Rickettsien

Läuse, Flöhe und
assoziierte Infektionen
Stefan Winkler
Klink für Innere Medizin I
Abteilung für Infektionen und Tropenmedizin
Ektoparasiten
Fall…
 38
jähriger Patient nach
Äthiopien (dort 12 Tage)
2
Tage nach Rückkehr
Kopfschmerzen, Fieber
 Infektionsambulanz
im AKH
LABOR bei Aufnahme
LABOR bei Aufnahme
Unauffällig/negativ
 Mitgebrachtes
Thorax-Rö
 Malaria/Dengue/Chikungunya
 Arbo-Virusserologien/PCR
 CMV/EBV,…
 Blut/Stuhl/Harnkulturen
Arbeitshypothese:
Virusinfekt
Aber: Patient wird
immer kränker
LABOR im Verlauf
Sono Abdomen
Empirische Therapie mit
Doxycyclin führt zu sehr
rascher Gesundung…
Hygieneinstitut, Prof. Stanek
Muriner Typhus - Fleckfieber




R. typhi ist ein obligat intrazelluläres Gramnegatives Bakterium
Der Erreger infiziert Endothel-Zellen
Die Erkrankung wird durch Inokulation von
infiziertem Floh-Kot in die Flohstich Wunde
übertragen
Der murine Typhus wird immer häufiger als
fieberhafte Tropenrückkehrer-Erkrankung aus
entsprechend endemischen Regionen erkannt
Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases
Wikipedia
Muriner Typhus - Fleckfieber



Frühe Symptom sind Fieber, Kopfschmerzen,
Übelkeit und Erbrechen.
Ein makulöser oder makulopapulöser,
stammbetonter Ausschlag tritt gewöhnlich im
Verlauf der Erkrankung auf.
Der klinische Verlauf ist meist unkompliziert.
Gelegentlich zeigen sich zentralnervöse
Symptome, Niereninsuffizienz, und
respiratorisches Versagen mit Todesfolge
Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases
Wikipedia:
Murine typhus is an underrecognized entity, as it is often
confused with viral illnesses.
Most people who are infected
do not realize that they have
been bitten by fleas.
Rickettsien?
+
Amblyomma spp.
= Rickettsia africae
INFECTIOUS DISEASE
Bubonic plague
CAUSATIVE AGENT
Yersinia
pestis
FLEA VECTOR
(COMMON NAME)
ANIMAL RESERVOIR
Murine typhus
Rickettsia
typhi
Flea-borne
spotted fever
Rickettsia
felis
Ctenocephalides
felis (cat flea)
Tungiasis—
portal of entry
forClostridium
tetani
Bartonella
henselae
Ectoparasite
THERAPY
Headache, fever, chills,
Antibiotic therapy
regional
recommended within 24 hr
lymphadenopathy—
Xenopsylla
Rodents (rats, prairie
with any of the following
draining buboes,
cheopis (ratflea); Oropsyl dogs, squirrels); domestic
effective antibiotics:
pneumonitis (secondary
la montana(squirrel flea) animals (cats > dogs)
tetracyclines, gentamicin,
plague pneumonia),
streptomycin,
septicemia, meningitis;
chloramphenicol
case-fatality rate, 14%
Xenopsylla
cheopis (ratflea);Nosops
yllus fasciatus(northern Rodents (rats and mice)
ratflea); Oropsylla
montana(squirrel flea)
Cat-scratch
fever (disease)
MAJOR CLINICAL
MANIFESTATIONS
Ctenocephalides
felis (cat flea)
Fever, headache,
maculopapular rash,
Doxycycline, 100 mg bid ×
thrombocytopenia,
7-10 days
rarely pneumonitis and
encephalitis
Rodents (rats, mice,
opossums)
Nonspecific fever,
headache,
maculopapular rash
Tetracyclines (doxycycline)
Feral cats (kittens)
Low-grade fever,
malaise, regional and
rarely multifocal
lymphadenopathy,
endocarditis;
complications more
common in HIV
infection and include
bacillary angiomatosis,
peliosis hepatis,
neuroretinitis, and
encephalopathy
Doxycycline and
macrolides (azithromycin)
effective; add rifampin for
complications
Painful white papules
with central black pits
discharging eggs and
Humans; domestic
Tunga penetrans(chigoe
feces with lateral
animals (dogs > cats and
or jiggerflea)
pressure, especially on
pigs)
dorsal aspects of toes
under toenails and on
heels
Surgical extraction of gravid
femalefleas; ivermectin
ineffective in humans and
only partially effective in
dogs for
jigger fleamanagement
Tunga trimamillata(only
in Ecuador and Peru)
Same
Same
Toxoplasmose
Tollwut
Tetanus
Tinea capitis
(Microsporum)
Campylobacter
Salmonella
Hakenwürmer
Bandwürmer
Spulwürmer
Katzenleberegel
Katzenkratzkrankheit
Rickettsia felis-Infekt
Pasteurella-Abszesse
…
„Katzenkratzkrankheit“
Bartonella henselae
90% typisch mit
• Lymphadenitis
• Fieber
10% atypisch mit
• Okuloglandulärem Syndrom
• Neuroretinitis, Enzephalitis
• E. nodosum
• Bazilläre Angiomatose
• Granulomatöse Hepatitis…
• Blutkultur-neg. EC
Distanz 3,25cm
Therapie der typischen
Katzenkratzkrankheit?
Selbst limitierend!
19a, frisch beim Bundesheer:
Fieber und Herde in Leber
und Milz…
Therapie: Azithromycin einmalig 1,5 Gramm i.v
+ 2x300mg Rifampicin p.o.
Arthritis durch Bartonella henselae?
Maman et al.
Serologie
Mikroskopischer
Direktnachweis aus Gewebe
(Warthin-Starry silver stain)
PCR aus Blut oder Gewebe
Bartonella-Therapie




