Adoleszenz und Suchtentwicklung
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Adoleszenz und Suchtentwicklung 5 JJunii 2008 5. Das adoleszente Gehirn und Suchtentwicklung: Was ist uns über neurobiologische Wechselwirkungen bekannt? Dr. med. Andrea G. Ludolph Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie Universitätsklinikum Ulm Definitionen und Epidemiologie Beispiel Alkohol Hirnentwicklung in der Adoleszenz Vulnerabilität in der Adoleszenz Biologische Wirkung der Substanzen Unterschiedliche Wirkung in Adoleszenz und Erwachsenenalter Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Kinderpsychotherapie Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (F1) Klassifikation Schädlicher Gebrauch (F1x.1). Ein Konsumverhalten Konsumverhalten, das zu einer Gesundheitsschädigung führt führt. Diese kann eine körperliche Störung, etwa in Form einer Hepatitis durch Selbstinjektion von Substanzen sein oder eine psychische Störung, z.B. eine depressive Episode durch massiven Alkoholkonsum Alkoholkonsum. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Kinderpsychotherapie Abhängigkeitssyndrom (F1x.2). Ein entscheidendes Charakteristikum der Abhängigkeit ist der oft starke, gelegentlich übermächtige Wunsch, Substanzen oder Medikamente (ärztlich verordnet oder nicht) nicht), Alkohol oder Tabak zu konsumieren. Die Diagnose "Abhängigkeit" Abhängigkeit soll nur gestellt werden werden, wenn 3 oder mehr der folgenden Kriterien zusammen mindestens einen Monat lang bestanden haben oder während der letzten 12 Monate wiederholt vorhanden waren (s. nächsten zwei Folien): Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie g p y und -psychotherapie p y p (Forts Kriterien „Abhängigkeit (Forts. Abhängigkeit“)) Ein starker Wunsch oder eine Art Zwang, g p psychotrope y p Substanzen zu konsumieren Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns Beginns, der Beendigung und der Menge des Konsums Ein körperliches Entzugssyndrom (s. F1x.3 und F1x.4) bei Beendigung oder Reduktion des Konsums, nachgewiesen durch die substanzspezifischen Entzugssymptome oder durch die Aufnahme der gleichen oder einer nahe verwandten Substanz, um Entzugssymptome zu mildern oder zu vermeiden Nachweis einer Toleranz. Um die ursprünglich durch niedrigere Dosen erreichten Wirkungen der psychotropen Substanz hervorzurufen hervorzurufen, sind zunehmend höhere Dosen erforderlich ((Forts. Kriterien „Abhängigkeit“) gg ) Fortschreitende Vernachlässigung anderer Vergnügen oder Interessen zugunsten des Substanzkonsums Substanzkonsums, erhöhter Zeitaufwand Zeitaufwand, um die Substanz zu beschaffen, zu konsumieren oder sich von den g zu erholen Folgen Anhaltender Substanzkonsum trotz Nachweis eindeutiger schädlicher Folgen Folgen. Die schädlichen Folgen können körperlicher Art sein, g g oder sozialer Art wie Schul- bzw. Arbeitsplatzp z.B. Leberschädigung, verlust durch substanzbedingte Leistungseinbuße, oder psychisch wie bei depressiven Zuständen nach massivem Substanzkonsum. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie g p y und -psychotherapie p y p Substanzspezifische Subtypen: Störungen durch Alkohol (F10) Störungen durch Opioide (F11) Störungen g durch Cannabinoide ((F12)) Störungen durch Sedativa oder Hypnotika (F13) Störungen durch Kokain (F14) Störungen durch andere Stimulanzien einschl. Koffein (F15) Störungen durch Halluzinogene (F16) Störungen durch Tabak (F17) Störungen durch flüchtige Lösungsmittel (F18) und Störungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum sonstiger psychotroper Substanzen (F19). Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie g p y und -psychotherapie p y p Störungsrelevante Rahmenbedingungen Die Annahme einer Suchtpersönlichkeit ist umstritten. Als begünstigend muss Suchtverhalten der Eltern und der Gleichaltrigengruppe angesehen werden. E gibt Es ibt sog. T Trait-Variablen it V i bl und dT Temperamentsfaktoren t f kt wie i z.B. B impulsives Verhalten, die mit einem erhöhten Risiko für Substanzmissbrauch assoziiert sind sind. Häufig finden sich spezifische Entwicklungsstörungen ((Teilleistungsstörungen g g bis zum Schulleistungsversagen) g g ) sowie Störungen der neurofunktionalen Entwicklung (MAS Achse IV). Neuere Diskussion: Sucht hat eine signifikante genetische Komponente! Heute wird angenommen, dass 40-60% der Vulnerabilität zur Suchtentwicklung auf genetische Faktoren zurückzuführen ist. ist Goldman et al, Nat Rev Genet 2005; Hiroi & Agatsuma, Mol Psychiatry 2005) Warum rauchen Jugendliche nicht mehr? Ein Bild mit Seltenheitswert, denn Minderjährige qualmen so wenig wie nie. Das Unglaubliche meldet jetzt die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung Nur noch 18 Prozent Aufklärung. der Jugendlichen rauchen. Wir sind verwirrt: Wird die Jugend nicht immer schlimmer? Aber genau daran liegt es wohl. 30.05.2007 (Bundeszentrale f. gesundheitl. Aufklärung) 30.05.2008 Nichtrauchen steckt an Darstellung g eines sozialen Netzwerks. Raucher/-innen (g (gelbe Punkte)) sind innerhalb von drei Jahrzehnten vom Zentrum an den Rand der sozialen Gruppen gedrängt worden. Bild: pressetext.de Warum hören Raucherinnen und R Raucher h auff zu rauchen? h ? Wegen W der Gesundheit? Wegen des Geldes? Diese Gründe mögen bei dem einen oder der anderen eine Rolle spielen, aber in Wirklichkeit werden sie unbewusst durch die Normen ihres sozialen Netzwerks gesteuert. So könnte man überspitzt formuliert die Ergebnisse einer groß angelegten Langzeitstudie interpretieren. Ein US-amerikanisches Forschungsteam hat soziale Netzwerke untersucht und festgestellt, dass nicht einzelne, sondern immer g ganze Gruppen pp gleichzeitig