Thieme: Therapie von Kiefergelenkschmerzen

Thieme-Verlag
Herr Elm
Sommer-Druck
Feuchtwangen
Stelzenmüller/Wiesner
Therapie von Kiefergelenkschmerzen
WN 020821/01/02
TN 131382
11.5.2010
Titelei
XII
Inhaltsverzeichnis
Anatomische Grundlagen zur Therapie von CMD
(nicht nur) für Physiotherapeuten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
1
Wolfgang Stelzenmüller
1.1
1.2
1.3
Zähne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Zahnschema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aufteilung der Regionen und palpierbare
Strukturen des Kopfes . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3.1
1.5
1.6
Gesichtsschädel von frontal . . . . . . . . . . . . . . . .
Gesichtsschädel von lateral . . . . . . . . . . . . . . . .
Kiefergelenke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Discus articularis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gelenkkapsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bilaminäre Zone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Genu vasculosum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bandapparat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Innervation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
Allgemeine Grundlagen
1.3.2
1.4
1.4.1
1.4.2
1.4.3
1.4.4
1
1
1.7
1.7.1
2
2
3
3
3
3
4
4
5
5
1.7.2
1.7.3
1.7.4
1.8
1.8.1
1.8.2
1.8.3
1.8.4
1.8.5
Biomechanik des Articulatio
temporomandibularis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
Mundöffnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Mundschluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Mahlbewegungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Beurteilung von Abweichungen von der
Mittellinie bei der Mundöffnung . . . . . . . . . . . 7
Muskulatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
M. masseter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
M. pterygoideus medialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
M. pterygoideus lateralis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
M. temporalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
M. digastricus venter anterior, venter
posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Jan Wiesner
2.1
Klassifikations- und Diagnoseschema
für CMD unter Berücksichtigung
der manuellen Funktionsanalyse . . . . . . . . . 15
2.2
Ätiologie/Pathogenese und Pathophysiologie
der CMD und die Konsequenzen für die
Ausrichtung der zahnärztlichen Therapie 28
2.1.1
Zur Definition kraniomandibulärer
Dysfunktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Entwicklung einer Klassifikation für CMD
unter Einbeziehung der manuellen
Funktionsanalyse (MFA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terminologie und Historie . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vorstellung eines Diagnoseschemas . . . . . . . . .
2.2.1
Okklusion als ätiologischer Faktor . . . . . . . . . .
Okklusion, Kiefergelenke und Statik . . . . . . . .
Multifaktorielles und biopsychosoziales
Modell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Idiopathisches Modell und individuelle
Patientenebene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pathophysiologie und Perspektiven . . . . . . . . .
Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1.2
2.1.3
2.1.4
15
2.2.2
2.2.3
15
17
19
2.2.4
2.2.5
2.3
2.4
32
33
33
34
Evidenzbasierung in der Diagnostik
und Therapie der CMD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
CMD und Orofazialschmerz – Schmerzgrundlagen und Pathophysiologie . . . . . . . . . . .
3
29
30
36
Jan Wiesner
3.1
CMD und Orofazialschmerz . . . . . . . . . . . . . . 36
3.1.1
Clusteranalyse und Klassifikation . . . . . . . . . . .
Was ist Schmerz? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Stress und chronischer Schmerz . . . . . . . . . . . .
Zentrales Sensibilisierungssyndrom,
assoziierte funktionelle Störungen und
Dysfunktionssyndrome und die Rolle
der CMD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.1.2
3.1.3
3.1.4
36
38
43
3.2
Schmerzphysiologie bei CMD
und Orofazialschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
3.2.1
Schmerzfortleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Zentrale Schmerzfortleitung und die
Entstehung chronischer Schmerzen . . . . . . . . .
Entstehung von Schmerzen in den
Kiefergelenken und der Kaumuskulatur . . . . .
Allgemeine Schlussfolgerungen . . . . . . . . . .
3.2.2
3.2.3
45
3.3
aus: Stelzenmüller u. a., Therapie von Kiefergelenkschmerzen (ISBN 9783131313829) © 2010 Georg Thieme Verlag KG
51
52
60
69
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Stelzenmüller/Wiesner
Therapie von Kiefergelenkschmerzen
11.5.2010
Titelei
Inhaltsverzeichnis
Grundlagen der zahnärztlichen Diagnostik bei CMD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
XIII
70
Jan Wiesner
4.1
Zahnärztliche Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . .
4.1.1
Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CMD-Screening und Diagnostikkaskade . . . .
Von der Befundung zur Diagnose –
Anwendung von Algorithmen . . . . . . . . . . . . .
Anatomische Grundlagen des Kiefergelenks
und manuelle Funktionsanalyse . . . . . . . . . . .
4.1.2
4.1.3
4.1.4
5
4.2
Dokumentation und Organisation
der Diagnostik und Therapie
durch ein Befundbogensystem . . . . . . . . . .
4.2.1
Befundbogensystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
86
86
Allgemeines zur physiotherapeutischen Behandlung von Kiefergelenkpatienten
89
70
70
72
73
80
Wolfgang Stelzenmüller
Berufe in der Physiotherapie –
eine Chance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.1
5.1.7
Masseur und medizinischer Bademeister . . .
Physiotherapeut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vom Masseur zum Physiotherapeuten . . . . .
Bachelorstudium Physiotherapie . . . . . . . . . .
Masterstudium Physiotherapie . . . . . . . . . . . .
Doktoratsstudium Physiotherapie . . . . . . . . .
Physiotherapie und Zahnmedizin . . . . . . . . . .
6
Funktionsanalysebogen FAL 2
5.1.1
5.1.2
5.1.3
5.1.4
5.1.5
5.1.6
5.2
89
90
90
90
90
90
90
90
5.3
5.4
Multidisziplinäre und interdisziplinäre
Zusammenarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Verordnungsmöglichkeit von
Physiotherapie durch Zahnärzte . . . . . . . .
Physiotherapeutische
Behandlungsplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
91
92
Verordnung von Physiotherapie . . . . . . . . . . .
Behandlungsplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
94
94
94
..............................................................
98
5.4.1
5.4.2
Wolfgang Stelzenmüller
Aufbau des Funktionsanalysebogens
und allgemeine Hinweise . . . . . . . . . . . . . . . 100
Ablauf der Funktionsanalyse . . . . . . . . . . . . 100
6.1
6.2
6.2.1
6.2.2
6.2.3
6.2.4
6.2.5
6.2.6
6.2.7
6.2.8
6.2.9
6.2.10
Mundöffnung aktiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dynamische Kompression exkursiv . . . . . . . .
Aktive Bewegungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Passive Bewegungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gelenkspieltechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Passive Kompressionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Koordination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Myofunktionelle Störungen . . . . . . . . . . . . . . .
Differenzierung der Knackgeräusche . . . . . . .
Isometrische Untersuchung der Muskulatur
100
102
104
107
110
115
119
119
119
124
6.2.11
6.2.12
6.2.13
6.2.14
6.2.15
6.2.16
6.2.17
6.3
Palpatorische Untersuchung der orofazialen
Muskulatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vermutete Ursachen für anteriore
Diskusverlagerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aktive und passive Tests der Halswirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C1-Rotationsstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Halswirbelsäule – Schmerzpalpation . . . . . . .
Trigeminusdruckpunkte . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
140
141
147
147
148
148
Beispiele häufiger Diagnosen und
Überblick über belastete Strukturen
des Kiefergelenks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Klinische Funktionsanalyse – zahnärztlicher Teil
7
126
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Jan Wiesner
7.1
FAL-Bogen „MSA alternativ“ . . . . . . . . . . . . 155
7.2.3
7.1.1
Die Palpation des Kiefergelenks
in der Funktionsanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
7.2.4
7.2
FAL-Bogen Nr. 3 – klinische
Funktionsanalyse, zahnärztlicher Teil . . . 157
7.3
7.2.1
Klinische Okklusionsanalyse . . . . . . . . . . . . . . 157
Differenz HO–ZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
7.4
7.2.2
7.2.5
Reaktionstests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Orthopädisches Screening . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Status der Kranialnerven . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Differenzialdiagnostik von
Orofazialschmerz (OFS) . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Komplementäre Verfahren zur
Diagnostik bei CMD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
aus: Stelzenmüller u. a., Therapie von Kiefergelenkschmerzen (ISBN 9783131313829) © 2010 Georg Thieme Verlag KG
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XIV
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Therapie von Kiefergelenkschmerzen
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Titelei
Inhaltsverzeichnis
Allgemeiner Befund- und Dokumentationsbogen
bei CMD für Physiotherapeuten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
163
Wolfgang Stelzenmüller
Aufbau des Befundbogens . . . . . . . . . . . . . .
Für die Untersuchungen benötigte
Materialien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Allgemeine Patientendaten . . . . . . . . . . . . .
Befund allgemeiner Teil; Haltungsbefund
und Nebenbefunde der Halswirbelsäule
8.1
8.2
8.3
8.4
8.4.1
8.4.2
8.4.3
163
163
165
165
Haltungsbefund von hinten . . . . . . . . . . . . . . . 166
Haltungsbefund von vorn . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Haltungsbefund von der Seite . . . . . . . . . . . . . 172
8.6
8.7
Schmerztopografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Manualtherapeutische Tests der
Halswirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
8.7.1
Stellungsuntersuchung des Atlas . . . . . . . . . .
Bildgebende Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . .
