Strahlentherapie als lokale Behandlungsoption beim Multiplen

Strahlentherapie als lokale
Behandlungsoption beim
Multiplen Myelom
Heidelberger Myelomtage 2014
Dipl.-Phys. M. C. Schmaus
Fachärztin für Strahlentherapie
Solitäres Plasmozytom / Multiples Myelom
• 1) Solitäres Plasmoyzytom:
-> Therapieziel Kuration
• 2) Multiples Myelom:
-> Therapieziel in der Regel Palliation
Solitäres Plasmozytom
• Alleinige Radiatio des betroffenen Areals
bietet Möglichkeit der kurativen Behandlung
sowohl beim
• 1) medullären Befall (häufigste Lokalisation
im Achsenskelett) als auch
• 2) extramedullären Befalll (häufigste
Lokalisation im Kopf/Hals Bereich)
Solitäres Plasmozytom
• Entscheidend
für
den
Erfolg
der
Behandlung ist eine ausreichend hohe
Gesamtdosis!
• Viele retrospektive Analysen haben gezeigt,
dass - unabhängig von der Lokalisation des
Befundes - das Maximum an Therapieansprechen bzw. lokaler Kontrolle mit einer
Dosierung von > 45 Gy zu erzielen ist
Solitäres Plasmozytom
Extramedullär:
Die retrospektiven Daten von TournierRangeard et al (17 Patienten, Zeitraum
1979-2003) mit extramedullären Plasmozytomen der Kopf-Hals-Region - die eine
Dosis von 40 - 65 Gy erhielten - zeigen,
dass die lokale Kontrolle nach 5 Jahren
bei 72,8% lag.
Tournier-Rangeard L et al “Radiotherapy for solitary extramedullary plasmocytoma in the head-and neck region: a dose greaeter then
45 Gy to the target volume improves the local control”; 2006, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol.64, No. 4, pp1013-1017;
Solitäres Plasmozytom
Detailanalysen zeigten:
Dosis ≥ 45 Gy nach 5 Jahren 100%-ige
Lokalkontrolle
unterhalb dieser Dosis stufenweise
Verschlechterung (< 45 Gy: 50%; < 40
Gy: 40%).
Tournier-Rangeard L et al “Radiotherapy for solitary extramedullary plasmocytoma in the head-and neck region: a dose greaeter
then 45 Gy to the target volume improves the local control”; 2006, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol.64, No. 4, pp10131017;
Solitäres Plasmozytom
Ähnlich positive Ergebnisse bei der Bestrahlung von extramedullären
Plasmozytomen konnten auch andere Gruppen ab einer medianen Dosis von 45 Gy nachweisen Liebross RH, Ha CS, Cox JD, Weber D, Delasalle K, Alexanian R, “Clinical course of solitary extramedullary
plasmocytoma”, 1999, Radiother Oncol 3: 245-249;
Chao MW, Gibbs P, Wirth A, Quong G, Guiney MJ, Liew KH, “Radiotherapy in the management of solitary extramedullary
plasmacytoma” 2005, Intern Med J, vol.35(4) pp. 211-5;
Creach KM, Foote RL, Neben-Wittich MA, Kyle RA “Radiotherapy for extra-medullary plasmacytoma of the head and
neck; 2008, Int J Radiat Oncol Biol Phys 73(3); 789-794;
Solitäres Plasmozytom
Hohe Lokalkontrolle des extramedullären solitären Plasmozytoms bei einer Gesamtdosis ≥ 45 Gy Solitäres Plasmozytom
Medullär:
Chirurgische Intervention als Erstlinientherapie ist nur dann, wenn
1)Instabilität des Knochens bzw.
2)neurologische Ausfälle
dies erforderlich machen
Solitäres Plasmozytom
Medullär:
Große Variabilität in der applizierten Dosis
in den retrospektiven Daten der einzelnen
Analysen :
-> 39,75 Gy im Median bis 60 Gy (bei
vergleichbarer Lokalkontrolle von 86-89%)
Frassica DA, Frassica FJ, Schray MF, Sim FH, Kyle RA, “Solitary Plasmacytoma of bone: Mayo Clinic experience” 1989, Int. J. Radiat.
