Benzodiazepine - Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und

Abhängigkeitserkrankungen
Benzodiazepine
OÄ Dr. med. A. Kopf
Benzodiazepine
Benzodiazepine sind psychotrop
wirkende Medikamente als
Beruhigungs- (Tranquilizer) oder
Schlafmittel verordnet. Sie haben
ein beträchtliches körperliches und
psychisches Abhängigkeitspotential.
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Benzodiazepine
- Wirkungen ¾ alle prinzipiell gleiches Wirkungsprofil bei stark
unterschiedlichen pharmakokinetischen
Eigenschaften (Zeit des Wirkungseintritts, Dauer,
Eiliminationshalbwertzeit, Kumulation)
¾ anxiolytisch
sedierend
hypnotisch
anterograde Amnesie
antikonvulsiv
muskelrelaxierend
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Benzodiazepine
- Nebenwirkungen ¾ Benzodiazepinabhängigkeit
¾ paradoxe Wirkung i.S. von Erregungszuständen
¾ Müdigkeit, Benommenheit, Verwirrtheit,
Muskelschwäche (selten Atemdepression),
Koordinationsstörung
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Kontraindikation
für Benzodiazepine
¾ akute Intoxikation mit Schlafmitteln,
Psychopharmaka und Alkohol
¾ Drogenabhängigkeit
¾ Myasthenia gravis
Cave: Schwangerschaft
Floppy infant syndrome
- Hypothermie
- Muskelschlaffung
- Atem- und Saugstörung
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Benzodiazepine
- Substanzen ¾ Agonisten mit sehr kurzer Halbwertzeit (2-4 h)
• Midazolam (DormicumR)
• Triazolam (HalcionR)
¾ Agonisten mit kurzer Halbwertzeit (4-8 h)
• Brotiazolam (LendorminR)
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Benzodiazepine
- Substanzen ¾ Agonisten mit mittellanger Halbwertzeit (9-24 h)
•
•
•
•
•
•
•
Alprazolam (TafilR, u.a.)
Bromazepam (Lexotanil R, u.a.)
Flunitrazepam (RohypnolR, u.a.)
Lorazepam (TavorR, u.a.)
Lormetazepam (NoctamidR, u.a.)
Oxazepam (AdumbranR, u.a.)
Tetrazepam (MusarilR)
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Benzodiazepine
- Substanzen ¾ Agonisten mit langer bis sehr langer
Halbwertzeit (25 h - mehrere Tage)
•
•
•
•
•
Chlordiazepoxid (LibriumR)
Clobazam (FrisiumR)
Clonazepam (RivotrilR)
Diazepam (ValiumR, u.a.)
Medazepam (RudotelR)
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Verordnungen von
Schlafmitteln (2000)
(in tausend)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Stilnox (Zolpidem)
1300
Noctamid (Lormetazepam)
970
Ximovan (Zopiclon)
650
Bikalm (Zolpidem)
530
Rohypnol (Flunitrazepam)
450
Remestan (Temazepam)
430
Lendormin (Brotizolam)
420
Kytta-Sedativum f (Baldrian, Hopfen, Passionsblumenkraut) 380
Halcion (Triazolam)
290
Chloraldurat Pohl (Chloralhydrat)
290
(Arzneiverordnungsreport 2001)
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Intoxikationen
durch Benzodiazepine
Psychische Zeichen:
¾ affektive Enthemmung
¾ Stimmungslabilität
¾ Beeinträchtigung von Urteilsvermögen und
Kritikfähigkeit
¾ Sedierung bis zum Koma
¾ psychomotorische Leistungsfähigkeit
beeinträchtigt
¾ Verhaltensauffälligkeiten
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Intoxikationen
durch Benzodiazepine
Internistische-neurologische Zeichen:
¾ verwaschene Sprache
¾ Koordinationsstörungen
¾ Atemdepression
¾ Hypo- bis Areflexie
¾ kognitive Defizite
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Folgen des
Benzodiazepinkonsums
¾ erhöhtes Unfallrisiko beim Autofahren, bei der Arbeit, im Haushalt
¾ erhebliches Risiko einer unabsichtlichen Vergiftung bei
Überdosierung und Kombination mit Drogen und Alkohol
¾ erhöhtes Selbstmordrisiko, gerade bei zusätzlichen Depressionen
¾ erhöhtes Risiko für Aggressionen und Gewalt
¾ erhöhtes Risiko für Diebstahl und kriminellem Verhalten
¾ Beteiligung an Partnerschaftsproblemen mit
Trennung/Scheidungen
¾ Arbeitsplatzverlust, Arbeitslosigkeit
¾ Kosten für Notfallbehandlungen, Krankenhauskosten etc.