Schiene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Schmerzskala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.8
8.9
8.10
8.11
Ergebnisse aus dem
Funktionsanalysebogen FAL 2 . . . . . . . . . . . 178
Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
8.5
Ergebnisliste: Befund allgemeiner Teil;
Haltungsbefund und Nebenbefunde der
Halswirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
9
Instrumentelle zahnärztliche Funktionsanalyse –
Grundlagen und Basisdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.12
175
177
177
178
179
Jan Wiesner
9.1
9.2
9.3
9.3.1
9.3.2
9.3.3
9.3.4
Instrumentelle Funktionsanalyse –
Grundbegriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Arbiträre Scharnierachsenbestimmung –
praktische Durchführung . . . . . . . . . . . . . . . 181
Ermittlung der zentrischen Unterkieferlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
9.4
Technische Ausrüstung . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
9.4.1
Begriffsdefinition und Entwicklung . . . . . . . .
Praktische Durchführung des Zentrikregistrats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Protrusionsregistrat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Schienenregistrat und Schienenremontage .
9.5.3
Artikulator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Zubehör . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Modellherstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Abdrucknahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ausgießen der Modelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Duplikatmodelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kondylenpositionsanalyse (KPA) . . . . . . . .
Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Praktische Durchführung . . . . . . . . . . . . . . . . .
Auswertung der Mandibularpositionsanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
183
9.4.2
9.5
9.5.1
9.5.2
9.6
186
190
192
9.6.1
9.6.2
9.6.3
Instrumentelle Funktionsdiagnostik – elektronische Registrierverfahren
10
193
194
194
194
196
198
198
198
201
202
. . . . . . . . . 203
Frank Bias
10.1
10.2
Mechanische Aufzeichnungssysteme . . . 203
Elektronische Aufzeichnungssysteme . . . 203
10.3
10.4
Das myozentrische Behandlungskonzept
11
Diagnosemöglichkeiten des JMA-Systems 205
Bahnverläufe und deren Auswertung . . . 207
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Wolfgang Reichle
11.1
11.2
11.3
11.4
11.4.1
11.5
11.5.1
11.6
Zusammenhänge zwischen Muskulatur
und Okklusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Definition der Myozentrik . . . . . . . . . . . . . .
TENS-Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Elektromyografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Beschreibung der Scan-Bilder
9, 10, 11, 12, 18 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Magnetkinesiografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Beschreibung der Scan-Bilder
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 13 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Elektrosonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
219
220
220
221
11.7
Praktischer Untersuchungsund Therapieablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
11.7.1
Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Differenzialdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patientenuntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Instrumentelle computergestützte
Funktionsanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Auswertung und Therapiebesprechung . . . .
Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.7.2
11.7.3
11.7.4
221
224
11.7.5
11.7.6
224
229
11.8
aus: Stelzenmüller u. a., Therapie von Kiefergelenkschmerzen (ISBN 9783131313829) © 2010 Georg Thieme Verlag KG
229
230
230
230
230
230
232
Thieme-Verlag
Herr Elm
Sommer-Druck
Feuchtwangen
Stelzenmüller/Wiesner
Therapie von Kiefergelenkschmerzen
WN 020821/01/02
TN 131382
11.5.2010
Titelei
Inhaltsverzeichnis
Kieferorthopädie unter Berücksichtigung von CMD –
ein ganzheitliches Therapiekonzept für ein stabiles Behandlungsergebnis . . . . . . . .
12
XV
233
Claudia Ricken, Douglas E. Toll
12.1
Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
12.5.2
12.1.1
Spezielle Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Funktionsstatus der Kiefergelenke . . . . . . . . .
Haltungsstatus
und Ganzkörperbefund . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kieferorthopädische Funktionsdiagnostik . .
233
233
12.5.3
233
233
12.5.5
12.1.2
12.1.3
12.1.4
12.2
12.3
12.4
Zusammenhänge zwischen Kausystem,
Mundatmung, Zungenlage,
Haltung und Okklusionsstörung . . . . . . . . 243
Zusammenhänge zwischen Kausystem
und Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Kraniomandibuläre Funktionsstörung
und Schmerzen in entfernten Gebieten . 248
12.5.4
12.5.6
251
252
253
254
255
12.6
Planung der kieferorthopädischen
Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
12.6.1
Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kieferorthopädische Diagnostik . . . . . . . . . . .
Manuelle Funktionsanalyse der Kiefergelenke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mögliche radiologische Untersuchungen/
Kernspin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Haltungsstatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Manuelle Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kinesiologische Untersuchung . . . . . . . . . . . .
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.6.2
12.6.3
12.4.1
Tinnitus als Spezialsymptom
bei CMD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
12.6.4
12.5
Dysgnathieformen und ihre Auswirkung
auf das Kiefergelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
12.6.5
12.5.1
Anomalien der Angle-Klasse I (Stellungsanomalie der Zähne im Neutralbiss) . . . . . . . 249
12.6.7
12.6.6
12.6.8
Schmerztherapie in der zahnärztlichen Praxis
13
Offener Biss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tiefbiss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anomalien der Angle-Klasse II (Stellungsanomalien der Zähne bei Distalbiss) . . . . . . .
Stellungsanomalien der Klasse III . . . . . . . . . .
Laterogenie, transversale Diskrepanzen,
Kreuzbiss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
256
256
256
257
257
257
257
258
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
Jan Wiesner
13.1
Physikalische Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
13.2.4
13.1.1
13.2.5
13.2.3
Physiotherapeutische Maßnahmen . . . . . . .
Anleitung zur Selbstbehandlung
und zu Hausübungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TENS, Ultrasound und Low-Level-/Softlasertherapie, Matrixrhythmustherapie . . . .
Medikamentöse Therapie . . . . . . . . . . . . . . .
Nicht opioide Analgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Koanalgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Opioide Analgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
Ein systematisches Konzept für die Schienentherapie
13.1.2
13.1.3
13.2
13.2.1
13.2.2
266
13.3
266
13.3.1
267
268
269
271
272
13.3.2
13.3.3
13.3.4
13.4
Ernährung und Elektrolyte . . . . . . . . . . . . . . . .
Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kognitive Verhaltenstherapie . . . . . . . . . . .
Aufklärung und verhaltenstherapeutische
Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Entspannungsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Biofeedback . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hypnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
273
273
273
274
275
275
276
Komplementäre Medizin: Homöopathie
und Akupunktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Jan Wiesner
14.1
Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
14.5
Schienentypen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
14.1.1
Studienergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Warum sind Okklusionsschienen wirksam?
Wann sollen Okklusionsschienen eingesetzt
werden? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Einteilung der Okklusionsschienen . . . . . . . .
Zweistufenkonzept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Intensivierung der Stufe-1-Therapie . . . . . . .
Zielsetzung in der zahnärztlichen Schienentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.5.1
Stabilisierungsschienen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Positionierungsschienen . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Herstellung einer Aufbissschiene . . . . . . .
Vorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Technik der Schienenherstellung . . . . . . . . . .
Funktionsanalysebogen FAL 5 . . . . . . . . . . .
Behandlungsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Schienenkontrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.1.2
14.1.3
14.1.4
14.2
14.2.1
14.2.2
14.3
14.4
14.4.1
14.4.2
277
278
14.5.2
14.6
279
280
282
284
14.6.1
14.6.2
14.7
14.8
14.8.1
284
14.9
Entwicklung des Therapievektors,
Auswahl des Schienentyps, Festlegung
der Behandlungsausrichtung
nach Stufe 1 oder 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
14.9.1
Problemstellung und Therapievektor . . . . . . 302
Bereich Schienenplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
Entwicklung des Therapievektors, Auswahl
des Schienentyps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
Allgemeine Anforderungen an eine
Okklusionsschiene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
Variable Schienenfunktionsbereiche . . . . 285
Front-/Eckzahnbereich (FEB) . . . . . . . . . . . . . . 285
Seitenzahnbereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
289
292
298
298
298
300
301
301
14.9.2
14.9.3
aus: Stelzenmüller u. a., Therapie von Kiefergelenkschmerzen (ISBN 9783131313829) © 2010 Georg Thieme Verlag KG
Thieme-Verlag
Herr Elm
XVI
Sommer-Druck
Feuchtwangen
Stelzenmüller/Wiesner
Therapie von Kiefergelenkschmerzen
WN 020821/01/02
TN 131382
11.5.2010
Titelei
Inhaltsverzeichnis
Die weiterführende Therapie bei CMD – selektives Einschleifen,
prothetische Restaurationen und Kieferorthopädie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
313
Jan Wiesner
15.1
Selektive Einschleifmaßnahmen . . . . . . . . 314
15.1.1
Praktische Durchführung von selektiven
Einschleifmaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
Diagnostisches Einschleifen
am Modell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
Selektive Einschleifmaßnahmen
am natürlichen Gebiss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
15.1.2
15.1.3
15.2
15.3
15.3.1
15.3.2
15.3.3
15.3.4
Prothetische Restaurationen
und Kieferorthopädie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
Patientenfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
Patientenfall 1
Patientenfall 2
Patientenfall 3
Patientenfall 4
...........................
...........................
...........................
...........................
Praktische Anwendungsbeispiele – Physiotherapie bei CMD
16
321
323
324
327
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
Wolfgang Stelzenmüller
16.1
16.2
16.3
Allgemeines zu den Behandlungstechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
„Überlieferte Behandlungstechniken“
und ihre Gefahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
Von den Kostenträgern anerkannte,
abrechenbare Behandlungstechniken
bei CMD-Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
16.3.8
16.3.6
Heißluft oder Wärmestrahlung . . . . . . . . . . . .