aufhören zu rauchen. Ein Forschungsteam um Studienleiter Nicholas Christakis von der Harvard Medical School rekonstruierte die sozialen Netzwerke von über 12.000 Personen und beobachtete deren Entwicklung über einen Zeitraum von 32 Jahren Jahren. Die Basis der Untersuchung bildete die Framington Heart Study Study, die bereits 1948 gestartet wurde. (Bundeszentrale f. gesundheitl. Aufklärung) 25.06.2007 Cannabiskonsum rückläufig B d Bundeszentrale t l fü für gesundheitliche dh itli h A Aufklärung fklä stellt neue Studienergebnisse vor Anlässlich des Weltdrogentages, der jedes Jahr am 26. Juni den Blick für die gesundheitlichen, s ozialen und wirtschaftlichen Folgen des Drogen Drogenkonsums schärfen soll, stellt die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung aktuelle Studienergebnisse zum Cannabiskonsum Jugendlicher in Deutschland vor. Die Ergebnisse sind Teil einer bundesweiten Repräsentativerhebung, die im Frühjahr 2007 durchgeführt wurde und in der Jugendliche von 12 bis 19 Jahren zu ihrem Cannabiskonsum Auskunft gaben. Die Ergebnisse zeigen einen starken Rückgang im Cannabiskonsum. Auf die Frage, ob sie bisher in ihrem Leben überhaupt schon einmal Cannabis konsumiert haben, antworten aktuell 13 Prozent der 14- bis 17-Jährigen mit „Ja“. In der vorangegangenen g g g Untersuchung g der BZgA g zum Gebrauch illegaler Drogen aus dem Jahr 2004 lag der Prozentsatz noch bei 22 Prozent. 12.06.2007 Alkoholkonsum bei Jugendlichen steigt aktuelle Ergebnisse der Repräsentativuntersuchung 2007 der BZgA zum Alkoholkonsum Jugendlicher: Im Vergleich zu den Ergebnissen der Untersuchungen aus den Jahren 2004 und 2005 ist festzustellen, dass der Alkoholkonsum bei J Jugendlichen dli h - nach h einem i Rü Rückgang k zwischen 2004 und 2005 – jetzt wieder deutlich angestiegen ist. Dieser Anstieg g ist besonders auffällig g bei den 16- bis 17-jährigen männlichen Jugendlichen. Gmünder Ersatzkassendaten: Verdopplung der Notfallaufnahmen g bei den Mädchen verdreifachte sich die Zahl der KlinikInsgesamt, aufenthalte sogar – von 1.470 auf 4.300 Fälle. Für viele begann der Absturz mit Alcopops Gmünder Ersatzkassendaten: Verdopplung der Notfallaufnahmen g bei den Mädchen verdreifachte sich die Zahl der KlinikInsgesamt, aufenthalte sogar – von 1.470 auf 4.300 Fälle. Für viele begann der Absturz mit Alcopops Pressemitteilung Nr. 240 vom 13.06.2007 Diagnose Alkohol: Starker Anstieg junger Krankenhauspatienten WIESBADEN – Wie das Statistische Bundesamt zur Aktionswoche zur Alkoholprävention (14. bis 18. Juni) mitteilt, werden in Deutschland immer mehr Kinder und Jugendliche aufgrund akuten Alkoholmissbrauchs stationär im Krankenhaus behandelt: Wurden im Jahr 2000 bereits 9 9.500 500 Kinder Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene im Alter von 10 bis unter 20 Jahren mit der Diagnose „akute Alkoholintoxikation“ stationär im Krankenhaus behandelt, waren es 2005 mit 19 19.400 400 mehr als doppelt so viele (+ 104%) 104%). Darunter finden sich fast 3.500 Patientinnen und Patienten, die erst zwischen 10 und 15 Jahren alt waren. Selbst in dieser Altergruppe g pp war ein Anstieg g von 57% % gegenüber dem Jahr 2000 zu verzeichnen. g Patienten waren männlich und 38% weiblich. Diese Verteilung g Rund 62% der jjungen hat sich seit 2000 kaum verändert. Ein Blick auf die einzelnen Altersklassen zeigt jedoch eine Verschiebung bei den weiblichen Patienten: Während in der Altersklasse der 15- bis unter 20-Jährigen der Anteil sich von 2000 bis 2005 kaum verändert hat (von 34% auf 35%), stieg er in der Altersklasse der 10- bis unter 15-jährigen Mädchen von 44% auf 48% an. Komasaufen liegt im Trend. Jeder vierte Jugendliche trinkt den Statistikern zufolge einmal im Monat fünf Gläser Alkohol oder mehr – und d zwar quer d durch h alle sozialen Schichten. Die Drogenbeauftragte sieht nicht zuletzt die Werbeindustrie in der Pflicht. In der Alkoholwerbung müsse es eine bessere Selbstkontrolle geben. Zu oft richteten i ht t sich i h Alk Alkoholwerbespots h l b t di direkt kt an JJugendliche. dli h Drogenbericht 2008 www.drogenbeauftragte.de WERBEAUSGABEN DER TABAKINDUSTRIE 2006 Werbeausgaben insgesamt 79.898.676,22 Euro davon: Werbung Werbung in Printmedien Außenwerbung Werbung im Kino Werbung im Internet Sonstige Werbung Promotion Sponsorship 34.280.418,43 Euro 8 611 582 77 Euro 8.611.582,77 20.019.962,35 Euro 2.149.724,00 Euro 2.756.122,51 Euro 712.238,78 Euro 41 929 534 63 Euro 41.929.534,63 3.688.723,16 Euro D Drogensuchtbericht hb i h M Maii 2008 Werbeausgaben für Alkohol (2005) 564 Mio. € DHS Jahrbuch Sucht 2007 Steuereinnahmen durch Suchtmittel Deutschland Steuereinnahmen Quelle Tabak 2006 14,4 Mrd. € IST-Bericht zum Bundeshaushalt 2006. Bundesfinanzministerium Alkohol 2006 2,6 Mrd. € IST-Bericht zum Bundeshaushalt 2006. Bundesfinanzministerium Produktion legaler Suchtmittel als Wirtschaftsfaktor Arbeitsplätze in der Alkoholindustrie Alkoholindustrie, EU (2006) 750 750.000 000 (Quelle: DHS: www.dhs-intern.de/pdf/Alkohol_in_Europa.pdf) Alkohol – einige pharmakologische Fakten Rasche gastrointestinale Absorption Abbau Abba 1. Leber – cytosoläre ADH – Acetaldehyd – dann mitochondriale Aldehyddehydrogensse – Acetat/Acetyl Coenzym A (NAD+ als Cofaktor) (90 %) 2. metabolisiert durch das mikrosomale Äthanoloxidierende Enzym (MEOS) – assoziiert mit erhöhtem Metabolismus, erhöhter Sauerstoffverbrauch – Zellhypoxie/freie Radikale Induktion der MEOS -- Toleranzentwicklung Alkoholtoxizität – Einfluß der Genetik auf D i /Wi k Dosis/Wirkung Es gibt Studien (Zwillings (Zwillings- und Adoptionsstudien), Adoptionsstudien) die eindeutig einen genetischen Einfluß zeigen (polygenetisch ?) Klarstes