Einverständnis genetische Untersuchungen

Universitätsklinikum
Düsseldorf
Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie
Direktor: Prof. Dr. D. Häussinger
Name, Vorname
Einverständniserklärung zur genetischen Untersuchung aus Blut
Sie werden wegen einer Lebererkrankung behandelt. Bei einigen Lebererkrankungen, wie z.B. bei der
Hämochromatose, sind eindeutige Zusammenhänge zwischen genetischen Variationen und der
Ausprägung der Erkrankung bekannt. Möglicherweise wird auch Ihre Erkrankung durch genetische
Anlagen, d.h. durch Vererbung bzw. durch die Konstellationen einzelner Gene beeinflusst.
In der Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie der Universitätsklinik Düsseldorf werden
seit
einiger
Zeit
Lebererkrankungen
genetische
durchgeführt.
Untersuchungen
Dazu
werden
zum
Entstehungsmechanismus
bestimmte
Gene
mit
technisch
verschiedener
aufwendigen
Laboranalysen untersucht. Um genetische Variationen als mögliche Ursache von Lebererkrankungen
identifizieren zu können, müssen diese Gene bei einer großen Zahl von Patienten mit den gleichen Genen
von Gesunden verglichen werden. Das Ziel ist, in Zukunft Risikofaktoren für die Entwicklung bestimmter
Lebererkrankungen rechtzeitig zu erkennen, um die Entwicklung schwerwiegender Leberschäden
abwenden zu können.
Bitte beachten Sie folgende Informationen:
•
Die Untersuchungen dienen zum Teil der Beantwortung wissenschaftlicher Fragen, so dass für Sie
nicht zwingend ein unmittelbarer Nutzen, aber sicher kein Schaden zu erwarten ist.
•
Ihre Daten werden anonym behandelt, sie sind keinem Dritten zugänglich. Sie persönlich können
Einsicht in die Daten, die der Archivierung dienen, haben.
•
Lassen Sie Sich bitte von einem Arzt Ihres Vertrauens über die Ergebnisse der Untersuchungen
sachgerecht informieren.
•
Wenn Sie die Durchführung der genetischen Untersuchungen ablehnen, entstehen für Sie in der
Therapie ihrer Erkrankung keinerlei Nachteile.
-2Für die Untersuchungen sollen 3 Blutröhrchen abgenommen werden. Aus dem Blut wird DNA
(menschliche Erbsubstanz) isoliert und es werden die Gene von Transportproteinen der Leber analysiert.
Ihr Einverständnis vorausgesetzt, würde ein Teil des Blutes eingefroren, um eventuell zu einem späteren
die erhobenen Daten zu überprüfen.
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Den vorausgehenden Text habe ich gelesen und verstanden. Ich stimme den geplanten
molekulargenetischen Untersuchungen zu:
ja
nein
Ich stimme der Aufbewahrung des Untersuchungsmaterials zum Zwecke der Nachprüfbarkeit der
Ergebnisse sowie eventueller weiterer Analysen zu:
ja
nein
Ich stimme der anonymisierten Verwendung von Untersuchungsmaterial für wissenschaftliche Zwecke zu:
ja
nein
Ort, Datum
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Unterschrift
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(Patient oder gesetzlicher Vertreter)
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Für weitere Rückfragen können Sie sich an folgende Adresse wenden:
Prof . Dr. med. R. Kubitz
Klinik für Gastroenterologie Hepatologie und Infektiologie
Universitätsklinikum Düsseldorf
Moorenstr. 5
D-40225 Düsseldorf
Tel. (49) 211-81 19648
Fax: (01) 211-81 17517
[email protected]