Sonographie bei Lebertumoren
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39. Morphologie-Histologie-Tag Sonographie bei Lebertumoren A. Potthoff Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie & Endokrinologie Deutsche Pathologietage Berlin 2016 07.-09.Oktober 2016 Allgemeines Die Sonographie ist das erste bildgebende Verfahren in der diagnostischen Abfolge bei klinischem Verdacht auf einen Lebertumor. Wird die Sonographie als Routineuntersuchung durchgeführt, fallen bei 20% der Patienten Leberraumforderungen auf. Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie & Endokrinologie Klinikdirektor: Prof. Dr. med. M.P. Manns Diagnostisches Vorgehen bei Lebertumoren hängt vom klinischen Kontext ab I - Anlass für Bildgebung Routineuntersuchung bei Gesunden, Bedeutung der Leberzirrhose DEGUM Multicenter-Studie Abklärung von Symptomen II - Individuelle Risikofaktoren Alter, Geschlecht, Medikamente (Orale Kontrazeptiva), Auslandsaufenthalte Begleit-/Vorerkrankungen (Leberzirrhose, Hepatopathie, extrahepatisches Malignom) Seitz KH et al., Ultraschall in Med 2011 Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie & Endokrinologie Klinikdirektor: Prof. Dr. med. M.P. Manns Sonographische Verfahren bei Lebertumoren B-Bild Sonographie inkl. Doppler und Duplex Kontrastmittel-Sonographie (CE-US) Biopsie/Interventionen (Scherwellen-Elastographie) Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie & Endokrinologie Klinikdirektor: Prof. Dr. med. M.P. Manns Sonographische B-Bild-Kriterien von Lebertumoren Typisch benigne Homogen-echogen Zystisch Rund Leere Tumoranamnese Unklar nicht-zystisch Kein Halo Echoarm in Fettleber Herd in Zirrhose Allgemeinsymptome Typisch maligne echoarm Halo Tumoranamnese Klinische Wertung vor weiterer Abklärung! C.F. Dietrich u. C. Jenssen, Dtsch Med Wochenschr 2012 zystisch Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie & Endokrinologie Klinikdirektor: Prof. Dr. med. M.P. Manns echoreich isoechoig Halo-Sign Doppler-Sonographie bei Lebertumoren Hypervaskularisiert / Hypovaskulär Gefäßarchitektur peripher/zentral/radiär/diffus Arteriell / venös Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie & Endokrinologie Klinikdirektor: Prof. Dr. med. M.P. Manns Ultraschall-Kontrastmittel: Mikrobläschen SonoVue®-Suspension Die Vorteile SF6 , Phospholipide Bolus 1,5 - 4,8 ml 1. Echtzeituntersuchung aller Kontrastphasen. 2. Reines Blutpoolagens: keine Diffusion in Tumore. 3. Hohe Auflösung, Mikrobläschen von 2-3 µ Größe, (Microvascular Imaging) 4. Keine Nebenwirkungen 5. Zwischenfallsrate sehr niedrig: anaphylaktoide Reaktion bei Echo-KM 1:10.000. Die Nachteile 1. Begrenzte Abbildungsbreite 2. Begrenzte Eindringtiefe Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie & Endokrinologie Klinikdirektor: Prof. Dr. med. M.P. Manns Kontrastmittel-Sonographie: Phasen der Leber-Durchblutung Charakterisierung fokaler Leberläsionen (Beispiele) Quaia E et al. Radiology 2004 Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie & Endokrinologie Klinikdirektor: Prof. Dr. med. M.P. Manns Greis, Springer Verlag 2008, ISBN 978-88-470-0781-9 Prospektive DEGUM Multicenter-Studie CE-US bei unklarem Lebertumor – Goldstandard Morphologie Strobel D et al, Ultraschall in Med 2008 Unterscheidung benigner/maligner Tumor Tumorcharakterisierung („Accuracy“) Metastasen 91% HCC 85% Benigne Läsionen 83% Echokontrast – Sonographie (CE-US) zur HCC-Diagnostik Vgl. mit CT und MRT - Meta-Analyse Floreani I et al., Ultraschall in Med 2013 Diagnostische Genauigkeit im paarweisen Vergleich: Spezifität: CE-US vs. MRT 0,86 vs. 0,78; p = 0,014 Sensitivität: CE-US vs. CT 0,88 vs. 0,78; p = 0,030 Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie & Endokrinologie Klinikdirektor: Prof. Dr. med. M.P. Manns Benigne Lebertumore, die sicher durch die Sonographie diagnostiziert werden können ? Hämangiom Fokal noduläre Hyperplasie (FNH) Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie & Endokrinologie