Endokarditis: Doxycyclin für 6 Wochen in
Kombination mit Gentamicin für die ersten 2
Wochen; evtl. bei Niereninsuffizienz Rifampicin statt
Gentamicin
Bakteriämie: Doxycyclin für 4 Wochen in
Kombination mit Gentamicin für die ersten 2
Wochen
Bazilläre Angiomatose bzw. granulomatöse
Hepatitis: Doxycyclin oder Azithromycin über 3
Monate für Hautbeteiligung und 6 Monate oder
länger für schwere Leber oder ZNS-Beteiligung
Neuroretinitis: Doxycyclin mit Rifampicin für 4-6
Wochen
Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases
Rickettsia felis
+
Rickettsia felis

Übertragen durch den Katzenfloh
(Ctenocephalides felis), weltweit verbreitet

1 Serie mit 25 Pat. (PCR-Diagnose): Kopfschmerzen
(18x), Muskelschmerzen (8x), Makulopapulöser
Ausschlag (5x), Neurologische Beteiligung
(Photophobie, Stupor, Meningismus, und
Neuropathie bei jeweils 1x), Erbrechen (7x),
Bauchschmerzen (4x), Pneumonitis (4x), und ein
„Eschar“ mit Lymphadenoparthie

Meist mild, Fälle von Hepatitis, Meningoenzephalitis
und 1 Fall mit Milzinfarkt beschrieben
Zavala-Velázquez JE, et al. Lancet 2000; 356:1079-1080
Richter J, et al. Emerg Infect Dis 2002;8:207-208
Zavala-Castro J, et al. Int J Med Microbiol 2009;299:529-533
Diagnose

PCR!
Therapie
Doxycyclin
mind. 200 mg
7-10 Tage
Pest
Arnold Böcklin
Pest

Yersinia pestis, Gram-negatives
Enterobakterium, Überträger Xenopsylla
cheopis (Rattenfloh)

Inokulation: lokale Lymphadenitis
(„Bubo“), IKZ 2-6 Tage nach Flohstich

Inhalation: Pneumonie, IKZ Stunden bis
max. 2-3 Tage

Ingestion (Kamelfleisch, Leber):
Pharyngitis und zervikale Lymphadenitis
Wie macht das der Floh?
Wie macht das der Floh?
Pest - 3 historische Pandemien
Pest: Epidemiologie über 20 Jahre
(bis 2013)
Pest

Weltweit dominiert die bubonische Pest
(80-95% der Fälle), mit einer Mortalität
von 10-20%.