Fango . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Heiße Rolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kälteanwendung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Manuelle Lymphdrainage . . . . . . . . . . . . . . . . .
Elektrotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
CMD – Grenzen erkennen und Grenzen überwinden?
16.3.1
16.3.2
16.3.3
16.3.4
16.3.5
331
331
331
331
332
332
Massage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Manuelle Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.3.9
Krankengymnastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.3.10 Krankengymnastik auf neurophysiologischer
Grundlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.4
Materialien zur Behandlung von
CMD-Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.5
Physiotherapeutische Behandlung
von CMD-Patienten – Allgemeines . . . . . .
16.6
Grundbehandlung der muskulären
Dysbalancen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.7
Anwendungsbeispiele aus der Praxis . . . .
16.3.7
332
333
335
343
344
344
345
347
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Wolfgang Stelzenmüller
17.1
Grenzen erkennen und Grenzen
überwinden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
17.5.3
Direkte Belastung des Kiefergelenks
aufgrund erhöhter Kompression . . . . . . . . . . . 361
17.1.1
Interdisziplinäres Arbeiten spart Zeit . . . . . .
Grenzen zu erkennen kann lebensrettend
sein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Grenzen erkennen und Grenzen
überwinden bei Kindern . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CMD – ADHS oder ADH? – Kopfschmerzen
und Bauchweh? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Winkelfehlsichtigkeit oder Mundatmung –
Versuch einer Erklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . .
356
17.6
Können Kiefergelenke dekomprimiert
werden? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
356
17.6.1
357
17.6.2
Schiene oder fest sitzende Spange aus
physiotherapeutischer Sicht . . . . . . . . . . . . . . .
Dekompressionsschienen . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ruhelage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Konzept Dekompressionsschiene –
Diskussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aufbauten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alternative oder Begleitbehandlung –
Physiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Schiene ist nicht gleich Schiene –
oder doch? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unterkieferschiene und Unterkieferzurückschieber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Oberkieferschiene – eine Glaubensfrage? . . .
17.1.2
17.1.3
17.1.4
17.1.5
17.2
17.3
17.4
17.5
17.5.1
17.5.2
Unerklärbare Schmerzen?
Kompensation – Dekompensation . . . . . .
Biomechanische Erklärung der
absteigenden Schmerzproblematik . . . . .
Biomechanische Erklärung der
aufsteigenden Schmerzproblematik . . . .
Andere mögliche Ursachen für
Schmerzen und Schwindel . . . . . . . . . . . . . .
17.6.3
357
17.6.4
357
17.6.5
17.6.6
358
17.6.7
358
17.6.8
360
361
Gesichtsschmerz und subjektiver Schwindel 361
Übertragene Schmerzen aus den Muskeln
des orofazialen Systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
17.6.9
362
363
363
363
363
364
365
365
365
17.7
Wie unterscheidet man auf- und
absteigende Dysfunktionen? . . . . . . . . . . . . 366
17.7.1
Plan B zur neuromuskulären Zentrik –
TENS-Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
aus: Stelzenmüller u. a., Therapie von Kiefergelenkschmerzen (ISBN 9783131313829) © 2010 Georg Thieme Verlag KG
Thieme-Verlag
Herr Elm
Sommer-Druck
Feuchtwangen
Stelzenmüller/Wiesner
Therapie von Kiefergelenkschmerzen
WN 020821/01/02
TN 131382
11.5.2010
Titelei
Inhaltsverzeichnis
XVII
Beispiele – Grenzen erkennen
und Grenzen überwinden . . . . . . . . . . . . . . . 367
17.9.8
Was sollten normal entwickelte Kinder von
6–8 Jahren können? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
Die „Story“ mit den Goldinlays . . . . . . . . . . . . 367
Skoliose und Kieferorthopädie . . . . . . . . . . . . 367
17.8.3
Musiker – Die Geigenspielerin . . . . . . . . . . . . . 368
17.8.4
Allergie? – Der Patient, der „Strom im Mund
hatte“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369
17.8.5
Psyche? – Der Patient, dem während der
Behandlung das Ohr wuchs . . . . . . . . . . . . . . . 369
17.8.6
Essstörung – Zu viel oder zu wenig ist zu viel? 369
17.8.7
Dystonie – Patientin, die den Mund nur
mit Tricks schließen konnte . . . . . . . . . . . . . . . 370
17.8.8
Neck Dissection – Die Zunge ist auch nur
ein Muskel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
17.8.9
Obturator – Die Muskulatur verändert sich
nach Bestrahlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
17.8.10 Unfall – Jahrelanges Leiden . . . . . . . . . . . . . . . 373
17.9
Optometrist – Behandlung von
winkelfehlsichtigen Kindern . . . . . . . . . . . . 374
17.9.1
Patientenbeispiel „Clara“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
17.9.2
Interdisziplinäre Fortbildung . . . . . . . . . . . . . . 374
17.9.3
Von „faulen fleißigen Kindern“ . . . . . . . . . . . . 374
17.9.4
Der Optometrist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
17.9.5
Winkelsehfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
17.9.6
Auditive Wahrnehmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
17.9.7
Wie erkennen Eltern, ob ein Kind visuell
überfordert ist? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
17.10
Mundatmung – Auswirkung auf das
orofaziale System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
17.8
17.8.1
17.8.2
17.10.1 Strukturen der Atmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
17.10.2 Normale Atemmuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
17.10.3 Abnormale Atemmuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
17.10.4 Ursachen für Mundatmung . . . . . . . . . . . . . . . 377
17.10.5 Folgen der Mundatmung für die Haltung . . . 377
17.10.6 Folgen der Mundatmung für
die kindliche Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . 378
17.10.7 Entwicklung des Kauens und der Laut-
gebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
17.10.8 Mögliche Ursachen für spätere Mund-
atmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
17.10.9 Schluckproblematik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
17.10.10 Artikulationsschwierigkeiten infolge falscher
Zungenlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
17.10.11 Schwierigkeiten in der auditiven Wahr-
nehmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
17.10.12 ADS, ADHS, Lern- und Sprachentwicklungs-
verzögerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
17.11
Physiotherapie bei Störungen der
Tuba auditiva und Tinnitus . . . . . . . . . . . . . . 379
17.11.1 Störung der Tuba auditiva . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
17.11.2 Tinnitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
17.12
Schlusswort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
18
Bildgebende Verfahren
18.1
Konventionelle Spezialaufnahmen . . . . . . 384
18.2
Schnittbilddiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
18.1.1
Felsenbeinaufnahme, modifiziert nach
Schüller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aufnahmetechnik nach Parma . . . . . . . . . . . . .
Spezialunterkieferaufnahme
nach Clementschitsch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orthopantomogramm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tomografie der Kiefergelenke . . . . . . . . . . . . .
Fernröntgenseitenbild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Arthrografie und Magnetresonanzarthrografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Arthrosonografie des Kiefergelenks . . . . . . . .
Arthroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18.2.1
Computertomografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
Digitale Volumentomografie . . . . . . . . . . . . . . 389
Magnetresonanztomografie . . . . . . . . . . . . . . . 389
MRT-Teaching, Grundzüge der Diagnostik 398
Fossa-Kondylus-Relation . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
Diskus-Kondylus-Relation . . . . . . . . . . . . . . . . 399
Diskus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400
Kondylus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Dominic Weber, Douglas E. Toll, Matthias Hoffmann
18.1.2
18.1.3
18.1.4
18.1.5
18.1.6
18.1.7
18.1.8
18.1.9
384
385
18.2.2
18.2.3
18.3
385
385
387
387
18.3.1
18.3.2
18.3.3
18.3.4
18.4
387
387
388
18.5
18.6
Grenzen des normalen und Anfänge des
pathologischen Kiefergelenks . . . . . . . . . . . 401
Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
Leitfaden für qualitativ hochwertige
MRT-Aufnahmen und die Suche
nach Fehlerquellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Entzündliche Kiefergelenkerkrankungen –
Osteoarthritis, rheumatoide Arthritis, juvenile idiopathische Arthritis
19
. . . . . . . . . . . . 418
Volkan Gönner-Özkan, Philipp Meyer
19.1
Allgemeine Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . 418
19.2
Entzündliche Kiefergelenkerkrankungen 420
19.1.1
Übersicht der entzündlichen Kiefergelenkerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418
Pathomechanismus entzündlicher Kiefergelenkerkrankungen – mechanischer Auslöser versus fehlgesteuerte Immunreaktion 419
Biochemie der Entzündung . . . . . . . . . . . . . . . 420
19.2.1
Osteoarthritis (OA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rheumatoide Arthritis (RA) –
chronische Polyarthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Juvenile idiopathische Arthritis . . . . . . . . . . . .
Differenzialdiagnosen entzündlicher
Kiefergelenkerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . .
19.1.2
19.1.3
19.2.2
19.2.3
19.2.4
aus: Stelzenmüller u. a., Therapie von Kiefergelenkschmerzen (ISBN 9783131313829) © 2010 Georg Thieme Verlag KG
420
421
421
423
Thieme-Verlag
Herr Elm
Sommer-Druck
Feuchtwangen
XVIII
Inhaltsverzeichnis
19.3
Diagnostisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . 426
19.3.1
Allgemeine Diagnostik entzündlicher
Kiefergelenkerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . .
Bildgebende Routinediagnostik . . . . . . . . . . . .