Klinikdirektor: Prof. Dr. med. M.P. Manns Hämangiom Sonderform: Shunt-Hämangiom (10%) Arterielle Phase Portale Phase Arterielle Phase: Portale Phase: Späte Phase: Späte Phase noduläres Randenhancement, zentral avaskulär zentripetale Auffüllung komplettes oder inkomplettes Zulaufen Fokal noduläre Hyperplasie (FNH) Arterielle Phase Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie & Endokrinologie Klinikdirektor: Prof. Dr. med. M.P. Manns Portale Phase Späte Phase Maligne Lebertumore, die sicher durch die Sonographie diagnostiziert werden können ? Hepatozelluläres Karzinom Lebermetastasen Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie & Endokrinologie Klinikdirektor: Prof. Dr. med. M.P. Manns Hepatozelluläres Karzinom (HCC) Sonographischer Nachweis eines Knoten Leberzirrhose Nicht-alkoholische Steatohepatitis Chronische Hepatitis B Arterielle Phase Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie & Endokrinologie Klinikdirektor: Prof. Dr. med. M.P. Manns Portale Phase Späte Phase HCC Grading durch Beurteilung der Spätphase im CE-US – Prospektive Studie HCC Grading G1 vs. G2/3 – Vergleich Biopsie mit Spätphase im CE-US n = 95, HCC 1.2–12.5 cm N=77 (81%) G2-3, 18 (18.9%) G1 CE-US Wash-out = G2-3: Sensitivität 94%, Spezifität 95%, PPV 81%, NPV 99% CE-US Wash-out = G2-3 bei HCC <5 cm: Sensitivität 100%, Spezifität 96%, PPV 92%, NPV 100% Boozari B et al. Dig Liv Dis 2011 Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie & Endokrinologie Klinikdirektor: Prof. Dr. med. M.P. Manns Malignitätsverdächtiger Leberrundherd In Hochrisikogruppe S3 HCC-Leitlinie 1. Bildgebung (CE-MRT / CE-CT oder CE-US) Charakteristisches KM-Verhalten = HCC - Diagnose – Kontrastverhalten HCC Greten TF et al, Z Gastroenterol 2013 Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie & Endokrinologie Klinikdirektor: Prof. Dr. med. M.P. Manns Malignitätsverdächtiger Leberrundherd in Hochrisikogruppe S3 HCC-Leitlinie Nein CE-MRT / CE-CT oder CE-US < 2 cm Charakteristisches KM-Verhalten Bioptischer Zugang ≥ 2 cm Ja 2. Bildgebung (CE-MRT/CE-CT oder CE-US) Charakteristisches KM-Verhalten Ja Nein Nein ≥ 1 cm < 1 cm Bioptische Sicherung 2. Bildgebung (CE-MRT/CE-CT oder CE-US) Konklusive Histologie Charakteristisches KM-Verhalten Ja Nein Ja Nein Geeignetste Bildgebung nach 3 Mon. stabil wächst HCC Greten TF et al, Z Gastroenterol 2013 Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie & Endokrinologie Klinikdirektor: Prof. Dr. med. M.P. Manns Bedeutung der B-Bild-Sonographie in der Diagnostik des HCCs S3-Leitlinie - HCC Greten TF et al, Z Gastroenterol 2013 Wer muss gescreent werden ? HCC Screening – Wie? Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie & Endokrinologie Klinikdirektor: Prof. Dr. med. M.P. Manns Sonographisches HCC-Screening verbessert das Outcome? Taiwan, neu-diagnostizierte HCCs: N=52 823 (2002 - 2007) US-Screening Intervall: 6M, 12M, 24M, 36M und ohne Screening (40%) Leberzirrhose P<0.001 Keine Leberzirrhose P<0.001 Wu CY et al. Gut 2016 Lebermetastasen Arterielle Phase Portale Phase Späte Phase Hypervaskularisierte Metastasen: Nierenzell-Ca, Sarkom, Mamma-Ca, SD-Ca, NEC Portale Phase Weiteres Work-Up! Bei Zweit- oder Drittkarzinom in der Vorgeschichte Immer morphologische Sicherung notwendig Metastasenleber Histologische Sicherung, wenn Primarius unklar oder diskrepanter Befund in der Bildgebung Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie & Endokrinologie Klinikdirektor: Prof. Dr. med. M.P. Manns Lebertumore, bei denen die Sonographie diagnostische Schwierigkeiten hat Hepatozelluläres Adenom Cholangiozelluläres Karzinom Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie & Endokrinologie Klinikdirektor: Prof. Dr. med. M.P. Manns Hepatozelluläres Adenom - differenzierte Betrachtung WHO-Klassifikation Spez. Genmutationen Unterschiedliche Risikofaktoren, individuelle Klinik inklusive Komplikationen. Inflammatorisch + ß-Catenin+ Komplikationen: Einblutung, Ruptur, Maligne Entartung, Regression