It´s not over until it´s over-Grenzentscheidungen der chirurgischen

Falldemo-1.14 It´s not over until it´s over–Grenzentscheidungen der
chirurgischen Therapie!
1
1
1
C. Wurster , H.-H. Nölcke , K. Mückner , B. Stinner
Elbe Klinikum Stade
1
1
Einleitung:Fortgeschrittene Tumorleiden stellen den Chirurgen vor die Aufgabe
den Patienten im Rahmen einer individuellen Entscheidungsfindung die
bestmöglichste vertretbare Therapie vorzuschlagen und bleiben eine
immerwährende Herausforderung.
Fall:Eine 78 jährige Patientin mit bek. metastasierten Endometriumkarzinom stellte
sich mit einem durch die Bauchdecke ausgebrochenen Tumor mit spontaner
Dünndarmfistelbildung im Februar 2009 notfallmäßig in unserer Klinik vor.
07/01 war eine abdominale Hysterektomie mit Adnexexstirpation bds. bei
Endometrium-CA, T1b,G3 vorgenommen worden. Sechs Jahre später entwickelte
die Patientin ein Scheidenstumpfrezidiv mit einem 18 cm großem
Konglomerattumor im Mittelbauch. Im Ileus erfolgte 09/07 auswärts die explorative
Laparotomie und palliative Anlage eines doppelläufigen Jejunostomas bei „lokaler
Nichtresektabilität“ , gefolgt von einer Therapie mit Megestat 160mg/d und 1112/08 einer palliativen Strahlentherapie bei vaginaler Tumorblutung mit 30 Gray.
Verlauf:Bei fehlender Therapiealternative (Stuhlfistel) erfolgte die erneute
Reexploration mit Kolektomie, Resektion der monströsen Metastase unter
Mitnahme der betroffenen Bauchwand und des gesamten Ileums („nichts zu
verlieren“-Prinzip). Ein primärer Wundverschluss heilte ab. Die Patientin erholte
sich postoperativ und nahm unter Substitution an Gewicht zu. Die Therapie mit
Megestat wird fortgesetzt.Im Juni 2009 stellte sich die Patientin erneut mit schwer
beherrschbaren rechtsseitigen Flanken- und Oberbauchschmerzen vor. Im CT
zeigte sich nun ein faustgroßer Tumors im Bereich der Bursa omentalis. Bei der
Laparotomie gelang ein weitgehendes Entfernen der Tumormasse innerhalb der
vitalen Gefäßarchitektur des Oberbauches („vielleicht etwas zu verlieren“-Prinzip).
Auch nach diesem Eingriff erholte sich die Patientin postoperativ schnell, die
Schmerztherapie konnte auf eine Bedarfsmedikation reduziert werden.Eine
empfohlene Radiochemotherapie hat die Patientin abgelehnt. Im August 2009
berichtet die Patientin über gelegentliche Schmerzen im Bereich der re. Flanke und
vaginalen Schmierblutungen. Tastbar ist ein derber Oberbauchtumor, bildgebend
findet sich ein massiver Progress.
Diskussion:.Der überraschend langsame Verlauf einer weit fortgeschrittenen
Tumorerkrankung bei vorhandenem Behandlungswunsch rechtfertigt im Konsens
auch kritische Prozeduren („nicht vorhersagbar“- Prinzip I), die einige Monate guter
Lebensqualität geschaffen haben. Der ebenso unerwartete enorm schnelle
Progress („nicht vorhersagbar“- Prinzip II) gebietet ethisch und medizinisch Einhalt.