Beispiel: (reduzierte) Aktivität der ALDH bei 40 % der Chinesen und Japaner -- bewirkt aversive Folgen der Aldehydproduktion (und damit auch ein i anderes d T Toxizitätsprofil) i ität fil) Alkohol – experimentelle Studien in vivo die meisten Tiere meiden Alkohol wegen des G Geschmacks h k Ausnahme: syrischer Hamster und Inzucht („inbred“) Nager Voraussetzung: keine Mangel- oder Fehlernährung Anders: wenn Alkohol mit Zucker versetzt ist – süßer Geschmack führt zu Konsum, die Alkoholwirkung dann sekundär auch zu Abhängigkeit bei Tieren Hier: Toleranzentwicklung, Entzugssymptome Eindeutige ZNS Neurotoxizität (nicht PNS) mit cerebellären (v.a. Purkinjezellen) und hippocampalen S häd Schäden Meist dendrosomales Läsionsmuster A child who reaches age 21 without smoking, abusing alcohol or using drugs is virtually certain never to do so so. -Joseph A. Califano, Jr., -Chairman and President The National Center on Addiction and Substance Abuse at Columbia University Warum ist das so? Was macht Jugendliche so vulnerabel? “Adolescents make a lot of decisions that the average g 9-year-old y would say y was a dumb thing to do do.” (Ronald E. Dahl, Editor Ann NY Acad Science, November 2003) Das Dopaminerge Belohnungssystem und Sucht Reward Pathway and Addiction - The frontal lobes The frontal lobes play important roles in a variety of higher psychological processes - like planing, decision making, impulse control, language, memory, and others. There is mounting evidence that neuronal circuitry in the frontal lobes is shaped and fine tuned during adolescence, and that experience plays a prominent role in these changes. (Aaron M. White, PhD, Dep of Psychiatry, Duke University Medical Center, Durham, NC, USA) Earlier Development of the Accumbens Relative to Orbitofrontal Cortex Might Underlie Risk-Taking Behavior in Adolescents Galvan et al., J Neurosci, 2006 Reifungsprozesse in der Adoleszenz und frühem Erwachsenenalter I Warum Suchtentwicklung in der Adoleszenz? - sehr viel höhere Impulsivität als im Erwachsenenalter - Hohe Risikobereitschaft - Neugierverhalten g („ („noveltyy seeking) g) Reifungsprozesse in der Adoleszenz und frühem Erwachsenenalter II Aktive Myelinisierung erfolgt als letztes im präfrontalen Cortex (20. LJ), das heißt Konnektierung von Nervenzellverbänden und Arealen ist noch nicht abgeschlossen Im präfrontalen Cortex des Jugendlichen finden sich im Vergleich zum adulten Hirn: - Erhöhte Myelinisierung - abnehmende Synapsendichte („pruning“) - abnehmendes Volumen der grauen Substanz („use it or lose it“) (tierexperimentell verstärkte Apoptose nachweisbar im OFC) - erhöhte präfrontale Aktivierung Limbisches System, Aktivierung des Nucleus accumbens verstärkt im Vergleich zum adulten Gehirn Giedd,, Nature Neuroscience, 1999 Konvergierende akute Aktionen von Drogen im VTA-NAc-Schaltkreis - Stimulanzien verstärken direkt die dopaminerge Übertragung im NAc - Opiate machen dasselbe indirekt durch Hemmung der inhibitorischen GABA Interneurone und sie wirken direkt über Opioid-Rezeptoren auf den DA Neuronen im NAc - Nikotin Nik ti wirkt i kt di direkt kt üb über nicotinerge i ti Acetylcholinrezeptoren A t l h li t an den d DA Neuronen und indirekt über diese Rezeptoren an glutamatergen Terminalien die die dopaminergen Neurone stimulieren Terminalien, - Cannabinoide wirken komplex: CB1 Rezeptoren auf glutamatergen und GABAergen Terminalien im NAc und an Neuronen im NAc selbst Wirkung g von Alkohol Alkohol wirkt am GABA A Rezeptor, p , inhibiert GABA Terminalien in VTA, das führt zur Disinhibition von VTA dopaminergen Neuronen. Wirkt auch über glutamaterge Terminalien (NMDA Rezeptoren) GABAmimetische und NMDA antagonistische Wirkungen induzieren im unreifen Gehirn Apoptose (programmierter Zelltod) Zelltod). Alkohol und andere Drogen induzieren eine Reorganisation im Belohnungs-Schaltkreis Belohnungs Schaltkreis Aus: Kalivas &Volkow, American Journal of Psychiatry 162: 8, August 2005 Aktivität t tät im Gehirn Ge während ä e d einer e e Gedäc Gedächtnisaufgabe t sau gabe By courtesy of Susan Tapert, PhD, University of California Langzeitwirkung Alkohol: Unterschiede Adoleszenz - Erwachsenenalter Gedächtnisaufgabe im “Morris water maze” Die Ratte muss sich die Lokalisation der Plattform unter der Wasseroberfläche merken. Alkohol beeinträchtigt die Performanz bei dieser Aufgabe, Aufgabe und zwar deutlich mehr bei jugendlichen als bei erwachsenen Tieren. Langzeitwirkung Alkohol: Unterschiede Adoleszenz - Erwachsenenalter 25-29 Langzeitwirkung Alkohol: Unterschiede Adoleszenz - Erwachsenenalter Alkohol beeinflusst Gleichgewicht und Koordination Alcohol beeinträchtigt Balance und Muskelkoordination. Muskelkoordination Apparat „schräge Ebene“ Nüchterne Ratte (a) versus intoxikierter Ratte. Alkohol reduziert den Winkel Winkel, bei dem die Tiere abrutschen abrutschen. Langzeitwirkung Alkohol: Unterschiede Adoleszenz - Erwachsenenalter Alkohol beeinflusst Gleichgewicht und Koordination stärker bei den erwachsenen als bei den adoleszenten Tieren. Tieren Effekt von Alkohol auf die Performanz im Experiment „Schräge Ebene“. Adoleszente Ratten sind durch Alkoholintoxikation deutlich weniger beeinträchtigt als adulte Ratten. Möglicherweise ist das adolezente Gehirn bezüglich der motorischen Beeinträchtigung weniger vulnerabel. Zusammenfassung Das Gehirn in der Adoleszenz ist natürlichen Umbauprozessen p unterworfen, insbesondere im Bereich des präfrontalen Cortex (anteriores Cingulum). Der präfrontale Cortex spielt im Belohnungssystem eine herausragende Rolle. Durch unterschiedlich schnell ablaufende Reifungsprozesse scheint in der Adoleszenz eine „Entkopplung“ zwischen PFC und NAc zu erfolgen, die zu erhöhter Impulsivität p und auch Vulnerabilität beiträgt. g Eine gemeinsame Endstrecke aller suchtinduzierenden Substanzen (illegale Drogen, Alkohol, Nikotin) scheinen die glutamatergen und dopaminergen Bahnen im Schaltkreis VTA-NAc-präfrontaler Cortex zu sein. Aufgrund der natürlichen „Instabilität“ in der Adoleszenz entwickelt sich Sucht bei genetischer Disposition und entsprechenden externen „triggernden“ „triggernden Umwelteinflüssen besonders leicht. „Jugendliche sind im Besitz eines schnellen Sportwagens. Leider funktionieren die Bremsen schlecht.