Primäre Sepsis ohne Bubo (10-20%)
mit etwas höherer Mortalität (22%)

Primäre Lungenpest ist selten, aber mit
fast 100% Mortalität ohne Therapie; mit
Therapie immer noch 50% Mortalität
Kultur Flüssigmedium
Nach 48h
Bakteriophagen-Lyse
In Kultur nach 24h
Kultur nach 72h
Ag pos. aus
Bubo-Aspirat
Gram-Färbung mit
pipolaren kokkoiden Erregern
Pest als Biowaffe

Ab 1932 von den Japanern in
China eingesetzt
(„Yersinia-Floh-Bomben“)

Einfach zu kultivieren, mit
Resistenz gegen AB herstellbar, als
Aerosol verfügbar

Hohe Mortalität der Sepsis und
Pneumonie
Pest - Therapie






Früher Streptomycin, jetzt Gentamicin 7-10
Tage
Doxycyclin 7-10 Tage
Chinolone 7-10 Tage
Chloramphenicol z.B. bei Meningitis
Beta-Laktame wahrscheinlich weniger
wirksam
Prophylaxe (näher als 2m bei Lungenpest):
Doxy, Cipro, Chloramphenicol, Sulf/Tri
Neulich in der
Ambulanz…
Barfuß in Brasilien
Läuse und Infektionen
Läuse und Infektionen
 „Rückfallfieber“
durch
Borrelia recurrentis
 „Schützengrabenfieber“
oder
„Trench fever“ usw. durch
Bartonella quintana
 Epidemischer
Typhus durch
Rickettsia prowazekii
Laus-Biss nicht für die Übertragung
verantwortlich!
Erreger mit Kot in kleine Hautverletzungen
oder die Konjunktiven inokuliert
Rückfallfieber - Borrelia recurrentis






IKZ ca. 7 Tage
Hohes Fieber, Kopfschmerzen, MuskelGelenkschmerzen, Übelkeit und Erbrechen
Lymphadenopathie, Hepatosplenomegalie und ein
Exanthem in weniger als einem Drittel der PatientInnen
Neurologische Komplikationen inkludieren lymphozytäre
Meningitis, Hirnnerven-Paresen, Lähmungen und
Epileptische Anfälle; Uveitis und Endophthalmitis
ARDS, Myokarditis, SIRS
Rückfallfieber während der Schwangerschaft ist mit
erhöhter maternaler und fetaler Mortalität verbunden, auch
mit erhöhter Abort-Rate
MEAN VALUE OR INCIDENCE
FEATURE
Louse-Borne Disease
Tick-Borne Disease
Case-fatality rate
4%-40%
2%-5%
Incubation period
8 (range, 4-18) days
7 (range, 4-18) days
Duration of first febrile
attack
5.5 days
3 days
Duration of afebrile interval 9 days
7 days
Duration of relapses
2 days
2-3
Number of relapses
1-2 (range, 1-5) days
3 (range, 0-13) days
Maximal temperature
101°-102° F
105° F
Splenomegaly
Hepatomegaly
Jaundice
Rash
77%
66%
6%
8%
41%
17%
7%
28%
Respiratory symptoms
34% (cough)
16%
Central nervous system
involvement
30%
9%
Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases
Reiserouten der PatientInnen
mit aus NO-Afrika nach
Bayern importiertem
Rückfall-Fieber
(Juli-Sept 2015)
Dauer der Symptome bis bzw. nach Ankunft in Bayern
mit aus NO-Afrika importiertem Rückfall-Fieber
(n=15; Juli-Okt 2015)
Diagnose



Mikroskopie!
Serologie mit IIFT und ELISA
PCR!
Therapie
Doxycyclin
Depot-Penicillin G
200 mg
Einzeldosis!
400,000-800,000
Einzeldosis
Einheiten IM
Läuse und Infektionen
 „Rückfallfieber“
durch
Borrelia recurrentis
 „Schützengrabenfieber“
oder
„Trench fever“ usw. durch
Bartonella quintana
 Epidemischer
Typhus durch
Rickettsia prowazekii
Bartonella quintana
Trench fever
(Schützengrabenfieber)
5-Tages-Fieber
Wolhynisches Fieber
Bartonella quintana






Chronische Bakteriämie (über Monate!) ist
typisch für Bartonella Infektionen
> 1Jahr infektiös
„Trench fever“: gewöhnlich selbstlimitierende
fieberhafte Erkrankung mit ca. 3-5 Rückfällen
Blutkultur-negative Endokarditis
(oft bei nicht vorgeschädigter Herzklappe)
Bazilläre Angiomatose, Peliosis hepatis
Klassische FUO-Ursache, z.B. bei HIVPatientInnen
Bazilläre Angiomatose,
Peliosis hepatis







Befallene Zielzellen (Endothelzellen)
induzieren Angiogenese
(VEGF vascular endothelial growth
factor), die zur Endothelzellproliferation
führen.
Makulopapulöses Exanthem
Meist Bei HIV < 200 CD4+
Fieber, Nachtschweiß und
Gewichtsverlust
systemische Manifestationen:
Befall innerer Organe, z.B. von Leber,
Milz,
Knochen und ZNS ist beschrieben.
Multiple zystische Hohlräume in der Leber
(bazilläre Peliosis hepatis) möglich.
Schmerzhafte Osteolysen der distalen
Extremitäten, Leberbeteiligung.