¾ Probleme für ungeborene Kinder bzw. Babys
¾ Abhängigkeitsentwicklung
¾ Kosten der Medikamente
¾ Kosten der Entgiftung und Entwöhnungsbehandlung
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Epidemiologie
Jahrbuch Sucht 2001
Medikamentenabhängigkeit
Insgesamt 1,5 Mio Medikamentenabhängige
davon 1,2 Mio von Benzodiazepinderivaten
- in westeuropäischen Ländern nehmen 10 – 30 % der
Bevölkerung Benzodiazepine ein (Schätzungen),
davon sind > 2 % abhängig
- 2/3 bis 3/4 sind Frauen [Remien,1994]
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Benzodiazepine
Risikofaktoren für Suchtentwicklung – 1/2
1.
2.
3.
4.
5.
Einnahme von Benzodiazepinen in verordneter
therapeutischer Dosierung über Monate und Jahre
Einnahme von Benzodiazepinen zur Bewältigung
von Alltagstätigkeiten
Einnahme von Benzodiazepinen fortlaufend, obwohl
ursprünglicher Behandlungsanlass nicht mehr
besteht
Absetzphänomene bei Dosisreduktion oder Verzicht
Auftreten von Angst/Panik/Unsicherheit bei
nachlassender Benzodiazepin-Wirkung
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Benzodiazepine
Risikofaktoren für Suchtentwicklung – 2/2
6.
7.
8.
9.
mehrfache Arztbesuche und Arztwechsel, um
Medikamente zu erhalten
Dosissteigerung
Belastungssituationen führen im Vorfeld zur
Medikamenteneinnahme
Auftreten von psychischen Symptomen wie Angst,
Panik, Schlafstörungen, Depression und
körperlicher Symptome trotz BenzodiazepinEinnahme
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Epidemiologie des Gebrauchs und
Missbrauchs von Benzodiazepinen
¾ 90 % der mit Benzodiazepinen Behandelten nahmen
diese als Dauermedikation (> 6 Monate) und zu 50 %
täglich ein
[Helmchen, 1996]
¾ bei Erhebungen im ambulanten Suchtbereich waren
10 % aller Suchtmittel Sedativa/Hypnotika
¾ im stationären Bereich waren 20 % aller Suchtmittel
Sedativa/Hypnotika
[Holz u. Jeune, 1998]
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Hinweise auf
Medikamentenabhängigkeit
Psychische Symptome
- Interesseverlust
- Stimmungsschwankungen
- Gleichgültigkeit/
Reizbarkeit
- ängstliche Unruhe und
Spannung
- sozialer Rückzug
Körperliche Symptome
- Schläfrigkeit
- Schwitzen, Übelkeit,
Gewichtsverlust
- Stürze
- neurologische Ausfälle
- kognitive Störungen
- Schlafstörungen
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Abhängigkeitstypen nach
Definition der WHO
Stoff
psychische
Abhängigkeit
physische
Abhängigkeit
Toleranz
Morphin-Typ
+++
+++
+++
Kokain-Typ
+++
-
-
Cannabis-Typ
(+)++
(+)
(+)
AmphetaminTyp
++
(+)
++
BarbituratAlkohol-Typ
(+)++
++
++
Halluzinogen
(LSD)-Typ
(+)++
(+)
++
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Zuordnung der
Arzneimittelgruppen zu den
Abhängigkeitstypen nach WHO
Arzneimittelgruppe
Hypnotika/Sedativa
• Barbiturate
• Benzodiazepine
• sonstige
Psychopharmaka
• Tranquillantien
- Benzodiazepine
- Carbamate
WHO-Abhängigkeitstyp
(ICD-10)
Barbiturat-Typ
(Sedativa/Hypnotika)
(psychoaktive Substanzen)
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Formen der
Benzodiazepinabhängigkeit
¾ primäre Hochdosisabhängigkeit
(extreme Dosissteigerung, allmähliche Persönlichkeitsveränderung, schwere Entzugssymptome)
¾ primäre Niedrigdosisabhängigkeit