“ Frage 1: Welche Aussage zum Konsum von Ethylalkohol in Deutschland trifft zu? A) Der Anteil der behandlungsbedürftigen Alkoholiker an der Bevölkerung (>18 Jahre) wird auf 1 bis 2% geschätzt. geschätzt B)) Bei Frauen liegt g der Schwellenwert (g (g/kg g KG)) für Gesundheitsschädigung durch täglichen Alkoholkonsum niedriger als bei Männern. C) Bereits bei mäßigem Alkoholkonsum (ca. 20g/Tag) ist das Risiko koronarer Herzerkrankrankung bei Männern signifikant erhöht. D) Die Kosten für stationäre Rehabilitation Alkoholkranker werden bei gesetzlichen Krankenversicherten in der Regel von der Krankenkasse getragen. E) In Deutschland werden zwischen 4000 und 6000 Todesfälle pro Jahr auf Alkoholmissbrauch zurückgeführt. Frage 2: Welche der Aussagen über die Ätiologie des Alkoholismus trifft nicht zu? A) Es sind Hinweise auf eine genetische Komponente bekannt. B)) Nach vorherrschender p psychoanalytischer y y Ansicht spielt p Fixierung g auf der analen Phase die zentrale Rolle. C) Bei Jugendlichen spielt Imitationslernen von Erwachsenen eine Rolle. D) Konformitätsverhalten in der beruflichen Umwelt ist von Bedeutung für die Entstehung von Alkoholismus. E) Menschen mit prämorbider Persönlichkeitsstruktur sind häufig durch eine i niedrige i di F Frustrationstoleranz t ti t l gekennzeichnet k i h t und d neigen i zum Alkoholismus. Frage 3: Im Rahmen der Abhängigkeit von psychotropen Substanzen zählt nicht zu den Kriterien des Abhängigkeitssyndroms (nach ICD-10): A) Verminderte Kontrollfähigkeit hinsichtlich des Substanzkonsums B)) Körperliches p Entzugssyndrom g y C) Fortschreitende Vernachlässigung anderer Vergnügen oder Interessen zugunsten des Substanzkonsums D) Substanzkonsum trotz schädlicher Folgen E) Zunehmende Effekte bei gleichbleibender Menge des Substanzkonsums Internet-Adressen: http://www.bzga.de htt // http://www.nida.nih.gov/ id ih / http://www.who.int/substance p _abuse/publications/en/Neuroscience p http://www.bmg.bund.de/ http://www.cleankick.de/ p // c ea c de/ Der e Einstieg s eg in den de Ausstieg uss eg htt // http://www.ju-s-t.de j td JUST – Jugendsuchttherapie J d htth i (medizinische Rehabilitation) Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Andrea A d G G. Ludolph L d l h e-mail: [email protected] Ende des ersten Teils… Teils …doch der zweite folgt sogleich…. ADHS AufmerksamkeitsdefizitAufmerksamkeitsdefizit Hyperaktivitätsstörung 9. Ausbildung, Weiterbildung, Fortbildung Bundesärztekammer Angesichts der Bedeutung der Störung muss gefordert werden, dass sie sowohl im Studium als auch in der Weiterbildung und Fortbildung verschiedener hi d B Berufsgruppen f verankert k t wird. i d Fü Für di die Ä Ärzteschaft t h ft iistt di die zertifizierte Fortbildung hierfür ein geeignetes Medium (vgl. (14)). 9.1 Medizinstudium, ärztliche Weiterbildung und Fortbildung Es ist zu fordern fordern, dass die ADHS / HKS HKS, ebenso wie andere psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters, sowohl im Curriculum für Studierende der Humanmedizin stärker verankert als auch in die Weiter- und Fortbildung der Kinder- und Jugendpsychiater, Kinder und Jugendärzte, Allgemeinärzte und aller anderen Arztgruppen, die mit Kindern und Jugendlichen zu tun haben, stärker einbezogen wird. Auch in den Prüfungsfragen für die verschiedenen Abschnitte der ärztlichen Prüfung muss die ADHS / HKS stärker tä k b berücksichtigt ü k i hti t werden. d Si Sie iistt ebenso b umfassend f d iin di die Weiterbildungsgänge der oben genannten Facharztgruppen einzubeziehen und in Fortbildungsveranstaltungen stärker zu berücksichtigen berücksichtigen. http://www.bundesaerztekammer.de ADHS Definition Epidemiologie Diagnostik Pathophysiologie Therapie DER SPIEGEL vom 15.7.2002 Was kennzeichnet ADHS / ADS oder HKS? Unaufmerksamkeit Hyperaktivität yp Impulsivität Symptome treten mindestens in zwei unterschiedlichen Kontexten auf (meist Schule und zu Hause) Manifestation vor dem 7. Lebensjahr und Dauer von mindestens 6 Monaten Nach DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual, American Psychiatric Association, 1994) gibt es 3 Subtypen: Der unaufmerksame Typ (IN), der hyperaktive-impulsive Typ (HI), der kombinierte Typ (CB) CB entspricht am ehesten der hyperkinetischen Stö Störung nach h ICD 10 (F 90) In der ICD 10 kann die häufige Komorbidität mit St St. des Sozialverhalten extra diagnostiziert werden (Hyperkinet. Störung des Sozialverhaltens) Symptomatik Die zehn wichtigsten Symptome bei ADHS: Unaufmerksamkeit und leichte Ablenkbarkeit Hyperaktiv und/oder verträumt Impulsivität Vergesslichkeit und schlechtes Kurzzeitgedächtnis das Kind wirkt zerstreut und chaotisch große Probleme beim Einhalten von Regeln Schul- und Lernprobleme, Vermeidungsverhalten beim Lernen Große Stimmungsschwankungen in kurzer Zeit Geringer Selbstwert Problematisches Sozialverhalten, gliedert sich nicht in Gruppen ein i Häufigste Komorbiditäten und Differentialdiagnosen ¾ Teilleistungsstörungen ¾ Lernbehinderung ¾ Störung des Sozialverhaltens ¾ oppositionelle iti ll Verhaltensstörung V h lt