mikrobiologe

DER
MIKROBIOLOGE
MITTEILUNGEN DES BERUFSVERBANDES
DER ÄRZTE FÜR MIKROBIOLOGIE UND INFEKTIONSEPIDEMIOLOGIE E.V.
16. Jahrgang, Heft 4
August 2006
ÜBERSICHT
P. Nenoff, W. Handrick, U. Paasch, C. Mügge und F. Berthold
Das Erythema nodosum – eine Übersicht .......................................................................................... 122
Christine Klapp und Gisela Gille
Chlamydien – eine heimliche Epidemie unter Jugendlichen? ........................................................... 129
Terminänderung
Die 16. Frühjahrstagung des BÄMI in Kloster Banz, Staffelstein, muss aus organisatorischen
Gründen um eine Woche verschoben werden.
Der neue Termin ist
Donnerstag, 26. April – Samstag, 28. April 2007
Wir wollen Sie schon jetzt darauf aufmerksam machen, dass im Anschluss an die Tagung durch den
Feiertag am Dienstag den 1. Mai 2007 die Möglichkeit für ein „langes Wochenende“ gegeben ist.
Sie haben die Möglichkeit Ihren Aufenthalt in Kloster Banz um diese Tage zu verlängern.
Weitere Informationen dazu erhalten Sie im Dezemberheft des MIKROBIOLOGEN.
Das komplette Inhaltsverzeichnis finden Sie auf der übernächsten Seite
INHALTSVERZEICHNIS
ÜBERSICHT
P. Nenoff, W. Handrick, U. Paasch, C. Mügge und F. Berthold
Das Erythema nodosum – eine Übersicht ................................................................................................... 122
Christine Klapp und Gisela Gille
Chlamydien – eine heimliche Epidemie unter Jugendlichen? ................................................................... 129
QUALITÄTSSICHERUNG
Iris Müller, Klaus-Peter Hunfeld und Volker Brade
Bakteriologisch-infektionsserologischer Ringversuch Mai 2005: Zielwertübersicht und Kommentare
Beitrag der Qualitätssicherungskommission der DGHM............................................................................ 137
Udo Reischl, Norbert Lehn, Hans Wolf, Matthias Maaß, und Eberhard Straube
"Bakteriengenom-Nachweis PCR / NAT":
Auswertung des aktuellen Ringversuchs von INSTAND e.V. zur externen Qualitätskontrolle
molekularbiologischer Nachweisverfahren in der bakteriologischen Diagnostik
- Beitrag der Qualitätssicherungskommission der DGHM -....................................................................... 145
Hans-Jürgen Tietz
Abschlußbericht über den Ringversuch 491 (Dermatomykologie) des Jahres 2005 ................................. 159
TAGUNGSBERICHT
R. Rüchel
Tagungsbericht Klinische Mykologie ........................................................................................................ 162
ZEITSCHRIFTENREFERAT
Nosokomiale Ausbrüche multiresistenter Klebsiella-pneumoniae-Stämme auf Intensivstationen ............ 163
BUCHBESPRECHUNGEN ...................................................................................................... 128, 135, 144, 158
MITTEILUNGEN ......................................................................................................................................... 163
STELLENANZEIGE ..................................................................................................................................... 163
FORTBILDUNGSVERANSTALTUNGEN ........................................................................................................ 164
BEZUGSQUELLEN ....................................................................................................................................... 164
TAGUNGSKALENDER ................................................................................................................................. 164
IMPRESSUM ..................................................................................................................
dritte Umschlagseite
MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006
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ÜBERSICHT
Das Erythema nodosum – eine Übersicht
P. Nenoff 1), W. Handrick 2), U. Paasch 3), C. Mügge 4), F. Berthold 2)
1)
Laboratorium für medizinische Mikrobiologie, Partnerschaft Dr. J. Herrmann und Prof. Dr. P. Nenoff, Mölbis
2)
Institut für Medizinische Diagnostik Oderland, Frankfurt (Oder)
3)
Klinik für Dermatologie, Allergologie und Venerologie, Universitätsklinikum Leipzig
4)
Carl-von-Basedow-Klinikum, Medizinische Klinik II, Merseburg
Zusammenfassung
Ätiopathogenese
Das Erythema nodosum ist ein entzündlicher Prozess im
Bereich der Septen zwischen den subkutanen Fettläppchen, d.h. eine Pannikulitis, und wird als immunologische
Reaktion auf unterschiedlichste antigenetische Stimuli
aufgefasst.
Allgemeine Aspekte
In einer kurzen Übersicht werden die wichtigsten Aspekte
der Epidemiologie, Ätiopathogenese, klinischen Symptomatik, Diagnostik, Differenzialdiagnostik und Therapie
des Erythema nodosum dargestellt.
Schlüsselwörter: Erythema nodosum, Pannikulitis, Pathogenese, Diagnostik, Therapie
Erythema nodosum – a review
Summary
Erythema nodosum is an inflammatory process in the
lower layers of the dermis and in the septal portions of the
subcutaneous fat tissue (panniculitis), representing an
immune reaction to many different antigenic stimuli. The
aim of this paper is to give a short review of epidemiology, etiopathology, clinical symptoms and signs, diagnostics, differential diagnosis and therapy of erythema
nodosum.
Key words: Erythema nodosum, panniculitis, pathogenesis, diagnostics, therapy
Das Erythema nodosum (EN) ist eine eher seltene Hauterkrankung mit einem charakteristischen klinischen Bild. Es
handelt sich um eine „polyätiologische“ Entzündung des
subkutanen Fettgewebes, also eine Pannikulitis. Infektionen kommt pathogenetisch eine entscheidende Rolle zu,
daneben spielen Medikamente, chronisch entzündliche
Krankheiten und Malignome eine wesentliche Rolle. Die
ganze Breite der Palette der bisher mit einem EN assoziierten infektiösen und nicht-infektiösen Faktoren ist erstaunlich groß und kaum zu übersehen.
Beim EN handelt es sich um einen entzündlichen Prozess
im Bereich der Septen zwischen den subkutanen Fettläppchen (Pannikulitis) als immunologische Reaktion auf unterschiedlichste antigenetische Stimuli („Polyätiologie“).
Die Pathogenese ist unklar. Man vermutet, dass es sich um
eine Immunkomplex-Reaktion oder um eine Immunreaktion vom verzögerten Typ handelt. Das Überwiegen des
weiblichen Geschlechts, das relativ häufige Vorkommen
bei Schwangeren sowie bei Einnahme von Kontrazeptiva
und das seltene Auftreten bei präpubertären Mädchen
sprechen dafür, dass weibliche Sexualhormone pathogenetisch eine Rolle spielen.
Histologischer Befund
Beim EN kommt es zu einer leukozytären Infiltration der
subkutanen Septen sowie zur Ablagerung von IgM und C3
in den Gefäßwänden. Das Infiltrat setzt sich aus Lymphozyten, Histiozyten, neutrophilen und eosinophilen Leukozyten sowie (vor allem in der Spätphase) aus Fremdkörper-Riesenzellen zusammen, dazu kommen epitheloidzellige Granulome, außerdem seltener Miescher´sche
Radiärknötchen (Granulome) (Abb. 2 a und b) (5, 27). Auf
ein akut neutrophiles Stadium folgt ein chronisches Stadium
mit granulomatöser Entzündung. Dazu finden sich optional
Fettzellnekrosen, manchmal sichelförmige Hämorrhagien.
Krankheiten bzw. therapeutische Maßnahmen, die
mit einem Erythema nodosum assoziiert sein können
Das EN kann der auslösenden „Grundkrankheit“ (bzw. bei
Malignomen dem Rezidiv) um mehrere Monate vorausgehen (1, 36, 45).
Epidemiologie
Am häufigsten ist das EN mit einer Infektion assoziiert.
Eine Übersicht der dem EN zugrunde liegenden bakteriellen, viralen, mykotischen sowie parasitären Infektionen
findet sich in Tab. 1. In Entwicklungsländern, aber z. B.
auch in der Türkei, gilt die primäre Tuberkulose noch
heute als häufigste Ursache eines EN (42), eine ähnliche
Situation, wie man sie in Deutschland und Mitteleuropa in
der Vergangenheit sah.
Die 20-40-Jährigen bilden die typische Altersgruppe für
das EN, Kinder erkranken selten (11, 16, 21, 26, 34, 48,
65). Das Verhältnis männlich zu weiblich beträgt 1:3 (10), bei Kindern etwa 1:1.
Bohn et al. (5) analysierten 95 Patienten mit EN, wobei
bei 50 eine Infektion auslösende Ursache war. Innerhalb
der Gruppe der Infektionen waren solche der oberen
Luftwege am häufigsten (37 Patienten).
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MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006
Tab. 1: Infektionen, die mit einem Erythema nodosum einhergehen können
Abb. 2 a
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Bakterielle Infektionen
-
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Streptokokken: A-Streptokokken gelten heute als
wichtige Ursache (z.B. als Tonsillopharyngitis,
Erysipel, Impetigo, Cellulitis) (21); aber auch Infektionen durch andere Streptokokken-Spezies,
z.B. dentogene Infektionen (32), können die Ursache sein
Salmonellen: Enteritis-Salmonellen (16, 35, 65);
Salmonella typhi (in Deutschland heute sehr selten, evtl. als Reise- bzw. Importinfektion)
Shigellen
Yersinien (18, 48)
Francisella tularensis (in Deutschland unwahrscheinlich) (47)
Campylobacter jejuni (53)
Mykobakterien: Mycobacterium tuberculosis, in
Deutschland evtl. bei Immigranten (49); atypische
Mykobakterien (41, 48); Mycobacterium leprae
(in Endemiegebieten)
Chlamydien (Chl. pneumoniae, Chl. trachomatis,
Chl. psittaci) (13, 15)
Leptospiren (10)
Mycoplasma pneumoniae (61)
Bartonellen (Bartonella henselae als Auslöser der
Katzenkratzkrankheit) (21, 24, 52, 54)
Treponema pallidum
Coxiella burnetii (64)
Brucellen (nicht in Deutschland, u.U. aber als
Reisekrankheit)
Staphylococcus aureus (Brustabszesse) (62)
•
Virusinfektionen
-
Masernvirus
HBV, HCV
HPV-B19 (Humanes Parvovirus B 19)
EBV (21, 38, 48)
CMV (49)
HIV (40)
virale Erreger von Infektionen der oberen Luftwege
•
Pilzinfektionen
-
Trichophyton sp., u. a. Kerion celsi durch Trichophyton mentagrophytes (11, 19)
tropische Mykosen (Blastomyces dermatitides,
Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum,
Paracoccidioides brasiliensis) (4)
•
Infektionen durch Protozoen
-
Entamoeba histolytica
Giardia lamblia (57)
Toxoplasma gondii (39)
-
-
Abb. 2 b
Abb. 2 a und b Histologie des Erythema nodosum mit
vorwiegend septaler Pannikulitis unter
Nachweis von Riesenzellen (HE-Färbung).
Auch A-Streptokokken gelten als wichtige bakterielle
Auslöser eines EN. Zu beachten ist, dass zum Zeitpunkt
des Auftretens des EN die A-Streptokokken im Rachenabstrich oft nicht mehr nachweisbar sind.
Kürzlich wurde über zwei Patientinnen berichtet, bei denen das EN mit (z. T. multiplen) Brustabszessen assoziiert
war (bei einer Patientin handelte es sich um eine Staphylococcus aureus-Infektion (62).
Einen weiteren Ursachenkomplex bilden entzündliche
Erkrankungen nicht-infektiöser Genese. An erster Stelle
ist hier die Sarkoidose zu nennen, darüber hinaus gibt es
weitere chronisch-entzündliche Erkrankungen, in deren
Verlauf sich ein EN entwickeln kann (Tab. 2).
Aber auch Malignome können mit einem EN einhergehen,
z. B. Mb. Hodgkin (6), Non-Hodgkin-Lymphome (45, 59)
bzw. deren Rezidive und Leukämie (Tab. 3). Nicht selten
geht das EN dem Malignom um bis zu mehrere Monate
voraus, d. h., dem EN kommt hier eine Indikatorfunktion
zu. So berichteten Anan et al. (1) über eine 65jährige
Patientin mit akuter myelomonozytärer Leukämie, die ca.
5 Monate nach dem EN diagnostiziert wurde. Dennoch
gilt das EN nicht als paraneoplastisches Syndrom.
Auch Medikamente sind als potentielle EN-Auslöser zu
beachten und anamnestisch immer zu erfragen (Tab. 4).
Auch im Rahmen einer Strahlentherapie kann ein EN
auftreten (17).
-
Selten sind Impfungen, u. a. die HBV-Impfung, mit einem
EN assoziiert. Das gleiche gilt für Schilddrüsenerkrankungen.
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Tab. 2: Erythema nodosum bei entzündlichen Erkrankungen nicht-infektiöser Genese
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Sarkoidose (2, 12, 22, 28, 31, 58)
Mb. Crohn, Colitis ulcerosa (21, 46, 63)
Sweet-Syndrom (22)
Sjögren-Syndrom (66)
primäre biliäre Zirrhose (meist Frauen im Alter
zwischen 40 und 70 Jahren)
Acne fulminans (60)
Mb. Behçet (36, 48, 49, 50)
IgA-Nephropathie
Zoeliakie (3)
Tab. 3: Malignome und Erythema nodosum
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Akute myelomonozytäre Leukämie (1)
Morbus Hodgkin (6)
Non-Hodgkin-Lymphome (45, 59)
Karzinoid (37)
einschmelzen (5).
Häufig kommt es zu einem schubweisen Verlauf, außerdem können gleichzeitig Arthralgien, Myalgien und Fieber auftreten. Gelegentlich konfluieren die Läsionen, die
betroffene Extremität kann deutlich ödematös sein.
Diagnostik und Differenzialdiagnosen
Das klinische Bild ist zwar typisch („Blickdiagnose“?),
trotzdem gibt es eine Reihe von Differenzialdiagnosen, die
nicht immer einfach auszuschließen sind. Diese sind vor
allem mit kutan-subkutanen Knoten einhergehende Dermatosen des Unterschenkels. Zu denken ist u. a. an Pannikulitiden anderer Genese, z. B. Pfeifer-Weber-ChristianSyndrom, Kältepannikulitis und nodöse Vaskulitiden
(Tab. 5).
Im Einzelfall ist die histologische Untersuchung (44) zur
diagnostischen Abklärung notwendig. Unbedingt zu erwähnen ist, dass der charakteristische histologische Befund keine Rückschlüsse auf die Ursache des EN zulässt.
BSR und CRP sind meist auch ohne zugrunde liegende
Infektion erhöht.
Tab. 5: Differenzialdiagnosen des Erythema nodosum
Tab. 4: Medikamente, die Auslöser eines Erythema nodosum sein können
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Sulfonamide
Minocyclin (8)
Phenytoin
hormonelle Kontrazeptiva (44, 49, 67)
Salicylate
Omeprazol (51)
Hormonelle Faktoren, vor allem hormonelle Kontrazeptiva, wurden bereits im Zusammenhang mit Medikamenten
genannt. Darüber hinaus kommt es gelegentlich in der
Schwangerschaft, vorzugsweise im 1. Trimenon (49), zum
Auftreten eines EN.
Gerade erschienen ist eine Kasuistik, die ein EN bei einer
Japanerin infolge einer Akupunktur-Behandlung beschreibt (29).
In den meisten publizierten Fallserien gibt es allerdings
einen mehr oder weniger großen Anteil von EN-Fällen,
deren Ätiologie nicht geklärt werden konnte (30-60 %),
man spricht dann von einem „idiopathischen „EN“.
Klinische Symptome und Befunde
Typischerweise manifestiert sich das EN in symmetrisch
(seltener unilateral) auftretenden rötlich-lividen berührungsempfindlichen, schmerzhaften Knoten unterschiedlicher Größe und Anzahl (Abb. 1 a und b). Die Knoten sind
unscharf begrenzt, erhaben und von teigig-derber Konsistenz (Durchmesser: 1-5 cm). Meist treten diese Effloreszenzen an der Streckseite der Unterschenkel, insbesondere
oberhalb des Sprunggelenkes, seltener in anderen Körperregionen (oberhalb des Kniegelenkes am Oberschenkel,
Fußsohlen, Arme, Nacken) auf. Differenzialdiagnostisch
bedeutsam ist der Umstand, dass die Knoten des EN nie
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Pannikulitis anderer Genese (z. B. Pfeifer-WeberChristian-Syndrom, pankreatische Pannikulitis, Kältepannikulitis, Lupus-Pannikulitis, Lipogranulomatosis subcutanea Rothmann-Makai)
atypische Reaktion auf einen Insektenstich
traumatisch bedingte Hämatome (z.B. Misshandlung)
Weichteilsarkom (55)
Erythema induratum (Bazin)
Periarteriitis nodosa
Mb. Schoenlein-Henoch
Perniones
oberflächliche Thrombophlebitis
noduläre Läsionen beim Sweet-Syndrom
Phlegmone, Erysipel (58)
Diagnostik der Grundkrankheit bzw. des auslösenden Mechanismus
Nicht bei jedem Patienten sollen bzw. können alle irgendwie in Betracht kommenden Untersuchungen durchgeführt werden! Ein Vorschlag für ein Basis-Laboruntersuchungsprogramm ist in Tab. 6 ausgeführt. Weitere Untersuchungen in Bezug auf seltenere (infektiöse) Ursachen
sollten bei klinischem Verdacht gezielt erfolgen.