Oncol. Biol. Phys., vol. 16(1) pp. 43-8;
Mayr NA, Wen BC, Hussey DH, Burns CP, Staples JJ, Doornbos JF, Vigliotti AP, “ The Role of radiation therapy in the treatment of
solitary plasmacytomas”; 1990, Radiother Oncol, vol 17(4), pp 293-303
Ozsahin M, Tsang RW, Poortmans P, Belkacemi Y, Bolla M, Dincbas FO et al “Outcome and patterns of failure in solitary plasmacytoma: a multicenter rare cancer network study of 258 patients”, 2006, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1, 210-217;
Solitäres Plasmozytom
Medullär:
Ozsahin et al zeigte mit seiner
Auswertung von 206 Patienten mit einem
solitären medullären Plasmozytom und
einer medianen Dosis von 40 Gy, dass mit
dieser Dosis eine lokale Kontrollrate von
86% erzielbar ist.
Ozsahin M, Tsang RW, Poortmans P, Belkacemi Y, Bolla M, Dincbas FO et al “Outcome and patterns of failure in solitary plasmacytoma: a multicenter rare cancer network study of 258 patients”, 2006, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1, 210-217;
Solitäres Plasmozytom
Relation zwischen Tumorgröße und
Tumorkontrolle:
Tsang et al stellte in seinem Kollektiv fest,
dass sich die Lokalkontrolle bei Tumoren ab
einer Größe von 5 cm dtl. verschlechtert:
-> Tumorgröße ≤ 5cm Lokalkontrolle 100%
-> Tumorgröße > 5cm Lokalkontrolle 38%
Tsang RW, Gospodarowicz MK, Pintilie M, Bezjak A, Wells W, Hodgson DC, Stewart AK, “Solitary plasmacytoma treated with
radiotherapy: impact of tumor size on outcome” 2001, Int J Radiat Oncol Biol Phys, Vol 50(1), pp 113-120;
Solitäres Plasmozytom
Die NCCN Guidelines (Version 2.2014 Multiple
Myeloma) geben sowohl für medulläre als auch
extramedulläre solitäre Plasmozytome eine
Dosisempfehlung von ≥ 45 Gy an.
Solitäres Plasmozytom
Die Guidelines Working Group des UK
Myeloma
Forum
hat
2004
folgende
Dosierungsempfehlungen
ausgesprochen:
-> Solitäre medulläre Plasmozytome ≤ 5cm mit
einer Dosis von 20 x 2 Gy
-> Solitäre medulläre Plasmozytome > 5cm
nach Möglichkeit mit einer Dosis von 25 x 2 Gy
-> Der einzuplanende Sicherheitsabstand
sollte mind. 2cm sein
Solitäres Plasmozytom
Dosisempfehlung Plasmozytom: Medullär: ‐> 40‐50 Gy Extramedullär: ‐> 50‐60 Gy Solitäres Plasmozytom
• Bsp. Befall Os ilium:
Solitäres Plasmozytom
• Bsp. Befall Os ilium: GD 50 Gy / ED 2 Gy
Solitäres Plasmozytom
• Bsp. Befund an der Schilddrüse:
Solitäres Plasmozytom
• Bsp. Befund a. d. Schilddrüse: GD 46 Gy / ED 2 Gy
Solitäres Plasmozytom
•
Bsp. Befund an der Harnröhre (zystoskopisch gesichert sowie
Tastbefund 3 Knoten): GD 42 Gy / ED 3 Gy 1x tgl.
Solitäres Plasmozytom
•
Bsp. Befund an der Harnröhre: GD 42 Gy / ED 3 Gy 1x tgl.
Multiples Myelom
• Einsatzmöglichkeiten vielfältig:
1) Förderung der Rekalzifikation
2) Reduktion von neurologischen Symptomen
3) Alleinige Analgesie und damit der Verbesserung der Lebensqualität
Multiples Myelom: Rekalzifikation
• Entscheidende Voraussetzung - insbesondere
bei dem Therapieziel die Rekalzifikation zu
fördern - ist sicher zu stellen, dass
• 1) der Patient in einem systemisch stabilen
Zustand ist, so dass eine 2-4 wöchige Pause der
systemischen Therapie verantwortet werden
kann.
• 2) dass eine ausreichende Knochenmarksreserve vorhanden ist.
