TSH

Wolfgang Zechmann, Wörgl
Institut für Nuklearmedizin und Schilddrüsendiagnostik des
Landeskrankenhauses (Universitätskliniken) Innsbruck in Wörgl
Institut für Nuklearmedizin Wörgl
interner Normbereich
vor 1994:TSH ab 1994:
vor 1994:
Substitution
bei––TSH
über 2,0 mU/l
aber
TSH
Normbereich
0,3
4,0
TSH
Normbereich
0,3 bis
bis
4,0 mU/l
mU/l
nur Beurteilung
nach Strumaresektion
Meine
früher:
Meine
Beurteilung
früher:
nach Radiojodtherapie
„.......trotz
normalem
TSH
„.......trotzbei
normalem
TSH empfehle
empfehle ich
ich wegen
wegen der
der
Kinderwunsch
Beschwerden
und
Hinweise
für eine
Beschwerden
und der
der sonstigen
sonstigen
Hinweise
und bei Symptomatik
und Befunden
die für
zu eine
einer
Autoimmunthyreopathie
eine
Substitution................“
Autoimmunthyreopathie
eine
Substitution................“
passen:
Autoimmunthyreopathie (Mb.Hashimoto)
Sonographie: Echoarmut (auch nur gering)
feste, gut tastbare Schilddrüse
„...Euthyreose,
wegen
und
„...Euthyreose,
wegen der
der Beschwerden
Beschwerden
und der
der stark
stark
Familienanamnese
bez. SD-Erkrankungen
echoarmen
Schilddrüse
empfehle
echoarmen
Schilddrüse
empfehle ich
ich aber
aber trotz
trotz des
des noch
noch
andere
Autoimmunerkrankungen
im
liegenden
TSH-Spiegels
probeweise
im Normbereich
Normbereich
liegenden
TSH-Spiegels
SD-Autoantikörper nachweisbar probeweise
eine
dosierte
Thyroxinsubstitution.................“
eine nieder
nieder
dosierte
OberlidödemeThyroxinsubstitution.................“
(Zeichen einer diskreten endokr. Orbitopathie)
Szintigraphie: Lobus pyramidalis-Darstellung
Institut für Nuklearmedizin Wörgl
interner Normbereich TSH ab 1994:
Substitution bei TSH > 2,0 mU/l
aber nur
TSHb
0,3 - 2,0 mU/l
nach Strumaresektion
nach Radiojodtherapie
bei Kinderwunsch
und bei Hypothyreosesymptomen,
kombiniert mit
Befunden die zu einer Autoimmunthyreopathie passen:
Sonographie: Echoarmut (auch nur gering)
feste, gut tastbare Schilddrüse
Familienanamnese bezüglich Schilddrüsenerkrankungen
andere Autoimmunerkrankungen
SD-Autoantikörper nachweisbar
Oberlidödeme (Zeichen einer diskreten endokr. Orbitopathie)
Szintigraphie: Lobus pyramidalis-Darstellung
Institut für Nuklearmedizin Wörgl
interner Normbereich TSH ab 1994:
TSHb
0,3 - 2,0 mU/l
Beurteilung ab 1994:
Autoimmunthyreopathie, symptomatische
latente Hypothyreose
Substitution
Autoimmunthyreopathie, asymptomatische
latente Hypothyreose
Keine Substitution
Neuere Angaben über obere Grenzwerte für TSH
oberer Grenzwert TSH (mU/l)
W.Zechmann, 1994:
2,0
Wörgl, intern
(Pat.
(Pat. der
der eigenen
eigenen Ambulanz)
Ambulanz)
C.A.Spencer, 2002: 2,5
USA
*)
J.Völzke, 2005:
2,12
D (Greifswald) *)
G.Gharib, 2005:
2,5
USA
R.C.Moncayo, 2005:
3,5
A (Innsbruck)
K.Zöphel, 2005:
3,35
D (Chemnitz)
M.I.Surks, 2005:
4,5
USA
A.F.Dorda, 2005:
4,5
A (Graz)
*)
*) Normbereiche von „Schilddrüsengesunden“
(augeschlossen
augeschlossen alle
alle Personen
Personen mit
mit SD-Familienanamnese,
SD-Familienanamnese, bekannten
bekannten SD-Erkrankungen,
SD-Erkrankungen,
echoarmen
echoarmen Schilddrüsen
Schilddrüsen usw.)
usw.)
Diskussion über eine neue obere Normgrenze
für TSH ?
The
TheJournal
JournalofofEndocrinology
Endocrinology&&Metabolism
Metabolism90
90(9)
(9)5483-5488,
5483-5488,2005
2005
CONTROVERSY
CONTROVERSYIN
INCLINICAL
CLINICALENDOCRINOLOGY
ENDOCRINOLOGY
The
TheEvidence
Evidencefor
foraaNarrower
NarrowerThyrotropin
ThyrotropinReference
ReferenceRange
RangeisisCompelling
Compelling
Leonard
2,5 mU/l
LeonardWartofsky
Wartofskyand
andRichard
RichardAADickey
Dickey
The
TheJournal
JournalofofEndocrinology
Endocrinology&&Metabolism
Metabolism90
90(9)
(9)5489-5496,
5489-5496,2005
2005
CONTROVERSY
CONTROVERSYIN
INCLINICAL
CLINICALENDOCRINOLOGY
ENDOCRINOLOGY
The
TheThyrotropin
ThyrotropinReference
ReferenceRange
RangeShould
ShouldRemain
RemainUnchanged
Unchanged
Martin
MartinI.I.Surks,
Surks,Gayotri
GayotriGoswani,
Goswani,and
andGilbert
GilbertH.
