gründung neuer
Bündnisse gegen Depression zu unterstützen und die Zusammenarbeit mit den
Bahnhofsmissionen auszubauen.
An Depressionen erkrankt jeder fünfte
Bürger einmal in seinem Leben. Rund vier
Millionen Menschen leiden an einer behandlungswürdigen Depression, bei der
Behandlung besteht jedoch noch Optimierungsbedarf. So wird von der Stiftung
Deutsche Depressionshilfe geplant, effektivere Methoden zur Selbsthilfe sowie eine
24-Stunden-Hotline zu entwickeln und
umzusetzen.
Quelle: Stiftung Deutsche Depressionshilfe,
www.deutsche-depressionshilfe.de