Multiples Myelom: Rekalzifikation
• Die Effektivität einer Radiatio hinsichtlich der
Rekalzifikation konnte u. a. Balducci et al
anhand der Auswertung von 42 Pat. (19962007) zeigen:
• -> bei 50% der Patienten zeigte sich
(radiologisch beurteilt) eine Verbesserung
• -> bei 38% konnte sogar eine komplette
Rekalzifizierung erzielt werden
•
Balducci M, Chiesa S, Manfrida S, Rossi E, Za T, Frascino V, De Bari B, Hohaus S, Cellini F, Mantini G, D´Agostino GR, Gambacorta
MA, Leone A, Valentini V, De Stefano V, “Impact of radiotherapy on pain relief and recalcification in plasma cell neoplasms: long-term
experience; StrahlentherOnkol, 2011, vol. 187(2), pp 114-9;
Multiples Myelom: Rekalzifikation
• Ähnliche Ergebnisse wiesen auch die älteren
Daten von Mose et al auf, die eine
Verbesserung der Rekalzifikation bei 46,4% der
Patienten radiologisch bestätigen konnten
•
Mose S, Pfitzner D, Rahn A, Nierhoff C, Schiemann M, Böttcher HD, “Role of radiotherapy in the treatment of multiple myeloma”,
Strahlenther Onkol, 2000 vol. 176(11), pp. 506-12;
Multiples Myelom: Rekalzifikation
Radiologisch bestätigt profitieren ca. 50% der Patienten von einer Verbesserung der Re‐
kalzifikation Multiples Myelom
• Bsp. Osteolyse Wirbelsäule:
Multiples Myelom
• Bsp. Osteolyse Wirbelsäule:
Multiples Myelom
• Bsp. Osteolyse Wirbelsäule 4 Mon post RT:
Multiples Myelom: Neurologische
Symptome
• Reduktion von neurologischen Symptomen, die
u. a. durch Myelonkompression verursacht
werden.
• -> Mose et al konnte zeigen, dass bei 53,8%
(7/13) der Patienten eine Remission der
Beschwerden auftrat.
• -> bei 9 Patienten konnte die prätherapeutische
Gehfähigkeit erhalten werden,
•
Mose S, Pfitzner D, Rahn A, Nierhoff C, Schiemann M, Böttcher HD, “Role of radiotherapy in the treatment of multiple myeloma”,
Strahlenther Onkol, 2000 vol. 176(11), pp. 506-12;
Multiples Myelom: Neurologische
Symptome
• -> allerdings nur einer der vier paraplegischen
bzw. para-paretischen Patienten konnte durch
die Behandlung seine Mobilität wieder erlangen
Mose S, Pfitzner D, Rahn A, Nierhoff C, Schiemann M, Böttcher HD, “Role of radiotherapy in the treatment of multiple myeloma”, Strahlenther
Onkol, 2000 vol. 176(11), pp. 506-12;
Multiples Myelom: Neurologische
Symptome
• -> Entscheidend für den Therapienutzen scheint
dabei zu sein, wie schnell die neurologischen
Defizite durch die Myelonkompression aufgetreten sind:
• -> Rades et al, fand heraus, dass Patienten mit
einem schleichendem Verlauf über mehr als 14
Tage am meisten von der Therapie profitierten.
Rades D, Hoskin PJ, Stalpers LJ, Schulte R, Poortmans P, Veninga T, Dahm-Daphi J, Obralic N, Wildfang I, Bahrehmand R, Engenhart-Cabilic
R, Schild SE, “Short-course radiotherapy is not optimalfor spinal cord compression due to myeloma”, 2006, Int J Radiat Oncol Biol Phys
64: 1452-1457;
Multiples Myelom: Neurologische
Symptome
.
Symptomatische Myelonkompression: Bessere Wirkung der Radiatio bei prä‐
therapeutisch langsam voranschreitendem Funktionsverlust Multiples Myelom
• Bsp. Myelombefall:
Multiples Myelom
• Bsp. Myelombefall:
Multiples Myelom
• Bsp. Myelombefall post RT:
Multiples Myelom: Analgesie u.