In nicht wenigen Fällen heilt ein EN spontan oder unter
symptomatischer Therapie, auch wenn eine Ursache nicht
gefunden wurde („idiopathisches“ EN).
Der Anamnese kommt große Bedeutung zu, vor allem,
weil es durch eine ausführliche Anamnese evtl. möglich
wird, auf eine teure bzw. belastende invasive oder apparative Diagnostik zu verzichten.
Abb. 1
a) Erythema nodosum in symmetrischer
Ausprägung mit charakteristischen
rötlich-lividen, berührungsempfindlichen, unscharf begrenzten, teigigderben Knoten an der Streckseite der
Unterschenkel.
b) Livid-rote, z. T. bläulich erscheinende, entzündliche, druckschmerzhafte
Knoten prätibial.
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Tab. 6: Basis-Laboruntersuchungen zum Ausschluß häufiger Ursachen eines Erythema nodosum
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Blutbild (Anämie?, Leukozytose?)
Blutkultur
Streptokokken-Antikörper (ASR, Anti-DNase B)
Rachenabstrich auf A-Streptokokken
Bartonella henselae-Antikörper
Yersinia enterocolitica-Antikörper
Mycoplasma pneumoniae-Antikörper
Chlamydien-Antikörper
Toxoplasma-Antikörper
EBV-Antikörper
Masern-Antikörper
Parvovirus-B-19-Antikörper
HIV-Test
Stuhl auf TPER, Yersinien, Campylobacter
ACE (Angiotensin-I-Converting-Enzym) zum Ausschluss einer Sarkoidose
• Schilddrüsenhormone
Zum klinischen Status gehören Untersuchung von Pharynx, Zähnen, Lymphknoten, Abdomen, der Haut
(Exanthem, Ulzera?) sowie der Gelenke (Arthritis?).
Die invasive Diagnostik umfasst den Tuberkulin-Test
(Mendel-Mantoux), Knochenmark-Punktion, Gewebsbiopsie (z. B. bei Verdacht auf Tumor, Sarkoidose, Mykobakterien-Infektion, biliäre Zirrhose), außerdem im Einzelfall die Endoskopie (bei Verdacht auf Mb. Crohn bzw.
Colitis ulcerosa).
Ergänzend kommt die bildgebende Diagnostik zum Einsatz, an erster Stelle das Röntgenbild der Lunge (z. B. bei
Verdacht auf Tbk, Lymphom, Pneumonie, Sarkoidose),
bei entsprechendem Verdacht auch CT oder MRT.
Bei pulmonalen Symptomen (z. B. Belastungsdyspnoe) ist
die Lungenfunktionsdiagnostik durchzuführen.
Des Weiteren sollten Ärzte anderer Fachgebiete in die
Untersuchungen einbezogen werden, z. B. HNO-Arzt,
Augenarzt (z. B. bei Verdacht auf Sarkoidose), Hautarzt
und Zahnarzt.
Therapie
Die Therapie besteht vor allem in der Behandlung der
auslösenden Krankheit (z. B. in der gezielten Antibiotikatherapie der auslösenden bakteriellen Infektion) bzw. in
der Beendigung einer Arzneimittelgabe, wenn das Mittel
offensichtlich das EN ausgelöst hat. Oft kommt es auch
zur spontanen Rückbildung.
Bei Schmerzen und Fieber wird symptomatisch behandelt,
evtl. kurzzeitig mit Ibuprofen oder Indometacin, oft wird
auch Acetylsalicylsäure als antiinflammatorisches Mittel
eingesetzt. Systemische Kortikosteroide kommen nur in
Ausnahmefällen zum Einsatz, auch Mycophenolatmofetil
wurde verwendet (7). Auch Thalidomid, nicht zuletzt
wegen seiner hemmenden Wirkung auf die Angiogenese,
wurde in der Vergangenheit bereits beim EN eingesetzt
(33). Ob dieser Wirkstoff tatsächlich einen günstigen
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MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006
Effekt hat, z. B. bei chronischen Verläufen des EN, ist in
Anbetracht der spärlichen Daten noch fraglich.
Früher wurde Kaliumjodid zur Therapie des EN verwendet. Man erklärte sich die Wirksamkeit zumindest theoretisch aus der Fähigkeit von Kaliumjodid, die Freigabe von
Heparin aus Mastzellen stimulieren zu können (50). Heparin
wiederum ist in der Lage, die Immunreaktion vom verzögerten Typ zu unterdrücken. Deshalb werden auch Heparinoide unter okklusiven Bedingungen beim EN eingesetzt.
Lokaltherapeutische Mittel wie Ichthyol-Watteverbande,
Wickel mit Eis, Alkohol, essigsaurer Tonerde, Heublumen
sowie Diclofenac-Gel lindern im Einzelfall die Beschwerden, es gibt dafür in der Literatur aber allenfalls anektdotische Berichte. Die Autoren selbst haben gute Erfahrung mit
topischen Glukokortikoiden, außerdem mit der Kompressionstherapie. Einfache symptomatische Maßnahmen sind
Hochlagerung der Beine sowie Bettruhe.
Verlauf
Die Knoten können im Verlauf bläulich-livid, aber auch
gelblich-braun werden, die einzelne Läsion heilt meist in
2-3 Wochen ab. Durch den schubweisen Verlauf beträgt
die Gesamtdauer der Erkrankung etwa 6-8 Wochen.
Chronisch-rezidivierende Verläufe kommen vor, u. a. bei
Malignomen (6), Sarkoidose (31), aber auch unter Einnahme eines oralen Antikonzeptivums (44).
Fazit für die Praxis
Das EN ist eine „polyätiologische“ Dermatose, die durch
eine kaum zu überschauende Anzahl von Faktoren verursacht werden kann. Zu denken ist an erster Stelle an Infektionen des oberen Respirationstraktes (vorzugsweise durch
A-Streptokokken), aber auch Darminfektionen, z. B.
durch Yersinien, sind nicht selten Ursache des EN. Darüber hinaus ist an orale Kontrazeptiva zu denken, und
nicht zuletzt zählt die Sarkoidose zu den wesentlichen
assoziierten Erkrankungen. Selten kommt das EN im Verlauf einer malignen Erkrankung vor, manchmal auch (im
Sinne einer Indikatorerkrankung bei hämatologischen
Malignomen) bereits Monate zuvor.
Falls die Ursache nicht offensichtlich ist bzw. auch zur
Abgrenzung von differenzialdiagnostisch zu erwägenden
Dermatosen, muss im Einzelfall labordiagnostisch gefahndet werden. Die Palette der wesentlichen Laborparameter wurde im Text erläutert. Die Therapie ist – nachdem
die zugrunde liegenden Faktoren beseitigt oder behandelt
wurden – symptomatisch.
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Br. J. Dermatol. 137 (1997) 319-320
Korrespondenzadressen
Priv.-Doz. Dr. med. Uwe Paasch
Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Universitätsklinikum Leipzig
Philipp-Rosenthal-Str. 22-25, 04103 Leipzig
Tel. 0341 – 9718600
e-mail [email protected]
Prof. Dr. med. Pietro Nenoff
Haut- und Laborarzt
Laboratorium für medizinische Mikrobiologie
Partnerschaft Dr. rer. nat. Jürgen Herrmann und
Prof. Dr. med. Pietro Nenoff
Straße des Friedens 8, 04579 Mölbis
Tel.: 034347 – 50 323; Fax 034347 – 50 123
e-mail [email protected]
www.mykologie-experten.de
Prof. Dr. W. Handrick
Institut für Medizinische Diagnostik Oderland
Am Klaistpark 1
15230 Frankfurt (Oder)
Tel. 0335 – 5581 148, Fax: 0335 – 5581 178
E-Mail : [email protected]
BUCHBESPRECHUNG
Infektionsschutz und Seuchenrecht
Kommentar zum Infektionsschutzgesetz
und Sammlung deutscher und internationaler Vorschriften
(früherer Titel „Deutsche Seuchengesetze“ - Sammlung des
gesamten Bundesseuchenrechts sowie Kommentar zum BundesSeuchengesetz und Sammlung des all gemeinen Gesundheitsrechts in Bund und Ländern)
Begründet von F. Etmer und P.V. Lundt (†), fortgeführt von P.V.
Lundt(†) und P. Schiwy. Loseblattsammlung in 4 Ordnern.
224. Ergänzungslieferung; ca. 300 Seiten; Stand: 01. Mai 2005.
Starnberg: R.S. Schulz, 2005. ISBN 3-7962-0312-4. Euro 105,00.
225. Ergänzungslieferung; ca. 270 Seiten; Stand: 01. Juni 2005.
Starnberg: R.S. Schulz, 2005. ISBN 3-7962-0312-4. Euro 95,00.
Die Lieferungen 224 und 225 enthalten wenig Spannendes, u.a.:
Rückstandshöchstmengen-Verordnung (Änderung zuletzt vom
27.04.05) [224]
Binnenmarkt-Tierseuchenschutzverordnung (vom 06.04.05)
[224]
Lebensmittel-Einfuhr-Verordnung (vom 08.12.05) [224]
In der Geflügelfleischhygiene-Verordnung (Änderung vom
09.11.04) [224] wurde die Verpflichtung ergänzt, Rückstellproben anzufertigen und diese sowie „Isolate von Krankheitserregern“ „während eines von der zuständigen Behörde festzusetzenden Zeitraums, jedoch nicht länger als zwölf Monate, aufzubewahren.“ (§14 Abs. 4).
In Anlage 1, Kapitel II wurde u.a. der Begriff der auf Mensch
oder Tier übertragbaren Krankheit durch „insbesondere Campy-
128
MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006
Dr. med. Claudia Mügge
Carl-von-Basedow-Klinikum Merseburg
Medizinische Klinik II
Weiße Mauer 52, 06274 Merseburg
Tel. 03461 – 272202
e-mail [email protected]
Dr. med. Frank Berthold
Institut für Medizinische Diagnostik Oderland
Am Kleistpark 1, 15230 Frankfurt (Oder)
Tel.: 0335 – 55 81 121, Fax: 0335 – 55 81 178
E-mail [email protected]
lobacteriose, Listeriose und Salmonellose“ präzisiert.
In Anlage 1, Kapitel IV wurde der Umfang der Laboruntersuchungen auf Krankheitserreger (Stichproben, Poolproben) präzisiert.
Ergänzt wurden in den Approbationsordnungen für Apotheker,
für Ärzte und Zahnärzte, den Prüfungsordnungen für Hebammen, Psychotherapeuten und Kinderpsychotherapeuten sowie für
Berufe in der Krankenpflege, außerdem für pharmazeutischtechnische Assistenten (Änderungen vom 23.03.05) [225] jeweils unter „Meldung zur Prüfung“ der Satz: „Die besonderen
Belange behinderter Prüflinge sind zur Wahrung ihrer Chancengleichheit bei Durchführung der Prüfungen zu berücksichtigen.“
Im Arzneimittelgesetz (Änderung vom 15.04.05) [225] wurde
u.a. hinsichtlich der ab 1.9.06 erforderlichen Kennzeichnung in
Blindenschrift ein wenig zurückgerudert (gilt z.B. nicht mehr für
Arzneimittel, die dazu bestimmt sind, ausschließlich durch Angehörige der Heilberufe angewendet zu werden).
In der Lebensmittelkenzeichnungsverordnung (Änderung vom
18.05.05) [225] wurde mit § 9a eine Kennzeichungspflicht für
Süßwaren und Getränke, die Glycyrrhizinsäure oder deren Ammoniumsalz enthalten, eingeführt.
Die Diätverordnung wurde mit Stand 28.04.05 [225] neu gefasst.
Im Landesrecht sind u.a. enthalten:
Bremen: Heilberufsgesetz (vom 15.04.05) [225]
Hamburg: Abfallwirtschaftsgesetz und AbfallausschlussVerordnung (vom 21.03.05) [224]
Thüringen: Tierseuchengesetz (Änderung vom 22.03.05) [224].
E. Kniehl, Karlsruhe
ÜBERSICHT
Chlamydien – eine heimliche Epidemie unter Jugendlichen?
Christine Klapp +*, Gisela Gille *
+
Klinik für Geburtsmedizin, Charité Virchow Klinikum, Berlin
*
Ärztliche Gesellschaft zur Gesundheitsförderung der Frau , ÄGGF e.V.
Einleitung
Die seit vielen Jahren früh beginnende Pubertät hat vielfältige körperliche, psychosexuelle und psychosoziale
Aus- und Nebenwirkungen.
Hatten junge Mädchen zum Ende des 19.Jahrhunderts im
Durchschnitt mit 16 Jahren ihre erste Regel, so liegt dieser
Zeitpunkt heute bei 12,3 Jahren im Mittel, aber auch eine
Menarche bei einer 9 jährigen gilt als „frühnormal“ und
gäbe primär keinen Anlass zur Sorge.
Allerdings erlebt ein Drittel aller Mädchen die Menarche
schon vor dem 11. Lebensjahr, und diese stellt ja nicht den
Beginn, sondern den Abschluss einer etwa vier Jahre dauernden körperlichen Veränderung dar. Somit sind die
beeindruckendsten körperlichen Veränderungen für die
Hälfte der Mädchen zwischen 9 und 12 Jahren abgeschlossen (Neises 2000), und geschlechtspezifische Trieb-
impulse und sexuelle Bedürfnisse werden damit auch
immer früher wach.
Die somit früh einsetzende Wirkung der Sexualhormone
bleibt nicht ohne Folgen: Immer früher gehen Jugendliche
sexuelle Beziehungen ein.
Die Wiederholungsbefragung von 14 – 17-jährigen durch
die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung 2001
(BzGA) spiegelt den Trend der letzten Jahre (siehe Abbildung 1)
Jede(r) dritte Jugendliche im Alter zwischen 14 und 16
Jahren hat Geschlechtsverkehr gehabt. Der Anteil koituserfahrener Jugendlicher ist seit Anfang der 80-er Jahre bei
den Jungen generell und bei den Mädchen vor allem in
den jüngeren Jahrgängen kontinuierlich gestiegen (BzgA
2001).
Koituserfahrung
Anteile in den einzelnen Altersgruppen
Angaben in
%
70
66
61
60
50
40
40
37
30
25
20
18
11
10
8
0
14 Jahre
15 Jahre
16 Jahre
Jungen
17 Jahre
Mädchen
Abb. 1: Koituserfahrung von Jugendlichen nach Altersgruppen
Quelle: BzGA 2001
MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006
129
Die Zahl der Schwangerschaften, vor allem der Schwangerschaftsabbrüche bei den unter 15 Jährigen steigt seit
Jahren an, und die Gefahr der Ansteckung mit sexuell
übertragbaren Krankheiten verschiedenster Art nimmt zu.
Dieses Phänomen wirkt auf den ersten Blick unerklärlich,
scheint doch noch keine andere Generation so aufgeklärt,
hat schier unbegrenzten Zugang zu Informationen und
Verhütungsmitteln, und die Pille gibt es für junge Mädchen seit einigen Jahren kostenlos.
Verständlich wird dies, wenn man weiß, dass ein großer
Teil der Jugendlichen nur sehr unklare Vorstellungen
über Körperfunktionen, speziell im Genitalbereich hat.
Informationen und Vorstellungen, magisches Denken und
Befürchtungen sind eng miteinander verknüpft, so dass
auch Informationen zur Verhütung nicht in den richtigen
Kontext gebracht werden können und das subjektiv Wichtige und Richtige bei all der Informationsflut auch nicht
herausgefiltert werden kann. Wir fanden in einer Studie
mit knapp 2000 Jugendlichen u.a., dass die Selbsteinschätzung von eigenem Wissens fälschlich ausgesprochen
hoch ist und daher meist auch nicht die entsprechenden
Fragen gestellt werden können.
•
häufiger früh schwanger (Statistisches Bundesamt
2004) und
•
erwerben zunehmend mehr sexuell übertragbare
Infektionen und Krankheiten
(Keck, Clad 2004, Gille et al. 2005, Klapp et al. 2005).
Diese Tatsachen, kombiniert mit der Erfahrung, dass Kinderwunsch und die Möglichkeit dessen Unerfüllbarkeit
Themen sind, die die Jugendlichen emotional mehr bewegen als AIDS und ungewollte Gravidität, und das Faktum,
dass es keinerlei belastbare Zahlen bislang dazu gibt, hat
uns dazu bewogen, im Frühjahr/Sommer 2004 eine erste
Prävalenzbeobachtung zu Chlamydieninfektionen bei
minderjährigen Mädchen in Berlin zu starten.
Urogenitale Chlamydien-Infektion – warum sind
gerade die Jungen betroffen?
