Referat von Dr. med. Daniel Barth

Aufmerksamkeitsdefizit- und
Hyperaktivitätsstörungen
(ADHS)
Den Besonderheiten in der Entwicklung
Rechnung tragen
Daniel Barth, Chefarzt KJP, Solothurn
Inhalt
Verwechslungen, Befürchtungen, Mythen, Vorurteile
Charakteristika der ADHS
Gründe und Hintergründe
Eine ADHS kommt selten allein
Gefährlich oder harmlos?
Gute und böse Behandlungsformen?
Baar Juni 2010
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Verwechslungen, Befürchtungen, Mythen,
Vorurteile
Baar Juni 2010
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Zu welcher diagnostischen Einschätzung neigen Sie beim
Verhalten des Tigers in der Geschichte von Winnie Pooh?
1 Der Tiger ist selbstbewusst und kerngesund
2
Er leidet an einer Hyperaktivitäts- und Impulskontrollstörung
3 Seine Stimmungslage und Angetriebenheit sind Ausdruck einer
affektiven Problematik (Hypomanie)
4
Er leidet an einer Störung des Sozialverhaltens
Baar Juni 2010
4
Braucht der Tiger eine Behandlung oder nicht?
Und wenn ja, welche?
Nein, überhaupt keine
Stimulanzientherapie (z.B. Ritalin)
Stimmungsstabilisierendes Medikament
Verhaltenstherapie
Spezielle Diät
anderes
Baar Juni 2010
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Aufmerksamkeitsstörungen und Betriebsamkeit
treten nicht nur bei ADHS auf
Entwicklungsbedingte Hyperaktivität als normale
Verhaltensvariante, insbesondere im Kleinkind- und Vorschulalter
Situationsbedingte motorische Unruhe
Anpassungsstörung (Reaktion auf Belastungen)
Störung des Sozialverhaltens
Angststörung
Aufmerksamkeitseinschränkung bei Depression
Andere affektive Störungen (z.B. bipolare Erkrankungen)
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Vorurteile
An einer ADHS sind immer die Eltern schuld; sie sollten
ihr Kind besser erziehen; sie suchen lediglich eine
bequeme Ausrede
An der ADHS sind ausschliesslich gesellschaftliche
Entwicklungen schuld
Es liegt einzig an Umweltgiften und Ernährung
Die ADHS-Diagnose dient nur der Etikettierung
ADHS gibt es gar nicht
ADHS ist eine Erfindung der Pharmaindustrie
Fast alle Probleme von Kindern sind auf eine ADHS
zurückzuführen
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Charakteristika der ADHS
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Hauptmerkmale der ADHD: eine
sogenannte Trias
(nach ICD-10- oder DSM-IV-Klassifikation)
Signifikante Störung
Der Aufmerksamkeitsfunktionen
Der Steuerung des Aktivitätsniveaus
Der Impulskontrolle
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Szenotest, 6jähriger Junge
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Szenotest Zwillingsschwester
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Diagnosestellung
Braucht genügend Zeit
Muss Vielschichtigkeit berücksichtigen
Setzt einschlägige klinische Erfahrung voraus
Wichtigste diagnostische Schwierigkeit:
Die Hauptmerkmale sind unspezifisch und können deshalb
nur bedingt nach schematischem Vorgehen beurteilt
werden
Baar Juni 2010
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Elemente der Abklärung beim KJPD
Anmeldung
Auftragsklärung
+ Triage
Ausgangshypothesen
Erstgespräch
Erfassen des
aktuellen Anliegens,
der Sichtweisen und
Erwartungen
aller Beteiligten
und bisheriger
Lösungsversuche
Familien- und Sozial-,
Schwangerschafts-,
Geburts-,Entwicklungs
anamnese,
somatische Vorgeschichte, schulische
Anamnese, Vorakten
Baar Juni 2010
Ressourcen und
Belastungen im
Umfeld?
Erziehungsstil?
Beziehungsmuster?
Eigene emotionale
Reaktionen?
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Erheben psychopathologischer
Befunde:
(klinische Beurteilung)
Interaktion?
Oppositionell-dissoziales Verhalten?
Entwicklungsstörungen?
Aktivität und Aufmerksamkeit?
Psychomotorik?
Angst?
Zwang?
Stimmung und Affekt?
