Vortrag Vasculitis

+"
VasculiAs$
Was$muss$der$Hausarzt$und$
Spitalinternist$davon$
wissen?$
Dr.$med.$Patric$Gross$
Vortragsreihe$Hausärzte$KSF$8.9.2015$

Definition, Gemeinsamkeiten
 
!  Entzündliche Erkrankung der
Blutgefässe
!  Häufig mit Ischämie oder

Nekrose des Endorganes,
Blutung oder Dissektion


!  Häufig systemisch mit
Allgemeinsymptomen

!  Klassifikation nach
!  Gefässgrösse
!  Pathomechanismen (ANCAassoziierte, Immunkomplexe,
zellvermittelt)
!  Schwierig! Interdisziplinär!
 


 

Klassifikation nach Gefässgrösse
Immunkomplex
Purpura Schönlein H.
Hypersensitivitäts Vasculitis
Panarteriitis
nodosa
Kawasaki
ANCA assoziiert:
MPA: mikrosk. Polyangiitis
GPA: Granulomatose mit Polyangiitis
E-GPA: Eosinophile Granulomatose mit
Polyangiitis
Riesenzellarteriitis RZA
Takayasu Arteriitis
Isolierte Aortitis
Behçet, Cogan Syndrom
Primäre ZNS Vasculitis
ANCA assoziierte Vasculitiden
!  ANCA: anti-neutrophilecytoplasmatische Antikörper
!  Screening mit Immunfluoreszenz,
Subtypen mit Ag durch ELISA:
!  c-ANCA (Ag: Proteinase 3, PR3)
Granulomatose mit Polyangiitis (GPA, M. Wegener),
Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (E-GPA, ChurgStrauss)
!  p-ANCA (Ag: Myeloperoxidase, MPO)
Mikroskopische Polyangiitis (MPA), E-GPA Churg-Strauss
!  atypische ANCA: nicht vasculitis-spezifisch bei Sepsis, HIV,
Tbc, RA, SLE, IBD
Patient 1
!  70 j: Schmerzen Oberschenkel und Arme,
Leistungsintoleranz, Müdigkeit. BSR 90, CRP 92
V.a. Polymyalgia rheumatica
!  Verlauf: unter Prednison 30mg neu Kopfschmerzen frontal,
Hemisyndrom re, Nachweis eines ischämischen Infarktes im
CT. Steigerung Prednison auf 100mg
!  Abklärungen: Biopsie A. temporalis negativ
!  Verlauf: unter Steroidreduktion erneute Polymyalgie, art.
Hypertonie 195/105mmHg, leichter Kreaanstieg auf
115µmol/l.
!  AZ Reduktion, Purpura, Hodenschmerzen, progrediente
Fussheberparese, Fieber bis 38.5°C
!  Abklärungen, Diagnose?
Patient 1
!  Muskelbiopsie, Biopsie
N. suralis:
!  Fibrinoid nekrotisierende Vasculitis
!  Diagnose: Panarteriitis nodosa
!  Learning Points:
!  Fehlendes Ansprechen einer Polymyalgie auf mittelhohe
Steroiddosen:
Andere Diagnose? Vasculitis?
Weitere Abklärungen, evtl. Temporalisbiopsie oder Angio
MRI thorakal/aortal, PET CT
!  Riesenzellarteriitis befällt nicht intradurale Gefässe
!  Neue Hypertonie/Infarkt bei PMR: Vasculitis?
Patient 2
!  76j nach Knie TP, dekomp. Herzinsuffizienz, Diurese
!  Fieber bis 39°, Schulter und Beckengürtelschmerzen,
Schwellung Kniegelenk, Steifigkeit Körper und Nacken
!  Befunde: Knieschwellung, Menningismus, Beinödeme. Labor
mit BSR 104mm, CRP 278, Leuk 13.7 G/l, BK negativ.
Gelenkpunktat Knie: 14‘500 Zellen 82% polymorphe
!  Weitere Abklärungen?
!  Diagnose?
CPPD: Kristallablagerungen im Knorpel
Patient 2
!  Synoviaanalyse: intrazelluläre CPPD Kristalle