Viele wissen nicht, dass sie bereits ab der ersten Regel
schwanger werden können, weniger als ein Fünftel weiß,
wann im Zyklus das Konzeptionsoptimum besteht, und
knapp 90% haben noch nie von der häufigsten sexuell
übertragbaren Infektion – Chlamydien - und ihren Folgen
(BzGA 2001, Klapp 2002, Gille et al.2004) gehört, schätzen aber ihr Wissen zu sexuell übertragbaren Krankheiten
fälschlich hoch ein (s.Abb.2).
Chlamydia trachomatis (CT) ist in Europa und USA das
häufigste sexuell übertragene Bakterium mit einer wachsenden Zahl Infizierter, gilt als Hauptverursacher infektionsbedingter Sterilität und ist in Deutschland nicht (mehr)
meldepflichtig. Der weitaus größte Teil der Infizierten
rekrutiert sich aus Mädchen und sehr jungen Frauen, da
Chlamydien bevorzugt an Oberflächen mit zylindrischem
Schleimhautepithel adhärieren, das im Genitaltrakt insbesondere junger Mädchen reichlich vorzufinden ist. Nach
Weström 1993 hat Jugendlichkeit per se als Risikofaktor
für eine CT – Infektion zu gelten, weil aufgrund der Östrogendominanz in den ersten fertilen Jahren einer jungen
Frau neben einer ausgeprägten Portioektopie der Zervikalkanal für Mikroorganismen leicht passierbar ist, die
Reifung der lokalen Immunabwehr im Genitaltrakt zunächst noch unvollständig ist und bei rauchenden Mädchen ohnehin vermindert ist. Zudem kann die Suszeptibilität für CT unter hormoneller Kontrazeption erhöht sein,
die Prävalenz kann auf das 8 – fache steigen
Selbsteinschätzung der Kenntnisse über STD‘s
( Frage an Mädchen 9./10. Klassen Gymnasium )
Die meisten Mädchen haben beim „1. Mal “ einen älteren
Partner, auch dadurch erhöht sich die Wahrscheinlichkeit
einer CT – Infektion.
Hinzu kommt die Einschätzung, dass sehr viel mehr Jugendliche sexuelle Erfahrung hätten, als es der Realität
entspricht (vermutet: Bei 16 Jährigen bis zu 80%; real:
40%), und dann entsteht schnell die Befürchtung, den
Anschluss zu verlieren („alle, außer mir haben schon Erfahrung...“).
22,3 %
77,7 %
"fühle mich sehr gut/gut/befriedigend informiert"
"fühle mich nicht ausreichend informiert"
Abb.2: Selbsteinschätzung der Kenntnisse zu STD´s bei
14-16jährigen Mädchen (Gymnasium)
Die Situation der Jugendlichen, stellt sich folgendermaßen
dar, sie:
•
experimentieren früh mit sexuellen Beziehungen
(BzGA 2001), wissen aber trotz mannigfaltiger Informationsmöglichkeiten wenig (Gille2002, Klapp 2005),
•
verhüten nicht sicher, obwohl sie fast unbegrenztem
Zugang zu Verhütungsmitteln haben, werden in der
Konsequenz
130
MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006
Die Einschätzung, dass es normal sei, früh Geschlechtsverkehr zu haben, gepaart mit Überschätzung
des eigenen Wissens bei realen Informationsdefiziten,
ergibt eine besonders brisante Mischung hinsichtlich
des Risikos von ungewollter Schwangerschaft und
Infektion (STD) für Minderjährige.
Eine signifikante Abhängigkeit der Prävalenz von Chlamydia trachomatis vom Alter der Frau wurde schon 1997
von Koch et al. nachgewiesen, die für ledige Frauen im
Alter von 20 – 24 Jahren eine Prävalenz von 8% und für
die von 35 – 39 Jahren eine Prävalenz von 2, 5% gefunden
haben.
Problem: Für Deutschland liegen keine harten epidemiologischen Daten vor, die Meldepflicht wurde abgeschafft,
die Prävalenzen in der Literatur beziehen sich auf einzelne
Studien oder auf Erhebungen im Ausland.
Bis die symptomarme Chlamydieninfektion klinisch relevant wird, vergehen allerdings in der Regel viele Jahre,
und sie wird meistens erst dann bemerkt, wenn der Kinderwunsch in den Vordergrund tritt:
Jede 4. – 5- Frau mit einer genitalen Chlamydieninfektion
ist von einer nachfolgenden Sterilität betroffen. 7% aller
jungen Paare sind in Deutschland unfreiwillig steril, was
zu 30 – 50% seine Ursache in einer viele Jahre zurückliegenden Chlamydieninfektion hat. Bereits heute können
geschätzte 100. 000 Frauen in Deutschland aufgrund einer
abgelaufenen Chlamydieninfektion auf natürlichem Wege
keine Kinder mehr bekommen (Keck und Clad 2004)
Chlamydien sind obligat intrazellulär lebende Bakterien
mit jahrelanger häufig asymptomatischer Persistenz,
ca.70- 90% der Infizierten ahnen nichts von der Infektion
und haben auch noch nie etwas von Chlamydien gehört.
So ist diese Infektion eine unbekannte Krankheit in dreierlei Sinn:
▪
▪
▪
Unbekannt als Krankheit
Unbekannt für den Infizierten aufgrund der Symptomarmut
Unbekannt hinsichtlich epidemiologischer Daten.
Infektion mit Chlamydia trachomatis Serotypen D-K,
kurze Zusammenfassung
Übertragung
Sexuell , seltener durch Schmierinfektion (Konjunktivitis)
Inkubationszeit:1-3 Wochen
Symptomatik
Frau – wenn vorhanden (10-25%)
Urethritis- Zervizitis (gelblich-klebriger Fluor)- Endometritis (Zwischen- und Kontaktblutungen)- Salpingitis
(starker Schmerz) – Infertilität/Extrauteringravidität, post
partum:Endometritis, Salpingitis
Mann
Urethritis - Epidiymitis – Prostatitis (Schmerzen im
Damm, Hoden, nach Orgasmus, Beeinträchtigung der
Fertilität)
Mann und Frau
Konjunktivitis, Perihepatitis, Proktitis (Pruritus, Brennen,
Tenesmen), M. Reiter, postgonorrhoische Urethritis/Zervizitis, Arthritis
Fetus/Neugeborenes
Vorzeitiger Blasensprung, Vorzeitige Wehen, Frühgeburt,
postpartal: Konjunktivitis 40%, Pneumonie 20%
(Petersen 2003)
Cave: Chlamydien und Lues fördern HIV-Infektion!
Diagnostik
Als klassischer „Goldstandard“ der Chlamydiendiagnostik galt lange Zeit die Anzucht in der Zellkultur,
welche aber wegen ihrer mäßigen Sensitivität und ihres
erheblichen technischen und logistischen Aufwands für die
tägliche Praxis wenig geeignet ist. Der direkte Erregernachweis durch Immunfluoreszenz oder ELISA wird seit
einigen Jahren zunehmend durch die Nukleinsäure –
Amplifikationstechniken (z. B. PCR, LCR) abgelöst, welche aufgrund ihrer hohen Sensitivität (ca. 90%) und Spezifität ( ca. 98%) als neuer „Goldstandard“ gelten.
Bei chronischen Infektionen allerdings spielt die Serologie
(z.B. laparaskopisch gewonnenes Sekret) und Anzucht
noch eine bedeutende Rolle.
Sehr wichtig ist, auch immer an Kombination mit anderen
STD/STI zu denken, so ist z.B. bei 30% eine Gonorrhoe als
Begleitinfektion zu erwarten und deshalb sollten „die
üblichen Verdächtigen“ mit kontrolliert werden.
Bei positivem Chlamydienbefund:
GO, Herpes simplex, Lues, Hepatitis B, HIV und dies auch
beim Partner abklären
Prophylaxe:
Sexuelle Treue, Kondome
Therapie
der frischen CT – Infektion
Doxycyclin 100 mg 2 x täglich über 10 Tage
Azithromycin 1000 mg als Einmalgabe (teurer, aber bessere Compliance)
In der Schwangerschaft:
Erythromycin
Bei Endometritis/Salpingitis
Kombination: Gentamicin-Clindamycin (1x240 mg
bzw.4x600mg) oder Ofloxacin-Metronidazol (2x 200 bzw.
2x500mg)
Bei der chronischen CT-Infektion:
Behandlung mit Doxycyclin, aber über mind.3 Wochen bis
Monate (reakt. Arthritis)
Immer ist der Partner in die Therapie einzubeziehen.
(Petersen 2003)
Fragestellung
Uns interessierte dabei vor allem
•
die Prävalenz von CT bei (normalen)14-17jährigen
Mädchen (keine „Risiko-Klientel“)
• der Kenntnisstand zu CT-Infektion (Bedeutung, Ursachen, Folgen, Prävention)
• das Sexual- und Verhütungsverhalten (beim 1.Mal, vor
½ Jahr, beim letzten Mal)
und die jeweiligen Korrelationen
Setting/Methodik
Die Berliner Ärztinnen der Ärztlichen Gesellschaft zur
Gesundheitsförderung der Frau e. V. (ÄGGF) haben im
Jahr 2004 über einen Zeitraum von 5 Monaten Aufklärungsveranstaltungen in 92 Berliner Schulen durchgeführt
Sowohl dort, wie parallel dazu in 30 gynäkologischen
Praxen in Berlin wurde jungen Mädchen zwischen 14 und
21 Jahren mit ungeschütztem Geschlechtsverkehr in der
Anamnese (n = 521) ein kostenloser PCR – Test auf
Chlamydien angeboten. Außerdem wurden die Teilnehmerinnen gebeten, einen anonymisierten Fragebogen
über Sexualverhalten, Gründe für den Arztbesuch,
mögliche Symptomatik und ihr früheres sowie aktuelles Verhütungsverhalten auszufüllen (Gille, Klapp,
Diedrich et al 2005).
Ausschlusskriterien waren Alter unter 14 Jahren, Virginität und mangelnde deutsche Sprachkenntnisse.
Die schulische Intervention wurde mit der Senatsschulverwaltung Berlin abgesprochen, die Prävalenzbeobachtung wurde mit dem zuständigen Datenschutzbeauftragten
abgestimmt.
Insgesamt liegen n = 521 Abstriche und Fragebögen vor,
für die Altersgruppe der hier vorgestellten minderjährigen
Mädchen n = 266.
MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006
131
Ergebnisse
Die Prävalenz von Chlamydia trachomatis Infektionen bei
minderjährigen Mädchen in Berlin ist überraschend hoch,
vor allem wenn man bedenkt, dass hier eine ganz normale
Klientel untersucht wurde, die größtenteils nur zur Routine-Untersuchung, Pillenverordnung oder wegen des PCRTest-Angebots etc. zum Frauenarzt ging und auch der
Untersuchungszeitraum selbst (1.Halbjahr) außerhalb des
jahreszeitlichen Gipfels sog. „Urlaubs-Chlamydien“ lag .
Es lagen n=266 und ausgefüllte Fragebögen von Mädchen unter 18 Jahren vor.
Abb 4 : CT-Prävalenz nach Schulart (n=266), (Test: Cobas
–Amplicor)
Die Mädchen unserer Stichprobe hatten zu etwa 75%
keine entsprechende Symptomatik. Ähnliches wird bei
Screening-Untersuchungen in der Literatur berichtet.
Über 83% haben vor unserer Information noch nie etwas
von Chlamydien gehört und 87% sind die möglichen gesundheitlichen und reproduktionsbehindernden Folgen
unbekannt.
Abb. 3.: CT-Prävalenz insgesamt (altersgewichtet) (n=266)
14-17j.Mädchen (Test: Cobas-Amplicor)
Verhütung - ungenügend
Die Gesamtprävalenz bei minderjährigen Mädchen betrug
5,4%, bei den 17 jährigen schon 10%.
Lag sie bei einem Partner um 3%, so stieg sie bei 2-4
Partnern auf 6% und bei 10 und mehr Partnern auf 19%.
In allen Alters-Gruppen wird von ca. 65% das Kondom als
das Mittel der Wahl beim ersten Geschlechtsverkehr angegeben, doch diese verwenden es offensichtlich primär
zur Kontrazeption. Im Lauf der Zeit wird es zunehmend
durch die Pille abgelöst, so dass beim letzten Verkehr nur
noch etwa 22% ein Kondom verwendet haben, insgesamt
nur 18,4% bei jedem Geschlechtsverkehr.
Mädchen mit Hauptschulabschluss oder ohne Schulabschluss wiesen zu 9%, Realschülerinnen zu 4,1% und
Gymnasiastinnen zu 6,2% Infektionen auf.
Das bedeutet nun aber, dass über 80% der Mädchen
ohne Schutz vor STD/STI in mehr oder weniger wechselnden sexuellen Beziehungen stehen.
Diese Durchschnittswerte wurden bei einer mittleren Expositionszeit (seit 1.GV) von gerade mal 19 Monaten
erreicht.
Ein Viertel verwendete bislang noch nie ein Kondom und
über die Hälfte nur unregelmäßig.
Diese stieg je nach Anzahl der Sexualpartner und (geringerer) Schulbildung weiter an.
Da der Anteil von Hauptschülerinnen mit 5 und mehr
Partnern fast doppelt so hoch war, wie bei Gymnasiastinnen, lässt sich die Prävalenz bei Kombination von hoher
Partnerzahl, schlechter Schulbildung und frühem „Einstieg“ ins Sexualleben (somit langer Expositionszeit) noch
entsprechend steigern.
Wenn man nun in Rechnung stellt, dass bei den jüngeren
Untersuchten schon 17,2% ihren ersten Geschlechtsverkehr bis zum Alter von 13 Jahren hatten, dies bei den
17/18 jährigen knapp 16% und bei den Ältesten (bis 21 J.)
nur 3,4% waren, kann hier in den nächsten Jahren durchaus noch ein Anstieg erwartet werden.
132
MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006
Zur Infektion und weiteren Verbreitung trägt dann auch
noch das unzureichende Verhütungsverhalten bei.
Mädchen mit geringer Schulbildung haben auch hier eine
fatale Spitzenposition bei unzureichender Verhütung inne.
Interessanterweise ist das Image von Kondomen nicht
mehrheitlich negativ – dies hat wohl auch die entsprechende Öffentlichkeitsarbeit der BzGA mit bewirkt, doch
offensichtlich führt dies nicht zum gewünschten Erfolg
von regelmäßiger Anwendung. Womöglich spielt die
Assoziation von Kondomen mit HIV-Infektion und AIDS,
die auch zahlenmäßig mit der Lebenswirklichkeit von
Jugendlichen relativ wenig zu tun hat, eine wichtige negative Rolle, berührt dies doch die Lebensplanung nur am
Rande.
Abb.5: Häufigkeit von Kondomverwendung nach Alter (n=266)
Diese Ergebnisse sind hinsichtlich der generativen Gesundheit der nachwachsenden Generation von hoher präventiver Bedeutung und werden für die minderjährigen
Mädchen (n = 266) vorgestellt und vor dem Hintergrund
soziokultureller Daten reflektiert.
Dabei erscheint uns als besondere Herausforderung, dass
es sich hier um eine STI handelt, die gut und sicher zu
diagnostizieren ist, es existieren einfache und bekannte
Möglichkeiten der Prävention, evaluierte Aufklärungskonzepte und es gibt auch therapeutisch bewährte, preiswerte Medikamente – man müsste nur wissen, wer infiziert ist !
In Deutschland verfügen wir allerdings über keinerlei
offizielle Zahlen, laut Infektionsschutzgesetz besteht seit
1. Januar 2001 nur noch für HIV und Syphilis eine Laborberichtspflicht an das Robert Koch-Institut (RKI) in Berlin. Das RKI hat dennoch die Ärzteschaft bei der epidemiologischen Erfassung nicht meldepflichtiger STD’s um
Mithilfe aufgerufen, im Januar 2004 wurde die erste Auswertung veröffentlicht: Von 1400 erfassten STD’s stand
die Chlamydieninfektion an 1. Stelle (Epidemiologisches
Bulletin 2004) und die Dunkelziffer wird aufgrund der
gravierenden Untererfassung auf das Zehnfache geschätzt.
sollten ihren eigenen individuellen Körper und seine
faszinierenden Funktionen verstehen lernen und dieses
Wissen in ihrem Alltag praktisch umsetzen können.
Hierbei brauchen sie zunächst die Unterstützung der Eltern, aber zunehmend in der Entwicklung die von beratungskompetenten, verschwiegenen Ärzten. Als eine Art
Verstärker wirkt das immer mit Begeisterung angenommene Thema „Fruchtbarkeit“ als positiver Wert, sie als
Potenz erkennen und für schützenswert erachten (Klapp
2005, Klapp et al 2005).
Im Rahmen aufsuchender, entwicklungsbegleitender
gynäkologischer Gesundheitsförderung und Prävention gehen wir mit unserer Arbeitsgruppe von derzeit 8
Ärztinnen seit vielen Jahren in Berliner Schulen. Schon
seit mehr als 15 Jahren arbeiten wir eng mit der Ärztekammer Berlin und der Senats-Schulverwaltung zusammen.
Wir sind hier als Teil der gemeinnützigen ÄGGF e.V.
tätig, die bundesweit pro Jahr ca. 70.000 Jugendliche,
hauptsächlich Mädchen und junge Frauen erreicht (siehe
auch www.aeggf.de).
