Einverständnis genetische Untersuchungen
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Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie Direktor: Prof. Dr. D. Häussinger Name, Vorname Einverständniserklärung zur genetischen Untersuchung aus Blut Sie werden wegen einer Lebererkrankung behandelt. Bei einigen Lebererkrankungen, wie z.B. bei der Hämochromatose, sind eindeutige Zusammenhänge zwischen genetischen Variationen und der Ausprägung der Erkrankung bekannt. Möglicherweise wird auch Ihre Erkrankung durch genetische Anlagen, d.h. durch Vererbung bzw. durch die Konstellationen einzelner Gene beeinflusst. In der Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie der Universitätsklinik Düsseldorf werden seit einiger Zeit Lebererkrankungen genetische durchgeführt. Untersuchungen Dazu werden zum Entstehungsmechanismus bestimmte Gene mit technisch verschiedener aufwendigen Laboranalysen untersucht. Um genetische Variationen als mögliche Ursache von Lebererkrankungen identifizieren zu können, müssen diese Gene bei einer großen Zahl von Patienten mit den gleichen Genen von Gesunden verglichen werden. Das Ziel ist, in Zukunft Risikofaktoren für die Entwicklung bestimmter Lebererkrankungen rechtzeitig zu erkennen, um die Entwicklung schwerwiegender Leberschäden abwenden zu können. Bitte beachten Sie folgende Informationen: • Die Untersuchungen dienen zum Teil der Beantwortung wissenschaftlicher Fragen, so dass für Sie nicht zwingend ein unmittelbarer Nutzen, aber sicher kein Schaden zu erwarten ist. • Ihre Daten werden anonym behandelt, sie sind keinem Dritten zugänglich. Sie persönlich können Einsicht in die Daten, die der Archivierung dienen, haben. • Lassen Sie Sich bitte von einem Arzt Ihres Vertrauens über die Ergebnisse der Untersuchungen sachgerecht informieren. • Wenn Sie die Durchführung der genetischen Untersuchungen ablehnen, entstehen für Sie in der Therapie ihrer Erkrankung keinerlei Nachteile. -2Für die Untersuchungen sollen 3 Blutröhrchen abgenommen werden. Aus dem Blut wird DNA (menschliche Erbsubstanz) isoliert und es werden die Gene von Transportproteinen der Leber analysiert. Ihr Einverständnis vorausgesetzt, würde ein Teil des Blutes eingefroren, um eventuell zu einem späteren die erhobenen Daten zu überprüfen. _____________________________________________________________________________________ Den vorausgehenden Text habe ich gelesen und verstanden. Ich stimme den geplanten molekulargenetischen Untersuchungen zu: ja nein Ich stimme der Aufbewahrung des Untersuchungsmaterials zum Zwecke der Nachprüfbarkeit der Ergebnisse sowie eventueller weiterer Analysen zu: ja nein Ich stimme der anonymisierten Verwendung von Untersuchungsmaterial für wissenschaftliche Zwecke zu: ja nein Ort, Datum _______________________________________________ Unterschrift _______________________________________________ (Patient oder gesetzlicher Vertreter) _____________________________________________________________________________________ Für weitere Rückfragen können Sie sich an folgende Adresse wenden: Prof . Dr. med. R. Kubitz Klinik für Gastroenterologie Hepatologie und Infektiologie Universitätsklinikum Düsseldorf Moorenstr. 5 D-40225 Düsseldorf Tel. (49) 211-81 19648 Fax: (01) 211-81 17517 [email protected]