Erweiterte Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Verlaufsdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19.5
426
426
427
431
19.6
19.7
19.4
Therapiemanagement der entzündlichen
Kiefergelenkerkrankungen . . . . . . . . . . . . . 431
19.8
19.9
19.4.1
Behandlungskonzepte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Medikamentöse Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . .
Physiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Zahnärztliche Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Chirurgische Therapieverfahren . . . . . . . . . . .
19.9.1
19.3.2
19.3.3
19.3.4
19.4.2
19.4.3
19.4.4
19.4.5
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Stelzenmüller/Wiesner
Therapie von Kiefergelenkschmerzen
431
432
432
433
434
19.9.2
19.9.3
11.5.2010
Titelei
Prognose und Krankheitsverlauf
bei entzündlich-rheumatischen
Gelenkerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Klinische Hinweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Therapieaussichten bei entzündlichen
Gelenkerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Schlussfolgerungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kasuistik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
435
435
436
Kasuistik I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436
Kasuistik II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
Kasuistik III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
Behandlung hyperaktiver Kaumuskulatur bei CMD mit Botulinumtoxin A
20
435
435
. . . . . . . . 440
Horst E. Umstadt
20.1
20.2
20.3
Problem der Kaumuskelhyperaktivität . . 440
Wirkung von Botulinumtoxin . . . . . . . . . . . 441
Praktische Aspekte der Anwendung
von Botulinumtoxin A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442
20.3.1
Durchführung der EMG-gesteuerten
Injektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442
Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442
20.3.2
20.4
20.5
20.6
Therapiekonzept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
Zusammenfassende kritische
Beurteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
Minimalinvasive chirurgische Behandlung des Kiefergelenks
21
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447
Horst E. Umstadt
21.1
21.2
21.3
21.4
21.5
21.5.1
21.5.2
Indikation zur minimalinvasiven
chirurgischen Behandlung . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Arthrozentese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Arthroskopische Lysis und Lavage . . . . . .
21.5.3
447
447
448
449
450
Vor- und Nachteile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450
Technische Durchführung . . . . . . . . . . . . . . . . . 450
21.5.4
21.5.5
21.5.6
21.6
Untersuchungssystematik und Befunddokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Therapeutische Effekte und Möglichkeiten .
Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dysgnathien – chirurgische Behandlungskonzepte
22
450
451
451
452
452
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453
Rolf Davids, Wolfgang Kater
22.1
Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453
22.3.3
22.1.1
Regelverzahnung – Abweichungen . . . . . . . .
Mögliche Fehlerachsen –
transversal, sagittal, vertikal . . . . . . . . . . . . . .
Transversale Dysgnathien . . . . . . . . . . . . . . .
Oberkiefer-Engstand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unterkiefer-Engstand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sagittale Dysgnathien . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mandibuläre Retrognathie . . . . . . . . . . . . . . . .
Mikrognathie – „Vogelgesicht“ . . . . . . . . . . . .
22.3.4
22.1.2
22.2
22.2.1
22.2.2
22.3
22.3.1
22.3.2
453
22.3.5
453
455
455
456
457
457
458
22.4
22.4.1
22.4.2
22.4.3
22.4.4
Maxilläre Retrognathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mandibuläre Prognathie . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Maxilläre Prognathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vertikale Dysgnathien . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Frontal offener Biss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Seitlich offener Biss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Verlängertes Mittelgesicht . . . . . . . . . . . . . . . .
Gesichtsskoliosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
aus: Stelzenmüller u. a., Therapie von Kiefergelenkschmerzen (ISBN 9783131313829) © 2010 Georg Thieme Verlag KG
459
460
460
461
461
461
461
462
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Stelzenmüller/Wiesner
Therapie von Kiefergelenkschmerzen
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11.5.2010
Titelei
Inhaltsverzeichnis
Invasive Therapie schmerzhafter Kiefergelenkerkrankungen bei CMD . . . . . . . . . . . . .
23
XIX
464
Horst E. Umstadt
23.1
23.2
23.3
23.4
Indikation zur invasiven Therapie . . . . . . .
Chronische Osteoarthritis . . . . . . . . . . . . . . .
Operatives Verfahren zum Diskusersatz
Biologische und biomechanische
Anforderungen an einen Diskusersatz . .
464
465
465
23.5
23.6
23.7
Technische Ausführung . . . . . . . . . . . . . . . . . 466
Langzeitergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467
Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467
465
Physiotherapie vor und nach Kieferchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24
468
Wolfgang Stelzenmüller
24.1
24.2
24.3
24.4
24.4.1
24.4.2
24.4.3
24.4.4
24.4.5
24.4.6
24.5
24.5.1
24.5.2
24.5.3
24.5.4
24.5.5
24.5.6
24.5.7
24.5.8
24.5.9
Physiotherapie und Kieferchirurgie? . . . .
Komplikationen bei Dysgnathie-/
Kieferchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dokumentationsbogen zur
Physiotherapie nach Kieferchirurgie . . . .
Physiotherapeutischer Befund nach
Dysgnathie-/Kieferchirurgie . . . . . . . . . . . . .
„Vorbefund“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inspektion und oraler Sichtbefund . . . . . . . . .
Vorsichtige Palpation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Haltungs- oder Körperstatus . . . . . . . . . . . . . .
Planung und Festlegung von Behandlungszielen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
468
24.6
Direkte Belastung des Kiefergelenks
aufgrund erhöhter Kompression . . . . . . . . 480
468
24.6.1
Direkte Belastung des
Kiefergelenks – „Rezidiv“? . . . . . . . . . . . . . . . . 481
471
24.7
Übertragene Schmerzen aus den Muskeln
des orofazialen/stomatognathen
Systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481
Konsequenzen aus der vorausgegangenen
Auswertung für die physiotherapeutische
Behandlungsplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481
474
474
474
475
475
475
24.8
24.8.1
24.8.2
24.8.3
475
24.8.4
Kieferchirurgische Patienten und ihre
Beschwerden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476
24.8.5
Alters- und Geschlechterverteilung der
dysgnathiechirurgischen Patienten . . . . . . . . 476
Einteilung und Auswertung nach Art der
kieferchirurgischen Eingriffe/
muskulären Beschwerden . . . . . . . . . . . . . . . . . 476
Mögliche Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
Postoperative Auswirkungen der muskulären
Belastungen auf die Biomechanik des
stomatognathen Systems . . . . . . . . . . . . . . . . . 478
Biomechanik der suprahyoidalen Muskulatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478
Mögliche Belastung des Foramen jugulare . . 479
Erklärung der „absteigenden Problematik“ . 480
Aufsteigende Schmerzproblematik . . . . . . . . 480
Schmerzen und Schwindel . . . . . . . . . . . . . . . . 480
24.8.6
24.8.7
24.8.8
Physiotherapie Woche 1–2 . . . . . . . . . . . . . . . .
Manuelle Lymphdrainage . . . . . . . . . . . . . . . . .
Massage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Krankengymnastik zur Haltungskorrektur/
Aufrichtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Körperwahrnehmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Physiotherapie Woche 3–8
nach Dysgnathieoperation . . . . . . . . . . . . . . . .
Manuelle Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Physiotherapie Woche 8–12 nach
Dysgnathieoperation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
483
483
483
484
484
24.9
Physiotherapie vor oder nach
Dysgnathiechirurgie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
24.9.1
Vorteile von Physiotherapie
vor Dysgnathiechirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
Kosten und Zeitdauer von Physiotherapie . . 485
24.9.2
24.10
24.11
Vorschläge zur physiotherapeutischen
Behandlung von kieferchirurgischen
Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486
Schlussfolgerungen – und ein Ausblick . 493
Ausblick und Evidenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25
482
482
483
494
Wolfgang Stelzenmüller
25.1
25.2
Schmerzfragebogen mit SchmerzLokalisierungsfeldern . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494
Haben Blockaden im SIG-Bereich Auswirkungen auf den Kopf-/Kieferbereich
und lassen sich diese im EMG messen? . . 496
25.2.1
25.2.2
25.2.3
Ablauf der Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . 496
Messergebnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496
Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
aus: Stelzenmüller u. a., Therapie von Kiefergelenkschmerzen (ISBN 9783131313829) © 2010 Georg Thieme Verlag KG
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XX
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Therapie von Kiefergelenkschmerzen
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Titelei
Inhaltsverzeichnis
26
Anhang
26.1
Befund- und Screeningbögen . . . . . . . . . . . 499
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
CMD-Screening
Anamnesebogen Funktionsstörungen
FAL-Bogen Nr. 1
FAL-Bogen Nr. 1 PT
FAL-Bogen Nr. 2
FAL-Bogen „MSA alternativ“
FAL-Bogen Nr. 3
FAL-Bogen Nr. 4
FAL-Bogen Nr. 5
Schmerzskizze
Verlaufskontrolle gesamt
Schienenkontrolle
Dokumentationsbogen zur PT nach
Kieferchirurgie
14. Selbstbehandlungsprogramm
15. SL-NRSkala
26.2
26.3
Glossar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Terminologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
26.3.1
Okklusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kondylus-Diskus-Komplex, Kiefergelenk . . .