Bei 10 (14%) von 71 Obdachlosen in der
Marseiller NFA konnte B. quintana isoliert
werden

Bei 21 (30%) wurden hohe AK-Titer festgestellt

Bei 17 Pat. (24%) wurden Hinweise für eine
rezente Infektion
(Bakteriämie oder Serokonversion) gefunden
= urban trench fever
N Engl J Med 1999;340:184–9 10.
Bartonella-Therapie




Endokarditis: Doxycyclin für 6 Wochen in
Kombination mit Gentamicin für die ersten 2
Wochen; evtl. bei Niereninsuffizienz Rifampicin statt
Gentamicin
Bakteriämie: Doxycyclin für 4 Wochen in
Kombination mit Gentamicin für die ersten 2
Wochen
Bazilläre Angiomatose bzw. granulomatöse
Hepatitis: Doxycyclin oder Azithromycin über 3
Monate für Hautbeteiligung und 6 Monate oder
länger für schwere Leber oder ZNS-Beteiligung
Neuroretinitis: Doxycyclin mit Rifampicin für 4-6
Wochen
Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases
Läuse und Infektionen
 „Rückfallfieber“
durch
Borrelia recurrentis
 „Schützengrabenfieber“
oder
„Trench fever“ usw. durch
Bartonella quintana
 Epidemischer
Typhus durch
Rickettsia prowazekii
Epidemischer Typhus
Rickettsia prowazekii
• Überträger: Pediculus humanus
corporis
• IKZ 1-2 Wochen, Ø nach 12
Tagen Sypmptome wie
Kopfschmerzen, Schüttelfrost,
Fieber, Erschöpfung,
Muskelschmerzen
Bei ca. 50% Auftreten eines
Exanthems nach 4 bis 6 Tagen:
stammbetont, mit Aussparung von
Gesicht, Handflächen und
Fußsohlen. Infolge dann
makulopapulös, dunkler, evtl.
hämorrhagisch. Splenomegalie,
Hypotension, Übelkeit, Erbrechen
und ZNS-Symptome mit
Verwirrungszuständen,…
Beinahe 1/3 der hier verstorbenen Soldaten
der “Grande Armée” Napoleons
zeigte Hinweise für eine Infektion mit
durch Läuse übertragbaren Erkrankungen,
darunter auch R. prowazekii
Klinik
PLACE
Fournier PE, et al. Emerg Infect Dis. 2002;8:1515-1518.
Perine PL, et al. Clin Infect Dis. 1992;14:1149-1158.
MANIFESTATION
Burundi
Ethiopia
Number of cases
Fever >39° C
Headaches
Any rash
Purpuric rash
Stupor
Coma
Cough
Nausea, vomiting
Conjunctivitis
Diarrhea
Splenomegaly
Photophobia
Myalgias
102
100%
100%
25%
11%
81%
4%
70%
57%
15%
13%
8%
—
100%
60
100%
100%
38%
33%
35%
—
38%
43%
53%
—
13%
33%
70%
Epidemischer Typhus Rickettsia prowazekii
Laborveränderungen
FINDING
White blood cell count
Thrombocytopenia
Increased serum AST
Increased serum ALT
Increased serum LDH
Increased serum CPK
Increased BUN
Decreased serum protein
INCIDENCE (%)
Low, 3; elevated, 14
43
63
35
82
31
31
38
Perine PL, et al. Clin Infect Dis. 1992;14:1149-1158.
Epidemischer Typhus
Rickettsia prowazekii



Rekrudeszenz oft nach Jahren!
(Brill-Zinsser disease)
Epidemien sind mit der Verbreitung
der Laus-Infestation assoziiert:
Mangelnde Hygiene, Armut, Kälte,
Gefängnisse, Flucht durch Krieg oder
andere Katastrophen…
Im Osten Nordamerikas gibt es ein
extrahumanes Reservoir von
R. prowazekii in Gleithörnchen:
Infektionen hier über Schleimhäute
oder Inhalation von Floh bzw. LausKot…
Diagnose
Serologie mit IIFT und ELISA
 PCR!

Therapie
Doxycyclin
mind. 200 mg
7-10 Tage
Chloramphenicol 60 bis 75 mg/kg/Tag, aufgeteilt auf 4 Dosen