Fruktose- Intoleranz
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Kindernetzwerk e.V. für Kinder, Jugendliche und (junge) Erwachsene mit chronischen Krankheiten und Behinderungen Krankheitsübersicht Heriditäre Fruktoseintoleranz KINDERNETZWERK AN ALLE BEZIEHER UND NUTZER DIESER KRANKHEITSÜBERSICHT Mit den in dieser Krankheitsübersicht enthaltenen Informationen bietet das Kindernetzwerk e.V. lediglich einen ersten Überblick über die Erkrankung, die Behinderung oder das entsprechende Schlagwort. Alle Informationen werden nach bestem Wissen – mit tatkräftiger Unterstützung unseres pädiatrischen Beraterkreises und wissenschaftlichen Fachbeirats – aus diversen Quellen ( Fachbücher, Fachartikel, Kindernetzwerk-Archiv sowie aus dem Internet ) zusammengestellt. Bei der Krankheitsübersicht wird darauf geachtet, dass die Informationen verständlich und gut leserlich geschrieben sind. Wir möchten Eltern, Betroffenen und Nichtmedizinern dadurch ermöglichen, insbesondere auch seltene Erkrankungen besser zu verstehen. Wir streben einen möglichst hohen Grad an Aktualität an, können aber wegen des rapiden medizinischen Fortschrittes nicht in jedem Fall garantieren, stets den allerneusten Stand des Wissens komplett abzubilden. Gerade deshalb empfehlen wir, sich immer an einer der zuständigen Selbsthilfegruppen zu wenden (siehe beiligende Adressen) um dort weiteres aktuelles Material anzufordern und individuelle Beratung einzuholen! Die Krankheitsübersicht ist nur für Ihren persönlichen Gebrauch bestimmt. Eine Weitergabe an Dritte ist aus urheberrechtlichen Gründen nicht gestattet. Die Unterlagen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Die Inhalte der beigefügten Materialien stellen keine Bewertung von Seiten des Kindernetzwerks dar, sondern dienen der übersichtlichen Zusammenfassung vorhandener Informationsmaterialien in kompakter Form. Bei einem Teil der Krankheitsbildern liegen beim Kindernetzwerk noch umfassendere Informationen (Infopakete) vor. Näheres erfahren Sie über die Geschäftsstelle. Aufgrund der Seltenheit vieler Erkrankungen ist es nicht möglich, bei allen Krankheitsübersichten ein Fallbeispiel darzustellen. Falls Sie uns dabei unterstützen möchten, nehmen sie bitte Kontakt mit dem Kindernetzwerk e.V. auf. Servicetelefon: Telefonzeiten : Internet : 0 60 21/1 20 30 oder 01 80/5 21 37 39 Mo-Do 10-12.00 Uhr www.kindernetzwerk.de Kindernetzwerk e.V. – Hanauer Straße 8 – 63739 Aschaffenburg – http://www.kindernetzwerk.de Telefon 0 60 21 / 1 20 30;01 80 / 5 21 37 39 - eMail: [email protected] Spendenkonto IBAN DE02 7955 0000 0000 9242 90 - Sparkasse Aschaffenburg – BIC BYLADEM1ASA Hereditäre Fruktoseintoleranz Fruktoseintoleranzsyndrom Zusammengestellt für das Kindernetzwerk von: Katharina Maidhof-Schmid Fachlich begleitet von: Prof. Dr med Ulrich Wemmer, Darmstadt September2005 Kurzbeschreibung Die bereits seit 1956 bekannte hereditäre Fruktoseintoleranz (HFI) ist eine angeborene Störung des Fruktosestoffwechsels. Es besteht eine Unverträglichkeit von Fruktose (Fruchtzucker), der durch einen Enzymmangel nicht richtig abgebaut werden kann. Fruktose ist nicht nur in Früchten, sondern auch in Saccharose (Haushaltszucker), Sorbit (Süßungsmittel) und Invertzucker (Honig) enthalten. Zum Auftreten der ersten Symptome wie Übelkeit und Erbrechen kommt es, wenn die Nahrung oder auch Medikamente (Infusionen) diese Zuckerstoffe enthalten. Der nur unzureichend abgebaute Fruchtzucker reichert sich in den Zellen an, entfaltet eine toxische Wirkung und hemmt andere Stoffwechselprozesse. Es