tö ¾ Angststörung ¾ Zwangstörung ¾ posttraumatische Belastungsstörung ¾ Depression ¾ bipolare Störung ¾ Tic-Störungen ¾ Anpassungsstörungen Die Prävalenz der ADHS bei Kindern und Jugendlichen g in Deutschland. Erste Ergebnisse g aus dem Kinder- und Jugendgesundheitssurvey g g y (KIGGS) ( ) Eltern beantworteten Fragebögen - Von 7569 Jungen und 7267 Mädchen im Alter von 3 – 17 Jahren - Verhaltensbeobachtungen von 7919 Kindern (Alter 3 - 11 Jahre) Als Kind mit ADHS wurde eingruppiert - Wenn zuvor von Arzt oder Psychologen ADHS Diagnose nach Angaben der Eltern gegeben worden war (4,8 %) - Als „ADHS-Verdachtsfall ADHS Verdachtsfall“ wenn die Eltern im SDQ > 7 auf der Unaufmerksamkeits_/Hyperaktivitätsskala gaben (4,9%) Bei Jungen um den Faktor 4,3 häufiger als bei Mädchen. Bei 1,8% aller teilnehmenden Vorschulkinder wurde ADHS diagnostiziert. Im Grundschulalter bei jedem 10 10. Jungen und jedem 43 43. Mädchen Mädchen. Schlack et al., Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 5/6 2007 MPH prescriptions in Germany DDD = 30 mg; 40 X increase in the last 10 years 0.3 million DDD in 1990 30 18.3 million in 2001 25 5 20 26 million 2004 15 Million DDD 10 5 DDD = Defined daily dose 0 1990 1992 1994 80x in the last 15 years 1996 1998 2000 2004 ADHS Genetik Zwillingsstudien zeigen genetische Vulnerabilität. (> 2000 Paare, monozygote Zw. 50-80% Konkordanz, Dizygote yg 35%)) Adoptionsstudien p zeigen g einen stärkeren g genetischen Einfluss als Umwelteinfluss („shared environment in Adoptionsstudien). Geschwister: Prävalenz 2-4fach erhöht Eltern: Prävalenz 8-10x höher Kinder von Eltern mit ADHS: zu ca 60% betroffen ADHS: Genetik Polymorphismen verknüpft mit ADHS: 10-repeat Allel für DAT 1 (Dopamintransporter) und 7-repeat Allel für den DRD4 und DRD5 Rezeptor ADHS: Umweltfaktoren pränatal: - Nikotin und Alkohol intrauterin - Drogen D (C (Cannabis, bi K Kokain, k i Heroin) H i ) - Blei Bl i (?) - Diät (?) - psychosozialer Stress in der Schwangerschaft perinatal -Frühgeburtlichkeit (Hypoxie) Lehn H, H Derks EM, EM Hudziak JJ JJ, Heutink P P, van Beijsterveldt TC TC, Boomsma DI. Attention A i problems bl and d attention-deficit/hyperactivity i d fi i /h i i disorder di d iin discordant and concordant monozygotic twins: evidence of environmental mediators mediators. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007 Jan;46(1):83-91. Schmitz M, Denardin D, Laufer Silva T, Pianca T, Hutz MH, Faraone S S, Rohde LA LA. Smoking during pregnancy and attention-deficit/hyperactivity disorder, predominantly d i l iinattentive i type: a case-controll study. d J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006 Nov;45(11):1338-45. NATURE or NURTURE NATURE AND NURTURE Babyfernsehen aby e se e Früher Fernsehkonsum Einführung von Babyfernsehen (Teletubbies) und permanentes Fernsehen als familiäre Backgroundgestaltung vor allem in Unterschichtfamilien. Christakis (2004) fand in einer nationalen Langzeitstudie einen, durch eine logistische Regression abgesicherten, Z Zusammenhang h zwischen i h ffrühem üh F Fernsehkonsum hk und d ADHD im Alter von 7 Jahren. 1278 Kinder Ki d wurden d mit it einem i JJahr, h 1345 Ki Kinder d mit it d dreii Jahren untersucht. Ein klarer Zusammenhang mit der Menge des täglichen Fernsehkonsums und dem Auftreten von ADHD [log. Regression: 1. Lj. mit ADHD im 7. Lj. als abhängiger g g Variable 1.09 ((1.03 – 1.15)) und Fernsehkonsum 3. Lj. und ADHD im 7. Lj. ebenfalls 1.09 (1.02 – 1.16)] „Neurobiologie Neurobiologie von Fernsehkonsumfolgen“ Fernsehkonsumfolgen Das kindliche Gehirn entwickelt sich nach der Geburt rasch weiter (Barkovich et al. 1988, Yamada et al. 2000) Umweltfaktoren, insbesondere der Grad der Stimulation, beeinflusst di Z die Zahl hl und d Di Dichte ht neuronaler l S Synapsen. Greenough et al. (1987), Hypothese: Überstimulation durch schnell wechselnde Bilder führt zu kürzerer Aufmerksamkeitsspanne p bei Kindern und damit erlernten ADHD, z. B. Hartmann (1996). Koolstra und van der Voort fanden statistisch signifikante Z sammenhänge zwischen Zusammenhänge ischen frühem Fernsehkons Fernsehkonsum m und nd schlechterem Schriftspracherwerb bzw. weniger Lesen im Schulalter. Ob der Philipp pp heute still wohl bei Tische sitzen will…... Die Geschichte von Hans Guck-in-die-Luft Wenn der Hans zur Schule ging, Stets sein Blick am Himmel hing. Nach den Dächern, Wolken, Schwalben Schaut er aufwärts allenthalben: Vor die eignen Füße dicht, Ja, da sah der Bursche nicht, Also daß ein jeder ruft: "Seht den Hans Guck-in-die-Luft!" - The frontal lobes The frontal lobes play important roles in a variety of higher psychological processes - like planing, decision making, impulse control, language, memory, and others. There is mounting evidence that neuronal circuitry in the frontal lobes is shaped and fine tuned during adolescence, and that experience plays a prominent role in these changes. (Aaron M. White, PhD, Dep of Psychiatry, Duke University Medical Center, Durham, NC, USA) Dopamin-Metabolismus H+ Cl- DA Ca++ DA Ca++ ATP MPH DA MPH Na+ Na+ Cl- DAT Na+ DA Na+ ClDA DA DA DA ANATOMIE UND Z ZELLBIOLOGIE Mechanismus des MPH Effekts Klinische Charakteristika Untreated ADHD patients Treated ADHD Patients controls N N N Total 9 18 23 -Still medicated -Medication in the past - 9 9 - Handedness Left Ri ht Right 3 6 3 15 3 20 Drugs of abuse yes no 5 4 8 10 10 13 Ni ti Nicotine yes no 5 4 12 6 12 11 Mean Age (years) 21.3 SD range 2.8 18.0-25.0 Mean 19.9 SD range Mean SD 2.0 18.0-24.8 22.2 83-139 IQ 121.3 44.3 98-135 117.9 14.2 ADHD (DSM-IV criteria checklist) 14.2 6.2 9-26 12.5 1.8 Wender Utah Rating Scale 102 11.2 76-115 110 30.0 1.7 range 