möglich G1 HCC? Modifiziert nach Bosman FT et al. WHO classification of Tumours of the Digestive System 2010 and Nault JC et al. Gastroenterology 2013 Bioulac-Sage et al. J Hepatology 2007; Bioulac-Sage et al. Liver Int 2009; Pelletier L et al. J Hepatology 2010; Klompenhouwer et al. J Hepatol 2016 Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie & Endokrinologie Klinikdirektor: Prof. Dr. med. M.P. Manns Hepatozelluläres Adenom (HCA) Arterielle Phase PD Dr. med. A. Potthoff Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie & Endokrinologie G1 HCC? Klinikdirektor: Prof. Dr. med. M.P. Manns Portale Phase Späte Phase Arterielle Phase: Hypervaskularisation (früharteriell) Portale Phase: Angleichung/Hypervaskularisation Spätvenöse Phase: Angleichung (Zirrhose), MRT überlegen; Core-Needle-Biopsie Tumor Cholangiozelluläres Karzinom DEGUM-CEUS-Studie: Alle Pat. mit gesichertem HCC (n = 278) and CCC (n = 42) LC bei HCC in 77 % und 17% mit CCC DC Wildner D et al, Ultrasch in Med 2015 Unklarer Lebertumor – US-gesteuerte Biopsie (FNA/Biopsie) Blutungskomplikationen bei US-gesteuerten intraabdominellen Punktionen Ergebnisse der prospektiven DEGUM Interventionsstudie (PIUS-Studie) Strobel et al. Ultraschall in Med 2015 N= 7525, Mittl. Alter: 63 Jahre, über 2 Jahre, v.a. diagnostische PEs, Leber n=5903 Transfusionspflichtige Blutung selten Blutungsrisiko Milz 3.2% > Niere 0.92% > Pankreas 0.61% > Leber 0.39% > LK 0.37% Risikofaktor: INR >1,5 ASS / ASS+NSAID (2% vs. 8%) Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie & Endokrinologie Klinikdirektor: Prof. Dr. med. M.P. Manns Kein Risikofaktor: Zirrhose, Nadeldurchmesser, Häufigkeit der Nadelpassage US-geleitete lokal-ablative Verfahren – kurative Tumortherapie Radiofrequenzablation (RFA) Indikation: HCC und Lebermetastasen Mikrowellenablation liefert vergleichbar gute Daten Vorteil: bei Risikolokationen einsetzbar Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie & Endokrinologie Klinikdirektor: Prof. Dr. med. M.P. Manns Zhang L et al, PloS One 2013 CE-US zur Nachsorge nach lokal-ablativer Therapie eines HCCs KM-Sonographie Sensitivität: 83-100 % PPV: 89-97 % NPV: 97-100 % Pompili et al. 2005,;Ricci et al. 2008; Salvaggio 2009 Bereits 5 Minuten nach Ablation Therapieansprechen mittels CEUS möglich Chan AK et al. Can Assoc Radiol 2015 ; Gallotti A et al., Radiol Med. 2009 Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie & Endokrinologie Klinikdirektor: Prof. Dr. med. M.P. Manns Neue Verfahren zur Tumordifferenzierung - US-basierte Elastographie (SWE) Fokal Noduläre Hyperplasie vs Hepatozelluläres Adenom 56 Patienten, 76 Lebertumoren (57 FNHs and 19 HAs): MRI und CEUS (n = 55) oder Histologie (n = 21). 46.99 ± 31.15 kPa 12.08 ± 10.68 kPa Cut-off Wert 18.8 kPa, AUC 0,95, Sensitivität 98%, Spezifität 89% Cut off-Wert : 1.98 kPa (Ratio Tumor/Leber), AUC 0,96, Sensitivität 97%, Spezifität 89% Brunel T et al. Eur J Radiol 2015 Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie & Endokrinologie Klinikdirektor: Prof. Dr. med. M.P. Manns Zusammenfassung und Fazit Die Einordnung von Lebertumoren erfolgt unter B-Bild-, Doppler -und KMsonographischen Gesichtspunkten. Hämangiom, FNH, HCC und Lebermetastasen lassen sich durch die Sonographie sicher zuordnen. Die Subklassifizierung von hepatozellulären Adenomen gelingt sonographisch nicht (MRT/Biopsie mit Genmutations-Analyse). Bei unklaren Befunden, Malignität oder Tumoranamnese ist eine Biopsie anzustreben. Das HCC-Screening mittels B-Bild Sonographie verbessert das Outcome von Hochrisikopatienten. US-geleitete Punktionen gehen mit einem niedrigen Blutungsrisiko einher. Die Sonographie eignet sich hervorragend zur lokal-ablativen Therapie von Lebertumoren. Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie & Endokrinologie Klinikdirektor: Prof. Dr. med. M.P. Manns Vielen Dank Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie & Endokrinologie Klinikdirektor: Prof. Dr. med. M.P. Manns
