Pathologie- nicht erst am Lebensende
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Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen 13. Forum Funktionsdienst Schwarzwald/Baar/Heuberg Pathologie; nicht erst am Lebensende Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Ihre Vorstellungen von der „Pathologie“ Der Pathologe weiß alles, aber zu spät! Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Ihre Vorstellungen von der „Pathologie“ Oder so! Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Grundsätzliche Fragen zum Fach und zur Tätigkeit • Warum werden Gewebeuntersuchungen durchgeführt? • Was sind die Aufgaben der Pathologie? • Welche Techniken und Stoffe werden benutzt? • Wo liegen Schnittstellen mit der Klinik? … Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Warum werden Gewebeuntersuchungen durchgeführt? • Die richtige Therapie beruht auf der richtigen Diagnose! Fast jede „Krebsdiagnose“ wird heute vom Pathologen gestellt. • Die Gewebeuntersuchung durch einen unabhängigen Pathologen dient der: - Dokumentation - Qualitätssicherung - Nachweis der korrekt erbrachten Leistung (z.B. auch gegenüber den Kostenträgern) • Staging, Grading, Bestimmung von Tumoreigenschaften und Prognoseparametern haben teils erheblichen Einfluss auf die Therapie. Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Pathologie Spaichingen Mitarbeiter: 2 Ärzte 15 Angestellte Fallzahl Histologie: Fallzahl Zytologie: Obduktionen: ca. 20.000 ca. 28.000 30 – 40 Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Aufgaben der Pathologie, Häufigkeitsverteilung in Spaichingen: Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Teilgebiete in der klinisch-diagnostischen Pathologie Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Fachbereich Zytopathologie Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Fachbereich Zytopathologie Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Fachbereich Histologie Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Fachbereich Histologie Das Mikroskop: - Wichtigstes Arbeitsgerät - 2 – 4 μm dicke Gewebeschnitte werden im Durchlicht begutachtet Voraussetzung: - Anfertigung entsprechend dünner Schnittpräparate - Anfärbung Frage: Wie kommt der Pathologe zu seinen Schnittpräparaten? Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Fachbereich Histologie Voraussetzung: Härtung des Gewebes 1. Fixation durch Formaldehyd: - Ersatz der Gewebsflüssigkeit (Wasser) durch Wachs - Zeitbedarf: 3 bis 9 Stunden - Schnittdicke: 2 – 5 μm Rotationsmikrotom 2. Schnellschnittverfahren : - Härtung durch Schockgefrieren - Zeitbedarf: 30 Sekunden - Schnittdicke: 10 – 20 μm Gefriermikrotom Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen 1. Schritt: Erfassen und vorbereiten Kassettendrucker Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Überführen des Gewebes in Biopsiekassetten Kleine Biopsien, hier z. B. aus dem Magen (oben) oder Vakuumsaugbiopsien von einem Brusttumor (unten) werden nur mit Anzahl und Größe erfasst und in sog. Biopsiekassetten aufgearbeitet Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Überführen des Gewebes in Biopsiekassetten teils klein (Angabe von Größe und Zahl) Verschiedene Biopsien/Polypen aus dem Dickdarm teils größer (Zuschnitt) … Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Makropräparate: Überführen des Gewebes in Biopsiekassetten 1. 2. Markierungsfarben Ein Kolonpolyp mit bräunlicher Kuppe und hellem Stielanteil. 