Essverhalten?
Körperliche Befunde?
Denken und Wahrnehmung?
Gedächtnis, Orientierung
und Bewusstsein?
Andere Auffälligkeiten?
Testpsychologische Diagnostik
(Intelligenz-, Leistungs-,
Persönlichkeitstests, samt
Zeichnungen, Spielbeobachtung;
familienbezogene
Testdiagnostik)
Allgemeine und
syndromspezifische
Fragebogen für Eltern, Lehrer,
Jugendliche
(Fremd- und Selbstbeurteilung)
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Gesamtbeurteilung
Bilden von Arbeitshypothesen
Empfehlungen an Auftraggebende
Initiieren weiterer Schritte
(Behandlung; Überweisung; Spezialabklärungen; Beantragen besonderer
Massnahmen)
Quintessenz: Die Abklärung beschränkt sich nicht auf die
Frage, ob eine ADHS vorliegt, sondern klärt, wie gross
der Anteil einer ADHS an der Gesamtsymptomatik ist
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Epidemiologie: weltweit ähnliche
Häufigkeit in allen Kulturen
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Anders als früher angenommen spielt eine ADHS- (oder
ADS-)Problematik bei Mädchen wahrscheinlich fast so
häufig eine Rolle wie bei Knaben
??
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Gründe und Hintergründe
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Risikofaktoren
Hauptrisikofaktor für ADHS: Elterliche ADHS
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Resultate bildgebender Verfahren
Krause et al. (2000)
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Aktivierungssteuerung:
Organisieren,
Priorisieren, Arbeit
aufnehmen
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Aufmerksamkeitssteuerung
Fokussieren
Fokus verschieben
Focus beibehalten
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Leistungssteuerung:
Leistung aufrecht erhalten
Aufmerksam bleiben
Prozesstempo regulieren
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Emotionale Steuerung:
Frustrationen aushalten
Emotionen modulieren
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Steuerung von
Erinnerungsprozessen:
Arbeitsgedächtnis
aktivieren;
Zugriff & Abruf von
Gedächtnisinhalten
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Handlungssteuerung:
Überwachen von
Selbstregulationsprozessen
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Eine ADHS kommt selten allein
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Parallel zur ADHS bestehende (sogenannt
komorbide) Störungen beachten
50 % Oppositionelle Störungen des Sozialverhaltens
30 - 50% Störungen des Sozialverhaltens
10 – 40% affektive (v.a. depressive) Störungen
10 – 25% Lern-/ Teilleistungsstörungen
50% Einschlafstörungen
20 -25% Somatisierungsstörungen
(Richters et al. 1995)
Anmerkung: Damals Aspergersyndrom noch wenig bekannt
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Assoziierte Störungen – MTA-Studie
Assoziierte
Störungen
im Kindesalter
(n=579)
Oppositionelles Verhalten
40%
Tics
11%
Depressionen 4%
Bemerkung: auch hier
wurde Aspergersyndrom
noch unterdiagnostiziert
Verhaltensstörungen
14%
Angststörungen 34%
Alleinige
ADHD
31%
MTA Cooperative Group (1999)
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Gefährlich oder harmlos?
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(Spät-)Risiken ADHS
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Risiko der Substanzabhängigkeit bei unbehandelter ADHS
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Ungünstige Wechselwirkungen bei (unbehandelter) ADHS
Ulrich Knöllker 2007
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Gute und böse Behandlungsformen?