Lebensqualität
• Balducci et al konnte nachweisen, dass in
seinem Patientenkollektiv
• -> bei rund 91% der Patienten eine
Schmerzlinderung eintrat und
• -> bei 51,2% sogar eine vollständige
Schmerzkontrolle zu erzielen war
• -> bei keinem seiner Pat. durch die Radiatio
eine Verschlechterung der Symptome auftrat
•
Balducci M, Chiesa S, Manfrida S, Rossi E, Za T, Frascino V, De Bari B, Hohaus S, Cellini F, Mantini G, D´Agostino GR, Gambacorta
MA, Leone A, Valentini V, De Stefano V, “Impact of radiotherapy on pain relief and recalcification in plasma cell neoplasms: long-term
experience; StrahlentherOnkol, 2011, vol. 187(2), pp 114-9;
Multiples Myelom: Analgesie u.
Lebensqualität
• Zeitpunkt
der
(subjektiv)
beginnenden
Schmerzreduktion durch Bestrahlung weist nach
den retrospektiven Ergebnissen von Stölting et
al eine direkte Korrelation mit der Höhe der
Einzeldosis (ED) auf:
•
Stölting T, Knauerhase H, Klautke G, Kundt G, Fietkau R, „Total and single doses influence the effectivness of radiotherapy in palliative
treatment of plasmocytoma” Strahlenther Onkol, 2008 vol. vol 184(9), pp 465-72;
Multiples Myelom: Analgesie u.
Lebensqualität
•
•
•
•
Schmerzreduktion
-> bei ED 3 Gy im Median nach 5 Fraktionen,
-> bei ED 2 Gy nach 9 Fraktionen und
-> bei ED 1,5 bzw. 1,8 Gy nach 14 Fraktionen
spürbar.
•
Stölting T, Knauerhase H, Klautke G, Kundt G, Fietkau R, „Total and single doses influence the effectivness of radiotherapy in palliative
treatment of plasmocytoma” Strahlenther Onkol, 2008 vol. vol 184(9), pp 465-72;
Multiples Myelom: Analgesie u.
Lebensqualität
• Stölting et al zeigte weiter, dass
• -> eine höhere Gesamtdosis auch mit einer
besseren
(oft
vollständigen)
und
lang
andauernden Schmerzkontrolle einhergeht.
• -> dies allerdings nur gilt, wenn die Dosis ohne
Therapieunterbrechung appliziert werden kann.
•
Stölting T, Knauerhase H, Klautke G, Kundt G, Fietkau R, „Total and single doses influence the effectivness of radiotherapy in palliative
treatment of plasmocytoma” Strahlenther Onkol, 2008 vol. vol 184(9), pp 465-72;
Multiples Myelom: Analgesie u.
Lebensqualität
• Damit
sind
bei
rein
analgetischer
Therapieindikation (verbunden mit einer
begrenzter Lebenserwartung des Patienten)
kurze Schemata mit 1 x 8 Gy oder auch 4 x 5
Gy zu bevorzugen, da sie in der Regel zu einer
schnellen und effektiven Schmerzreduktion
führen und so dem Patienten eine längere
Hospitalisation in den letzten Lebenstagen
ersparen.-
Multiples Myelom: Analgesie u.
Lebensqualität
Schmerztherapie: Höhere Einzeldosis ‐> schnellere Wirkung Multiples Myelom
• Bsp. Befall an der Rippe:
Multiples Myelom
• Bsp. Befall an der Rippe:
Multiples Myelom
• Bsp. WT RF am Orbita:
Multiples Myelom
• Bsp. WT RF am Orbita:
Multiples Myelom
• Bsp. WT RF an der Orbita post RT :
Multiples Myelom: Zusammenfassung
• Das Solitäre Plasmocytom bzw. Multiple Myelom
fordern eine differenzierte Strahlenbehandlung.
• Bei den Plasmozytomen führt eine Bestrahlung mit
ausreichender Gesamtdosis (unabhängig von der
Lokalisation – medullär oder extramedullär) zu einer
hohen Lokalkontrolle mit einer geringen Rate an
Nebenwirkungen.
• Beim Multiplen Myelom kann die Strahlentherapie
eine effektive Palliation sowohl hinsichtlich
Rekalzifikation, als auch Reduktion neurologischer
Symptomatik und Analgesie erzielen.