treten häufig Hypoglykämien (Unterzuckerungen) auf. Dosisabhängig und bei fortgesetzter Zufuhr können sich lebensbedrohliche Zustände einstellen. Bei streng fruktosefreier Nahrung können die Patienten beschwerdefrei leben. Symptome/Formen • Säuglinge mit HFI zeigen keine Symptome, solange sie ausschließlich gestillt werden. Da in der Muttermilch und auch in Säuglingsanfangsnahrungen als einziger Zucker Laktose (Milchzucker) enthalten ist und Saccharose und Fruktose fehlen, haben die Kinder anfangs keine Beschwerden und gedeihen gut. • Zum Auftreten erster unspezifischer Krankheitsanzeichen wie Erbrechen, Durchfall, Blähbauch und Bauchschmerzen kommt es typischerweise erst beim Abstillen, beim Beginn der Zufütterung von saccharosehaltiger Folgemilch und beim Übergang auf Beikost wie Gemüse(z. B. Möhren), Obst, und Säfte. Je jünger das Kind ist, und je größer die aufgenommene Fruktosemenge ist, desto stärker ist die Symptomatik ausgeprägt. • Die Kinder gedeihen schlecht, verweigern die Nahrung und werden untergewichtig. Die nach den fruchtzuckerhaltigen Mahlzeiten eintretende Hypoglykämie führt bei den Kindern zu Blässe, Unruhe, Zittern und Krämpfen. • Bei fortgesetzter Fruchtzuckerzufuhr sind schwere Leberfunktionsstörungen (Hepatomegalie, Ikterus, Gerinnungsstörungen) und Schädigungen im Nierengewebe 2 (renale Tubulopathie) die Folge. Es kann bis zum Leberversagen und Nierenversagen kommen. Lebensbedrohliche Zustände und Todesfälle wurden durch Infusionen ausgelöst, die Fruchtzucker in größeren Mengen enthielten. • Die Kinder entwickeln eine aufällige Aversion gegen fruchtzuckerhaltige Nahrung. Da häufig dann die Eltern diese Nahrungsmittel von der Ernährung ausschließen und meiden, bessert sich der Zustand der Kinder wieder. Daher kann es vorkommen, dass die Diagnose erst spät oder auch gar nicht gestellt wird. • Ein völlig kariesfreies oder kaum von Karies befallenes Gebiss kann später ein Hinweis auf die Fruktoseintoleranz sein. Bei einigen Patienten wurde die erst im Erwachsenenalter auf Grund dieser Besonderheit diagnostiziert. Diagnostik Eine Fruktoseintoleranz ist zu vermuten auf Grund der Anamnese, also des Zusammenhangs zwischen der Aufnahme von Fruchtzucker und den unmittelbar einsetzenden Beschwerden. Manchmal wird auch von einer bei anderen Familienmitgliedern vorkommenden „Zuckerallergie“ und einer auffälligen Abneigung gegen Obst und Süßigkeiten berichtet. Das klinische Bild ist weitgehend unspezifisch : die Kinder wirken krank, sind blass und untergewichtig. Eine vergrößerte Leber kann ein Hinweis sein. Einige besonders auffällige Laborwerte sind: • Quick (Blutgerinnungstest) erniedrigt und PTT (partielle Thromboplastinzeit) stark erhöht • Hypoglykämie mit Werten unter 20mg/dl • Leberwerte wie GOT, GPT, Gamma-GT und Bilirubin i. S. sind stark erhöht Die Verdachtsdiagnose wird erhärtet, wenn nach jeglicher Elimination von Fruktose und Saccharose aus der Nahrung sich die Laborwerte innerhalb von einigen Tagen verbessern. Eine genaue Diagnostik kann in Zentren für pädiatrische Stoffwechselmedizin in Zusammenarbeit mit Speziallabors durchgeführt werden. Zur Bestätigung der Diagnose diente bisher ein kontrollierter intravenöser Fruktoseintoleranztest mit 200mg/kg Körpergewicht Fruktose i.v. Typische Befunde sind: • Blutzucker- und Phosphatabfall, sowie • Anstieg von Magnesium und Harnsäure im Serum nach Fruktosebelastung. Da dieser Test zu lebensbedrohlichen Stoffwechselkrisen führen kann, darf er nur unter adequaten Sicherheitsbedingungen (normale