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Behandlungsziele
Unmittelbare Ziele sind Verbesserung von
Aufmerksamkeit, Konzentrationsfähigkeit,
Aktivitätsniveausteuerung, Impulskontrolle, motorischer
Koordination
Übergeordnete, indirekt avisierte Ziele sind
Verbesserung der sozialen Integration, Minderung von
Misserfolgserfahrungen auf allen Ebenen, Kompensation
von Teilleistungsschwächen, adäquate schulische und
berufliche Umsetzung des Potenzials, Vermeiden
sekundärer Störungen
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Multimodale Behandlung ADHS
Informationen für Eltern, Kind und Lehrpersonen über Charakter und
Verlauf der Störung
Beratung im Sinne eines auf lange Frist ausgelegten Coachings für
alle Beteiligten, insbesondere für die Eltern und Kind, aber auch für
die Lehrpersonen
(Familientherapie im engeren Sinne nur bei spezieller Indikation. Hingegen
bildet der Besuch einer Selbsthilfegruppe für Eltern eine wichtige, oftmals
sehr hilfreiche Behandlungskomponente)
Baar Juni 2010
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Multimodale Behandlung der ADHS
(Zu kombinierende) Optionen für das Kind:
Psychopharmakotherapie
Adäquate Behandlung begleitender Störungen
Verhaltenstherapie (Bemerkung: Hilft besser bei begleitenden
Störungen des Sozialverhaltens als bei ADHS-Grundsymptomatik)
Spezifische Fördertherapien (funktionelle Therapien) bei Vorliegen
umschriebener Entwicklungsstörungen
Bei (sekundären) emotionalen Störungen Psychotherapie
Eventuell Gruppentherapie (Ziel: Adäquater Umgang mit Störung;
Steigerung der Sozialkompetenz)
Eventuell Neurofeedback (?)
Baar Juni 2010
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Multimodale Behandlung ADHS
Es existiert eine Vielzahl noch ungenügend oder gar nicht
untersuchter weiterer Behandlungsansätze, von welchen
einzelne durchaus unterstützend zu wirken scheinen,
andere zumindest nicht schaden, einige aber schon.
Problematisch sind die mit einzelnen Methoden
verbundenen ungerechtfertigt hohen Kosten und der
quasi-religiöse Eifer mit welchen sie verfochten werden,
besonders wenn bei mangelndem Erfolg die Schuld den
Kindern zugeschoben wird
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Empfehlungen an die erwachsenen Bezugspersonen
ADHS akzeptieren als bleibende Eigenheit des Kindes
Bei Forderungen stets das individuelle Profil von Schwächen und
Stärken möglichst gut zu berücksichtigen versuchen. (Altersnorm
vergessen und statt dessen Individualnorm zugrunde legen)
Haltung: „Du bist anders, aber du bist trotzdem in Ordnung“
Statt „Du musst dich ändern“ besser „Wir schaffen das gemeinsam“
Verbale Aufforderungen nicht aus der Ferne ans Kind richten
sondern besser aus der Nähe Umsetzung initiieren helfen
Begleiten wie jüngeres Kind. Statt: „Nimm dich jetzt mal zusammen
und mach deine Hausaufgaben“ besser: „Hier sind deine
Schreibsachen. Jetzt lösen wir die erste Aufgabe“
Regeln und Ziele klar, positiv, überschaubar, vorhersehbar und
erreichbar formulieren
Baar Juni 2010
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Medikamente bei ADHS:
Befürchtungen
Das Medikament verändert die Persönlichkeit meines Kindes
grundlegend
Mein Kind wird süchtig werden
Das Gehirn meines Kindes erleidet längerfristig einen Schaden
Mein Kind wird durch körperliche Nebenwirkungen geschädigt
werden
Mit der Behandlung verhindere ich Entwicklungsschritte des Kindes;
es kann dann nicht an der Auseinandersetzung mit der ADHSProblematik wachsen
Mein Kind wird Beschämungen erleiden wegen der Medikation
Baar Juni 2010
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Medikamentöse Behandlung der ADHS
Psychostimulanzien gelten (wegen des raschen
Wirkungseintritts) als erste Wahl
Methylphenidat gilt als Gold-Standard
Noradrenalinbetonte Antidepressiva zeigen eine
ebenbürtige Wirkung und ähnliche Nebenwirkungen
Atomoxetin
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Biochemische Vorgänge
an der Nervensynapse
Hemmung der Dopamin- und der Noradrenalin Wiederaufnahme
Präfrontaler Kortex
Dopamin/Noradrenalin
ausschüttende Nervenzelle
(Sender-Zelle)
Zellkörper
Axon
Präsynaptische Vesikel
mit Dopamin/Noradrenalin
Dopamin-/
NoradrenalinTransporter
Methylphenidat wirkt vermutlich hier,
indem es die Wiederaufnahme
von Dopamin/Noradrenalin in der sendenden
Nervenzelle hemmt
sc
tri
k
e
el puls
Im
r
he
Synapse
Dopamin-/
NoradrenalinRezeptor (D4)
Baar Juni 2010
Empfänger-Zelle
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Ergebnisse der MTA-Studie1
Medikation mit Stimulanzien ist hinsichtlich der
Kernsymptome Unaufmerksamkeit und
Hyperaktivität wirkungsvoller als Verhaltenstherapie allein.