19.3-24.2 120.6 10.2 99-140 9-15 1.1 1.3 0-4 69-178 63 17.4 32-97 Ludolph et al, NeuroImage, in press PET: Unbehandelte ADHS Patienten vs Kontrollen relative decrease of Ki relative increase of Ki region x y z p k region x y z p k left putamen -22 0 -10 0.022 90 left insular/amygdala -18 26 -4 0.001 159 parahippocampal gyrus 30 -10 -24 0.028 11 right anterior cingulate 2 30 6 0.009 67 right dorsal midbrain 2 -32 -20 0.002 12 - left insular cortex - amygdala - right putamen - anterior cingulate cortex, right>left Ludolph et al, NeuroImage, Juli 2008 PET: Behandelte ADHS Patienten < Kontrollen region x y z p k left putamen, nucleus caudatus and amygdala -28 -10 -4 0.029 691 right putamen, nucleus caudatus and amygdala 24 6 -8 0.014 915 right dorsal midbrain 2 -34 -16 <0.001 16 Ludolph et al, NeuroImage, Juli 2008 Behandelte Patienten < unbehandelte Patienten Dysregulation im Belohnungs-Schaltkreis Aus: Kalivas &Volkow, American Journal of Psychiatry 162: 8, August 2005 DIAGNOSTIK I Psychiatrische Anamnese des Kindes Psychopathologischer Befund Fremdanamnese der Bezugspersonen g p Familiengespräch Körperlich – neurologische Untersuchung EEG,, EKG,, MRT,, Labor Anamnese: Familienanamnese: genetische Belastung Risikofaktoren in der Schwangerschaft: psychosozialer Stress (Cortisolausschüttung, (Cortisolausschüttung epigenetische Beeinflussung der embryonalen HPA Achse, veränderte Cortisol-Rezeptor-Expression) Nikotin- oder Alkoholkonsum, Substanzkonsum Medikamenteneinnahme Geburtsanamnese: Hypoxie, Apgar-Index, Nabelschnur-pH DIAGNOSTIK II Häufig eingesetzte Fragebögen - YSR / CBCL / TRF Symptomspezifische Eltern-, Eltern , Lehrerfragebögen (z.B. DYSIPS, Döpfner, Köln FBB-HKS, SNAP IV...) Kiddie-SADS ((Standardisiertes Interview)) -------------------------------------------------------------------------------------- Kurze Projektive Verfahren 3 – Wünsche Probe Satzergänzungstest „Familie in Tieren“ DIAGNOSTIK III Testpsychologische Untersuchungen: – Leistungstests: Intelligenztests (K-ABC, HAWIWA, HAWIK IV) – Aufmerksamkeitstests (d2, TAP) Ethical concerns „I´d rather be myself,” he said. “Myself and nasty. Not somebody else, however jolly.” [Aldous Huxley, 1932] Brave new world revisited ? Meanwhile new drugs are being synthesized- drugs that reinforce or correct or interfere with the actions of the various chemicals, by means of which the nervous system performs its daily and hourly miracles as the controller of the body, the instrument and mediator of consciousness. From our present point of view, view the most interesting fact about these new drugs is that they temporarily alter the chemistry of the brain and the associated state of mind without doing any permanent damage to the organism as a whole. In this respect they are like Soma- and profoundly unlike the mindchanging h i drugs d off th the past. t [Aldous Huxley, 1959] Internationaler Vergleich der Stimulanzien-Medikation per 1000 Figure 1. Number and prevalence of stimulant users in 4 countries 30 20 10 0 US Dutch German UK n=3490 n=1239 n=2729 n=380 U.S. stimulant prevalence was 2.5, 3.6 and 13 times higher than that of their Dutch German and UK counterparts Dutch, counterparts, respectively Zito et al., 2006 Figure 2. Age-specific prevalence of stimulants per 1000 Stimulant prevalence for U.S. youths aged 0-4 years was 0.44%, whereas it was 0 in the UK and minimal in the Netherlands (0 (0.05%) 05%) and in Germany (0.02%). 160 140 120 100 0-4 yrs 59 5-9 80 60 40 20 0 10-14 15-19 US Dutch German UK M th l h id t Methylphenidat Kurzer historischer Überblick 1937 Charles Bradley, Arzt in Providence, Rhode Island, beobachtete dass Benzedrin (Dbeobachtete, (D und L-Amphetamin) L Amphetamin) einen beruhigenden Effekt auf das Verhalten von Kindern in einer Behandlungseinrichtung g g hatte 1971 Paul Wender postulierte in seinem Buch "Minimal Brain Dysfunction", dass die therapeutischen Effekte der Stimulanzien bei der ADHD auf Alterationen in der Neurotransmission der Katecholamine zurückzuführen sind sind. 1978 "Idea Idea of a paradoxical effect was finally laid to rest" rest Judith Rapoport (Science 1978) zeigte in einer Studie am NIMH, dass sowohl normale Kinder, normale Erwachsene als auch Kinder mit ADHD alle mit erhöhter Aufmerksamkeit und Reduktion von Impulsivität und Hyperaktivität auf A h t i reagierten. Amphetamin i t ABER… Dr. A. G. Ludolph Selective effects of methylphenidate in attention deficit hyperactivity disorder: a functional magnetic resonance study study. Vaidya CJ, Austin G, Kirkorian G, Ridlehuber HW, Desmond JE, Glover GH, Gabrieli JD. Selective effects of methylphenidate in attention deficit hyperactivity disorder: a functional magnetic resonance study study. Proc Natl Acad Sci USA 1998 Nov 24;95(24): ; ( ) 14494-9. 20 AUGUST 2004 VOL 305 SCIENCE, study by Vaidya and Gabrieli, 1998 HISTORIE The Behavior of Children Receiving Benzedrine • 30 patients suffering from a variety of behavior problems hospitalized in the Emma Pendleton Bradley Home • 21 boys, 9 girls, age range 5 to 14 years • dosage of 20 mg per day „Fourteen children responded in a spectacular fashion.“ „II start t t to t make k my bed b d and, d b before f I know k it, it it is i done.“ d “ „I feel fine and can´t seem to do things fast enough today.“ Charles Bradley Bradley, American Journal of Psychiatry,94, 577-585, 1937 Dr. A. G. Ludolph HISTORIE Leandro Panizzon geb 1907 synthetisierte Methylphenidat 1944, Auf dem Markt seit 1954 „Effekt Effekt ist milder and länger als die Wirkung von Coffein“ CIBA 1957 Marguerite Dr. A. G. Ludolph The Panizzons = Rita RITALIN® Pharmakotherapie „Primäre Primäre Pharmakotherapie ist meist dann indiziert, wenn eine stark ausgeprägte, situationübergreifende hyperkinetische Symptomatik mit krisenhafter Zuspitzung vorliegt.