Leberfunktion, sicherer venöser Zugang, ständige Anwesenheit eines Arztes) durchgeführt werden. Der intravenöse Fruktosebelastungstest wird zukünftig an Bedeutung verlieren, da intravenös anzuwendende Fruktose-Infusionslösungen kaum noch erhältlich sind. Die Diagnose kann enzymatisch durch eine Messung der Aktivität der Fruktaldolase B bestätigt werden. Für diese Untersuchung ist eine Gewebeentnahme (Biopsie) aus der Leber oder dem Dünndarmgewebe notwendig. Die signifkant reduzierte Enzymaktivität auf unter 15% der Norm gilt als beweisend für HFI. Bei begründetem Verdacht auf Grund der Anamnese empfiehlt sich eine molekulargenetische Diagnostik, die seit etwa zehn Jahren möglich ist. Verschiedene Mutationen am Fruktoaldolase B-Gen können erkannt werden. Dazu ist keine Leberbiopsie notwendig, für die Gendiagnostik werden 1-3 ml EDTA-Blut benötigt. Ein oraler Fruktosebelastungs-Test ist zur Diagnosebestätigung nicht geeignet, da er bei den Patientenausgeprägte schwere gastro-intestinale Beschwerden hervorruft. 3 Ursachen • Die HFI beruht auf einer autosomal rezessiv vererbten Störung des Fruktosestoffwechsel. Das verantwortliche Gen liegt auf dem langen Arm (q) des Chromosoms 9 auf dem Genort 9q22.3. Deletionen und Punktmutationen des AldolaseB-Gens bewirken eine reduzierte Aktivität des Enzyms Fruktose-1-Phosphat-Aldolase (Aldolase B), das eine zentrale Aufgabe im Fruktosestoffwechsel hat und in Leber, Dünndarmmukosa und Nierenrinde lokalisiert ist. Insgesamt sind drei Aldolasen vorhanden: Aldolase A im Muskel, Aldolase B in der Leber, Darm und Nierengewebe sowie Aldolase C im Nervengewebe. • Bei einem Aldolase B-Mangel kann Fructose deshalb nur bis auf die Stufe des leberschädigenden Metaboliten Fruktose-1-Phosphat abgebaut werden. Fruktose-1Phosphat häuft sich in der Zelle an und ist für weitere Abbauwege nicht verfügbar. In der Folge werden wichtige Enzymsysteme wie die Glykolyse (Abbau von Glucose), die Glykogenolyse (Abbau körpereigener Kohlenhydratspeicher) sowie die Gluconeogenese (Neubildung von Glucose aus Nichtkohlenhydraten) blockiert. • Biochemie: Beim normalen Abbau von Fruktose in der Zelle wird zunächst durch das Enzym Fruktokinase ein Phosphatmolekül von einem ATP-Molekül auf das Fruktosemolekül übertragen. Es entsteht Fruktose-1-Phosphat, das nun weiter von dem Enzym Fruktose-1Phosphat-Aldolase aufgespalten wird in kleinere Metaboliten (Stoffwechselzwischenprodukte), die dann in die sich anschließenden Stoffwechselprozesse einfließen. • Klinische Folgen: Bei einem Aldolase-B-Mangel staut sich Fruktose-1-Phosphat in der Zelle an, hemmt den Stoffwechsel der Glucose und verursacht eine Unterzuckerung (Hypoglykämie). Außerdem kommt es zu einem Mangel an energiereichem Phosphat, da Phosphat an Fruktose-1-Phosphat gebunden wird und nicht mehr zur Verfügung steht. Die Zelle wird dadurch erheblich geschädigt. Die Zellschädigungen zeigen sich als pathologisch-anatomische Veränderungen wie - eine feintröpfige Verfettung des Lebergewebes (die histologisch sehr einer alkohol-toxischen Leberverfettung ähneln) - eine Lebervergrößerung (Hepatomegalie) und - eine Verhärtung von Lebergewebe (Leberzirrhose) Diese Gewebeveränderungen können zum Leberversagen und Blutgerinnungsstörungen führen. Das Nierengewebe kann ebenfalls betroffen sein, es kann dadurch bis zum Nierenversagen kommen. Häufigkeiten • • • Geschätzt wird eine Häufigkeit von 1 : 20 000. Die Angaben über die Inzidenz der heriditären Fruktoseintoleranz schwanken zwischen 1 : 10 000 bis 1 : 100 000. Vermutlich wird bei manchen Trägern des Defektes die Diagnose nie richtig gestellt. Eine hohe Dunkelziffer daher wird vermutet. Beide Geschlechter sind gleichermaßen betroffen. 