Unterkieferbewegungen . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Begriffe, die nicht mehr verwendet werden
sollten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Abkürzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26.3.2
26.3.3
26.3.4
26.4
26.5
26.6
515
516
517
518
519
521
538
Auf der diesem Buch beigelegten CD finden Sie diese Befund- und Screeningbögen
für den Eigengebrauch als PDF-Formular:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
CMD-Screening
Anamnesebogen Funktionsstörungen
FAL-Bogen Nr. 1
FAL-Bogen Nr. 1 PT
FAL-Bogen Nr. 2
FAL-Bogen „MSA alternativ“
FAL-Bogen Nr. 3
FAL-Bogen Nr. 4
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
FAL-Bogen Nr. 5
Schmerzskizze
Verlaufskontrolle gesamt
Schienenkontrolle
Dokumentationsbogen zur PT nach Kieferchirurgie
Selbstbehandlungsprogramm
SL-NRSkala
aus: Stelzenmüller u. a., Therapie von Kiefergelenkschmerzen (ISBN 9783131313829) © 2010 Georg Thieme Verlag KG
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Therapie von Kiefergelenkschmerzen
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11.5.2010
Umbruch
4 Grundlagen der zahnärztlichen Diagnostik bei CMD
aus. Zur Ergänzung eignet sich die HADS-Skala aus dem
Huber-Verlag, da auch diese sich sehr schnell auswerten
lässt.
Der Anamnesebogen Funktionsstörungen und die Vorlage für die Gesamtkörperskizze sind im Anhang abgebildet.
4.1.2 CMD-Screening
und Diagnostikkaskade
Das stufenweise Vorgehen in der zahnärztlichen Diagnostik von Funktionsstörungen des Kauorgans ist heute als
Standardverfahren etabliert. Allerdings weichen die Empfehlungen, wie diese Diagnostikkaskade auszusehen hat,
voneinander ab (Ahlers u. Jakstat 2007, Türp et al. 2000).
Gemein ist allen Empfehlungen, mit Untersuchungsverfahren geringen Aufwands zu beginnen, um dann bei
Bedarf im Sinne einer Kaskade (Ahlers u. Jakstat 2007)
aufwendigere Verfahren einzusetzen. Auf diese Weise
werden im Laufe des diagnostischen Prozesses fortlaufende Dichotomien gebildet, um die Diagnostik entsprechend den jeweiligen Anforderungen zu kanalisieren
(z. B.: MFA notwendig ja/nein; instrumentelle FAL notwendig ja/nein; bildgebende Verfahren notwendig ja/
nein etc.).
Der erste Schritt der Diagnostikkaskade sollte aus
wenigen geeigneten Fragen bestehen, mithilfe derer mit
größtmöglicher Sicherheit auf eine CMD/TMD geschlossen werden kann. In den aktuellen Empfehlungen der
European Academy of Craniomandibular Disorders (EACD)
zum Screening wurden folgende 4 (am meisten validierte) Fragen vorgeschlagen, die auf eine Publikation von
Nilsson et al. zurückgehen (De Boever et al. 2008, Nilsson
et al. 2006):
● Schmerzen 1 × pro Woche oder mehr bei der Mundöffnung oder beim Kauen
● Schmerzen 1 × pro Woche oder mehr im Bereich der
Schläfen, des Gesichts, der Kiefergelenke, des OK und/
oder UK
● Blockierung der Mundöffnung in der letzten Zeit (im
Kiefergelenk)
● Kopfschmerzen 1 × pro Woche oder mehr
Diese Fragen sind in dem weiter unten im Text besprochenen, neu entwickelten erweiterten CMD-Screening
enthalten und sind im Frageteil des (allgemeinen) Anamnesebogens Funktionsstörung grau unterlegt (siehe
Anhang).
Ergänzend eignet sich am besten eine Funktionsanalyse
in Kurzform, die in Umfang und Dokumentation weitestgehend reduziert ist und bei geringem Zeitaufwand eine
sicheres Urteil darüber erlaubt, ob bei dem untersuchten
Patienten eine Funktionsstörung vorliegt oder nicht (ja/
nein, s. o.). Der Begriff CMD-Screening erscheint hierfür
geeignet zu sein (Ahlers u. Jakstat 2001, Ahlers u. Jakstat
2007).
CMD-Screening
Eines der ersten und bekanntesten Verfahren, das zum
Screening von Funktionsstörungen des mastikatorischen
Systems eingesetzt wurde, war der Index for anamnestic
and clinical Dysfunction, der nach seinem Erfinder auch
kurz Helkimo-Index genannt wird. Er basiert auf einer
nummerischen Auswertung und wurde als Messinstrument in Studien eingesetzt (Garefis et al. 1994, Helkimo
1974).
Bumann hat ein Screening-Verfahren vorgestellt, das
auf der MFA basiert und bei anamnestisch unauffälligen
Patienten eingesetzt werden soll, um kompensierte Funktionsstörungen aufzudecken (Bumann u. Lotzmann 2000).
Die Tendenz geht jedoch eher dahin, die MFA nur bei
speziellen Fragestellungen im Sinne einer erweiterten
Diagnostik einzusetzen (Türp et al. 2006b), zudem enthält dieser Test keine Palpation der Muskulatur und
Untersuchung der Okklusion. Daher erscheint es sinnvoller, im Rahmen eines CMD-Screenings auf grundlegende
diagnostische Mittel zurückzugreifen, wobei jedoch alle
relevanten Bereiche der somatischen Untersuchung
erfasst werden.
In diesem Sinne hat sich der von Ahlers und Jakstat aus
der „kleinen Funktionsanalyse“ von Krogh-Poulsen entwickelte CMD-Kurzbefund als geeignetes Instrument
erwiesen und gilt als wissenschaftlich abgesichert (Ahlers
u. Jakstat 2001, Krogh-Poulsen 1971, Krogh-Poulsen u.
Olsson 1966, Maghsudi 2000). Da er sehr einfach durchzuführen ist, kann er auch von Ärzten anderer Fachrichtungen sicher angewendet werden. Die Vorteile sind:
● fachübergreifend einsetzbar
● ausreichend validiert
● keine Spezialkenntnisse nötig
● zahnärztliche Sonde oder Lineal (und 2 Finger) als
Untersuchungsinstrumente ausreichend
● sehr schnell durchführbar
● als Routineuntersuchung geeignet
Der CMD-Kurzbefund gibt 6 Fragestellungen vor, die
durch einfache Untersuchungstechniken beantwortet
werden können (Tab. 4.1).
Tab. 4.1 Fragestellungen und Auswertung des CMD-Kurzbefunds.
Fragestellungen
Mundöffnung asymmetrisch
Mundöffnung eingeschränkt
Gelenkgeräusche
okklusale Geräusche
Muskelpalpation schmerzhaft
Exzentrik traumatisch
Auswertung
CMD wahrscheinlich (≤ 1 positive Antwort)
CMD unwahrscheinlich (≥ 2 oder mehr
positive Antworten)
aus: Stelzenmüller u. a., Therapie von Kiefergelenkschmerzen (ISBN 9783131313829) © 2010 Georg Thieme Verlag KG
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Stelzenmüller/Wiesner
Therapie von Kiefergelenkschmerzen
11.5.2010
Umbruch
Zahnärztliche Diagnostik
Die ersten 3 Fragestellungen werden durch die aktive
Mundöffnung untersucht. Die Krepitation und das
Gelenkknacken werden als Gelenkgeräusche zusammengefasst. Die HO wird durch die Beurteilung des Okklusionsschalls untersucht. Ist die HO des Patienten instabil,
wird dies in der Regel hörbar durch ein helles, „klapperndes“ Geräusch, das beim schnellen und kräftigen Zubeißen z. B. durch Vorkontakte (VK) erzeugt werden kann.
Zur Beurteilung der Kaumuskulatur erfolgt die Palpation des M. masseter p. superficialis und des M. temporalis pars anterior beidseits. Zur Beantwortung der letzten
Fragestellung werden die Zähne bezüglich Abrasionsspuren beurteilt und die dynamische Okklusion wird
untersucht. Liegen hier Befunde vor (nicht altersgemäße
Abrasionen sowie Kontakte auf der Arbeits- und Nichtarbeitsseite), so wird dies als traumatische Exzentrik eingestuft.
Für die Auswertung werden die mit „ja“ beantworteten
Fragestellungen addiert. Ab 2 positiven Antworten gilt
eine CMD als wahrscheinlich.
Die für den CMD-Kurzbefund notwendigen Techniken
sind:
● aktive Mundöffnung
● Muskelpalpation
● akustische Überprüfung des Okklusionsschalls
● optische Beurteilung auf das Vorhandensein von Abrasionen
● Überprüfung der dynamischen Okklusion durch aktive
Seitwärtsbewegungen unter Zahnkontakt
Es versteht sich von selbst, dass die oben dargestellte
Auswertung nicht streng kategorisch erfolgt. Weist ein
Patient ausschließlich einen ausgeprägten MFS auf, so
würde im Screening nur eine Fragestellung mit „ja“
beantwortet. Bei Auswertung „nach Vorschrift“ wäre
demnach eine CMD unwahrscheinlich, was in diesem Fall
aber nicht zutreffend wäre.
Im umgekehrten Fall ist es denkbar, dass bei einem
Patienten z. B. 4 Fragestellungen mit „ja“ beantwortet
werden, die Symptome aber von so milder Natur sind,
dass die Auswertung „CMD wahrscheinlich“ in diesem
Fall genauso wenig zutreffend ist. Wenn man den Schweregrad der Symptomatik in die Interpretation einfließen
lässt, ist der CMD-Kurzbefund ein sehr wertvolles Instrument in der diagnostischen Kaskade.
4.1.3 Von der Befundung zur Diagnose –
Anwendung von Algorithmen
Dieser Abschnitt dient als Leitfaden für den Weg von der
Anamnese über die Symptome, die Untersuchungstechniken und die Befunde zur diagnostischen Klassifizierung.