Ärztliche Aufklärung – aber wie?
In Berlin sehen wir - mit steigender Tendenz - derzeit
etwa 6.000 – 8.000 Heranwachsende im 2. Lebensjahrzehnt zu Anfang der Pubertät (5./6.Klassenstufe) und zu
Beginn mehrheitlich erster eigener Erfahrungen mit Sexualität (8.-10.Klassenstufe), die von sich aus mit ihren vielen Fragen und Unsicherheiten nicht in einer ärztlichen
Praxis landen würden.
Verhütungsaufklärung im Sinn von Angstmache erreicht
gerade bei Jugendlichen wenig. Es gilt, Wissensdefizite
und Fehlinformationen behutsam aufzuspüren, durch
kompetente, praxisnahe, einfühlsame und emotional positiv besetzte Information zu ersetzen. Junge Menschen
Schüler, Eltern und Pädagogen schätzen unsere 2002 vom
Robert Koch Institut Berlin evaluierte Kompetenz,
wenn wir begleitend und ergänzend zum schulischen Sexualkundeunterricht unsere 90 minütige Einheit „ArztStunde“ anbieten (Gille 2002, Layer et al.2004).
Noch besser als Screening und Behandlung sind Aufklärung und Screening.
MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006
133
Fazit aus jedem Unterrichtsbesuch: Jugendliche haben
eine brisante Mischung aus Neugier, Halbwissen und Lust
am Risiko, andererseits aber eine große Bereitschaft etwas
über sich und ihren Körper erfahren zu wollen, wenn es
neutral aber empathisch, kompetent und verschwiegen
angeboten wird.
Das Thema Sexualität brennt den Jugendlichen unter den
Nägeln - doch Eltern und Lehrer sind ab einem bestimmten Alter der Heranwachsenden manchmal zu nah und
vertraut, manchmal zu sehr in der Rolle des Erziehenden
und Bewertenden und damit nicht mehr primäre Ansprechpartner, so ziehen sie sich und ihren Intimbereich
vor jenen zunehmend zurück.
Eltern glauben oft, ihre Kinder wüssten über Sexualität
und Verhütung mehr und besser Bescheid als sie selbst,
überlassen es der Schule, dem Medienangebot oder dem
Zufall, ob ihr Kind damit zurecht kommt und kümmern
sich selbst wenig um Aufklärung und Grenzsetzung.
Bei unseren Veranstaltungen mit Jugendlichen sehen wir
diese oft überflutet von Information unterschiedlicher
Qualität, die sich aber nicht von allein ordnet und in anwendbares Wissen umsetzen lässt. So benötigen Mädchen
(und Jungen mit Sicherheit in ähnlicher Weise) umfassende Kenntnisse über
•
•
•
Den eigenen Körper und seine Äußerungen
Die Variabilität der Norm
Die zyklischen Abläufe im Mädchenkörper und die
Menstruation
•
Tipps und Tricks im Umgang mit der Menstruationshygiene
• Den Zusammenhang zwischen dem, was sie selber an
sich beobachten können und der Fruchtbarkeit
• Das Wachsen und Werden eines Kindes im Mutterleib
als positive Dimension weiblicher Identität
• Schwangerschaft
• Kontrazeption
• Sexuell übertragbare Krankheiten, Infektionen und
Impfungen
(Gille 2004)
Schlussfolgerungen/Forderungen
Auch wenn unsere Studie nicht repräsentativ ist, so weist
sie doch auf einen Anstieg von Infektionen und in der
Konsequenz damit auch Krankheiten und deren Spätfolgen, wie sie aus anderen westlichen Ländern berichtet
werden.
Wenn in den Niederlanden und in Schweden die Prävalenz
innerhalb von wenigen Jahren um über 60% gestiegen ist,
sollten wir uns in Deutschland Gedanken machen (Epidemiologisches Bulletin 2003). Können wir verantworten,
dass Jugendliche einen so hohen Preis für die von uns
erkämpfte Liberalisierung der Sexualität bezahlen?
In anderen Ländern gibt es längst (wieder) eine Meldepflicht für Chlamydien (Schweden), Screeningangebote
Wissenszuwachs von T1 nach T3 bei ausgewählten Fragen
zu „Infektionskrankheiten/ Impfen“
Vor der Ärztinnen-
2 Wochen nach der
Informationsstunde
-Ärztinnen Informationsstunde
Verbesserung
6. Klasse
Ansteckung mit Hepatitis B durch
Speichel möglich?
9./10. Klasse
Werden Chlamydien durch
sexuellen Kontakt übertragen?
9./10. Klasse
0%
20% 40% 60% 80% 100% 0%
richtig
20% 40% 60% 80% 100%
falsch
0%
weiß nicht
Abb.6: Teil der Evaluation der ÄGGF-Arbeit in Schulen durch das Robert-Koch-Institut Berlin 2002
134
MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006
20% 40% 60% 80% 100%
%-Punkt-Differenz
(USA), breit angelegte Aufklärung (Niederlande) – hier in
Deutschland beginnt sich langsam ein vorsichtiges Bewusstwerden der Situation abzuzeichnen, von konkreten
unerlässlichen Fragen und Maßnahmen sind wir noch weit
entfernt
4.
5.
Diese sollten sein:
•
•
Gewinnung bundesweiter verlässlicher Daten
Aufklärung der Bevölkerung (evaluierte ärztliche
Aufklärung für Schulen durch ÄGGF e.V. und individuell in der Praxis –Allgemeinmedizin, Pädiatrie, Urologie, Gynäkologie)
• Aufklärungsartikel, Beiträge, Filme in den Massenmedien
• Screening-Angebote für noch zu definierende Risikogruppen
• Screening-Angebote für sexuell aktive Jugendliche
(z.B. anlässlich Verhütungsberatung in der Praxis)
• Aufnahme von STD/STI in den Themenkatalog des
Präventionsgesetzes
Unsere Arbeit in Schulen hat nachgewiesen: Empathische
ärztliche Aufklärung ist einfach und wirkungsvoll: Sie
erreicht die Jugendlichen, kommt in den Köpfen an, wird
verstanden, emotional positiv besetzt, akzeptiert, und über
einen längeren Zeitraum gemerkt – und dies ist die Basis
für jegliche mögliche Verhaltensänderung.
Wo immer Ärzte mit Jugendlichen in Berührung kommen,
sollte diese Chance genutzt werden – nicht nur zur Prävention von Chlamydieninfektionen.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
me sexuell übertragbarer Infektionen in den Niederlanden. 2003; Nr.
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Gille G: „Weil ich ein Mädchen bin ...“ Mädchensprechstunde: Wird
die Frauenheilkunde ihrem präventiven Auftrag gerecht? Gynäkologe 2004; 621-629
Gille G ÄGGF – RKI-Studie bestätigt Erfolg der „ÄrztinnenInformationsstunde“. Jahresbericht 2000, Frauenarzt 43 (8), p 966967, 2002
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Keck C, Clad A: Infektionen in der Reproduktionsmedizin. Gynäkologe 2004; 37; 607 – 617
Klapp C: Der ärztliche Blick auf die Prävention in der Sexualität
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Neises M Die sehr junge Patientin. In: Psychosomatische Grundversorgung in der Frauenheilkunde. Hrg: Neises M, Ditz S, Thieme
2000
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Petersen E E: Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe. Thieme
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Korrespondenzadresse:
Literatur:
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ihren Eltern; 48
Epidemiologisches Bulletin des Robert Koch–Instituts: Das STD –
Sentinel des RKI – erste Ergebnisse. 2004; Nr. 1; 3
Epidemiologisches Bulletin des Robert Koch–Instituts: Zur Zunah-
OÄ Dr. med. Christine Klapp
Klinik für Geburtsmedizin
Charité Virchow Klinikum
13353 Berlin
Tel.030 450 664 067
E-Mail: [email protected]
BUCHBESPRECHUNG
Public Health Microbiology
Methods and Protocols
Herausgegeben von John F. Spencer und Alicia L. Ragout de
Spencer. 568 Seiten, zahlreiche Abbildungen und Tabellen,
gebunden. Erschienen in John M. Walker (Serienherausgeber):
„Methods in Molecular Biology“, Vol. 268. Humana Press,
Totowa, USA, 2004. ISBN 1-588-29-117-0, E-ISBN 1-59259766-1, ISSN 1064-3745. USD 125.
„The world abounds with microorganisms that are hazardous to
human health in the normal course of life“.
Mit diesem Zitat beginnt der Kommentartext auf dem hinteren
Einbanddeckel des hier besprochenen Buches. Man kann es so
formulieren; aber kann man es wirklich so formulieren? Der
Rezensent als Mediziner und Philosoph bekennt sich hier gerne
zu einem klaren „Nein“. Das Leben per se, ante se und inter se
ist a priori gefährlich. Was soll eine so reißerische Aussage über
die „bugs“ und damit Verpönung der Mikroorganismen, betrachten wir doch die Allgemeinheit der uns a priori ersichtlichen
Gefahren für unser Leben als Bezugskoordinaten!
Nun zum Buch an sich. Die Thematik „Public Health Microbiology“ gewinnt insbesondere in der heutigen Zeit vor den Situationen bezüglich zum Beispiel Lebensmitteln / Fleisch- und
Milchprodukte, Umwelt- und Verbraucherschutz zunehmendst
an Bedeutung und selbstverständlich auch an politischem und
medienwirksamen Interesse und inadäquater Polemik. Es ist ein
echter publikumswirksamer öffentlicher Selbstläufer, auch für
Onkel Otto und Lieschen Müller beim Bierchen und Chips hinterm Fernseher.
Im Vorwort zu diesem Buch finden wir lediglich eine Reflektion
des Gesamtinhaltes. Eine erforderliche Reflektion von „Public
Health Microbiology“ und des Gesamtkontextes der Thematik
sowie bezüglich Beweggründen zu diesem Buch wird jedoch
nicht gegeben. Damit wird nicht die Gesamtthematik erörtert und
eine Synopse der Grundlage dieser Thematik gegeben, was der
Ansicht des Rezensenten nach unbedingt von Nöten gewesen
wäre, und wozu ein Editor im allgemeinen auch befähigt ist.
Das Buch ist in 8 Hauptteile aufgeteilt - mit 52 „überfrachtenden“ Einzelbeiträgen - die sich im Folgenden zur Information
des potentiellen Leserkreises aufgelistet finden:
MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006
135
Part I / Bacteria: (1) Detection of Tetracycline Resistance
Genes by PCR Methods; (2) Integron Analysis and Genetic
Mapping of Antimicrobial Resistance Genes in Salmonella
enterica serotype typhimurium; (3) Molecular-Based Identification and Typing of Campylobacter jejuni and C. coli; (4) Molecular Genotyping Methods and Computerized Analysis for the
Study of Salmonella enterica.
Part II / Viruses: (5) Detection of Infectious Rotaviruses by
Flow Cytometry; (6) Integrated Cell Culture/PCR for Detection
of Enteric Viruses in Environmental Samples; (7) Abundance in
Sewage of Bacteriophages Infecting Escherichia coli O157:H7;
(8) Molecular Genotyping of Irish Rotavirus Strains; (9) Hepatitis A Virus: Molecular Detection and Typing.
Part III / Fungi: (10) Typing Fungal Isolates: Molecular Methods and Computerized Analysis; (11) Fungal Isolation and Enumeration in Foods; (12) Determination of Aflatoxins and
Zearalenone in Different Culture Media.
Part IV / Other Pathogens: (13) Intracellular Multiplication of
Legionella Species and the Influence of Amoebae on Their
Intracellular Growth in Human Monocytes: Mono Mac 6 Cells
and Acanthamoeba castellanii as Suitable In Vitro Models; (14)
Viability of Amoebae, Fungal Conidia, and Yeasts: Rapid Assessment by Flow Cytometry; (15) Detection and Differentiation
of Cryptosporidium Oocysts in Water by PCR-RFLP; (16)
Genotyping of Cryptosporidium parvum With Microsattelite
Markers; (17) Immunomagnetic Separation of Pathogenic Organisms From Environmental Matrices; (18) Detection of Erysipelothrix rhusiopathiae in Clinical and Environmental Samples; (19) Interaction between Lactic Acid Bacteria and Gastrointestinal Nematodes of Caprine Origin; (20) Molecular
Detection of Genes Responsible for Cyanobacterial Toxin Production in the Genera Microcystis, Nodularia, and Cylindrospermopsis.
Part V / Bacteriocins and Other Inhibitors: (21) Purification
of Antilisterial Bacteriocins, (22) The Hazard Analysis and
Critical Control Point System in Food Safety; (23) Testing Disinfectants in the Food Factory: Phenol Coefficient Method; (24)
Nontraditional Method of Evaluating Disinfectants: With Isolated Microorganisms From the Food Factory; (25) Microbiological Analysis of Cosmetics; (26) Helicobacter pylori and
Food Products: A Public Health Problem; (27) Microbiological
Test for Sanitation of Equipment in the Food Factory; (28) Spectrophotometric Determination of Histamine in Fisheries Using an
Enzyme Immunoassay Method; (29) Flavonoids From Argentine
Tagetes (Asteraceae) With Antimicrobial Activity; (30) Purification of Bacteriocins Produced by Lactic Acid Bacteria; (31)
Production of Antimicrobial Substances by Lactic Acid Bacteria
I: Determination of Hydrogen Peroxide; (32) Production of
Antimicrobial Substances by Lactic Bacteria II: Screening Bacteriocin-Producing Strains With Probiotic Purposes and Characterization of Lactobacillus Bacteriocin; (33) Statistic Models to
Optimize Production of Probiotic Characteristics; (34) MeatModel System Development for Antibacterial Activity Determination.
Part VI / In Vitro Studies in Mice: (35) Colonization Capability of Lactobacilli Pathogens in the Respiratory Tract of Mice:
Microbiological, Cytological, Structural, and Ultrastructural
Studies; (36) Effects of Estrogen Administration on the Colonization Capability of Lactobacilli and Escherichia coli in the
Urinary Tracts of Mice; (37) Effect of Lactobacilli Administration in the Vaginal Tract of Mice: Evaluation of Side Effects and
Local Immune Response by Local Administration of Selected
Strains; (38) Determination of Bacterial Adhesion to Intestinal
Mucus; (39) Animal Model for In Vivo Evaluation of Cholesterol Reduction by Lactic Acid Bacteria; (40) Assessing Survival
of Dairy Propionibacteria in Gastrointestinal Conditions and
Adherence to Intestinal Epithelia.
136
MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006
Part VII / Special Methods: (41) Bacterial Surface Characteristics Applied to Selection of Probiotic Microorganisms; (42)
Adhesion Ability of Lactobacillus to Vaginal Epithelial Cells:
Study by Microbiological Methods; (43) Hydroxylapatite Beads
As an Experimental Model to Study the Adhesion of Lactic Acid
Bacteria From the Oral Cavity to Hard Tissues; (44) Microtechnique for Identification of Lactic Acid Bacteria; (45) Differentiation of Lactic Acid Bacteria Strains by Postelectrophoretic Detecton of Esterases; (46) Determination of Esterolytic and
Lipolytic Activities of Lactic Acid Bacteria; (47) Meat-Model
System Development for Proteolytic Activity Determination;
(48) ß-Glucuronidase Method to Determine Mastitis Levels in
Goat Milk; (49) Differences Between Biogenic Amine Detection
by HPLC Methods Using OPA and Dansyl Derivatives.
Part VIII / Reviews: (50) Microflora of the Gastrointestinal
Tract: A Review; (51) Public Health Implications Related to
Spread of Pathogens in Manure From Livestock and Poultry
Operations; (52) Molecular Aspects of Disease Pathogenesis in
the Transmissible Spongiform Encephalopathies.
Von international herausragenden und ausgewiesenen Wissenschaftlern der jeweiligen Fachgebiete verfasste Beiträge finden
sich in diesem Buch wieder.
Wer ist der primär adressierte Leserkreis? Diese Frage kann der
Rezensent sich nicht beantworten, und dieses wird sich der
angesprochene Kreis als selbsterklärend aus der Auflistung des
Inhaltes dieses Buches entnehmen können. Leider stehen der
Ansicht des Rezensenten nach eine Unzahl von Kapiteln zur
„Großthematik“ parallel und relativ zusammenhanglos sich
nebeneinander. Einen „Roten Faden“ und Spannungsbogen
innerhalb dieses Buches ist somit nicht direkt erkennbar, obwohl
die Einzelbeiträge auf sich genommen hervorragend sind. Die
systematische Gliederung des Buches in acht Hauptkapitel lässt
die Intention eines Spannungsbogens zwar erkennen, dieses war
jedoch bei der Vielzahl an Einzelkapiteln unmöglich umzusetzen.