4 Verwandte Krankheiten / Differentialdiagnose / Begleitfehlbildungen Seltener ist die verminderte Aktivität der Fruktose-1,6-Biphosphatase (FDPase), einem Schlüsselenzym der Gluconeogenese: Die Neubildung von Glucose im Stoffwechsel aus anderen Metaboliten aus dem Fett- und Proteinstoffwechsel (Laktat, Pyruvat, Alanin, Glycerin) wird unterbunden. Durch die Anhäufung dieser Vorläuferprodukte kommt es zu einer Übersäuerung (Laktatazidämie) und zur Bildung von Ketonkörpern. (Ketonkörper sind Metaboliten, die bei gestörtem Kohlenhydratstoffwechsel auftreten und ebenfalls eine Übersäuerung hervorrufen). Die Glucosekonzentration im Blut (Hypoglykämie) sinkt stark ab, die Patienten hyperventilieren, generalisierte Krampfanfälle und komätöse Zustände wurden beschrieben. Dieser ebenfalls autosomal-rezessesiv Enzymdefekt betrifft insbesondere Säuglinge und Kleinkinder, bei denen schwere akute Stoffwechselkrisen auftreten können und manifestiert sich sogar unabhängig von der Zufuhr von Fruktose. Im Gegensatz zu der für die HFI charakteristischen Abneigung gegen Zucker und Obst ist eine Aversion bei diesem Enzymdefekt kaum vorhanden. Wesentlich häufiger als die Hereditäre Fruktoseintoleranz tritt eine Fruktose-Malabsorption auf. Auch bei der Fruktose-Malabsorption wird der Fruchtzucker nicht vertragen, es kommt nach dem Verzehr größerer Mengen Obst oder fruktosehaltiger Nahrungsmittel zu abdominellen Beschwerden wie Blähungen, Koliken, Darmgeräuschen und wässrigen Durchfällen. Es handelt sich hier aber nicht um einen Enzymdefekt, sondern um eine Störung der Verdauung und der Aufnahmefähigkeit (Resorption) im Darm. Die Patienten entwickeln ebenfalls eine heftige Abneigung gegen Obst und fruktosehaltige Nahrungsmittel. Die Laborwerte sind meistens normal, das Führen eines Ernährungsprotokolls zur Diagnosestellung ist empfehlenswert. Durch weitere diagnostische Maßnahmen kann die Fruktose-Malabsorption von der HFI unterschieden werden. Standardtherapie Bei streng fruktosearmer Ernährung kommt es innerhalb von wenigen Tagen zu einer deutlichen Besserung. Alle Nahrungsmittel,die natürlicherweise Fruktose, Saccharose oder Sorbit enthalten, oder denen diese Substanzen zugesetzt wurden, sollten aus der Nahrung weitgehend eliminiert werden. Glucose (Traubenzucker) in reiner Form darf aber verwendet werden. Eine völlig fruktosefreie Diät ist allerdings kaum zu realisieren, da es keine Gemüsesorten gibt, die völlig fruktosefrei sind. Da HFI-Patienten auf alle Früchte außer Zitrone verzichten müssen, sollten sie ein Vitamin C-Präparat (Ascorbinsäure) einnehmen. Wegen des Mangels an Obst und Gemüse ist häufig die Ballaststoffzufuhr nicht ausreichend. Ohne Einschränkung können Milch, alle mageren Sorten Fleisch und Fleischwaren, Geflügel, Wild, Fisch und Eier in der Nahrung enthalten sein. Auf industriell hergestellte Milchprodukte (Fruchtjoghurt, Quarkspeisen) und auf Fertiggerichte sollte ebenfalls verzichtet werden, zumindest muß aber die Analyse der Hersteller angefragt werden. Eine diätetische Beratung und Schulung ist notwendig, um eine fehlerfreie, selbständige Durchführung der Diät zu gewährleisten und um sicher zustellen, dass ausreichend Nährund Wirkstoffe aufgenommen werden. Die Diät muß lebenslang eingehalten werden, wie weit sich eine Toleranz für Fruktose einstellt, ist umstritten. Bei Arzneimitteln muss man auf einen möglichen Zuckergehalt achten. 