Als Basis dienen die Algorithmen der Research Diagnostic
Criteria (Dworkin u. LeResche 1992, International Consortium for RDC/TMD based Research 2007), die aus dem
Englischen übersetzt und in die AGF- und die MSA-Klassifikation übertragen werden (s. Kap. 2). Im Anschluss
CMD-Screening
Erweiterung des CMD-Kurzbefunds
Nicht enthalten im CMD-Kurzbefund nach Ahlers und
Jakstat ist die Fragestellung nach Kiefergelenkschmerzen.
Aus diesem Grund erscheint es empfehlenswert, den
Untersuchungsgang um folgende Fragestellungen geringfügig zu erweitern (Abb. 4.1):
● Kiefergelenkschmerz bei maximaler aktiver Mundöffnung?
● Kiefergelenkschmerz bei lateraler Palpation?
● Schmerz bei passiver Kompression?
Patient/-in:
Die Beantwortung der ersten beiden Fragen bedarf keiner
zusätzlichen Untersuchungstechnik. Die passive Kompression wird hier nur nach dorsal ausgeführt. Die Erweiterung ist bei anamnestisch beschwerdefreien Patienten
nicht notwendig.
Die ausführliche Darstellung der aufgeführten Techniken finden Sie in Kap. 6.
Der CMD-Kurzbefund nach Ahlers und Jakstat ist als
Aufkleber erhältlich im Denta-Concept-Verlag und für die
Dokumentation in der Karteikarte sehr gut geeignet. Als
elektronische Version ist er ebenfalls verfügbar (CMDCheck).
Kiefergelenkschmerz bei maximaler Mundöffnung
Datum:
Schmerzen bei MÖ oder Kauen?
Blockierung der MÖ in letzter Zeit?
Gesichtsschmerz (KG, Schläfe, Kieferbereich)?
Kopfschmerz 1x pro Woche oder mehr?
Mundöffnung asymmetrisch
Mundöffnung eingeschränkt
Gelenkgeräusche
Palpation Kiefergelenke schmerzhaft
okklusale Geräusche
Muskelpalpation schmerzhaft
Exzentrik traumatisch
Schmerz bei passiver Kompression
Auswertung
CMD ist:
wahrscheinlich
unwahrscheinlich
Vorläufige Diagnose/Notizen
Interpretation
Da es bei einem CMD-Screening nur um die Antwort „ja“
oder „nein“ geht, wird in der Dokumentation bewusst auf
Seitenangaben (links oder rechts) verzichtet.
73
Abb. 4.1
Erweiterter CMD-Kurzbefund.
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4 Grundlagen der zahnärztlichen Diagnostik bei CMD
erfolgen die entsprechende Aufarbeitung der MFA und
die Okklusionsdiagnostik.
Es soll an dieser Stelle noch einmal darauf hingewiesen werden, dass die Research Diagnostic Criteria –
wie der Name schon sagt – für Forschungszwecke entwickelt wurden, um bei Studien eine verbesserte Vergleichbarkeit zu erreichen. Der RDC/TMD wird auch
zunehmend in deutschen Habilitations- und Dissertationsschriften verwendet. Er wird jedoch ebenfalls zur
Anwendung in der Praxis empfohlen (Türp u. Hugger
2000). Der Vorteil des RDC/TMD liegt in der exakten
Ausformulierung der Kriterien, die für das Stellen
einer bestimmten Diagnose verlangt wird. Die klinische Relevanz aller enthaltenen Diagnosen ist gegeben.
In den Fließdiagrammen steht die Abkürzung AGF für die
Klassifikation, wie sie von der Arbeitsgemeinschaft Funktionsdiagnostik 1991 vorgeschlagen und später von Jakstat und Ahlers übernommen wurde (Ahlers u. Jakstat
2001). Die Abkürzung MFA steht für die Durchführung
der manuellen Funktionsanalyse, die Abkürzung MSA für
manuelle Strukturanalyse im Sinne der diagnostischen
Auswertung. Die Kürzel MFA und MSA sind nur dort aufgeführt, wo sie inhaltlich über die beiden anderen Klassifikationen hinausgehen.
Als Novum sind die jeweils anamnestisch relevanten
Fragen aus dem Anamnesebogen Funktionsstörungen
(siehe Anhang) aufgeführt, sodass die Diagnose aus der
Zusammenführung von Anamnese und Befunden erleichtert wird.
Diagnosealgorithmus für die Muskulatur
des kraniomandibulären Systems
Im Flussdiagramm (Abb. 4.2) werden die Unterschiede
zwischen den Klassifikationen transparent. Dabei wird
deutlich, dass die Diagnose MFS nach den RDC/TMD
mehr Kriterien erfüllen muss als die Diagnose Myopathie.
In der AGF-Klassifikation werden die palpationsempfindlichen Muskeln zu Funktionsgruppen zusammengefasst (Elevatoren, Protaktoren etc.) und in der Diagnose
entsprechend ausgewiesen. Dadurch werden die Befundergebnisse zusammengefasst und einer Interpretation
zugänglich gemacht.
Abb. 4.2 Diagnosealgorithmus für die
Muskulatur des kraniomandibulären Systems (SKD: Schneidekantendistanz).
Diagnosealgorithmus Muskulatur
Anamnese:
Schmerz im Bereich Gesicht, Kiefer, Schläfen, Ohrbereich
Frage Nr.1, 4, 7m, 7s, 7g, 7q
ja
nein
keine Gruppe-I-Diagnose
nach RDC/TMD (Ic)
drei oder mehr
Muskeln schmerzhaft
bei der Palpation?
Schmerz/Missempfindung
bei Palpation/Isometrie
ja
ja
Schmerz anamnestisch
auf derselben Seite wie
Palpationsschmerz?
ja
schmerzfreie Kieferöffnung ≥ 40 mm
(SKD aktiv plus overbite)?
ja
nein
Diagnose:
• myofaszialer Schmerz
nach RDC/TMD (Ia)
• Myopathie nach AGF/MSA
nein
(< 40 mm)
Diagnose:
Myopathie
nach AGF/MSA
und Angabe
der palpationsempfindlichen
Muskelgruppen
nein
keine
Diagnose
nach
AGF/MSA
SKD passiv
minus
SKD aktiv =
> 5 mm
ja
Diagnose:
• myofaszialer Schmerz mit eingeschränkter
Kieferöffnung nach RDC/TMD (Ib)
• Myopathie nach AGF/MSA
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Zahnärztliche Diagnostik
Diagnosealgorithmus für Diskusverlagerungen
In diesem Bereich (Abb. 4.3) sind die Klassifikationen der
RDC/TMD und der AGF weitestgehend deckungsgleich. In
der RDC/TMD wird zusätzlich unterschieden zwischen
Diskusverlagerungen ohne Reposition mit eingeschränkter Mundöffnung (IIb.) und Diskusverlagerung ohne
Reposition ohne eingeschränkte Mundöffnung (IIc.). Aus
dem Algorithmus für diese Diagnose (IIc.) geht hervor,
dass nur eine sehr spezifische Befundkombination das
Stellen dieser Diagnose nach RDC/TMD erlaubt.
Die Diskusverlagerungen mit Reposition (IIa.) werden
nur in der MFA/MSA weiter ausdifferenziert und zusätzlich alle Knackgeräusche klassifiziert, die nicht durch die
Reposition des Discus articularis verursacht werden.
75
Die Differenzierungen/Flussdiagramme innerhalb der
Diagnosegruppe IIa., wie sie im RDC/TMD vorgegeben
sind, wurden der Übersichtlichkeit halber durch jene der
MSA ersetzt, nicht zuletzt, weil die in der MFA angewandte Systematik für Knackgeräusche allen anderen
Klassifikationen in diesem Bereich überlegen ist.
Der Untersuchungsgang, der für die Differenzierung
der Knackgeräusche im Bogen „MSA alternativ“ enthalten
ist, wurde deutlich vereinfacht und reduziert auf 4
manuelle Differenzierungstechniken. Die Abb. 4.6a, b enthalten zum einen den kompletten Algorithmus, wie er im
FAL-2-Bogen dokumentiert werden kann, sowie den
Algorithmus für den Bogen „MSA alternativ“.
Diagnosealgorithmus für Diskusverlagerungen
Knackgeräusch bei der aktiven Mundöffnung
Knackgeräusch bei Kieferöffnung und/oder Kieferschluss
nein
ja
anamnestisch signifikante Einschränkung der Kieferöffnung
Frage Nr.1, 2, 7a, 7i, 7m
ja
nein
• keine Gruppe-IIDiagnose nach
RDC/TMD (IId)
• keine Diagnose
nach AGF/MSA
ja
Diagnose:
Diskusverlagerung
ohne Reposition mit
eingeschränkter
Kieferöffnung
• nach RDC/TMD (IIb)
• nach AGF
aktive KÖ
≤ 35 mm
(SKD plus overbite)
aktive KÖ
> 35 mm
(SKD plus overbite)
jede andere Kombination von aktiver
und passiver KÖ
passive KÖ
SKD passiv minus
SKD aktiv ≤ 4 mm
passive KÖ
SKD passiv minus
SKD aktiv > 4 mm
keine Gruppe-IIDiagnose nach
RDC/TMD (IId)
• Mediotrusion < 7 mm
• Schmerzen auslösbar
• federndes Endgefühl
Mediotrusion
≥ 7 mm
nein
ja
Deflexion nach
ipsilateral
nein
keine Gruppe-IIDiagnose
• nach RDC/TMD (IId)
• nach AGF
Abb. 4.3
Diagnose:
Diskusverlagerung
mit Reposition
• nach RDC/TMD (IIa)
• nach AGF
• nach MSA
mehrere Unterteilungen möglich
Ausdifferenzierung
durch MFA
(s. Abb. 4.6a,b)
Knackgeräusch
auslösbar?
ja
Diagnose:
Diskusverlagerung ohne
Reposition ohne eingeschränkte Kieferöffnung
nach RDC/TMD (IIc)
Diagnosealgorithmus für Diskusverlagerungen (DV: Diskusverlagerung, KÖ: Kieferöffnung, SKD: Schneidekantendistanz).