Kinder mit ADHS und zusätzlicher aggressiver
Störung reagieren besser auf Medikation als auf
Verhaltenstherapie allein.
Verhaltenstherapie plus Medikation: Besser als
Medikation alleine, wenn ADHS mit begleitender
Störung des Sozialverhaltens vorliegt.
1Multimodal
Treatment Study of Children with ADHD
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ADHS: Substanzen, welche für eine
medikamentöse Therapie in Frage kommen
Methylphenidat
(Ritalin, Ritalin SR, Ritalin LA, Concerta, Medikinet)
Atomoxetin
(Strattera)
Diverse Weitere
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Nebenwirkungsfragebogen Psychostimulanzien
Name: ………………………………
Geburtsdatum: ……...........
Fragebogen ausgefüllt von: ……………
Datum:.....………………….
Bitte beurteilen Sie die aufgeführten Beschwerden von 0 = nicht vorhanden bis
9 = sehr stark ausgeprägt oder sehr häufig aufgetreten in der letzten Woche
Beschwerden /Verhalten
Einschlafstörungen
Durchschlafstörungen
Alpträume
Vor-sich-hin-Starren, Tagträumen
Unlust mit andern zu sprechen
Unlust zu sozialen Kontakten
Verminderter Appetit
Erhöhte Reizbarkeit
Bauchschmerzen, Übelkeit
Kopfschmerzen
nicht vorhanden
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
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3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
schwerwiegend
4 5 6 7 8 9
4 5 6 7 8 9
4 5 6 7 8 9
4 5 6 7 8 9
4 5 6 7 8 9
4 5 6 7 8 9
4 5 6 7 8 9
4 5 6 7 8 9
4 5 6 7 8 9
4 5 6 7 8 9
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Schwindel
Traurigkeit, Niedergeschlagenheit
Weinerlichkeit
Ängstlichkeit
Rasche Stimmungsschwankungen
Übermässig gute Laune ohne Grund
Tics, nervöse Bewegungen
Fingernägelkauen
Bewegungsabläufe verlangsamt
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
6
6
6
7
7
7
7
7
7
7
7
7
8
8
8
8
8
8
8
8
8
9
9
9
9
9
9
9
9
9
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Kritische Fragen
Weltweit hat Stimulanzienverschreibung (vor allem
Methylphenidat =MPH) zugenommen
In der CH wurde der Kanton NE exemplarisch
untersucht: 1996 wurden 40 Kinder mit MPH behandelt,
im Jahr 2000 waren es 348. Das sind 3,8% der Kinder
im Schulalter. (Prävalenz ADHD bei rund 5% in
Mitteleuropa und USA)
Welche Verschreibungshäufigkeit entspricht der
optimalen Versorgung der Bevölkerung?
Baar Juni 2010
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Missbrauch und Drogenmissbrauch
Die euphorisierende, Cocain-ähnliche Wirkung von
Methylphenidat ist umso stärker, je rascher die
Dopamintransporter blockiert werden. Die dazu
notwendige Geschwindigkeit lässt sich praktisch nur mit
einer Verabreichung direkt in die Blutbahn erreichen.
Eine Metaanalyse zeigt, dass junge Leute, die wegen
ADHS medikamentös behandelt werden sehr viel
seltener Alkohol und Drogen missbrauchen als
Unbehandelte.