3. der Stiel wird markiert … 4. der Polyp wird halbiert und zur Weiterbearbeitung in eine Biopsiekassette gebracht. Der komplette Fall in Kassetten aufgearbeitet Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Makropräparate: Überführen des Gewebes in Biopsiekassetten Hautresektat aus dem Gesicht mit einem pigmentierten Tumor Vollständige Aufarbeitung nach Tuschemarkierung, alle Ränder können zugeordnet werden Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Entwässern und Ausgießen Entwässern: Die Flüssigkeit im Gewebe über Alkohol und Xylol durch Wachs ersetzen. Damit die Proben geschnitten werden können, müssen sie noch (mit Wachs) in eine entsprechende Form, einen sog. Block gegossen werden. Der fertige Block Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Schneiden Diese Paraffinblöcke können dann in ein Mikrotom eingespannt und geschnitten werden Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Schneiden und Aufziehen Glättung im Wasserbad Sog. Schnittband Aufziehen auf Glas - Objektträger Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Färben und eindecken Färben, hier mit einem Multifärber und eindecken Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Sammeln und befunden Die Schnitte und Färbungen eines Falles werden zusammengeführt, befundet und für 10 bis 15 Jahre archiviert! Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Histologische Typisierung der versch. Gewebeanteile Normales Fettgewebe Normales Mammagewebe Mammavakuumsaugbiopsie: Die Makroskopie erlaubt keine eindeutige Zuordnung Tumor Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Resektionsstatus Kopf Makroskopie Kolonpolyp Abtragung Normale Schleimhaut an der Abtragung Histologie Kolonpolyp Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Weiterführende Untersuchungen: Immunhistochemie Der Immunhistochemie - Vollautomat: Bond (008!) Östrogenrezeptor Progesteronrezeptor Herceptin Proliferationsmarker Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Histopathologie: Gefrierschnitt Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Intraoperativer Gefrierschnitt • Diagnosefindung während der Operation: - unklarer Befund - Bestätigung eines präoperativen Befundes - Resektionsrand-Untersuchung • Vorteile: - einzeitige Operation - Auswirkung auf das Operationsausmaß intraoperativ • Nachteile: - deutlich schlechtere Morphologie im Schnellschnitt - geringere Möglichkeiten der Diagnosefindung Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Gefrierschnitt-Technik („Schnellschnitt“) Schnellschnitt mit der Frage: Nebenschilddrüsenadenom? Das Gewebe wird auf einen Stempel gebracht … und im Gefriermikrotom … schockgefroren (- 30° bis 50°) dann wird ein Gewebeschnitt angefertigt und gefärbt Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Vergleich Schnellschnitt/paraffineingebettetes Gewebe Schnellschnitt Nach Paraffineinbettung Im Schnellschnitt ist die Schnittqualität deutlich schlechter als im Paraffinschnitt, die diagnostischen Möglichkeiten sind also eingeschränkt. Das Schnellschnittmaterial kann aber nach Durchführung des Schnellschnitts ebenfalls paraffineingebettet werden und ist dann fast so gut wie „normal“ aufgearbeitetes Gewebe Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Schnellschnitt Intraoperativer Schnellschnitt: räumlich orientiertes Material zur Untersuchung der Resektionsränder Schnittfläche mit der Wundhöhle einer vorangegangenen Biopsie, sehr nah am Rand gelegen Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Korrelation von Vorbefund, Makroskopie und Histologie Histologie: Wundhöhle mit benachbartem Resttumor Makroskopie: Mammaresektat mit Wundhöhle nach Vakuum saugbiopsie und Beziehung des Tumorrestes zum Resektionsrand Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Molekularpathologie Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Molekularpathologie Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Molekularpathologie Prädiktive Pathologie Bestimmung von Biomarkern - zur Prognoseabschätzung - für Therapieentscheidung - Aussagen zum Therapieansprechen Her2Neu FISH TBC Nachweis über PCR Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Schnittstellen: •Versand/Transport •Gefahrstoffe •Informationsaustausch Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Versandgefäße