Zusammenfassend ein detailverliebtes, methodenorientiertes
Buch mit einer Menge hoch relevanter Informationssubstanz in
den einzelnen Kapiteln. Da die „Halbwertszeit des Wissens“ auf
diesem Fachgebiet relativ kurz ist, sieht der Rezensent es als
angeraten und auch sehr erfolgsversprechend an, in absehbarer
Zukunft eine revidierte Neuauflage anzustreben, in der versucht
wird, bei gleichem Informationsgehalt dem Buch einen „Spannungsbogen“, „Roten Faden“ und erkennbaren kohärenten Gesamtkontext zu geben. Der Rezensent ist sich aber durchaus
bewusst, wie ambitioniert es ist, diesem Anspruch gerecht zu
werden, so dass dieses Buch mehr als eine Aneinanderreihung
einzelner, exzellenter wissenschaftlicher Beiträge wird. Manchmal ist auch weniger mehr.
Aus diesem Grunde definiert sich dieses Buch in den Augen des
Rezensenten in der vorliegenden Form als eine klassische „Bibliothekspublikation“, die als Nachschlagewerk beispielsweise in
keiner Universitätsbibliothek oder Bibliothek von Untersuchungsämtern u.s.w., die mit „Publik Health Microbiology“
befasst sind, fehlen sollte.
Zu guter Letzt: Etwas unglücklich ist die Wahl und häufige
Benutzung des Terminus „hazardous microorganisms“. Letztendlich wird der „Mikrokosmos“ hier fast ausschließlich als
negativ belastete Bedrohung dargestellt, so dass das Buch damit
unter einer ominösen „grauen Wolke“ von Krankheitserregern
steht, die wohl die meisten Medizinischen Mikrobiologen so
nicht sehen und erkennen werden können. Last not least: Die
Verschlagwortung im Index ist exzellent und erlaubt dem Leser
einen schnellen Zugriff zu der jeweils gesuchten Fragestellung.
A. Schmidt, Witten/Herdecke
QUALITÄTSSICHERUNG
Bakteriologisch-infektionsserologischer Ringversuch Mai 2005:
Zielwertübersicht und Kommentare
Beitrag der Qualitätssicherungskommission der DGHM
Iris Müller, Klaus-Peter Hunfeld und Volker Brade
Institut für Medizinische Mikrobiologie der Universitätsklinik Frankfurt am Main
Nachfolgend werden die Zielwerte des bakteriologischinfektionsserologischen Ringversuchs vom Mai 2005
abschließend publiziert und spezielle, für die Qualitätssicherung besonders bedeutsame Befunde in knapper Form
zusammenfassend dargestellt und kommentiert. Weitergehende statistische Detailinformationen sind jedem Versuchsteilnehmer zugegangen und herstellerspezifische
Analysen sind zudem unter www.instand-ev.de verfügbar.
1.
1.1 Klinische Information
Probe 31 und 32 stammen beide von klinisch gesunden Blutspendern.
1.2 Ermittlung der Zielwerte
Als Zielwert wurde der Modal bzw. der Median der
qualitativen und quantitativen Ergebnisse aller Teilnehmer festgesetzt. Der Zielwert der Probe 31 liegt
bei 2,0 I.E. / ml (Median der Zielwertlaboratorien:
2,24 I.E. / ml).
Teilnehmerkollektiv, Versuchsbedingungen und
Bewertungsrichtlinien
Es nahmen insgesamt 1094 verschiedene Laboratorien
teil, davon 992 aus Deutschland und 102 aus dem europäischen Ausland (Tabelle 1). Pro Untersuchungsgruppe
wurden jeweils zwei Kontrollproben mit den Nummern 31
und 32 an die Teilnehmer verschickt. Die Auswertung des
Versuchs erfogte wie gewohnt in Zusammenarbeit mit
INSTAND e.V. Düsseldorf. Die dabei zu Grunde gelegten
Bewertungsrichtlinien, Standardverdünnungen und cutoff-Werte finden sich in den vorangegangenen Publikationen zum Thema [1, 2, 3].
Der Zielwert der Probe 32 liegt bei 1,0 I.E. / ml
(Median der Zielwertlaboratorien: 1,12 I.E. / ml).
Der Bewertungsbereich für beide Proben umfasst
großzügig den Bereich +/- 40 % um den Zielwert.
1.3 Diagnostische Gesamtbewertung und Kommentar
Probe 31: Für den Patienten besteht ausreichender
Impfschutz, eine Auffrischimpfung sollte in etwa 5
bis 10 Jahren erfolgen.
Probe 32: Für den Patienten besteht ausreichender
Impfschutz, eine Auffrischimpfung sollte je nach individuellem Teilnehmerergebnis in etwa 2 bis 5 Jahren, bzw. in 5 bis 10 Jahren erfolgen.
Tabelle 1: INSTAND-Ringversuche in der bakteriologischen
Infektionsserologie Stand 5/2005 (Teilnehmerzahl: N =1094)
Instand
Index Nr.
310
311
312
313
314
315
316
321
323
331
332
334
Teilnehmer
N
Tetanus
130
Lues
429
C. trachomatis-Ak
230
C. trachomatis-Direktnachweis
98
C. pneumoniae-Ak
206
Yersinien-Serologie
219
C. trachomatis-Direktnachweis-IFT
32
Streptokokken
296
Rheumafaktor
397
Salmonellen
116
B. burgdorferi
401
H. pylori
199
Tetanus (310)
Untersuchungsgruppe
Die quant. Gesamtbestehensquoten (Tabelle 2) liegen je nach Hersteller bei 60-92,9% und waren ebenso wie die der diagnostischen Gesamtbewertung
(95%) bei hochpositiven Proben insgesamt deutlich
besser als zuletzt.
1.
Lues (311)
2.1 Klinische Information
Probe 31 wurde einem gesunden Spender ohne Hinweis auf eine Infektion entnommen. Probe 32 wurde
einem Patienten 1 Monat nach suffizienter Therapie
einer Reinfektion entnommen.
MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006
137
Tabelle 2: Tetanus ELISA: Herstellerabhängige quantitative Ergebnisse des Ringversuches Mai 2005
Hersteller
Probe
Sollwert
(I.E. / ml)
Bewertungsbereich
31
2,0
1,2 – 2,8
32
1,0
0,6 – 1,4
31
2,0
1,2 – 2,8
VR
32
1,0
0,6 – 1,4
31
2,0
1,2 – 2,8
VT
32
1,0
0,6 – 1,4
31
2,0
1,2 – 2,8
Restliche
Hersteller
32
1,0
0,6 – 1,4
BS: The Binding Site, VR: Virion, VT: Virotech
BS
Teilnehmerkollektiv
SchwankungsMittelwert
breite
0,8 – 2,2
1,86
0,95
0,86 – 2,41
0,48 – 4,6
2,05
1,05
0,23 – 2,3
1,46
0,85 – 2,4
0,87
0,6 – 1,5
2,27
0,8 – 3,2
0,96
0,35 – 1,9
Zur Festlegung der qualitativen bzw. der quantitativen
Zielwerte wurde der Modal bzw. der Median der Testergebnisse der Zielwertlaboratorien herangezogen.
Probe 31: TPHA: negativ mit Werten von 0 bis 79,9
TPPA: negativ mit Werten von 0 bis 79,9, ELISA
(polyvalent): negativ, ELISA-IgG: negativ, ELISAIgM: negativ, FTA-abs-IgG: negativ mit Werten von
0 bis 4,9, VDRL: negativ mit Werten von 0 bis 0,9,
Kardiolipin-KBR: negativ mit Werten von 0 bis 4,9,
FTA-abs-IgM: negativ mit Werten von 0 bis 4,9,
IgG-Immunoblot: negativ, IgM-Immunoblot: negativ
2.3 Diagnostische Gesamtbewertung
Probe 31: Der Befund bietet keinen Hinweis auf eine
Infektion. Der Patient ist als Blutspender geeignet.
Probe 32: Der Befund ist in Zusammenschau aller
Testergebnisse mit einer behandlungsbedürftigen
(Re-) Infektion vereinbar, der Patient ist daher als
Blutspender nicht geeignet. Eine Befundkontrolle
sollte in 3-6 Monaten erfolgen.
2.4 Kommentar
MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006
17,4
13,5
17,9
14,3
17,8
17,0
16,5
15,7
5
55
28
32
Probe
80,0
60,0
89,1
90,9
96,4
96,4
87,5
84,4
Total
gesamt
60,0
85,5
92,9
84,4
85,8
Die hier vorliegende Befundkonstellation wird häufig bei frischen oder nicht lange zurückliegenden ReInfektionen beobachtet, die gerade im Rahmen der
aktuellen Syphilis-Epidemie in den Risikokollektiven der Ballungszentren häufig vorkommen. Charakteristisch ist in diesen Fällen der rasche Anstieg des
VDRL und des TPPA/TPHA, wobei ein Anstieg des
spezifischen IgM, wenn überhaupt, zumeist verzögert erfolgt. Die vorliegende Befundkonstellation
kann ohne entsprechende Vorbefunde oder zusätzliche klinische Informationen nicht als zurückliegend
und nicht behandlungsbedürftig interpretiert und
kommentiert werden. Wir erkennen zwar großzügig
einen breiten Titerbereich als akzeptabel an, als richtiger Befund gilt aber der jeweilige Modal/Median
der Zielwertlaboratorien. Zu beachten ist, dass bei
der Interpretation der Lues-Serologie hinsichtlich der
Behandlungsbedürftigkeit dem spezifischen IgMNachweis ein zwar wichtiger, aber keinesfalls ein
absoluter Stellenwert zukommt. Zum einen können
spezifische IgM-Antikörper gerade auch bei HIVPatienten nach Therapie niedrigtitrig noch für 6-12
Monate nachweisbar bleiben. Zum anderen kann eine IgM-Antikörperantwort bei frischen Re-Infektionen ganz fehlen! Für die Beurteilung des Infektionsstatus ist daher, wie im vorliegenden Fall, neben ev.
verfügbaren zusätzlichen klinischen Informationen
(liegen wie im Ringversuch in praxi aber häufig
nicht vor!) die Zusammenschau der Konstellation aller serologischen Befunde der Syphilis-Serologie
und, wenn immer möglich, der Vergleich mit eventuellen Vorbefunden oder Verlaufskontrollen entscheidend.
Probe 32: TPHA: positiv mit einem Titer von 10240
(Median), TPPA: positiv mit einem Titer von 10240
(Median), ELISA (polyvalent): positiv, ELISA-IgG:
positiv, ELISA-IgM: neg./grenzw./pos., FTA-absIgG: positiv mit einem Titer von 1280 (Median)
VDRL: positiv mit einem Titer von 8 (Median),
Kardiolipin-KBR: positiv mit einem Titer von 20
(Median), FTA-abs-IgM: neg./grenzw./pos. mit Werten von 0 bis10, IgG-Immunoblot: positiv, IgMImmunoblot: neg./grenzw./pos.
138
VK
tung als behandlungsbedürftige Infektion bereitete
aber Probleme (Bestehensquote 67%). An dieser
Bewertung des Befundes wurde aber bei passender
klinischer Information gerade wegen der eindeutigen
Interpretation der Probe durch die Zielwertlaboratorien festgehalten.
2.2 Ermittlung der Zielwerte
Die Bewertung der positiven Probe 32 bereitete insofern Schwierigkeiten, als eine Reihe von Teilnehmern bei nur schwach positivem oder sogar negativem spezifischen IgM-Nachweis trotz deutlich erhöhter TPPA/TPHA- und VDRL-Titer eine
zurückliegende, ausreichend therapierte Infektion diagnostizierte. Da einige Hersteller momentan ihre
IgM-Tests überarbeiten [4], wurden die Ergebnisse
der spezifischen IgM-Nachweisverfahren im vorliegenden Ringversuch großzügig bewertet. Die qualitativen und quantitativen Bestehensquoten waren
insgesamt erfreulich (74-98%). Die klinische Bewer-
Bestehensquote [%]
N
3
Chlamydia trachomatis (312)
3.1 Klinische Information
Probe 31 und 32 stammen beide von gesunden Blutspendern.
3.2 Zielwertermittlung
Zur Festlegung der qualitativen bzw. der quantitativen Zielwerte der Titertests wurde der Modal bzw.
der Median der Testergebnisse der Zielwertlaboratorien herangezogen.
Probe 31: KBR: negativ mit Werten von 0 bis 9,9,
negativ,
C.C.-trachomatis-IgG-ELISA:
trachomatis-IgM-ELISA: negativ, C.-trachomatisIgA-ELISA: negativ, MIFT-IgG: negativ mit einem
Wert zwischen 0 und 19,9, MIFT-IgM: negativ mit
Werten von 0 bis 19,9, MIFT-IgA: negativ mit Werten von 0 bis 19,9
5
5.1 Klinische Information
Probe 31 stammt von einem Patienten mit respiratorischer Infektsymptomatik, Probe 32 von einem gesunden Blutspender ohne klinischen Befund.
5.2 Zielwertermittlung
Die Auswertung des speziesspezifischen IgGELISAs erfolgte ausschließlich qualitativ. Zur Festlegung der übrigen qualitativen bzw. der quantitativen Zielwerte der klassischen Titertests wurde der
Modal bzw. der Median der Testergebnisse der
Zielwertlaboratorien herangezogen.
Probe 32: KBR: negativ mit Werten von 0 bis 9,9,
C.-trachomatis-IgG-ELISA: negativ/grenzw., C.trachomatis-IgM-ELISA: negativ, C.-trachomatisIgA-ELISA: negativ, MIFT-IgG: negativ mit einem
Wert zwischen 0 und 19,9, MIFT-IgM: negativ mit
Werten von 0 bis 19,9, MIFT-IgA: negativ mit Werten von 0 bis 19,9
Probe 31: KBR: negativ mit Werten von 0 bis 9,9,
C. pneumoniae-IgG-ELISA: positiv; C.-pneumoniaeIgM-ELISA: negativ, C.-pneumoniae-IgA-ELISA:
grenz./pos., MIFT-IgG: positiv mit einem Titer von
80, C.-pneumoniae-MIFT-IgM: negativ mit Werten
von 0 bis 19,9, C.-pneumoniae-MIFT-IgA:
grenzw./positiv mit Titer von 40.
3.3 Testergebnisse und diagn. Gesamtbewertung
Die Resultate sowohl für Probe 31 wie auch für
Probe 32 sprechen gegen eine ChlamydienInfektion. Die Gesamtbestehensquoten waren bei
zwei negativen Proben verfahrensabhängig mit 7096,6% erfreulich.
4
Probe 32: KBR: negativ mit Werten von 0 bis 19,9,
C. pneumoniae-IgG-ELISA: grenzw./pos; C. pneumoniae -IgM-ELISA: neg., C. pneumoniae-IgAELISA: negativ, C.-pneumoniae-MIFT-IgG: positiv
mit einem Titer von 40, C.-pneumoniae-MIFT-IgM:
negativ mit Werten von 0 bis 19,9, MIFT-IgA: negativ mit einem Wert von 0 bis 19,9.
Chlamydien-Direktnachweis (313)
4.1 Proben-Information
Chlamydia pneumoniae (314)
5.3 Diagnostische Gesamtbewertung und Kommentar
Probe 31 bestand aus für Chlamydia trachomatis
negativ getestetem sterilen Urin. Probe 32 bestand
aus einem sterilen Urin gespickt mit 1,8 x 104 IFUs
einer inaktivierten Chlamydia trachomatis Kultur.
Probe 31: Die Befundkonstellation erlaubt primär
die Interpretation „serologischer Hinweis auf eine
abgelaufene Chlamydia pneumoniae Infektion“ aber
auch die Auslegung „Hinweis auf eine derzeit bestehende Chlamydia pneumoniae Infektion“.
4.2 Zielwertermittlung und diagnostische Gesamtbewertung
Probe 32: Die Befundkonstellation läßt sich mit der
einer abgelaufenen Chlamydia pneumoniae Infektion
vereinbaren.
Zur qualitativen Zielwertermittlung wurden die Ergebnisse der Zielwertwertlaboratorien mit den verschiedenen Verfahren einschließlich der PCR herangezogen.
Der spezifische IgA-Nachweis bleibt nach wie vor
problematisch (verfahrensabhängige Bestehensquoten: 46-72%). Auch die klinische Bewertung solcher
Proben durch die Teilnehmer ist sehr heterogen. Aus
der Arbeit des CAP-Netzes sind mit molekularbiologischen Verfahren Nachweisraten von 1-2% bei Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie bekannt. Angesichts dieser Zahlen und bei fortbestehenden Schwierigkeiten in der Durchführung und
Interpretation der C. pneumoniae-Serologie bleibt
die Bedeutung des spezifischen Antikörpernachweises für die Patientenversorgung zweifelhaft.
Da die Konzentration an IFUs in Probe 32 für die
weniger sensitiven Testsysteme offensichtlich um
den cut-off lag, wurden für den C. trachomatisAntigen ELISA sowie für andere AgNachweisverfahren die Angabe „negativ bzw.
grenzwertig“ akzeptiert, für das sensitivere PCRVerfahren wurden nur die Angabe „positv“ akzeptiert.
Im diagnostischen Kommentar wurde für Probe 31
„Kein Hinweis für Infektion“ anerkannt. Für Probe
32 wurde für Teilnehmer mit PCR-Verfahren nur der
Kommentar „Hinweis auf bestehende C. trachomatis
Infektion“ akzeptiert. Für alle anderen Teilnehmer
wurde auch die Bewertung „Kein Hinweis auf eine
Infektion“ akzeptiert. Die Gesamtbestehensquoten
lagen verfahrensabhängig zwischen 84,6 und 97%;
bei diagnostische Gesamtbewertung kommentierten
92% der Teilnehmer richtig.