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1 Anatomische Grundlagen zur Therapie von CMD (nicht nur) für Physiotherapeuten
1.8.4 M. temporalis
Der M. temporalis gliedert sich in 3 Segmente, Pars anterior, Pars medialis und Pars posterior. Aufgrund der flächenmäßig starken Ausdehnung des M. temporalis und
seiner unterschiedlichen Funktionen und Schmerzprojektion der einzelnen Muskelanteile ist eine palpatorische
Untersuchung dieses Muskels unerlässlich.
Er hat seinen Ursprung an der Linea temporalis der
Squama ossis temporalis und des Os parietale (Abb. 1.31).
Er setzt an am Processus coronoideus mandibulae. Der M.
temporalis ist bei beidseitiger Aktivität an ca. 45 % der
Adduktion des Kiefers (Mundschluss) beteiligt. Hierbei
zieht der dorsale Anteil den UK durch Zug am Processus
coronoideus nach dorsokranial. Die vorderen Anteile sind
bei der Protrusionsbewegung und der Mundöffnung
beteiligt.
◆
Checkliste/Durchführung
Die extraorale Palpation beginnt man im anterioren Gebiet der
Schläfenregion (Abb. 1.32). Der Untersucher beginnt die Palpation quer zur Faserrichtung mit mittlerem Druck. Die Palpation
beginnt für die Pars anterior an der Linea temporalis der Squama
ossis temporalis am Os parietale. Der Untersucher palpiert vom
anterioren Anteil des Segments zum posterioren und von dort in
Richtung Muskelansatz bis zum Jochbogen. Dieses Verfahren ist
insbesondere aufgrund der unterschiedlichen Lokalisation von
Trigger- und/oder Tenderpunkten in den verschiedenen Muskelsegmenten notwendig. Für das mediale und posteriore Segment
wird in ähnlicher Weise verfahren (Abb. 1.33, Abb. 1.34).
Es kann hilfreich sein, wenn der Patient während der Palpation
kurz aufgefordert wird, den Mund zu öffnen bzw. kurz auf die
Zähne zu beißen, um die einzelnen Strukturen besser ausdifferenzieren zu können. Palpiert werden kann mittels des Zeige-, Mitteloder Ringfingers des Behandlers im Schläfenbereich des Patienten.
◆
Abb. 1.31
Lage des M. temporalis.
Abb. 1.33 Fortführung der Palpation der Pars medialis des
M. temporalis.
Abb. 1.32 Extraorale Palpation, beginnend im anterioren Gebiet
der Schläfenregion.
Abb. 1.34
Palpation der Pars posterior des M. temporalis.
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Muskulatur
1.8.5 M. digastricus venter anterior,
venter posterior
Der M. digastricus hat seinen Ursprung mit seinem Venter posterior an der Incisura mastoidea ossis temporalis
und ist mit seinem Venter anterior mit der Zwischensehne mit dem Cornu minoris ossis hyoidei verbunden.
Der Ansatz ist die Fossa digastrica.
Eine der wichtigsten Aufgaben des M. digastricus ist
die Hebung des Zungenbeins beim Schluckakt. Des Weiteren unterstützt er die Kieferöffnung.
Praxishinweis
Grundsätzlich sollte bei allen Kopf-/Kiefergelenkspatienten
in bestimmten Abständen eine Untersuchung des Mundbodens auf Schmerz und/oder Veränderung vorgenommen
werden. Der Untersucher testet die Zunge motorisch,
indem der Patient aufgefordert wird, mit der Zungenspitze
an die Nase zu kommen, an die Kinnspitze und so weit wie
möglich nach links und rechts.
Wenn sich bei diesen motorischen Tests Seitendifferenzen
ergeben, sollte eine weitere Abklärung des Mundbodenund Zungenbereichs erfolgen. Die Abweichungen können
im einfachsten Falle aufgrund gestörter Körperwahrnehmung auftreten. Ursachen können Veränderungen im
Mundboden sein, im einfachsten Fall eine Aphte oder z. B.
Lymphknotenschwellungen, Speichelsteine, Tumore etc.
Aus diesem Grund wird der Mundboden komplett palpiert
(hierbei ist darauf zu achten, dass nur minimalster Druck
intraoral ausgeübt wird, da diese Region äußerst schmerzempfindlich ist).
Abb. 1.35
rior.
Intraorale Palpation des M. digastricus venter ante-
◆
Checkliste/Durchführung
Die intraorale Palpation erfolgt mit dem Mittel- oder Zeigefinger
des Untersuchers sublingual (unterhalb der Zunge) im Mundboden des Patienten (Abb. 1.35, Abb. 1.37). Hierbei wird der
Muskelbauch des M. digastricus venter anterior durch den intraoral befindlichen Finger des Untersuchers leicht in den Mundboden gedrückt und ist dann sowohl intra- als auch extraoral gut
palpierbar.
Um den Venter anterior des M. digastricus besser gegenüber der
restlichen suprahyoidalen Muskulatur im Mundboden abgrenzen
zu können, hat sich das Geben eines leichten Widerstands an der
Kinnspitze bei der Mundöffnung bewährt. Der V-förmig zur Kinnspitze ziehende M. digastricus venter anterior stellt sich dann
deutlich dar.
◆
◆
Checkliste/Durchführung
Alternativ ist die extraorale Palpation des M. digastricus venter
posterior möglich. Hierzu umgreift man den Angulus mandibulae
und palpiert hinter dem Ramus mandibulae in die Weichteile ein
(Abb. 1.36, Abb. 1.38).
Der M. digastricus venter posterior ist spürbar durch Umgreifen
des Kieferwinkels und leichten Druck hinter dem Ramus mandibulae in die Weichteile. Idealerweise wird der Patient gebeten,
während der Palpation kurz zu schlucken. Hierbei schiebt sich
der zu palpierende M. digastricus posterior direkt in den palpierenden Finger des Therapeuten. Die vorzuziehende Behandlung dieses
Muskels ist jedoch die intraorale Behandlung des M. digastricus
venter anterior.
◆
Abb. 1.36
rior.
Extraorale Palpation des M. digastricus venter poste-
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1 Anatomische Grundlagen zur Therapie von CMD (nicht nur) für Physiotherapeuten
Abb. 1.37 Schematische Darstellung der intraoralen Palpation
des M. digastricus venter anterior.
Suprahyoidale Muskulatur: Zu den oberen Zungenbeinmuskeln, den Mm. suprahyoidei, gehören neben dem M.
digastricus die Mm. stylohyoideus, mylohyoideus und geniohyoideus. Die Mm. geniohyoideus, mylohyoideus sowie der
vordere Bauch des M. digastricus sind am muskulären Aufbau
des Mundbodens beteiligt. Die oberen Zungenbeinmuskeln
beteiligen sich am Kau- und Schluckakt sowie an der Artikulation beim Sprechen und Singen. Bei fixierter Mandibula können die Mm. mylohyoidei den Zungenboden anheben und
damit gegen den Gaumen drücken. Das Zungenbein wird
dabei mit dem Kehlkopf nach ventrokranial gezogen. Bei
Fixierung des Zungenbeins durch die infrahyoidale Muskulatur beteiligen sich die Mm. mylohyoidei an der Öffnungs- und
Seitwärtsbewegung des UK (Rauber u. Kopsch 1987).
I. A. Kapandji schreibt zur Funktion der supra- und infrahyoidalen Muskulatur und ihrer Wirkung auf die Halsmuskulatur:
„[…] dann haben die supra- und infrahyoidalen Muskeln eine
flektierende Wirkung auf Kopf und Halswirbelsäule. Zugleich
Abb. 1.38 Schematische Darstellung der extraoralen Palpation
des M. digastricus venter posterior.
reduzieren sie die Lordose der HWS. Die Muskeln haben
wesentliche Bedeutung für die Statik der Halswirbelsäule“
(Kapandji 1992). Eine noch viel größere Bedeutung haben
die suprahyoidalen Muskeln beim Schluckakt und der Phonation. Der M. digastricus hilft zwar, bei fest stehendem Zungenbein den Mund zu öffnen, viel wichtiger ist aber, dass er
beim Schluckakt das Zungenbein anhebt (Benninghoff
2003).
Die einzelnen Untersuchungsgänge der Halswirbelsäule
(HWS) und der Muskulatur werden z. T. in Kap. 6 im
Zusammenhang mit dem Untersuchungsgang verkürzt
dargestellt bzw. wiederholt, um lästiges Zurückblättern
zu ersparen. Zum Erlernen der Palpation im Bereich der
HWS empfiehlt sich das Buch „Anatomie in vivo, Band 2“
von Bernhard Reichert und Wolfgang Stelzenmüller
(2007).