“ ( B U (z.B. Umschulung h l iin S Sonderschule, d h l massive i Belastung der Eltern Eltern-Kind-Beziehung) Kind Beziehung) Dr. A. G. Ludolph Psychopharmakologische Therapie - Psychostimulanzien Methylphenidat (Ritalin®, Medikinet®, Equasym®, Methylphenidat Hexal®, R t d ä Retardpräparate: t Ritalin SR®, Concerta®, Medikinet ret®, Equasym ret®) Amphetamine (D-Amphetaminsaft) - Selektive Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer Atomoxetin (Strattera®) [Reboxetin (Edronax®)] - Adrenerger alpha2-Agonist Clonidin (Catapresan®) (zentral u peripher, Aktivitätshemmung noradrenerger Neurone im LC) - Antidepressiva Bupropion (Zyban®, Wellbutrin®(USA)) - Pemolin (Lebertoxizität) unterliegt nicht BtMVV, (D,L-Amphetamin Amphetamin und Theophyllin) seit Mitte 2003 nicht mehr verfügbar Hersteller - Fenetyllin (D,L verzichtete auf Nachzulassung - Amfetaminil seit 2003 ebenfalls nicht mehr verfügbar (in der DDR – Aponeuron® einziges Stimulans) METHYLPHENIDAT Wirkmechanismus: nicht genau bekannt! - Dopamintransporterblocker, darüber hinaus g der Signaltransduktion g im dopaminergen p g System? y Veränderung Weiteres??? Beeinflussung des Glutamatmetabolismus über direkte Wirkung am NMDA Rezeptor? Präparate: Ritalin® Medikinet® Ritalin®, Medikinet®, Equasym® Equasym®, Methylphenidat Hexal® Hexal®, Retardpräparate: Rit li SR® Ritalin SR®, C Concerta®, t ® Ritalin Rit li LA® LA®, Medikinet M diki t ret®, t® Equasym ret® Patches METHYLPHENIDAT Dosierung: kaum kontrollierte Studien für Kinder unter 6 Jahren - Alter über 6 Jahre: Beginn morgens 5mg, zweite mittägliche Dosis 5mg allmähliche Dosissteigerung um 5-10 mg pro Woche, maximale Tagesdosis liegt bei 60 mg mg. übliche optimale Dosis: 0,5 – 1,0 mg/kg, verteilt auf 2-3 Tagesgaben Unerwünschte Wirkungen: Häufig: Schlafstörungen, Einschlafstörungen, verminderter Appetit, unspezifische gastrointestinale Beschwerden, Reizbarkeit, erhöhte Herzfrequenz Selten: Sozialer Rückzug, Depressive Verstimmung, Auslösung von Tics, erhöhter Blutdruck, Schwindel, Übelkeit, Obstipation, Kribbelparästhesien, eingeschränkte g Leistungsfähigkeit g g bei sehr hohen Dosen ((> 1mg/kg/d), g g ) z.B. Einengung g g der kognitive Aufmerksamkeit, verminderte Flexibilität im Denken, schlechtere Problemlösestrategien Bedeutung der Pharmakotherapie unter verschiedenen Behandlungsansätzen Trainings Psychotherapie y Pharmakotherapie Multimodale Behandlungsansätze Multimodal Treatment Study of ADHD (MTA) 3 Behandlungsmodalitäten g für Schulkinder mit AHDS: – Pharmacotherapie (MedMgt) – Intensive behaviorale Therapie (Beh) – Kombination MediKation + behaviorale Therapie (Comb) – Routinebehandlung (Community Comparison=CC) 6 Studienzentren in den USA, N=579 Alter: 7 7-9 9 Jahre 80% Jungen Behandlung für 14 Monate Diagnosen: ADHS (hyperaktiv oder kombinierter Typ) Parent SNAP-Hyperactive/Impulsive 3 Time x Tx: F=21.5, p<.0001 Site x Tx: F=1.3, ns Sit F Site: F=4.4, 4 4 p<.0006 0006 Ave erage S Score 2.5 CC Beh MedMgt 2 Comb 1.5 1 Comb MedMgt > Beh Comb, Beh, CC 0.5 0 0 100 200 300 Assessment Point (Days) 400 SNAP-ADHD (Parent/Teacher): Treatment Group Outcomes across 24 Months (Lower scores better) A verage SN A P A D H D Score 25 2,5 2 Comb/MedMgt > Beh/CC p < .00003 15 1,5 1 0,5 0 BL 14M 24M CC Comb Med Mgt Beh PATS PATS PATS Nebenwirkungserfassung nach Barkley Probleme P bl beim b i Ei Einschlafen hl f und d andere d S Schlafstörungen hl f tö Alpträume Starrt ins Leere Leere, Tagträume Spricht wenig mit anderen Interessiert sich wenig für andere Hat wenig Appetit p und reizbar Ist empfindlich Hat Magenschmerzen Hat Kopfschmerzen Klagt über Schwindel Ist traurig; weint schnell Ist ängstlich Kaut exzessiv Fingernägel I t über Ist üb die di M Maßen ß fröhlich f öhli h oder d euphorisch h i h Ist müde Hat nervöse Zuckungen, Zuckungen Tics Hat Haarausfall Nebenwirkungen im Langzeitverlauf I der In d MTA St Studie di füh führte t di die Exposition E iti über üb 6 Jahre J h bi bis in die frühe Adoleszenz – nicht zu Effekten auf Puls und Blutdruck – Das Gewicht war im 3 Jahresverlauf geringer aber nicht mehr am Ende des 6 Jahres Zeitraums – zu einem Wachstumsverminderungseffekt Kontraindikationen relative absolute Schwangerschaft/ Stillzeit Manifeste Psychosen Akute Angstzustände Arterieller Hochdruck Kardiale Arrhythmien Ti tö Tistörung, T Tourettes tt Syndr. S d Anfallsleiden Medikamenten- und Drogenabusus Neues zu Methylphenidat Diskussion zur Suchtentwicklung: Führt eine Sti l Stimulanzienbehandlung i b h dl zur N Neuroadaptation d t ti iim dopaminergen System und sensitiviert für späteren Substanzkonsum? Prospektive Follow-up Studie (Alter 6-12, späte Adoleszenz 18 Jahre, Erwachsenenalter 25 Jahre) 176 Jungen Beginn der Stimulanzientherapie mit 6 Jahren (14%), mit 7 Jahren (28%), mit 8 Jahren (16%), 9 Jahren (16%), 10 Jahren (13%), 11 Jahren (11%) (11%), 12 Jahren (2%) (2%). Durchschnittl. Tagesdosis 41,7 mg, mittlere Behandlungsdauer 23,2 Monate 45% erfüllten irgendwann in ihrem Leben die Kriterien für eine SUD Deutlicher Zusammenhang mit : Alter des Behandlungsbeginn (je später, (j p desto häufiger g u. Entwicklung g einer dissozialen PS)) Mannuzza et al.; Am J Psychiatry Mai 2008 Atomoxetin - Selektiver Noradrenalinwiederaufnahmehemmer Blockade des NERTs sofort, Wirkeintritt dauert bis zu 8 Wochen - unterscheidet sich in der chemischen Struktur kaum von Fluoxetin - war primär ebenfalls als Antidepressivum entwickelt - dann d als l Mitt Mittell fü für ADHS iim Ki Kindes-, d J