6
Yersinien-Serologie (315)
6.1 Klinische Information
Probe 31 wurde einem gesunden Blutspender entnommen. Probe 32 stammt von einem Patienten mit
arthritischen Beschwerden.
MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006
139
6.2 Zielwertermittlung
Zur Festlegung der qualitativen bzw. der quantitativen Zielwerte der Titertests wurde der Modal bzw.
der Median der Testergebnisse der Zielwertlaboratorien herangezogen.
7.3 Diagnostische Gesamtbewertung und Kommentar
Probe 31 ist im Widal-Test, im ELISA und auch im
Immunoblot negativ für spezifische Antikörper.
Für Probe 31 besteht kein Hinweis auf eine Infektion. Der Befund in Probe 32 deutet auf eine Infektion
mit C. trachomatis hin.
Für Probe 32 waren sowohl im ELISA wie auch im
Immunoblot spezifische IgG- und IgA-Antikörper
nachweisbar. Spezifische IgM-Antikörper waren
nicht nachweisbar. Der Widal-Test erbrachte ein negatives Ergebnis
Der C. trachomatis-Direktnachweis mittels IFT wurde heuer erstmals durchgeführt. Die Bestehensquoten waren bei deutlich positiver Probe 32 mit 82%
für den IFT und mit 81% für die klinische Bewertung erfreulich gut.
6.3 Diagnostische Gesamtbewertung und Kommentar
Probe 31: Es besteht kein Hinweis für Infektion.
Probe 32 Zugelassen wurden die Bewertungen a.)
Hinweis für eine Yersinien-assoziierte Folgeerkrankung, b.) Hinweis auf zurückliegende Infektion sowie c.) die Kombination aus beiden Bewertungen.
Die methodenabhängigen Gesamtbestehensquoten
waren mit 70-100 % erfreulich gut. Lediglich die
klinische Bewertung von Probe 32 bereitete offensichtliche Schwierigkeiten. Im ELISA und im Immunoblot wurde die Probe von 81 bzw. 89 % der
Teilnehmer positiv für spezifische IgA-Antikörper
getestet. Ein positiver IgA-Nachweis sollte immer
auch an eine Yersinien-assoziierte Folgeerkrankung
denken lassen, und ein entsprechender Hinweis sollte
sich auch im klinischen Kommentar wiederfinden.
Trotz großzügiger Annerkennung verschiedenster
Kommentare bewerteten lediglich 59% der Teilnehmer beide Proben korrekt.
7
Bewertung des Chlamydia trachomatis-Ag-IFT:
Probe 31: negativ; Probe 32: positiv.
Chlamydia trachomatis Direktnachweis-IFT (316)
7.1 Klinische Information
Probe 31: Objektträger mit nicht infizierten, fixierten Zellen aus einer Zellkultur. Probe 32 Objektträger mit fixierten C. trachomatis-infizierten Zellen
aus einer Zellkultur.
7.2 Zielwertermittlung
Zur Festlegung der qualitativen bzw. der quantitativen Zielwerte der Titertests wurde der Modal der
Teilnehmerergebnisse herangezogen.
8
Streptokokken (321)
8.1 Klinische Information
Probe 31 wurde aus den Seren eines Patienten mit Z.
n. Streptokokkenangina sowie eines gesunden Blutspenders gepoolt.
Probe 32 stammt von einem klinisch unauffälligen
Blutspender.
8.2 Zielwertermittlung
Die quantitative Auswertung erfolgte methodenabhängig (Tabellen 3 und 4). Der qualitative und quantitative methodenabhängige Zielwert wurde dabei als
methodenabhängiger Modal bzw. Median aller Teilnehmerergebnisse festgelegt. Der qualitative Bewertungsbereich liegt für positive Proben ± 24 % um ihren methodenabhängigen Zielwert.
Probe 31: Streptokokken-O-Lysin: positiv, methodenunabhängiger Median der Zielwertlaboratorien:
549 IU / ml, methodenunabhängiger Median aller
Teilnehmer: 624 IU / ml, Streptodornase: neg./
grenzw./pos., methodenunabhängiger Median der
Zielwertlaboratorien: 117 IU / ml, methodenunabhängiger Median aller Teilnehmer: 167 IU / ml.
Probe 32: Streptokokken-O-Lysin: negativ, Median
der Zielwertlaboratorien methodenunabhängig:
0 IU / ml, methodenunabhängiger Median aller Teilnehmer: 84 IU / ml, Streptodornase: negativ, Median
der Zielwertlaboratorien methodenunabhängig:
0 IU / ml, methodenunabhängiger Median aller Teilnehmer: 57 IU / ml.
Tabelle 3: Methodenabhängige Auswertung der quantitativen Streptokokken-O-Lysin-Bestimmung
Methode/
Hersteller
Latex-Agglutination
EndpunktNephelometrie
KinetischeNephelometrie
Turbidimetrische
Immunpräzipitation
ohne ausreichende
Angaben
140
N
Probe 31
Sollwert Wertungs[IU/ml]
bereich
400
400 – 800
Gesamtquote
[%]
87,5
8
53
676
673
511 – 834
96,2
59
0 – 199
96,2
94,3
43
594
594
451 – 736
100,0
25
0 – 199
100,0
100,0
153
645
616
468 – 764
81,1
42
0 – 199
99,2
80,7
10
404
400
300 - 600
90,0
0
0 - 199
100,0
90,0
Total
81,3
MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006
Quote
[%]
87,5
Probe 32
Mittelwert Wertungs- Quote
[IU/ml]
bereich
[%]
0
0 – 199
100,0
Mittelwert
[IU/ml]
496
Tabelle 4: Methodenabhängige Auswertung der quantitativen Streptodornase-Bestimmung
Methode/
Hersteller
Latex-Agglutination
Agglutination
EndpunktNephelometrie
KinetischeNephelometrie
ohne ausreichende
Angaben
Probe 31
Sollwert Wertungs[IU/ml]
bereich
Quote
[%]
Gesamtquote
[%]
0 – 199
100
80,8
98
0 – 199
100
82,1
100
3
0 – 199
100
100
87,5
94
0 – 199
100
87,5
Total
85,4
Quote
[%]
Gesamtquote
[%]
Quote
[%]
Probe 32
Mittelwert Wertungs[IU/ml]
bereich
N
Mittelwert
[IU/ml]
26
129
100
100 – 200
80,8
0
39
182
181
137 – 224
82,1
15
155
151
115 – 187
16
184
177
134 - 219
Tabelle 5: Methodenabhängige Auswertung der quantitativen Rheumafaktor-Bestimmung
Methode/
Hersteller
Latex-Agglutination
Agglutination
EndpunktNephelometrie
KinetischeNephelometrie
Turbidimetrische
Immunpräzipitation
Probe 31
Sollwert Wertungs[IU/ml]
bereich
Quote
[%]
Mittelwert
[IU/ml]
5
320,0
320
80 – 640
100,0
20
0 – 19,9
20,0
20,0
69
199,0
195
146 – 244
94,2
9
0 – 19,9
98,6
94,2
49
120,0
119
88 – 148
89,8
20,4
0 – 19,9
85,7
81,6
195
116,8
104
78 - 130
74,9
8,8
0 – 19,9
90,7
71,8
Total
78,7
8.3 Testergebnisse und Kommentar
Probe 32: Qualitativ ist die Probe negativ zu bewerten. Der Bewertungsbereich liegt methodenunabhängig zwischen 0 – 19,9 IU / ml. Der methodenunabhängige Median der Zielwertwertlaboratorien liegt
bei 11,4 IU / ml. Der Median aller Teilnehmerergebnisse liegt bei 8,9 IU / ml. Die methodenabhängigen
Bestehensquoten sind in Tabelle 5 dargestellt und
liegen im Bereich der Ergebnisse der letzten Ringversuche.
Die methodenabhängigen Bestehensquoten für die
ASL- und Streptodornasebestimmung sind in Tabelle
3 und 4 zusammengefasst. Der Ergebnisbereich der
Streptodornasebestimmung in Probe 31 reichten von
negativ bis positiv, da der quantitative Zielwert nahe
am Cut-off liegt (methodenabhängige Zielwerte:
100-181 IU/ml.)
9
Probe 32
Mittelwert Wertungs[IU/ml]
bereich
N
Rheumafaktor (323)
9.1 Klinische Information
10
Salmonellen (331)
10.1 Klinische Information
Probe 31 wurde aus den Seren eines Patienten mit
rheumatoider Arthritis sowie eines gesunden Blutspenders gepoolt.
Probe 31 wurde einem Patienten ca. drei Wochen
nach gastrointestinalem Infekt mit kulturell gesicherter
Salmonella Paratyphi A Infektion (2; a; -) entnommen
Probe 32 wurde einem gesunden Blutspender ohne
rheumatische Erkrankung entnommen.
Probe 32 stammt von einem klinisch gesunden Blutspender und war negativ vorgetestet worden.
9.2 Zielwertbestimmung
Die quantitative Bewertung wurde methodenabhängig vorgenommen. Als qualitativer und quantitativer
Zielwert der positiven Probe wurde jeweils methodenabhängig der Modal bzw. der Median der Teilnehmerergebnisse festgelegt. Der Bewertungsbereich
umfasst einen Schwankungsbereich von ± 25 % um
den ermittelten Zielwert. Für die negative Probe 32
wurde methodenunabhängig ein fester Bewertungsbereich unterhalb des cut-off festgelegt.
Probe 31: Qualitativ ist die Probe positiv zu bewerten. Die quantitative Analyse ergibt methodenunabhängig für den Median der Zielwertlaboratorien 209
IU / ml. Der Median aller Teilnehmerergebnisse beträgt 117 IU / ml.
10.2 Zielwertermittlung
Die qualitativen und quantitative Zielwerte wurden
aus den Ergebnissen der Zielwertlaboratorien ermittelt.
Probe 31: S. Typhi-O-Ag: negativ mit Werten von 0
bis 50, S. Typhi-(O)H-Ag negativ mit Werten von 0
bis 50, S. Enteritit.-(O)H-Ag negativ mit Werten von
0 bis 50, Salmonellen-O-Ag Gr. A neg./grenzw./pos.
mit Werten von 0 bis 200, Salmonellen-O-Ag Gr. B
neg./grenzw./pos. mit Werten von 0 bis 200, S. Parat. (O)H-Ag Gr. B negativ mit Werten von 0 bis 50,
S. Typhim. (O)H-Ag Gr. B negativ mit Werten von 0
bis 50, Salmonellen-O-Ag. Gr. C negativ mit Werten
von 0 bis 50.
MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006
141
Probe 32 ist qualitativ und quantitativ negativ für
Antikörper gegen Salmonellen mit Werten von 0 bis
50 für die Bestimmung der Antikörper gegen die Ound (O)H-Antigene.
Die serologischen Ergebnisse der Probe 32 sind mit einer Infektion im Stadium II-III (symptomatisch oder asymptomatisch) der Lyme-Borreliose vereinbar und
passen gut zur verfügbaren klinischen Information.
Der Ringversuch gestaltete sich insgesamt unproblematisch. PHA und IFT schnitten erneut deutlich
schwächer ab (Bestehensquoten: 65-80%) als ELISA
und Blot (Bestehensquoten: 87-97%). Neu eingeführte
Testsysteme wie der Line-Blot (Bestehensquote:79%)
und der LIA (Bestehensquote: 94%) können noch
nicht umfassend beurteilt werden. Der klinische
Kommentar bereitete bei großzügiger Bewertung keine Schwierigkeiten (Bestehensquoten: 98%).
10.3 Diagnostische Gesamtbewertung und Kommentar
Bei klinisch eindeutig definierter Probe, kulturell gesicherter Infektion und dazu passenden klar positiven
Ergebnissen in einer Reihe von Zielwertlaboratorien
waren die Ergebnisse im Teilnehmerkollektiv für
Probe 31 so inhomogen, dass auf eine einheitliche
klinische Bewertung dieses Serums verzichtet werden musste. Die diesen Befunden zugrunde liegenden unterschiedlichen Sensitivitäten der WidalTestungen lassen auf eine sehr unterschiedliche Qualität der verwendeten Antigene und Testverfahren
(Röhrchen-Widal bzw. Mikrotiterverfahren) schließen und stimmen was die Verlässlichkeit des Verfahrens in der praktischen Labordiagnostik angeht bedenklich. Zwar wurde großzügig bewertet; Teilnehmer, die nicht zu einem auffälligen Ergebnis
und zur Bewertung „V. a. Infektion“ gekommen
sind sollten ihre Methoden dringen überprüfen!
Probe 32 war negativ und es liegt serologisch kein
Hinweis auf eine Infektion vor.
11
12
12.1 Klinische Information
Probe 31 wurde einem Blutspender ohne bekannte
klinische Symptomatik entnommen.
Probe 32 stammt von einem Patienten nach Therapie
eines Ulcus vor ca. 3-4 Monaten
12.2 Zielwertermittlung
Probe 31: zeigt in allen IgG- und IgANachweisverfahren negative Ergebnisse.
Probe 32: wegen der inhomogenen Ergebnisse sowohl der Zielwertlaboratorien wie auch des Teilnehmerkollektivs wurde diese Probe aus der Bewertung genommen und der Ringversuch lediglich anhand von Probe 31 bewertet.
Borrelien (332)
11.1 Klinische Information
Probe 31 stammt von einem gesunden Blutspender
ohne Hinweis auf eine Lyme-Borreliose oder einen
Zeckenstich in der Anamnese. Probe 32 wurde einer
Patientin mit Neuroborreliose (M. Bannwarth, Liquorpleozytose, positiver spezifischer Antikörperindex) ca. 6 Wochen nach suffizienter Therapie entnommen.
11.2 Zielwertermittlung
Zur Festlegung der qualitativen bzw. der quantitativen Zielwerte der Titertests wurde der Modal bzw.
der Median der Testergebnisse der Zielwertlaboratorien herangezogen.
Probe 31 ist qualitativ und quantitativ in allen Testverfahren zum Nachweis spezifischer Borrelien-IgG
und IgM-Antikörper negativ.
Probe 32: PHA: positiv mit einem Titer von 320,
ELISA poly.: positiv, ELISA-IgG: positiv, ELISA-IgM:
positiv, IFT-IgG: positiv mit einem Titer von 320, IFTIgM: grenzw./positiv mit einem Titer von 40, Immunoblot-IgG: positiv unter Berücksichtigung der ausgewerteten Banden [p83/100, p58, p41, p39, OspC, VlsE],
Immunoblot-IgM: positiv unter Berücksichtigung der
ausgewerteten Banden [OspC]. Borrelien-Line-Blot: positiv, Borrelien-Luminiszenz-Assay-IgG: positiv, Borrelien-Luminiszenz-Assay-IgM: positiv.
11.3 Diagnostische Gesamtbewertung und Kommentar
Der serologische Befund der Probe 31 gibt keinen
Hinweis auf eine Infektion. Eine Erkrankung im
Frühstadium ist jedoch nicht ausgeschlossen, so dass
bei weiter bestehendem klinischem Verdacht eine
Kontrolluntersuchung in 2-3 Wochen erfolgen sollte.
142
MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006
Helicobacter (334)
12.3 Diagnostische Gesamtbewertung
Der serologische Befund der Probe 31 bietet keinen
Anhaltspunkt für eine Infektion mit Helicobacter pylori (Gesamtbestehensquote: 85 %).
Literatur:
1.
Hunfeld K.-P., Brade V., Ringversuche in der bakteriologischen
Infektionsserologie – Standortbestimmung und Auswertung des
Ringversuchs X/1999, Der Mikrobiologe (2000), 10:135-144.
2.
Hunfeld K.-P., Müller I., Brade V., Externe Qualitätskontrolle in der
bakteriologischen Infektionsserologie: Ringversuchsauswertung
September 2001, Der Mikrobiologe (2002), 12: 96-108.
3.
Entwurf der zuständigen wissenschaftlichen Fachgesellschaften
(BÄMI, DGHM, DVV, GfV, DPG und DMG) für die Richtlinie der
Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung auf dem Gebiet der Medizinischen Mikrobiologie. Ringversuche in der Mikrobiologie. B.
SPEZIELLER TEIL. II. Ringversuche in der Infektionsserologie.
(2004) INSTAND Informationen, I/2004: 2-6
4.
Müller I., Hunfeld K.-P., Brade V. Bakteriologisch-infektionsserologischer Ringversuch November 2004: Zielwertübersicht und
Kommentare, Der Mikrobiologe (2006), 16: 93-98.
Korrespondenzadresse:
Dipl.-Chem. Iris Müller
Ringversuchslabor
für bakteriologische Infektionsserologie
Institut für Medizinische Mikrobiologie
der Universitätsklinik Frankfurt/Main
Paul-Ehrlich Str. 40, 60596 Frankfurt/M.