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22
Dysgnathien – chirurgische Behandlungskonzepte
Rolf Davids, Wolfgang Kater
Unter Dysgnathien versteht man eine Zusammenfassung
von Fehlentwicklungen des Kiefers, der Zähne oder des Kausystems. Die Anomalien können die Zahnstellung, die Okklusion, die Artikulation, die Kieferform, die Lage des Gebisses
zum Schädel und folglich auch die Funktion betreffen. Zwischen einer Dysgnathie und einer Eugnathie, dem ausgeglichenen und gut ausgebildeten Gebiss, bestehen fließende
Übergänge.
Dentoalveoläre Fehlstellungen sind – auch nach Wachstumsende – auf kieferorthopädischem Weg zu behandeln.
Die skelettalen Anomalien sind nach Wachstumsende nur
chirurgisch zu beheben. Diese können auch während des
Wachstums nur begrenzt behandelt werden, es lässt sich
allenfalls nur modifizierend auf das Wachstum einwirken.
Die Entscheidung, ob die Korrektur einer skelettalen
Anomalie konservativ, d. h. allein durch eine kieferorthopädische Behandlung, erfolgen kann oder ob eine kombinierte orthodontisch-chirurgische Therapie angebracht
ist, wird im Einzelfall getroffen.
Prinzipiell unterscheidet man zwischen erblich bedingten und erworbenen Kieferanomalien, wobei es sich
meistens um eine Kombination von erworbenen Fehlstellungen und einer genetischen Bereitschaft handelt:
● Bei den angeborenen Anomalien stehen OK und UK
größenmäßig im Missverhältnis zueinander oder es
kommt zu Aplasien, d. h. „Nichtanlagen“ der Zähne,
was häufig zu asymmetrischen Zahnstellungen führt.
● Die erworbenen Fehlstellungen sind auf Habits (schlechte
Angewohnheiten) wie Daumenlutschen, zu langes
Schnullersaugen oder Zungenpressen zurückzuführen.
22.1
Bei einer Dysgnathie können zahlreiche wichtige Aufgaben nicht richtig erfüllt werden, gründliches Kauen wird
erschwert oder verhindert, da der Kontakt der Zähne
zum Gegenkiefer nur ungenügend oder gar nicht vorhanden ist. Die optimale Verdauung ist auf diese Weise
beeinträchtigt und der Zahnhalteapparat wird durch die
Fehlstellung überbeansprucht, was zu Parodontitiden
und im schlimmsten Fall zu frühzeitigem Zahnverlust
führt.
Wenn die Lippen nicht geschlossen sind, kommt es verstärkt zur Mundatmung, wodurch der Nasen-RachenRaum durch die fehlende Zungeneinlagerung nur ungenügend entwickelt wird. Die Folge sind oft Sprachstörungen, eine höhere Anfälligkeit für Erkältungs- und Rachenerkrankungen und eine Schädigung der Zahnsubstanz.
Stehen die Zähne zu eng, entstehen Schmutznischen, in
denen sich Karies und Parodontose bilden können.
Eine Behandlung muss insbesondere beim Vorliegen
nachfolgender funktioneller Beschwerden erwogen werden:
● Kiefergelenkbeschwerden
● mangelhafte Beißfunktion (offener Biss, Kreuzbiss etc.)
● starke Zahnverschachtelungen
● insuffizienter Lippenschluss
● Nasenatmungsbehinderung, chronische Tonsillitis und
Sprechstörungen (z. B. Lispeln)
● migräneartige Kopfschmerzen
● Schnarchen
● Magen-Darm-Störungen
● Nacken- und Rückenschmerzen
Grundlagen
22.1.1 Regelverzahnung – Abweichungen
Die Zähne reihen sich im Kiefer wie die Perlen einer Perlenkette aneinander. Die oberen Zähne beißen über die
unteren Zähne. Die unteren Schneidezähne berühren die
Hinterseiten der oberen Schneidezähne. Nach E. Angle
(1855–1930) wird in 3 Hauptgruppen unterteilt:
● Klasse I: Der vordere Höcker (mesiobukkal; rote Markierung) des oberen 1. Molaren (6er) beißt in die mittlere (zentrale) Fossa (blaue Markierung) des unteren 1.
Molaren. Diese Stellung wird als eugnath angesehen
(Abb. 22.1a).
● Klasse II: Der vordere Höcker (rote Markierung,
Abb. 22.1c) des oberen 1. Molaren beißt vor die mittlere (zentrale) Fossa (blaue Markierung) des unteren 1.
Molaren (Abb. 22.1b).
●
Klasse III: Der vordere Höcker (rote Markierung) des
oberen 1. Molaren beißt hinter die mittlere (zentrale)
Fossa (blaue Markierung) des unteren 1. Molaren
(Abb. 22.1e).
22.1.2 Mögliche Fehlerachsen –
transversal, sagittal, vertikal
Die Fehlerebenen der Kiefer können vorhanden sein in
der
● Transversalen (OK-/UK-Engstand, Zahnengstände),
● Sagittalen (mandibuläre, maxilläre Prognathie/Retrognathie),
● Vertikalen (verkürztes/verlängertes Mittelgesicht, offener Biss, Gesichtsskoliose).
Natürlich können die Fehler auch kombiniert vorliegen.
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22 Dysgnathien – chirurgische Behandlungskonzepte
a
b
c
Abb. 22.1 Angle-Klassifikation der Verzahnungsformen und zugehörige typische Gesichtsprofile.
a Klasse-I-Verzahnung und Gesichtsprofil.
b Klasse-II-Verzahnung und typisches Gesichtsprofil bei Klasse II mit negativer Lippentreppe.
c Klasse-III-Verzahnung und typisches Gesichtsprofil bei Klasse III mit positiver Lippentreppe.
Eine erfolgreiche Behandlung strebt die Regelverzahnung (Klasse I) an. Ob dieses Ziel rein kieferorthopädisch
oder mit kieferchirurgischer Unterstützung erreicht werden kann, hängt von der Ausprägung der Dysgnathie ab –
jeder Zahn lässt sich nur begrenzt im Kiefer bewegen und
kippen.
Ist die Gesichtsästhetik und -balance ein Grund für die
Behandlung, sollte die Kieferchirurgie in die Planung mit
einbezogen werden. Idealerweise sollte bei den Dysgnathien in der sagittalen und vertikalen Ebene immer eine
präoperative orthodontische Behandlung mit dieser Zielsetzung erfolgen:
● Ausformung der Zahnbögen – Beseitigung von Zahnfehlstellungen, Engständen und Lücken
● dentoalveoläre Dekompensation – die Zähne werden
in eine reguläre, stabile Relation zur skelettalen Basis
gebracht
● Koordinierung der Zahnbögen – Anpassung von Größe
und Form zueinander
Bei diesen Behandlungsmaßnahmen kommt es zu einer
vorübergehenden Verschlechterung der Ästhetik und
Okklusion. Erst nach orthodontischer Koordination der
Zahnreihen werden die skelettalen Basen mithilfe der
Umstellungsosteotomie koordiniert und in Okklusion
gebracht.
Wir zeigen im Folgenden die häufigsten Dysgnathieformen, die uns in der Praxis begegnen (Tab. 22.1).
Tab. 22.1
Häufigste Formen von Dysgnathien.
Transversale Dysgnathien
OK-Engstand
UK-Engstand
Sagittale Dysgnathien
mandibuläre Retrognathie
Mikrognathie – „Vogelgesicht“
maxilläre Retrognathie
mandibuläre Prognathie
maxilläre Prognathie
Vertikale Dysgnathien
frontal offener Biss
seitlich offener Biss
verlängertes Mittelgesicht
Gesichtsskoliosen
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Transversale Dysgnathien
22.2
455
Transversale Dysgnathien
Zu Beginn einer orthodontisch-chirurgischen Therapie
sollte immer erst das transversale Problem gelöst werden.
22.2.1 Oberkiefer-Engstand
Ätiologie
Ursächlich hierfür ist bspw. die Mundatmung. Die Ursache für Mundatmung kann wiederum eine eingeschränkte Nasenatmung, eine Schwäche der Mundmuskulatur oder Fehlstellungen des Kiefers sein, die einen
Lippenschluss erschweren oder sogar unmöglich machen.
Durch die Mundatmung werden nicht nur die Austrocknung und eine Entzündung der Mundschleimhäute verursacht, auch den Zähnen fehlt die kariesprotektive Wirkung des Speichels.
Dadurch, dass der Mund ständig geöffnet ist, lagert
sich die Zunge nicht hinter die oberen Schneidezähne,
sondern bleibt im UK. Hierdurch fehlt im OK der wachstumsfördernde Reiz. Außerdem sorgt die angespannte
Wangenmuskulatur für einen ständigen zusätzlichen
wachstumshemmenden Reiz auf den OK. Durch diese
Faktoren bleibt der OK in der Entwicklung zurück. Es
kommt zum OK-Engstand, oft in Kombination mit einer
Retrognathie.
Zu einer vollständigen kieferorthopädischen Untersuchung gehört deshalb die Prüfung der Nasendurchlässigkeit.
a
b
Symptomatik
●
●
●
●
Nasenatmungsprobleme
Zahnverschachtelungen
abgeflachtes Mittelgesicht
häufig kombiniert mit einer OK-Rücklage
c
Abb. 22.3 Therapie bei OK-Engstand: chirurgisch unterstützte
GNE.
a Zustand vor Therapiebeginn.
b Zustand 6 Wochen nach chirurgisch unterstützter GNE.
c Kieferorthopädischer Lückenschluss 5 Monate später.
Abb. 22.2 Schema GNE.
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