!  Rx Knie, Schulter, Handgelenk: Verkalkungen intraartikulär,
Sono Schulter: Verkalkung linear im Humerusknorpel
!  Diagnose:
Calziumpyrophosphatablagerungserkrankung CPPD
Learning Points:
!  CPPD oft übersehene DD bei PMR der Älteren
!  Gelenkspunktion, Rx und Sonografie als Schlüssel zur
Diagnose
!  Rasches Ansprechen auf Steroide nicht nur bei PMR, auch
bei CPPD!
Patient 3
!  62j Patientin Becken- und Schulterschmerzen, Steife
!  Schwitzen, subfebril, angeschlagen. BSR 90, CRP 70.
!  Besserung auf Diclofenac und Prednison 30mg
!  Befunde: starkes schwitzen, afebril, Systolikum 4/6,
Fingerkuppenhämorrhagien
!  Verlauf: BK mit Streptokokken,
Echo Mitralinsuffizienz ohne Vegetationen
!  Diagnose:
!  Bakterielle Endocarditis mit polymyalgischem Syndrom
!  Learning points:
Endocarditis als DD, Gefässauskultation, Splinterhämorrhagien
suchen
PaAent$4,$66Kjährig$
•  Während$Heimflug$aus$Serbien$2012$
AuPreten$von$Schmerzen$im$
Beckengürtelbereich,$gefolgt$von$Schmerzen$
im$Schultergürtel$
•  Abendliche$subfebrile$Temperaturen$
11$
Befunde$2012$
BSR$90mm/h,$CRP$100mg/l$
Rheumafaktoren,$AnAKCCP,$ANCA$negaAv$$
Blutkulturen$negaAv$
Dopplersonographie$der$extracraniellen$
Blutgefässe$bland$
•  RöntgenKThorax$bland$
•  AbdomenKSonographie$bland$
• 
• 
• 
• 
12$
Verlauf$I$
•  Therapie:$$
–  Prednison$seit$Beginn$(meist$15K25mg/d)$$
–  Methotrexat$03/2013$bis$03/2014$
–  Arava$20$mg/d$während$zwei$Wochen$03/2014$
•  Weiterhin$polymyalgische$Schmerzen$
•  BSR$55$mm/h,$CRP$67$mg/l,$Hb$116$g/l,$Lc$6.1,$
Tc$222$
13$
Arbeitsdiagnose$
Polymyalgisches"Syndrom"unklarer"Ä6ologie"(EM"
05/2012)"
K $hohe$iniAale$entzündliche$AkAvität$(CRP$100$mg/l,$$$
$$$BSR$90mm/h)$
K $kein$Nachweis$für$einen$konsumierenden$Prozess$$$
$$thorakal$und$abdominal$(CT$03/2014)$
K $keine$entzündlichen$Veränderungen$des$$
$$Aortenbogens$und$der$abgehenden$Äste$(MRI$Aorta$$
$$thoracica/MediasAnum$04/2014)$
K $Keine$SynoviAs,$BursiAs$oder$TenosynoviAs$Schulter$$
$$oder$HüPe$bds$(US$03/2014)$
14$
15$
Diagnose$
Grossgefässvasskuli6s"(EM"05/2012,"ED"09/2014),"am"
ehesten"Riesenzellarterii6s"
K  langstreckige,$bis$deutliche$Mehranreicherungen$an$
der$Aorta$ascendens,$am$Aortenbogen,$sowie$der$
Aorta$deszendens,$teilweise$auf$die$supraaortalen$
arteriellen$Gefässe$übergreifend$(PETKCT$09/2014)$
$
16$
Polymyalgisches$Syndrom$
•  klinisches$Beschwerdebild,$keine$Diagnose$
–  Subakuter$Beginn$entzündlicher$Schmerzen$und$
Morgensteifigkeit$>30$Min.$im$SchulterK$und$BeckenK$
gürtel,$OberarmK$und$Oberschenkelbereich$
•  Breite$DD$
–  Polymyalgia$rheumaAca$
–  VasculiAs$v.a.$RZA$
–  RA$der$Älteren$(LORA),$Kollagenosen$
–  Kristallerkrankungen$
–  EndocardiAs$und$andere$InfekAonen$
–  Neoplasien$
–  Hypothyreose,$Hyperpara,$schwerer$Vitamin$D$Mangel...$
Polymyalgia$rheumaAca$PMR$
•  Alter:$>50j$(>60j)$
•  Symmetrische$SchulterK$und$