Tel.: 069/6301-6441, Fax: 069/6301-83066
Email: Iris.Mü[email protected]
BUCHBESPRECHUNGEN
Impfen - ganz praktisch
herausgegeben von Burkhard Schneeweiß. 2. Auflage. 112 Seiten, 26 farbige Abbildungen, Format 240 mm x 170 mm, Hardcover. UNI-MED Science, Bremen, 2005. ISBN 3-89599-871-0.
Euro 44,80.
Dieses Buch erschien in der ersten Auflage 2002. Offenbar war
die Resonanz so gut, dass nun die 2. Auflage vorliegt, die auf
Grund vieler neuer Aspekte und zahlreicher Vorschläge zur
Verbesserung komplett überarbeitet und aktualisiert wurde. Neu
hinzugekommen ist ein Kapitel über Abrechnungsfragen. In den
Vorworten zur 1. und 2. Auflage werden allgemeine Bemerkungen zur überaus segensreichen Auswirkungen der Entwicklung
und Einführung von Impfungen gemacht. Das Ziel des Buches
ist es, die notwendigen Informationen für den Arzt zur Durchführung von Impfungen zu geben und wichtige Fragen anderer
interessierter Kreise, vor allem Eltern, zu beantworten. Damit
sollen nach wie vor bestehende Unsicherheiten und Vorbehalte
gegen Impfungen ausgeräumt werden. Alle Ärzte werden dringlich gebeten, sich für die Aufrechterhaltung eines umfassenden
und soliden Impfschutzes einzusetzen. Hierbei sollten auch alle
Erwachsenen für ihren lebenslangen Impfschutz selbst Sorge
tragen. Der Autor möchte durch das Aufnehmen und Analysieren häufiger Argumente von notorischen Impfgegnern Hilfen zur
Aufklärung innerhalb und außerhalb der Ärzteschaft geben, um
die Impfbereitschaft nachhaltig zu fördern. Im Einzelnen gliedert
sich das Buch wie folgt: 1. Grundlagen (Was sind Impfstoffe?
Wie wirken Impfstoffe? Wie sicher sind Impfstoffe? Wer empfiehlt und überwacht? S. 8 - 31), 2. Empfehlungen (Impfungen
für alle Kinder, Impfungen für alle Jugendlichen, Impfungen für
alle Erwachsenen, Impfungen von Risikopersonen und aus besonderen Anlässen, S. 34 – 57), 3. Durchführung (Wer impft?
Wie wird geimpft? Welche Fehler gilt es zu vermeiden? Welche
Argumente haben Impfskeptiker? S. 60 – 73), Häufige Fragen
(S. 76 – 86), Anhang (Abkürzungen, Glossar, Kontaktadressen
für impfpräventable Erkrankungen), Weiterführende Literatur,
Index.
Alle Texte sind sehr anschaulich und einprägsam geschrieben, so
dass sie auch für Nichtärzte verständlich sein dürften. Es ist dem
Autor gelungen, auch komplexe Zusammenhänge einleuchtend
zu präsentieren. Die jeweiligen Kapitel sind klar und logisch
strukturiert. Im Kapitel Empfehlungen wird auch kurz auf die
Bedrohung durch biologische Waffen eingegangen. Das Kapitel
Durchführung besticht durch die lückenlose Beschreibung aller
praktischen und juristischen Aspekte und verdeutlicht diese
durch sehr instruktive Abbildungen, z. B. zur Impftechnik. Hier
findet sich auch der eingefügte Abschnitt zu allen Fragen der
korrekten Abrechnung von Impfleistungen. Die Auswahl häufig
geäußerter Fragen und ihre kompetente Beantwortung sind recht
interessant und dürften dem Arzt die Führung aufklärender
Gespräche erleichtern. Auch das Kapitel, das sich mit den Argumenten von Impfskeptikern beschäftigt, ist gut geeignet, um
unberechtigten Verdächtigungen und Verschwörungstheorien
wirksam entgegen zu treten. Der abschließende Anhang ergänzt
vor allem durch die recht umfassenden Adressenangaben und die
sehr hilfreichen Angaben zu weiterführender Literatur vorteilhaft
die vorherigen Kapitel. Die zahlreichen Tabellen sind klar im
Aufbau, die Abbildungen sind zielführend, vor allem überzeugen
die schematischen Darstellungen zur Verdeutlichung komplexer
Sachverhalte. Ausstattung, Druck und Papier sind einwandfrei,
der Preis ist gerechtfertigt. Es wäre zu begrüßen, wenn dieses
Werk in weiteren Auflagen fortgeführt werden könnte. Es kann
allen direkt und indirekt mit Impfungen befassten Ärzten, aber
auch anderen interessierten Kreisen sehr empfohlen werden.
F.- B. Spencker, Leipzig
144
MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006
Impfratgeber – Impfempfehlungen für Kinder, Jugendliche und Erwachsene
herausgegeben von Ulrich Heininger. 3. neu bearbeitete Auflage. 136 Seiten, 18 Abbildungen, Hardcover. UNI-MED Science,
Bremen, 2005. ISBN 3-89599-815-X. Euro 44,80.
In den Vorworten zur ersten und dritten Auflage weist der Autor
auf die andauernde unzureichende Akzeptanz der Schutzimpfungen in der Bevölkerung hin, die er u. a. auf ungerechtfertigte
Sicherheitsbedenken bei Laien, aber eben auch bei Ärzten zurückführt. Als Zielstellungen des Buches werden genannt:
ÄrztInnen und MedizinstudentInnen Wissen und Argumente zu
vermitteln, um das Anliegen von Schutzimpfungen zu unterstützen.
Die Entwicklung neuer und die Verbesserung bekannter Impfstoffe werden als sehr dynamische Prozesse beschrieben, die
eine kontinuierliche und sorgfältige Fortbildung aller Ärzte
erfordern. Die diesbezüglichen Aspekte aller in Deutschland, der
Schweiz und in Österreich eingesetzten Schutzimpfungen werden diskutiert. Jeder Impfung geht eine kurze Darstellung des
Krankheitsbildes (Pathogenese, Diagnostik, Therapie) voraus
und die Beschreibung ggf. alternativer Präventivmaßnahmen.
Schließlich geht der Autor auch auf noch nicht verfügbare Impfstoffe ein, an denen jedoch gearbeitet wird und deren Einführung
absehbar ist. Die Aktualisierung des Buches in der jetzt vorliegenden Auflage war wegen der zahlreichen Änderungen in den
Impfempfehlungen erforderlich. Der Inhalt des Buches gliedert
sich wie folgt: 1. Geschichte des Impfwesens (S. 12 – 16), 2.
Allgemeine Grundlagen (S. 18 – 28; Immunologische Grundlagen, Passive Immunisierung, Aktive Immunisierung, Simultanimpfungen, Zeitabstände zwischen Impfungen, Wirksamkeit und
Verträglichkeit von Impfungen, Impftechniken), 3. Formale
Grundlagen (S. 30 – 39; Impfstoffherstellung, Prüfung und
Zulassung von Impfstoffen, Untersuchung, Aufklärung und
Beratung des Impflings, Abklärung von Impfnebenwirkungen,
Impfdokumentation, Aufbewahrung von Impfstoffen, Gegenwärtige Impfempfehlungen in Deutschland, Österreich und der
Schweiz, Kombinierte Impfungen – Kombinationsimpfstoffe), 4.
Allgemein empfohlene Impfungen für Kinder und Jugendliche
(S. 42 – 84; Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Poliomyelitis, Haemophilus influenzae Typ B Infektionen, Hepatitis B, Masern,
Mumps, Röteln, Varizellen), 5. Indikations- und Reiseimpfungen für Kinder und Jugendliche (S. 86 – 115; Tuberkulose,
Influenza, Hepatitis A, Frühsommer-Meningoenzephalitis,
Pneumokokken-Erkrankungen, Meningokokken-Erkrankungen,
Typhus, Cholera, Tollwut, Gelbfieber, Japanische Enzephalitis),
6. Impfungen in besonderen Situationen (S. 118 – 122; Frühgeborene, Immundefizienz und Asplenie, Allergien, Impfempfehlungen für Aussiedler, Flüchtlinge oder Asylsuchende), 7. Zukünftige Impfstoffe (S. 124 – 128; Rotavirus-Vakzine, HIV,
Neue Impftechnologien). Am Schluss findet sich ein relativ kurz
gefasster aber ausreichender Index.
Wie nicht anders zu erwarten, sind alle Kapitel sehr sorgfältig
erarbeitet, ist doch der Autor seit längerem als erfahrener Kinderarzt, Infektiologe und Impfarzt bekannt. Wo sinnvoll finden
sich Internetadressen, um dem Leser die ständig notwendigen
Aktualisierungen zu erleichtern. Besonders hinweisen möchte
der Rezensent auf das Kapitel 6. Impfungen in besonderen Situationen, da hier der Autor klar und deutlich viele Details erläutert
und die immer wieder zu registrierenden Missverständnisse
ausräumt.
Die Abbildungen und Tabellen sind sehr gut gelungen und für
den Leser hilfreich. Ausstattung, Druck und Papier sind einwandfrei. Das Buch sollte bei keinem Arzt fehlen, der direkt
oder indirekt mit Schutzimpfungen befasst ist. Der Preis ist als
angemessen anzusehen.
F.- B. Spencker, Leipzig
QUALITÄTSSICHERUNG
"Bakteriengenom-Nachweis PCR / NAT":
Auswertung des aktuellen Ringversuchs von INSTAND e.V. zur externen
Qualitätskontrolle molekularbiologischer Nachweisverfahren in der bakteriologischen Diagnostik
- Beitrag der Qualitätssicherungskommission der DGHM Udo Reischl, Norbert Lehn, Hans Wolf
Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene, Klinikum der Universität Regensburg
Matthias Maaß
Institut für Medizinische Mikrobiologie, Universitätsklinikum Salzburg
Eberhard Straube
Institut für Medizinische Mikrobiologie, Klinikum der Friedrich-Schiller Universität Jena
Nach erfolgreicher Etablierung dieser neuen Ringversuchs-Serie wollen wir hier auch für Kolleginnen und
Kollegen, die bisher noch nicht an diesen Ringversuchen
teilgenommen haben, die Ergebnisse der aktuellen Ringversuche für den NAT-gestützten Nachweis von Neisseria
gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Bordetella pertussis, Helicobacter pylori, EHEC / STEC, Borrelia burgdorferi sensu lato, Legionella pneumophila, Salmonella
enterica und Listeria spp., MRSA bzw. cMRSA und
Chlamydia pneumoniae darstellen und kurz diskutieren.
Für nähere Informationen über die Zusammensetzung der
Ringversuchsproben, dem Sinn und Zweck dieser neuen
Möglichkeit zur externen Qualitätskontrolle im Umfeld
der Nukleinsäurediagnostik sowie zu den Eckdaten unseres flexiblen Ringversuchskonzepts sei hier auf unsere
initiale Veröffentlichung in dieser Zeitschrift verwiesen
(13. Jahrgang, August 2003, Heft 4, Seiten 149-156).
Gerne werden wir hier auch weiterhin in regelmäßigen
Abständen und in ähnlicher Form über die Auswertung
und Analyse der zukünftigen Ringversuche berichten.
Wie bei allen anderen Ringversuchen erfolgt die Anmeldung zu ausgewählten Teilen der Reihe "BakteriengenomNachweis (PCR / NAT)" über das Institut für Standardisierung und Dokumentation im Medizinischen Laboratorium (INSTAND e.V.), Düsseldorf (www.instand-ev.de).
Nach Abschluß des jeweiligen Ringversuchs werden die
Ergebnisse der einzelnen Teilnehmer dort zentral erfasst
und anhand von individuellen Bewertungskriterien werden
die schriftlichen Zertifikate erstellt. Eine Analyse der
Ringversuchsergebnisse in ähnlicher Form ist bereits jedem der angemeldeten Teilnehmer als Anlage zu diesem
Zertifikat zugegangen. Zusätzlich stehen für diesen und
für alle folgenden Ringversuche eine Reihe weiterer Informationen (wie die anonymisierten Ergebnisse der einzelnen Sollwertlaboratorien oder die entsprechenden Ergebnisse unserer quantitativen real-time PCR Testsysteme) auch im Internet unter "www.udo-reischl.de",
Unterpunkt "INSTAND-Ringversuche (PCR / NAT)", als
pdf-Files zum freien Download bereit.
Bei der Gestaltung zukünftiger erregerspezifischer Ringversuche sind wir natürlich stets bemüht den Anregungen
und Wünschen von Seiten der Teilnehmer möglichst zeit-
nah und professionell Rechnung zu tragen. Nach dem
erfolgreichen Verlauf der aktuellen Probe-Ringversuche
werden RV 539 "MRSA bzw. cMRSA" (sog. communityassociated Methicillin-resistente S. aureus) und RV 540
"Chlamydia pneumoniae" nun als fester Bestandteil in das
PCR/NAT-Ringversuchsprogramm von INSTAND e.V.
aufgenommen.
Die Konzeption und Auswertung der Chlamydia pneumoniae-spezifischen Ringversuche erfolgt dabei in enger
Zusammenarbeit mit Herrn Professor Maaß, Universitätsklinikum Salzburg, der hier auch als Ringversuchsleiter
fungieren wird. Mit der Einbeziehung der beiden letztgenannten Erreger bzw. Erregergruppen wollen wir vor allem
den zahlreichen Anfragen seitens humandiagnostisch orientierter mikrobiologischer Laboratorien und aktuellen infektiologischen Notwendigkeiten nachkommen.
Anmerkung: ab 2006 werden die Ringversuche zum
"Bakteriengenom-Nachweis mittels PCR oder anderer
Nukleinsäureamplifikationstechniken" (jetzt RV 430 bis
RV 438) aus organisatorischen Gründen bei INSTAND
e.V. der 500er-Nummerngruppe zugeordnet (dann RV 530
bis RV540).
Nachdem in einigen der vorhergegangenen Runden dieser
Ringversuchs-Serie vorwiegend Proben mit relativ hoher
Keimzahl versandt wurden, wurde bei der Konzeption des
aktuellen Ringversuchs zum Bakteriengenomnachweis
mittels PCR oder anderer Nukleinsäure-amplifikationstechniken (NAT) bei einigen Zielorganismen wieder der
Versand von Proben mit relativ niedrigen bzw. als
grenzwertig zu betrachtenden Erregerzahlen angestrebt.
Es sei an dieser Stelle auch darauf hingewiesen, dass zahlreiche Rückstell-Probensätze der letzten Ringversuche
verfügbar sind und bei Bedarf über den Ringversuchsleiter
nachbestellt werden können. Die jeweiligen Sets an Rückstellproben enthalten u.a. als "grenzwertig positiv" zu
bezeichnende Proben für B. pertussis (Probe # 32202), H.
pylori (Probe # 32302), B. burgdorferi (Probe # 32503), L.
pneumophila (Probe # 32601) und für Salmonella enteritidis (Probe # 32702). Auch in den aktuellen Ringversuchssets befinden sich wieder einige Proben mit relativ
geringer Menge folgender Zielorganismen: Chlamydia
trachomatis (Probe # 52101), B. pertussis (Probe #
MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006
145
52204), EHEC (Probe # 52401), L. pneumophila (Probe #
52603), L. monocytogenes (Probe # 52801), MRSA (Probe # 52903), sowie Chlamydia pneumoniae (Probe #
52411). Im Rahmen der Testentwicklung bzw. Testoptimierung können diese Probensätze beispielsweise als Qualitätskontrollen oder als standardisierte Sensitivitätsmarker für
die Austestung der unteren Nachweisgrenze von eigen entwickelten Nukleinsäure-gestützten Testsystemen dienen.
Mit Ausnahme der zuvor erwähnten "grenzwertig positiven" Einzelproben wurden die Mengen der entsprechenden
Zielorganismen in den Probensätzen der aktuellen Ringversuchsrunde wieder relativ deutlich über der Nachweisgrenze von "durchschnittlich sensitiven PCR/NATTestkonzepten" eingestellt. Diese definieren wir wie folgt:
als Richtwert für die Bewertung von Ringversuchsergebnissen gilt das 50- bis 100-fache der unteren Nachweisgrenze durchschnittlich sensitiver PCR-Protokolle unter
Standardbedingungen (50 µl Reaktionsansätze, 35 PCRZyklen, gut evaluierte Primersequenzen).
Bei den meisten Probenmaterialien der aktuellen Ringversuchsrunde stellen falsch-negative Ergebnisse damit einen
deutlichen Hinweis auf ernstzunehmende Mängel innerhalb der eingesetzten Verfahren zur NukleinsäureExtraktion, Amplifikation und Detektion dar.
Falsch-positive Ergebnisse sind dagegen in der Regel als
Hinweis auf eine Kreuzkontamination während der Probenextraktion und -abarbeitung und/oder auf mangelnde
Spezifität der eingesetzten Testsysteme zu betrachten.