5 Die Patienten sollten einen Notfallausweis mit sich führen, in dem die speziellen Ernährungserfordernisse vermerkt sind und ein Warnhinweis enthalten ist, dass im Notfall keinesfalls fruktose- oder sorbithaltige Infusionslösungen verwendet werden dürfen. Weitere Therapien, zum Teil noch in der Erforschung: Nicht bekannt Prognose Wenn eine fruktosefreie bzw fruktosearme Diät streng eingehalten wird, ist die Prognose gut. Die Patienten können beschwerdefrei leben. Die Leberschwellung und die histologisch nachweisbaren Lebergewebeveränderungen bleiben allerdings noch über Monate oder sogar über Jahre hinweg hinweg bestehen. Beratung der Familien Die Selbsthilfegruppe Hereditäre Fructoseintoleranz (http://www.fructoseintoleranz.de) bietet eine umfassende Beratung und hat ein Buch zu folgenden Themen herausgegeben: - Grundlagen und Hintergrundwissen zur HFI und Fructose-Malabsorption - Hilfestellung zur Diagnose, Ernährungshinweise - Tabellen mit erlaubten und nicht geeigneten Lebensmitteln - Diätberatung (Koch- und Backrezepte) - Alltagserfahrungen zu diversen Themen - Literaturverweise Die Selbsthilfegruppe organisiert jährlich Treffen zum Erfahrungsaustausch für Mitglieder und bietet auch eine Beratung für neue Mitglieder an. Selbsthilfegruppe Hereditäre Fructoseintoleranz (HFI) Dürerstr. 88 47447 Moers [email protected] INFORMATIONEN UND BERATUNG BEI: - Fruktoseintoleranz, hereditäre - Fruktoseintoleranz, intestinale - Fruktose-1,6-Diphosphatase-Mangel - Saccharase-Isomaltase-Mangel ANGEBOTE: - Buch über hereditäre Fructoseintoleranz und Fructose-Malabsorption - Hilfestellung zur Diagnose und Ernährungshinweise - Alltagserfahrungen zu diversen Themen - Literaturverweise Internet: www.fructoseintoleranz.de e-mail: [email protected] Bürozeiten: keine, nur schriftl. Anfragen per Post oder Mail BUNDESVERBÄNDE Bei folgenden BUNDESWEITEN ANLAUFSTELLEN können Sie Informationsmaterial anfordern. Fragen Sie dort auch nach Ansprechpartnern des jeweiligen Verbandes in der Umgebung Ihres Wohnortes! Falls vorhanden, sind auch Auslandsadressen mit aufgelistet. Bitte haben Sie dafür Verständnis, daß wir in Bereichen, in denen bereits bundesweite Ansprechpartner existieren, primär diesen Initiativen den Versand von Informationsmaterial und die Vermittlung spezieller Hilfen überlassen. Bei zusätzlichen Fragen können Sie sich natürlich jederzeit wieder an das Kindernetzwerk wenden! Verein für angeborene Selbsthilfegruppe Stoffwechselstörungen e.V. (VfASS) hereditäre Fructoseintoleranz (HFI) Hanauer Str. 67 Dürerstr. 88, c/o Renate Gramer 14197 Berlin Tel.: 0 30/8 22 25 10 Fax: 0 30/82 09 86 14 47447 Moers e-mail: [email protected] Internet: www.vfass.de Ansprechpartner/innen: Prof. Dr. Eberhard Mönch Aufgaben und Ziele: - Beratung der Betroffenen und deren Eltern - Aufklärung und Information der Öffentlichkeit über seltene angeborene Stoffwechselstörungen - Beratung aller fördernden und vor- bzw. schulischen Einrichtungen über angeborene Stoffwechselstörungen und deren Behandlung e-mail: Kontaktformular auf HP Internet: www.fructoseintoleranz.de Bürozeiten: keine,nur schriftl. Anfragen per Post oder Email INFORMATIONEN UND BERATUNG BEI: - Fruktoseintoleranz, hereditäre - Fruktoseintoleranz, intestinale - Fruktose-1,6-Diphosphatase-Mangel - Saccharase-Isomaltase-Mangel - Laktoseintoleranz ANGEBOTE: - Broschüre - Diätberatung - Fallberichte - Hinweise zur Diagnostik - Info zur Langzeitstudie (HFI seit 1993) - Medikamentenlisten incl. Impfseren und Röntgenkontrastmitteln - Literatur