I. : Das war (hoffentlich) einmal Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Versandgefäße II. : Robust, teuer, häufig nicht ganz zu Günstig und gut, aber für vieles zu klein Alle haben Vor- und Nachteile Wegen der Klappen am Deckel sichtbar verschlossen, man sieht aber auch, was drinnen ist, wird auch gerne im Haushalt verwendet Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Formaldehyd Toxische Eigenschaften: Formaldehyd kann bei unsachgemäßer Anwendung Allergien, Haut-, Atemwegs- oder Augenreizungen verursachen. Akute Lebensgefahr (toxisches Lungenödem, Pneumonie) besteht ab einer Konzentration von 30 ml/m³. Bei chronischer Exposition ist es karzinogen und beeinträchtigt zudem das Gedächtnis, die Konzentrationsfähigkeit und den Schlaf. Die meisten Vergiftungen treten nicht durch direkten Kontakt mit Formaldehyd auf, sondern durch das Trinken von Methanol in minderwertigen Alkoholgetränken. Dabei wandelt sich das Methanol im Körper zunächst durch Alkoholdehydrogenase in Formaldehyd, dann schnell durch Aldehyddehydrogenasen in Ameisensäure um. Diese wird nur langsam metabolisiert und kann zur Azidose führen. Formaldehyd selbst denaturiert besonders leicht Netzhautproteine, was zur Erblindung führen kann. Krebsrisiko: 2004 stufte die Internationale Agentur für Krebsforschung (IARC) der Weltgesundheitsorganisation WHO die Substanz Formaldehyd als „krebserregend für den Menschen“ (CMR-Gefahrstoff) ein. Auf die Einstufung der WHO gründet sich auch eine neuere Einschätzung des Berliner Bundesinstituts für Risikobewertung (BfR), die Formaldehyd ebenfalls als „krebsauslösend für den Menschen“ einstuft. Vorher war die Chemikalie gemäß der EU-Richtlinie 67/548/EG, Anhang I nur als „möglicherweise Krebs erregend“ (Kategorie 3) klassifiziert. Ein Grund hierfür ist, dass im Tierversuch mit Ratten Formaldehyd nachweislich karzinogene Wirkung gezeigt hat, allerdings erst bei hohen Konzentrationen ab 6 ml/m³. Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Fixation Sofort nach Entnahme fixieren Austrocknen vermeiden. Je schneller das Gewebe nach der Herausnahme aus der natürlichen Umgebung fixiert wird, desto zuverlässiger ist die nachfolgende histologische Untersuchung. Reichlich Fixationslösung Die Fixationsmittel sollen das 10-20 fache Volumen des zu fixierenden Präparates ausmachen, da das Fixativ beim Prozess des Fixierens verbraucht wird. verwenden In entsprechend grossen Das Fixationsmittel soll von allen Seiten in das Gewebestück gleichmässig eindringen können. Gefässen fixieren Das Gewebe soll zudem seine ursprüngliche Form beibehalten. Es ist darauf zu achten, dass Gefässe mit weiten Hälsen verwendet werden. Unfixiertes Gewebe soll nicht durch enge Flaschenhälse gepresst werden, da es durch die Fixation gehärtet wird und die Operationspräparate sich nachher nicht mehr herausnehmen lassen. Gewebe nicht quetschen! Viele Gewebe (Lymphknoten, bestimmte maligne Tumoren, Schleimhautgewebe) sind äusserst empfindlich. Das Quetschen mit Pinzetten erzeugt Artefakte, die die mikroskopische Beurteilung des Gewebes erheblich erschweren. Kleine Präparate in toto Kleine bis mittelgrosse Gewebestücke können direkt in Formalinlösung (20 x mehr Lösung als fixieren Gewebe) verbracht werden. Grosse Präparate einschneiden Grosse Präparate sollten in der Regel eingeschnitten, Hohlorgane (z.B. Magen- und Darmprärate und Uterus) eröffnet, entleert und dann fixiert werden. Über schwimmendes Gewebsmaterial (z.B. Fettgewebe) legt man ein Stück Tuch oder Gaze. Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Inormationsaustausch Klinik Pathologe! Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen Die wichtigste Maschine! Die wichtigste Maschine! Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Spaichingen 13. Forum Funktionsdienst Schwarzwald/Baar/Heuberg Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