(über längeren Zeitraum tägliche Einnahme geringer
Dosis, keine Steigerung, trotzdem bei abruptem
Absetzen quälenden Entzugssymptome)
¾ sekundäre Benzodiazepinabhängigkeit
(Mehrfachkonsumenten, bei denen sich sekundär bei
bereits bestehender Abhängigkeit von anderen
Substanzen eine Benzodiazepinabhängigkeit
entwickelt)
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Abhängigkeitspotential der
Tranquilizer (Remien, 1994)
Alter
AbhängigkeitsAbhängigkeitspotential bei Frauen potential bei Männern
40 – 49
11,2 %
10,0 %
50 – 59
19,0 %
16,7 %
60 – 69
27,0 %
20,3 %
70 und älter
28,9 %
22,0 %
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Folgen der
Benzodiazepin-Langzeiteinname
¾ affektive Indifferenz
¾ dysphorische Verstimmungszustände
¾ Vergesslichkeit und psychische Leistungsminderung
¾ Konfliktvermeidung
¾ Überforderung bzw. Vermeidung neuer oder
belastender Situationen
¾ Kritikschwäche
¾ gestörtes Vitalgefühl
¾ muskuläre Schwäche, ggf. mit Reflexverlust
¾ Appetitlosigkeit
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Entzugserscheinungen bei
Benzodiazepinabhängigkeit
¾ Angstzustände mit
Panikattacken
¾ Schwindelgefühle
¾ Muskelzittern
¾ Bauchkrämpfe
¾ Übelkeit
¾ Halluzinationen
¾ Krampfanfälle
¾ Ruhelosigkeit
¾ Verwirrtheit
¾ Suizidimpulse
¾ Entfremdungserlebnisse
¾ Entzugsdelir
¾ Entzugspsychose
¾ Perzeptionsstörungen
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Ätiologie und Pathophysiologie
der Benzodiazepinabhängigkeit
wahrscheinlich multifaktoriell
Faktoren: - neurobiologische
- genetische
- soziale und psychologische
OÄ Dr. med. A. Kopf
Risikofaktoren für
Medikamentenabhängigkeit
¾ vorbestehende andere Suchtkrankheit (z.B.
Alkoholismus, Drogen)
¾ Vorerkrankungen (Depressionen, Angsterkrankungen, Zwangserkrankungen,
Schmerzen, Schizophrenie, Epilepsie, Manie,
Persönlichkeitsstörungen, Essstörungen)
¾ situative Faktoren (berufliche/familiäre
Exposition, Konflikte, Schlafstörungen,
Verspannungen)
OÄ Dr. med. A. Kopf
Allgemeine Probleme der
Medikamentenabhängigkeit - 1/2
(nach Glaeske 2001)
¾ etwa 6 – 8 % aller verordneten Arzneimittelmengen haben
ein eigenes Abhängigkeitspotential
¾ insgesamt ca. 1,5 Mio. Abhängige von Arzneimitteln –
zum großen Anteil iatrogen bedingt
¾ problematisch ist dabei nicht unbedingt die Auswahl der
Mittel (wie die ambulante Verordnung von
Benzodiazepinen oder von Distraneurin an
Alkoholabhängige), sondern die Dauer, Dosis und
Indikationsstellung
¾ ca. 15 % aller Ärzte verordnen bereits rund 46 % aller
DDDs Benzodiazepinen („BenzodiazepinSchwerpunktpraxen“)
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Allgemeine Probleme der
Medikamentenabhängigkeit - 2/2
(nach Glaeske 2001)
¾ 45 % der Benzodiazepin-Hypnotika und 38 % der
Benzodiazepin-Tranquilizer werden länger als 3 Monate
hintereinander verschrieben
¾ 2/3 der PatientInnen sind älter als 60 Jahre, 2/3 davon
Frauen
¾ 2/3 der PatientInnen erhalten über lange Zeiträume das
Mittel vom gleichen Arzt – doctor-hopping ist nicht
erforderlich
¾ die Mittel sind preiswert – eine Auffälligkeit in
Wirtschaftlichkeitsprüfungen ist nicht zu erwarten
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Entscheidungskriterien für einen
ambulanten Benzodiazepin-Entzug