Baar Juni 2010
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Pharma-MPH-Konzentration (ng/ml)
Konzentration von MPH (‚Ritalin‘) im Blut
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Zeit (h)
0
2
4
6
8
10
12
MPH (5mg) 1-mal täglich
MPH (5mg) 3-mal täglich
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Swanson et al. (2002); Swanson et al. (1999)
50
Pharma-MPH-Konzentration (ng/ml)
Unterschiedliche Konzentration im Blut
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Zeit (h)
0
2
4
6
8
10
12
MPH (5mg) 1-mal täglich
MPH (5mg) 3-mal täglich
CONCERTA® (18mg) 1-mal täglich
Swanson et al. (2002); Swanson et al. (1999)
Baar Juni 2010
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•Vergleich der“
Methylphenidat – Formen
Halbwertszeiten der Verhaltensbeeinflussung
Response
Ritalin 10 mg
Ritalin SR 20mg
(DAVOS) Ritalin LA
(OROS) Concerta
Therapeutischer Effekt
0
2
4
Stunden
6
10
Wilens, Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2003
Baar Juni 2010
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OROS-Technologie:Oral Osmotic System
Langzeitformulierung
Morgens
Ein Teil des
Wirkstoffs
MPH wird
sofort freigesetzt
(22 %)
1 Stunde später
MPHÜberzug
MPHKonzentration 1
Nachmittags
mit steigendem
osmotischen Druck
dringt Wirkstoff aus
einer definierten Pore
der ansteigende
Wirkspiegel
ermöglicht eine
gleichbleibende
Wirkung über den
ganzen Tag
unabhängig von einer
Nahrungs-aufnahme
MPHKonzentration 2
aufquellende
Matrix
aufquellende
Matrix
1OROS®:
Oral osmotic drug delivery system
Baar Juni 2010
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SODAS-Technologie
Spheroidal Oral Drug Absorption System
50% schneller Wirkstoffanteil
Kapseln lassen sich öffnen und mit Wasser oder Joghurt
einnehmen
Baar Juni 2010
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Vorsichtsmassnahmen
Empfehlungen der SGKJPP:
Untersuchungen und Laborkontrollen vor MethylphenidatMedikation:
Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Leberenzyme.
Ausserdem aus differentialdiagnostischen Gründen:
Schilddrüsenfunktions-Parameter
Körpergewicht, Körpergrösse, Blutdruck, Puls
EEG und EKG nur bei kritischen anamnestischen
Hinweisen angezeigt
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Verlaufskontollen (Empfehlungen SGKJPP)
Körpergewicht, Körpergrösse, Blutdruck, Puls
nach 1 Monat, dann halbjährlich
Fortlaufende Laborkontrollen bei blander Zwischenanamnese
nicht zwingend, ungefähr jährliche (Mikro-Blutbild)-Kontrollen
aber empfehlenswert.
Hinweise:
- Fragebogen, z.B. nach Barkley1995,
für NW-Screening benützen
- Bei fehlender Wirksamkeit zusätzlich
Kontrolle des Ferritins
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Pharmakotherapie Komorbidität
Behandlung mit einer einzigen Substanz wenn immer
möglich
Kombinationen eventuell notwendig bei: zusätzlicher
Störung des Sozialverhaltens; Depression;
Schlafstörungen; Tics; Gilles de la Tourette-Syndrom
Baar Juni 2010
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Wann ist eine längerfristige medikamentöse
Behandlung gerechtfertigt?
wenn sich:
bei sorgfältiger Abklärung eine ADHS als wesentliche
Komponente des Störungsbilds eines Kindes herausstellt
begleitend bestehende Störungen identifiziert sind und keine
psychische Störung (wie Suchterkrankung oder Psychose)
vorliegt, bei welcher ADHS-Medikamente nicht eingesetzt
werden dürfen
die Besonderheiten des Lebens-, Beziehungs- und
Förderkontexts des Kindes im Gesamtbehandlungsplan
angemessen berücksichtigt werden.
Baar Juni 2010
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… und wenn:
die Vorteile der Medikation die Nachteile deutlich überwiegen
nach probatorischer Verabreichung begründete Aussicht auf
eine wesentliche Verbesserung der Zielsymptome besteht
das Kind und seine Bezugspersonen über alle Aspekte der
Medikation informiert und mit der Behandlung einverstanden
sind.
der Gesamtbehandlungsplan besprochen und das Coaching
von Eltern und Kind etabliert sind
der Rhythmus von therapeutischen und Kontrollterminen
festgelegt ist.
Baar Juni 2010
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Literatur
Wackelpeter und Trotzkopf Döpfner Schürmann
Lehmkuhl, 2. Auflage, Beltz 2000
THOP Therapieprogramm für Kinder mit
hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten
Döpfner Schürmann Fröhlich, 3. Auflage, Beltz 2002
pharma-kritik, Jg 28, Nr. 2/2006: Methylphenidat
Medikamente für die Kinderseele Aribert Rothenberger
(Teilweise kostenlos herunterzuladen unter www.unigoettingen.de)
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