Beckengürtelschmerzen$≥$2$Wochen$
•  Morgensteifigkeit$>$45$Min.$
•  Evtl.$systemische$Symptome:$subfebril,$
Gewichtsverlust,$Depression,$Malaise$
•  Hohe$BSR$und$CRP$(neg.$RF$und$anAKCCP)$
•  Teilweise$Gelenkschmerzen,$Kschwellungen,$
klinisch$leichte$SynoviAs$oder$TendovaginiAs$
•  US$Schultern:$BursiAs$subdeltoidea,$TenosynoviAs$
KlassifikaAonskriterien$ACR$2012$
≥5 Punkte: Sens. 66%, Spez. 81%
Ann#Rheum#Dis$2012;71:484K492$
RiesenzellarteriiAs$
$
Polymyalgia"rheuma6ca"
Kraniale"Arterii6s"
Grossgefäss"Arterii6s"
20$
RiesenzellarteriiAs$
•  Häufigste$VaskuliAsform$im$«Westen»,$v.a.$
Europäer$und$weisse$Nordamerikaner$
betroffen$
•  30K70$Fälle$pro$100’000$in$Skandinavien,$
6.9/100’000$in$Italien$
•  Tiefes$Risiko$Japan$(1.4/1Mio),$AfricanK
Americans$(0.4/100’000)$
21$
RiesenzellarteriiAs$RZA$
•  Alter$>$50j$
•  Allgemeinsymptome$ausgeprägter$
•  Kopfsymptome:$
–  Kopfschmerzen$
–  ClaudicaAo$Kiefer$oder$Zunge$beim$Kauen$
–  KopsautKÜberempfindlichkeit$(Kämmen!)$
–  Visusstörungen$
•  Zusätzlich$oP$polymyalgisches$Syndrom$$
Ischämiesyndrom$Arme$
•  Klinische$Befunde:$Gefässgeräusche$$
(in$Ruhe$und$unter$Belastung),$BDKDifferenzen$Arme,$
verd.$Arterien$
PMR
Endocarditis
PAN
RZA
RS3PE
LORA
AAV
CPPD
Vasculitiden
Kollagenosen
PAN
PMR
Panarteritis nodosa
Polymyalgia rheumatica
AAV
LORA
Neoplasie
ANCA ass. Vasculitis
late onset rheumatoid arthritis
RS3PE remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
• 
• 
• 
• 
• 
ACRKKlassifikaAonskriterien$für$
RiesenzellarteriiAs$
Alter$>50$
BSR$>50mm/h$
Druckempfindliche$A.$temporalis$
Temporale$Kopfschmerzen$
PosiAve$Histologie$A.$temporalis$
3/5$posiAv:$Sens$93.5%,$Spez$91.2%$
Arthritis Rheum 1990;33:1122–8.
24$
Kraniale"Arterii6s"
Zeit bis Diagnose
Grossgefäss"Arterii6s"
2.6 Mt
8.1 Mt
72
67
Kopfschmerzen
42%
10%
Kaukl./Visusstörung
18%
1%
Polymyalgie
20%
28%
0
38%
ACR-Kriterien positiv
95%
40%
Biopsie positiv
100%
44% (neg. 42%)
Grossgefässbefall2$
67%
Alter
Armsymptome
1. Brack A et al. ARTHRITIS & RHEUMATISM. 1999; Vol. 42 (2):311–317.
2. Prieto-Gonzàlez S et al. Ann Rheum Dis 2012;71:1170–1176.
25$
Abklärungen$Polymyalgie$
•  BasisdiagnosAk:$
–  Status:$Haut!,$Gelenke,$BD$Messung$bds,$AuskultaAon$
Gefässe$auch$nach$Belastung$
–  Labor:$Hämat$inkl.$Diff,$CRP,$BSR,$Ca,$TSH,$KreaAnin+$
UKStatus,$CK,$alk.$Phosphatase,$SerumKElektrophorese$
–  Weiteres:$Thorax$Rx,$evtl.$Sonografie$Schultern/Gelenke$
•  Zusätzliche$BKSymptome:$
–  BK$auch$afebril,$RF,$anAKCCP,$ANA,$evtl.$ANCA$
–  Neoplasmascreening$PSA,$Abdomen$Sono$evtl.$CT,$
Endoskopie,$KnochenszinAgrafie,$gynäkol.$Untersuchung,$
GelenkspunkAonen$
–  Suche$nach$RZA:$Angio$MRI$oder$18$DFGKPET$
Abklärungen$Polymyalgie$II$
•  Beim$Vorliegen$kranialer$ArteriiAszeichen:$
–  Extrakranieller$Doppler$inkl.$Aa.$temporales$
–  Temporalisbiopsie$
–  KM$verstärktes$Angio$MRI$thorakale$Aorta,$$