H.Daniels
Daniels
4,5 mU/l
Nuklearmedizin Wörgl, retrospektive Analyse
1994-1997:
2150 Patienten mit latenter Hypothyreose,
Thyroxintherapie wegen Symptomatik
2/3 hatten ein TSH 2,0-4,0 mU/l
807 Patienten wurden nicht bei uns kontrolliert
Kontrolldaten 2002-2005: 1343 Patienten
(5-11 Jahre nach Therapiebeginn)
bisher Daten von 1/4 der Patienten ausgewertet
Bei 80 % dieser Patienten war die
Substitution gerechtfertigt !
Bei ca. 20 % der Patienten Dosis schrittweise erhöht
Etwa 15 % hatten Therapie abgebrochen, das TSH war wieder erhöht,
nur wenige hatten wieder ein normales TSH
Frühzeitige Behandlung der latenten Hypothyreose
pro
Besserung
des Allgemeinbefindens,
der Lebensqualität und
Hypothyreosesymptome,
der schulischen Leistung
oft Zyklusnormalisierung
oft Schwangerschaftseintritt
Übergang in man. Hypothyreose in
ca. 2-5 % d.Pat. pro Jahr
Vermeidung von Spätschäden
(wissenschaftlich nicht beweisbar)
Übergewicht
ist kein Argument „pro“ !!
contra
Zunahme „kranker“ Personen,
weitgehend „Gesunde“ fühlen sich
plötzlich „krank“, Stigmatisierung
Probleme bei einem
Versicherungsabschluß
Therapiekosten(Thyroxin,Kontrollen)
Überdosierung durch
Selbstmedikation oder mangelnde
ärztliche Kontrollen
Übersubstitution oder
Osteoporoserisiko sind keine
Argumente „contra“!!
Medical Tribune, 30.3.2005
Therapie der manifesten Hypothyreose ?
Medical Tribune, 13.4.2005
Manifeste Hypothyreose: Substitution
latente Hypothyreose? Therapie?
Medical Tribune, 30.3.2005
2 Wochen später:
Medical
Medical Tribune,
Tribune, 13.4.2005
13.4.2005
Euthyreose
TSH-Kontrolle
nach1-3
Monaten bei
TSH 2,0-4,0
fT4 erniedrigt:
manifeste
Hypothyreose
fT4 normal:
Manifeste/latente
Hyperthyreose
latente
Hypothyreose
Euthyreose
<0,1
0,1
0,3
0,5 TSH 2,0 3,0 4,0
10,0 > 10,0
Thyroxinsubstitution nur bei
Klin.Abklärung
Ultraschall Szintigraphie
Symptomatik und Kinderwunsch
Symptomatik
Zielbereich
bei
Substitution
TSH 0,5-2,0
Lipiderhöhung
bei TSH über 10 auf
jeden Fall Substitution
Tipps für Thyroxinsubstitution
vor Kontrolle Einnahme mindestens 6 Wochen regelmäßig,
Dosisänderung nur in kleinen Schritten und
125
125
nur nach TSH-Kontrolle,
100
L-T4
L-T4 100
Compliance?
75
µg
L-T4
L-T4 75 µg
L-T4
L-T4
50
25
50µg
µg
25µg
µg
TSH-Kontrolle
L-T4
L-T4L-T4
L-T4
6-8 Wochen
Anfangsdosis
TSH
TSH mU/l
mU/l
über
über 2,0
2,0
TSH
TSH mU/l
mU/l
0,5-2,0
0,5-2,0
TSH-Kontrolle
TSH-Kontrolle
Diese
Diese Dosierung
Dosierung
nach
nach 11 Jahr
Jahr
weiter
weiter einnehmen
einnehmen
IPLM-Leitlinie Labor-Schilddrüsenfunktionsdiagnostik
Stufe
1
Erstuntersuchung
2
TSH 0,1 – 0,3
TSH < 0,1
TSH > 4,0
TSH 3,0 – 4,0
TSH 0,3 – 3,0
Verdachtsdiagnose
Borderline
Hyperthyreose
Borderline
Hypothyreose
3
Kontrolle nach 3-6- 666
Monaten
Cave Jodexposition
Kontrolle nach 2 Monaten
bei Kinderwunsch
Hyperthyreose
Weitere Labordiagnostik
fT4
↑ fT4
< 0,3
c
⊥ fT4
⊥ TT3
4
Diagnosebestätigung
5
Klinische Abklärung
Manifeste
Hyperthyreose
d
Latente
Hyperthyreose
TSH
e
↑ TT3
↓ fT4
d
< 3,0
TSH
fT4
> 3,0
↓ fT4
⊥ fT4
Manifeste
Hypothyreose
Latente
Hypothyreose
↑ fT4
c
e
T3Hyperthyreose
US, Scan
TRAK, TPO -Ak
Euthyreose
> 0,3
Hypothyreose
Sekundäre
Hypothyreose
US, Scan
Tg-Ak , TPO -Ak
T4 - Therapie?
f