† ja
† ja
† nein
† nein
† ja
† nein
kein regelmäßiger Alkoholkonsum
im letzten viertel Jahr keine weiteren
Suchtmittel außer Nikotin und Cannabis
bisher kein Krampfanfall oder Delir
3 x „ja“: weiter bezüglich ambulanter Eignung prüfen:
† ja
† nein
† ja
† ja
† ja
† nein
† nein
† nein
† ja
† nein
Interesse des Patienten an einem
ambulanten Entzug
gute körperliche Verfassung
fester Wohnsitz
mindestens eine Person im Umfeld, die
nach ihm/ihr schauen kann
keine aktuell behandlungsbedürftige
weitere psychische Erkrankung
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Benzodiazepinabhängigkeit
medikamentöse Entzugsbehandlung - 1/2
¾ primär fraktionierter Entzug (schrittweise Reduktion
der Tagesdosis)
¾ Faustregel: Monate der Einnahme entsprechen
Wochen der Entzugsbehandlung
¾ Cave:
verzögerte Entzugsphänomene
(HWZ-abhängig)
¾ z.B. Behandlungsregime mit schrittweiser
Halbierung der Ausgangsdosis (aller 5 Tage), muss
im Einzelfall nach Klinik revidiert werden
OÄ Dr. med. A. Kopf
Benzodiazepinabhängigkeit
medikamentöse Entzugsbehandlung - 2/2
Eine Behandlung psychischer (Angst/
Depression) und vegetativer Symptome erfordert
oft eine begleitende Therapie mit Antidepressiva
(sedierend, meist Trizyklika), gelegentlich auch
Carbamazepin, Beta-Blockern und Clonidin.
[Gastpar et al. 1999]
Bei Abhängigkeiten von kurzwirksamen
Benzodiazepinen ist die Umstellung auf ein
langwirksames Benzodiazepin zu empfehlen.
OÄ Dr. med. A. Kopf
Benzodiazepinabhängigkeit
- Entzugsbehandlung Psychotherapeutisches Vorgehen
¾ Ziel: Abstinenz
¾ Methode: multimodale Behandlungsstrategien,
kognitive Verhaltenstherapie,
psychoedukatives Training, allgemeine
Psychotherapie, Training sozialer
Fertigkeiten
OÄ Dr. med. A. Kopf
Benzodiazepinabhängigkeit
- Verlauf und Prognose Komplikationen:
• körperlich (neurologisch, gastrointestinal)
• psychosoziale (wie sozialer Abstieg, Unfälle,
Antriebslosigkeit)
• psychiatrische Symptome wie Angst/Depression
• Suizid (Schätzung 10 – 20 %, 75 % bei gleichzeitiger
Depression)
Unter Therapieprogramm mit fraktioniertem Entzug
sind bis zu 70 % nach 3 – 5 Jahren abstinent.
OÄ Dr. med. A. Kopf
Fazit für die Praxis:
¾ Die Langzeiteinnahme von Benzodiazepinen – auch im
Niedrigdosisbereich – führt schleichend zu erheblichen
Folgen in den Bereichen Affektivität, Kognition-Mnestik und
körperliche Energie.
¾ Jenseits der Diskussion „begründete Langzeiteinnahme“
versus „Abhängigkeit/Sucht“ sollte man deshalb im
Zweifelsfall immer mit dem Patienten den Entzug
besprechen und ihn über die negativen
Folgeerscheinungen aufklären.
¾ Beim Entzug sind verschiedene pharmakologische
Besonderheiten zu berücksichtigen (Halbwertszeit,
Verteilung der Einzeldosierungen über den Tag). Der
Entzug von Benzodiazepinen sollte daher grundsätzlich nur
im Rahmen eines umfassenden Behandlungsplanes
erfolgen, der auch die Behandlung der zumeist
zugrundeliegenden psychischen Störung umfasst.
OÄ Dr. med. A. Kopf
Prävention
¾ Öffentlichkeitsarbeit
¾ Mittel zur Selbstmedikation einschränken
¾ Aufklärung über Indikationsstellung (klare
Indikation, kleine Dosis, kurze Anwendung, kein
abruptes Absetzen – 4K-Regel
¾ Ausbau Frühwarnsystem
[Glaeske, 2001]
OÄ Dr. med. A. Kopf