evtl.$PET$CT$
–  Fundoskopie$

Wann$Biopsie?$
Kraniale"Arterii6s"
Grossgefäss"Arterii6s"
EULAR#recommenda4ons:#
A$temporal$artery$biopsy$should$be$performed$whenever$a$diagnosis$
of$giant$cell$arteriAs$is$suspected,$but$this$should$not$delay$the$
treatment.$$A$contralateral$biopsy$is$not$rouAnely$indicated.$$#
Guidelines#BSR#und#BHPR:#
PaAents$with$isolated$largeKvessel$GCA$and$no$cranial$involvement$
may$not$require$a$temporal$artery$biopsy.#
28$
Quinn E.M. et al. Ann Vasc Surg 2012; 26: 649–6542.
Wann$Biopsie?$
Kraniale"Arterii6s"
•  Immer$(?)$
•  Score$2$oder$3$
Grossgefäss"Arterii6s"
•  bei$klinischem$V.a.$
auf$RZA$und$
negaAver$Bildgebung$
•  Score$2$oder$3$
30$
Biopsie$nach$GCKGabe$
78$PaAenten$mit$klinisch$diagnosAzierter$RZA$
und$laufender$GCKTherapie$
•  Therapie$<$2$Wo:$78%$posiAv$
•  Therapie$2K4$Wo:$65%$
•  Therapie$>$4$Wo:$40%$
•  8$PaAenten$mit$RZA$nach$PMR:$
–  88%$posiAv$trotz$Therapiedauer$180$+/K$170d$
Narvàez J. et al. Semin Arthritis Rheum. 2007; 37:13-19.
31$
Wann$Biopsie?$
Kraniale"Arterii6s"
•  Immer(?),$unabhängig"
vorgängiger"GCR
Therapiedauer""
•  Score$2$oder$3$
•  nach$Möglichkeit$
innerhalb$ersten$2$
Wochen$GCKTherapie$
Grossgefäss"Arterii6s"
•  bei$klinischem$V.a.$
auf$RZA$und$
negaAver$Bildgebung$
•  Score$2$oder$3$
32$
Biopsie$A.$temporalis$–$BSR/BHPR$
•  Biopsat$mind.$1cm$lang,$nach$Möglichkeit$>2cm$
•  einseiAg$
•  Gegenseite,$falls$klinisch$trotz$negaAver$1.$
Biopsie$und$negaAver$Bildgebung$grosser$
Verdacht$besteht$
•  5K9%$falsch$negaAv$aufgrund$Skipläsionen$
•  KomplikaAonen:$Kopsautnekrose,$Läsion$N.$facialis,$
zerebrovaskulärer$Insult,$Schmerzen$
Dasgupta B et al. Rheumatology. 2010; 49:1594–1597.
33$
Therapie$der$RiesenzellarteriiAs$
Weyand C.M. et al. N Engl J Med 2014;371:50-7.
34$
Therapie$der$RiesenzellarteriiAs$
•  Rezidive:$1K2/PaAentenjahr$
•  Laborkontrollen:$$
–  während$1.$Jahr:$monatlich$
–  während$2.$Jahr:$2Kmonatlich$
–  anschliessend$alle$3K6$Monate$
35$
Therapie$der$Polymyalgia$rheumaAca$
Weyand C.M. et al. N Engl J Med 2014;371:50-7.
36$
CoKTherapie/KomplikaAonen$
•  Verlaufskontrollen:$
–  BD,$BZ,$Knochendichte$
•  Regelmässige$körperliche$AkAvität$
•  Vorbeugung/Therapie$
–  Calcium$und$Vitamin$D,$ev.$Bisphosphonat$
–  Aspirin$cardio$
–  PCPKProphylaxe$
$
37$
Vasculitiden
Immunkomplex
Purpura Schönlein H.
Hypersensitivitäts Vasculitis
Panarteriitis
nodosa
Kawasaki
ANCA assoziiert:
MPA: mikrosk. Polyangiitis
GPA: Granulomatose mit Polyangiitis
E-GPA: Eosinophile Granulomatose mit
Polyangiitis
Riesenzellarteriitis RZA
Takayasu Arteriitis
Isolierte Aortitis
Behçet, Cogan Syndrom
Primäre ZNS Vasculitis