Jugendd und d Erwachsenenalter getestet und zugelassen - Gravierendste NW ähnlich wie SSRIs: Suizidalität - Gute G t Alternative Alt ti zu Methylphenidat M th l h id t b beii kkomorbiden bid Ti Ticstörungen tö und natürlich auch bei emotionalen Störungen des Kindesalters Neues zu Atomoxetin I Niedrig dosierte Erhaltungstherapie nach 7-9wöchiger Akutphase und Response: Alter 6-16 Jahre, Beobachtungszeitraum 8 Monate Beibehaltung der alten Dosis (1,2-1,8 mg/kg KG tägl., N=116) Fortführung mit niedriger Dosis (0,5 mg/kg KG tägl., N=113) Primäres Messkriterium: Rückfall (entspr > 90%ADHD Rating Scale-IV-Parent Version des Ausgangswert) Ergebnis: kein Unterschied in den Gruppen bzgl der Rückfallqouten, affektive Labilität war unter niedriger Dosis höher, Erhöhung der Herzfrequenz war unter unverändert hoher Dosis höher, Gewichtszunahme war höher in der Niedrigdosisgruppe. Newcorn et al., Pediatrics 2006 Neues zu Atomoxetin II A randomized, double-blind study of continuation treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder after 1 year. Kinder und Jugendliche mit ADHS nach DSM IV Kriterien n=163 1 Jahr effektive Behandlung mit Atomoxetin im Doppel-Blind-Versuch Doppelblinde Randomisierung. Entweder 6 Monate weiterhin Atomoxetin in derselben effektiven Dosis oder Placebo ERGEBNIS: Atomoxetin war gegenüber Placebo überlegen in der Rückfall-Prävention (Wilcoxon test, p = .008) und Symptombehandlung (ADHD Rating Scale IV score, p < .001). Allerdings auch hier bei den Rückfällen unter Placebo geringer ausgeprägte S Symptomatik t tik als l vor der d Medikation M dik ti mit it Atomoxetin At ti (erhebliche ( h bli h V Variabilität) i bilität) SCHLUSSFOLGERUNG: Manche gut respondierende Individuen können nach einem i A Auslassversuch l h medikamentenfrei dik t f i bl bleiben. ib Buitelaar JK et al., Biol Psychiatry 2007 ADHS und Glutamatstoffwechsel Memantine Antidementivum NMDA-Rezeptor-Antagonist verstärkt die Wirkung von Dopaminagonisten p g open-label, 8wöchige Dosisfindungskurve, 8-12jährige Auftitrierung Saft (2mg/ml) 8-12jährige, (2mg/ml), 10mg/Tag (n=8) oder 20 mg/Tag (n=8), höh höhere D Dosis i h hatte tt b bessere Wi Wirkung k auff S Symptomreduktion t d kti (ADHD Rating scale-IV, Clinical Global impression of Severity (CGI-S) Findling et al, J Child Adolesc Psychopharmacol 2007 ADHS: Bupropion Selektiver Noradrenalin- und Dopamin- (geringfügig auch Serotonin-) Wiederaufnahmehemmer (NDRI). Antidepressivum. Z Raucherentwöhnung Zur R h t öh zugelassen. l Doppelblind, crossover Design 14 Tage ohne Medikation 15 ADHS Patienten (7-17 Jahre alt) 6 Wochen Methylphenidat (0,4-1,3 mg/kg tägl) oder Bupropion ((1,4-5,7 mg/kg g g tägl) g) Washout Phase 2 Wochen „crossed crossed over“ over zum anderen Medikament B id B Beide Behandlungen h dl zeigten i t eine i signifikante i ifik t und d gleichwertige l i h ti Verbesserung (p<.001) auf der Iowa-Conners Teacher´s Rating Scale (Eltern und Lehrerurteil). Barrickman et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1995) Auseinandersetzung um die richtige Behandlung Diagnose ADHS - absolute Behandlungsindikation? Therapieoptionen: Pharmakologische Therapie Psychotherapeutische Verfahren Nicht-evidenzbasierte Methoden Für -psychodynamische Interventionen und für - Ergotherapie E th i liegen li kkeine i Wirksamkeitsstudien vor, sie sind in der Behandlung der Primärsymptome nicht indiziert. Für eine Reihe weiterer alternativer Ansätze (z. B. Bachblüten-Therapie, Wahrnehmungs-Training, Vitamin- und Mineraliengaben, Nahrungsergänzungsmittel, Algen) liegen Berichte vor, ohne dass zu diesen Verfahren Wirksamkeitsnachweise vorliegen. Dies gilt auch für die Homöopathie, bezüglich deren Anwendung immerhin Publikationen existieren (Übersicht bei Thurneysen A A, Frei H H.:: Homöopathie bei ADS im Kindesalter. Mschr f Kinderheilkunde 2004; 7: 741-50). Diätetische Verfahren (Eliminationsdiät), die meist extrem aufwändig und wenig praktikabel sind, sind sind bei sachgerechter Durchführung in etwa 1 1-2 2 % der Kinder mit ADHS hilfreich und können nicht als regelhafte Therapie empfohlen werden. Stellungnahme der Bundesärztekammer 2005 ADHS: Nichtmedikamentöse B h dl Behandlungsoptionen ti - TMS Transkranielle Magnetstimulation g (niedrige Frequenz (1Hz, 1200 stim/d für 5 Tage) Signifikante Si ifik t Verbesserung, V b die di über üb 4 Wochen anhielt. N=1 Niederhofer, Psychiatr Danub. März 2008) ADHS: Nichtmedikamentöse B h dl Behandlungsoptionen: ti Elt Elterntraining t i i Behavioral p parent training, g, BPT 94 niederländische Kinder mit ADHS im Alter von 4-12 Jahren Zunächst alle Routinebehandlung (routine clinical care, RCC) Randomisierung 5 Monate BPT + RCC N=47 5 Monate Nur BPT N=47 Messparameter p 25 Wochen nach Beendigung g g des Elterntrainings: g Verhaltensprobleme, ADHS-Symptome, internalisierende VerhaltensAuffälligkeiten, Belastung der Eltern. Beide Gruppen zeigten deutliche Verbesserungen in allen vier Bereichen Bereichen, signifikante Unterschiede Zugunsten BPT +RCC für Verhaltens- und internal. Probleme. Van den Hoofdakker et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Oct 2007 Zusammenfassung g Unverändert: MULTIMODALE THERAPIE Je besser untersucht die beteiligten Gene sein werden, desto des o mehr e medikamentöse ed a e öse Therapieoptionen e ap eop o e wird es geben. Medikation ist als Unterstützung gedacht. „Der Der Gehstock Gehstock, der zum selbstständigen Gehen beiträgt.“ Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Andrea A d G G. Ludolph L d l h e-mail: [email protected] Famulanten, Doktoranden Famulanten Doktoranden, PJ-Studenten, Assistenten Sind in der KJP hochwillkommen!