Vorgehen bei V.a. Vasculitis
 
!  Daran denken insb. bei
atypischen Verläufen,
Multisystemproblemen

!  Genaue Systemanamnese

und Untersuchung

!  Gezielte Laborabklärungen
evtl. in Absprache

!  DD berücksichtigen
!  Interdisziplinärer Zugang
 


 

Leitsymptome: Systemanamnese!
!  Allgemeinsymptome: Inappetenz, Gewichtsverlust,
Krankheitsgefühl, (Sub-) Febrilität, FUO, Nachtschweiss
!  Ischämiesymptome: Claudicatio, Kauschmerzen,
viszeral
!  Haut: Livedo reticularis, palpable Purpura, Ulcera
!  Gelenkschmerzen, -schwellungen, Muskelschmerzen
!  polymyalgisches Syndrom
!  Lunge/ORL: Hämoptyse, Dyspnoe, Husten, Ausfluss
!  Neurologie: Paresen
!  Niere: Ödeme, Herzinsuffizienz
Vasculitis verdächtige Hautbefunde
!  Ulzera / Nekrosen
(„punched-out“)
!  Palpable Purpura
!  Livedo reticularis / racemosa
!  Splinter Hämorrhagien
!  Urticaria >24h
Palpable Purpura
Livedo reticularis/racemosa
Panarteriitis nodosa mit:
Plaques
Knoten
Ulcera
Splinterhämorrhagien
Typische Klinik nach Gefässgrösse
Gross
Claudicatio
(Extremitäten, Kiefer,
Zunge)
BD Differenzen li/re
Pulslosigkeit
Mittel
Kutane Knoten und
Papeln
Ulzera
Livedo reticularis
Gefässgeräusche
Nekrosen Akren,
Gangrän
Dilatation Aorta
Mononeuritis multiplex
klein
Purpura
Vesiculobullöse Läsionen,
Urticaria, kutane
nekrotisierende Granulome
Splinterhämorrhagien
Glomerulonephritis
Alveoläre Hämorrhagie
Scleritis/Uveitis
Mikroaneurysma
Allgemeinsymptome: Fieber, Gewichtsverlust, Übelkeit, Arthralgien
DD Vasculitis („Mimics“)
!  Kollagenosen
!  RA, SLE, Sjögren, Myositis
!  M. Crohn
!  Infekte
!  Hep B und C, Endokarditis, Meningokokken, Lues,
Mycobakterien
!  Neoplasien und Hämatologische Erkrankungen
!  Antiphospholipid AK Syndrom
!  Thromboembolien, Cholesterin Emboli
!  Medikamente: Allopurinol, Phenytoin, Kokain u.v.a.
Basis"
Abklärungen$
•  Klinischer$Untersuch$
•  Hämatologie$inkl.$Diff$und$
EosinophilenbesAmmung$
•  BSR$und$CRP$
•  Serum$–und$
Immunelektrophoresen$
•  GOT/GPT,$ALP$
•  Urinstatus$inkl.$Sediment,$
KreaAnin/GFR$
•  CCP,$RF$
•  Synoviaanalyse$
•  Thorax$
weiterführend"
ANA,$ANCA$
Komplement$C3,$C4$
CK$
Blutkulturen$
Hep$B$und$C$Serologien$
Bildgebung:$MRKAngio,$CT,$
PETKCT$
•  Biopsie:$Arterie,$Haut,$
Muskel,$Nerv,$Granulome$
•  TUKSuche$
• 
• 
• 
• 
• 
• 
48$

Urinuntersuchung: Glomerulonephritis ?
!  Aktives Sediment mit:
!  Proteinurie (Albumin, oft >1g/24h)
!  Mikrohämaturie mit glomerulären EC
!  Erythrocytenzylinder
!  Protein/Kreatinin Quotient:
!  Schätzung der Proteinurie aus Spoturin:
0.053 g*L
5.4mmol*L
= 0.010 g/mmol x 11 = ca. 0.110 g/Tag
 

$
Herzlichen*Dank*für*die*Aufmerksamkeit!*