In bewährter Form werden im Folgenden die Ergebnisse
der jeweiligen erregerspezifischen Ringversuche dargestellt. Tabelle 1 zeigt dabei die Probenzusammensetzung
und das erwartete Ergebnis (Sollwert). Die von den einzelnen Teilnehmern mitgeteilten Ergebnisse werden in
Tabelle 2 nach der Häufigkeit der Mitteilung von positiven oder negativen Ergebnissen und in Tabelle 3 nach der
absoluten Anzahl der richtig positiven und richtig negativen Ergebnisse sowie deren prozentualem Anteil (Befundhäufigkeit) je Amplifikationssystem bzw. Testkonzept aufgeschlüsselt. Für die objektive Bewertung von
kommerziellen Testsystemen sollten neben der rein statistischen Betrachtung der mitgeteilten Ringversuchsergebnisse auch die Anzahl und vor allem die methodische bzw.
technische Qualifikation der individuellen Teilnehmer berücksichtigt werden. Da wir im Zuge unserer Ringversuche
aber das gesamte Spektrum von spezialisierten Expertenlabors bis hin zum "Gelegenheitsanwender" abdecken, müssen die arithmetisch ermittelten Richtigkeitsquoten bei der
Bewertung einzelner Testsysteme auch immer mit einem
gewissen Toleranzbereich betrachtet werden.
RV 430: Chlamydia trachomatis & Neisseria gonorrhoeae
Die relativ hohe Erregermenge in zwei der drei positiven
Proben und die Verfügbarkeit gut evaluierter und z.T.
automatisierter NAT-gestützter Analysesysteme für beide
Zielorganismen führte hier zu hohen Richtigkeitsquoten
sowohl für positive als auch für negative Befunde. Das
aktuelle Set an Ringversuchsproben enthielt diesmal eine
Probe mit einer etwas geringeren Menge an C. trachomatis (# 52001), eine Probe mit relativ hoher Menge an N.
gonorrhoeae (# 52004), eine Probe mit etwas geringeren
Mengen an C. trachomatis und N. gonorrhoeae (# 52002)
sowie eine Probe ohne diese beiden Zielorganismen (#
52003).
Unter den von 74 Teilnehmern mitgeteilten 296 NATErgebnissen fanden sich für Chlamydia trachomatis insgesamt nur 1 falsch-positives Ergebnis (das vermutlich
durch laborinterne Kontaminationsereignisse hervorgerufen wurde) und 15 falsch-negative Ergebnisse. Dabei
wurden 7 der insgesamt 15 falsch-negativen Ergebnisse
bei der schwach positiven Probe # 52001 beobachtet. Im
Rahmen des NAT-gestützten Gonokokken-Nachweises
wurde lediglich von einem Teilnehmer für die Probe #
52003 ein falsch-positives Ergebnis mitgeteilt.
Bei den ermittelten Richtigkeitsquoten für Teilnehmer mit
dem Roche Amplicor, COBAS Amplicor, dem Becton
Dickinson ProbeTec oder anderen Testsystemen muss berücksichtigt werden, dass im Rahmen dieser Ringversuchsauswertung in Tabelle 3 nicht zwischen dem spezifischen Nachweis von Chlamydien und Gonokokken differenziert wurde. Mit Ausnahme der Probe # 52002, die etwas
geringere Mengen an beiden Zielorganismen enthielt, wurden mit diesen kombinierten Testsystemen insgesamt relativ
hohe Richtigkeitsquoten sowohl für die positiven als auch
für die negativen Ergebnisse beobachtet. Interessanterweise
schnitt auch diesmal die Gruppe der eigenentwickelten "in
house" Assays im Durchschnitt etwas schlechter ab als die
Gruppe der kommerziellen Testsystmeme.
Inhibitionsereignisse wurden von keinem der Teilnehmer
beobachtet. Unabhängig von der Art des verwendeten
Testsystems soll in diesem Zusammenhang auch noch
einmal darauf hingewiesen werden, dass in Gegenwart von
relativ hohen Mengen an Zielorganismen (bzw. deren Nukleinsäure) die Interne Kontrollreaktion aufgrund der "Konkurrenzsituation" mit der Amplifikaton der eigentlichen
Zielsequenz durchaus negativ ausfallen kann, obwohl keine
Inhibiton der PCR-Reaktion im eigentlichen Sinne vorliegt.
PCR-/NAT Chlamydia trachomatis & GO (RV 430) September 2005
Tabelle 1: Probenzusammensetzung und erwartetes
Ergebnis.
Tabelle 2: Häufigkeit der Mitteilung verschiedener Befunde
Probennummer
n = 74
52004
146
Ø / ++
64
63
Escherichia coli K12
Neisseria gonorrhoeae
4
(~ 1x10 CFU/mL)
MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006
52004
Ø/Ø
52003
62
52002
+/+
Positiv CT
Positive CT
& GO
Positive GO
67
6
0
1
0
60
0
0
0
1
Negativ
7
8
73
0
Fraglich
0
0
0
0
Befund
52001
52002
Chlamydia trachomatis
(~ 1x103 IFU/mL)
Chlamydia trachomatis
3
(~ 1x10 IFU/mL) &
Neisseria gonorrhoeae
(~ 5x103 CFU/mL)
52004
61
52003
+/Ø
52002
52001
52003
Inhibition
Probenzusammensetzung /
Erwartet
52001
Gruppe A
n.d.
0
0
0
0
0
nein
74
74
74
74
73
Ja
0
0
0
0
Tabelle 3: Häufigkeit richtig positiver und richtig negativer NAT-Befunde bei Anwendern verschiedener Methoden.
NAT richtig positiv
NAT-Methode
[Code] (total number *)
NAT richtig negativ
Absolut
Relativ
%
Absolut
Relativ
%
COBAS Amplicor [23] (n = 38)
109
109 / 114
96
34
34 / 34
100
In house PCR assay [28] (n = 17)
48
48 / 51
94
15
15 / 17
88
BD ProbeTec [24] (n = 11)
29
29 / 33
88
11
11 / 11
100
Roche Amplicor [22] (n = 4)
11
11 / 12
92
4
4/4
100
GenProbe Amplified CT [21] (n = 1)
0
0/3
0
1
1/1
100
Other commercial tests [27] (n = 6)
13
13 / 18
72
6
6/6
100
Andere / k.A. [29] (n = 1)
2
2/3
66
1
1/1
100
* Durch Mehrfachnennung oder fehlende Angabe kann die absolute Zahl der Ergebnisse (Tab. 2) von der Anzahl der Teilnehmer abweichen.
RV 431: Chlamydia trachomatis
Das aktuelle Set an Ringversuchsproben enthielt diesmal
zwei Proben mit höherer Menge an Zielorganismen (#
52102 und # 52103), eine Probe mit etwas geringerer
Menge (# 52101), sowie eine Probe ohne Zielorganismen
(# 52104), die ausschließlich E. coli enthielt. Wurden bei
den vorhergegangenen Ringversuchen noch durchwegs
sehr hohe Richtigkeitsquoten sowohl für die positiven als
auch für die negativen Befunde ermittelt, so lagen diesmal
vor allem bei der niedriger konzentrierten Probe # 52101
die Richtigkeitsquoten für die positiven Ergebnisse deutlich niedriger. Aufgrund der relativ geringen Menge an
Zielorganismen in der Probe # 52101 und dem Umstand,
dass derzeit noch keine verbindlichen Untergrenzen für
die analytische Sensitivität von diagnostischen Nachweissystemen für C. trachomatis definiert sind, wurde bei der
Erstellung der Zertifikate ein negatives Ergebnis hier nicht
als "falsch-negativ" bewertet. Unabhängig davon sollten
aber bei Ringversuchsteilnehmern mit hohem Anspruch an
die individuelle Testsensitivität solche falsch-negativen
Ergebnisse gegebenenfalls Anlass zur Überprüfung und
Optimierung des jeweiligen NAT-gestützten Testsystems
sein.
Im Gegensatz zur vorhergegangenen Runde dieses Ringversuchs gab es diesmal leider wieder 3 falsch-positive
Ergebnisse für die negative Probe # 52104, was bei den
betroffenen Teilnehmern auch indirekt für ein Versagen
von Test- bzw. laborspezifischen Maßnahmen zur Vermeidung von Kontaminationsereignissen sprechen könnte.
Diese Problematik muss umso mehr hervorgehoben werden, da sich unter den 4 Proben des aktuellen Ringversuchs keine hochpositiven und damit kontaminationsträchtigen Einzelproben befanden.
Inhibitionsereignisse wurden von keinem der insgesamt 83
Teilnehmer mitgeteilt Die schwach positive Probe #
52101 ausgenommen, fanden sich unter den 332 mitgeteilten NAT-Ergebnissen 3 als "fraglich" eingestufte, 20
falsch-negative und 3 falsch-positive Ergebnisse. Ansonsten waren im Rahmen dieses Ringversuchs keine auffälligen Unterschiede hinsichtlich Sensitivität und Spezifität
zwischen den kommerziellen (n = 67) und den selbst entwickelten in house-Testsystemen (n = 16) zu beobachten.
Bei den Ringversuchen RV 430 und RV 431 gaben insgesamt drei der Teilnehmer die Verwendung von
AMPLIFIED Testkits der Firma Gen-Probe an. Dieses
Testsystem weist die erregerspezifischen RNA-Zielsequenzen bekanntermaßen über einen RNA-basierten
Amplifikationsprozess (TMA; Transcription-Mediated
Amplification) nach. Auch wenn das Herstellungsverfahren unserer Ringversuchsproben primär nicht auf die Stabilisierung von RNA-Molekülen hin optimiert und getestet
wurde, so weist die erfolgreiche Detektion von C. trachomatis RNA in 2 der insgesamt 5 positiven Proben doch auf
die Anwesenheit von ausreichend hohen Mengen an erregerspezifischen RNA-Molekülen in dem konfektionierten
und lyophilisierten Probenmaterial hin. Interessanterweise
konnten mit den AMPLIFIED Testkits im Rahmen der
aktuellen Ringversuchsrunde aber nur diejenigen Proben
mit mindestens 104 IFU / ml positiv getestet werden.
Offensichtlich wurde mit dieser Erregermenge die untere
Nachweisgrenze dieses Testsystems erreicht. Die niedriger
konzentrierten Proben (# 52001, # 52002 und # 52101; C.
trachomatis ~ 103 IFU/ml) konnten von keinem der 3
Teilnehmer mit dem AMPLIFIED Testkit der Firma GenProbe positiv getestet werden.
PCR-/NAT Chlamydia trachomatis (RV 431) September 2005
Tabelle 1: Probenzusammensetzung und erwartetes
Ergebnis.
Tabelle 2: Häufigkeit der Mitteilung verschiedener Befunde
Probennummer
n = 83
Inhibition
52103
++
61
52104
Ø
62
52104
61
52103
++
52102
52102
Chlamydia trachomatis
(~ 1x103 IFU/mL)
Chlamydia trachomatis
4
(~ 1x10 IFU/mL)
Chlamydia trachomatis
4
(~ 1x10 IFU/mL)
52101
61
52104
+
Befund
52103
52101
52102
Probenzusammensetzung
Erwartet
52101
Gruppe A
Positiv
60
81
75
3
n.d.
2
2
2
2
Negativ
12
1
7
80
nein
81
81
81
81
Fraglich
1
1
1
0
ja
0
0
0
0
Escherichia coli K12
MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006
147
Tabelle 3: Häufigkeit richtig positiver und richtig negativer NAT-Befunde bei Anwendern verschiedener Methoden.
NAT richtig positiv
NAT-Methode
[Code] (total number *)
NAT richtig negativ
Absolut
Relativ
%
Absolut
Relativ
%
COBAS Amplicor [23] (n = 36)
100
103 / 108
95
35
35 / 35
100
In house PCR assay [28] (n = 15)
40
40 / 45
88
14
14 / 15
93
BD ProbeTec [24] (n = 9)
25
25 / 27
93
9
9/9
100
Roche Amplicor [22] (n = 7)
21
24 / 21
100
7
7/7
100
Other commercial tests [27] (n = 8)
22
22 / 24
92
7
7/8
87
GenProbe AMPLIFIED [21] (n = 2)
4
4/6
66
2
2/2
100
RealArt CT [25] (n = 10)
25
25 / 30
83
9
9 / 10
90
Andere / k.A. [29] (n = 1)
2
2/3
66
1
1/1
100
* Durch Mehrfachnennung oder fehlende Angabe kann die absolute Zahl der Ergebnisse (Tab. 2) von der Anzahl der Teilnehmer abweichen.
RV 432: Bordetella pertussis
Das aktuelle Set an Ringversuchsproben enthielt je eine
Probe mit hoher Menge an Zielorganismen (# 52202), mit
relativ geringerer Menge (# 52204), ohne Zielorganismen
(# 52203), sowie eine Probe mit relativ hoher Menge an
einer mit dem Zielorganismus eng verwandten Spezies (#
52201). Die Verfügbarkeit von offensichtlich inzwischen
sehr gut evaluierten NAT-gestützten Analysesystemen für
den Nachweis von B. pertussis DNA führte auch diesmal
zu hohen Richtigkeitsquoten bei der relativ stark positiven
und bei der negativen Probe. Die etwas geringere Menge
an B. pertussis in der Probe # 52204 konnte zudem von 42
der insgesamt 57 Teilnehmer mit den individuell etablierten PCR-Testsystemen eindeutig nachgewiesen werden.
Nur 14 Teilnehmer berichteten hier ein falsch-negatives
Ergebnis und ein Teilnehmer klassifizierte sein Ergebnis
für Probe # 52204 als "fraglich".
Auffällig war beim aktuellen Ringversuch eine hohe Rate
an "falsch-positiven" Ergebnissen für die Probe #52201,
die diesmal nennenswerte Mengen an Bordetella holmesii
enthielt. Wie bereits bei zwei der vorhergegangenen Ringversuche erwähnt, ist diese Kreuzreaktion bei der Verwendung von IS481 als "B. pertussis-spezifische" Zielsequenz jedoch ganz einfach zu erklären: auf dem Genom
aller bisher untersuchten B. holmesii-Isolate befinden sich
einige Kopien der bakteriellen Insertionssequenz IS481.
Kopien der Insertionssequenz IS481wurden auch gelegentlich bei B. bronchiseptica gefunden. Dieser Umstand
führte bei 46 der 57 Teilnehmer zwangsläufig zu "falschpositiven" PCR-Ergebnissen für die Probe #52201.
Die Inzidenz von B. holmesii und B. bronchiseptica in
klinischen Materialien von Menschen dürfte jedoch (zumindest hierzulande) eher gering sein. Daher erscheint es
auch vertretbar, die Sequenz IS481, für die eine Vielzahl
von Validierungsdaten vorliegt, auch weiterhin zur NATgestützten Diagnostik einer Infektion mit B. pertussis
einzusetzen. Bemühungen zu einer internationalen Standardisierung der Bordetella-PCR im real-time Format sind
nach wie vor auf dem Wege. Im Rahmen dieses Ringversuchs wollten wir aber lediglich auf diese potentielle
Kreuzreaktion aufmerksam machen, und bei Verwendung
der IS481-Zielsequenz wurde ein positives Ergebnis für
Probe #52204 daher nicht als Fehler bewertet. Zudem
wurde diese unausweichliche Kreuzreaktion nicht bei der
Berechnung der Richtigkeitsquoten für die negativen
Ergebnisse berücksichtigt (Tabelle 3).
Unter den insgesamt 228 NAT-Ergebnissen befanden sich
somit 15 falsch-negative (für die B. pertussis-positiven
Proben #52202 und #52204) aber kein falsch-positives
Ergebnis. Inhibitionskontrollen wurden von 54 der insgesamt 57 Teilnehmer durchgeführt und Inhibitionsereignisse wurden nicht beobachtet. Wie auch beim vorhergehenden Ringversuch verwendete die überwiegende Anzahl
der Teilnehmer selbst entwickelte (in house) Testsysteme
mit Inhibitions- und/oder Positivkontrollen zum NATgestützten Nachweis von B. pertussis.
PCR-/NAT Bordetella pertussis (RV 432) September 2005
61
52203
Ø
62
Escherichia coli K12
52204
+
61
Bordetella pertussis ATTC 12742
4
(~ 1x10 CFU/mL)
MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006
52204
++
52203
52202
Bordetella holmesii clin. isolate
6
(~ 5x10 CFU/mL)
Bordetella pertussis ATTC 12742
5
(~ 1x10 CFU/mL)
52202
62
Inhibition
52201
Ø
Probennummer
n = 57
Befund
52204
52201
148
Probenzusammensetzung
52203
Erwartet
52202
Gruppe A
Tabelle 2: Häufigkeit der Mitteilung verschiedener Befunde.
52201
Tabelle 1: Probenzusammensetzung und erwartetes
Ergebnis.
Positiv
46
56
0
42
n.d.
3
3
3
3
Negativ
11
1
57
14
nein
54
54
54
54
Fraglich
1
1
0
1
ja
0
0
0
0
Tabelle 3: Häufigkeit richtig positiver und richtig negativer NAT-Befunde bei Anwendern verschiedener Methoden.
NAT richtig positiv
NAT richtig negativ
NAT-Methode
[Code] (total number *)
Absolut
Relativ
In house PCR assay [28] (n = 48)
%
Absolut
Relativ
%
100
133
133 / 144
92
48
48 / 48
AmpliWell Pertussis [21] (n = 2)
6
6/6
100
2
2/2
100
Other commercial tests [27] (n = 6)
14
14 / 18
77
6
6/6
100
Andere / k.A. [29] (n = 1)
1
1/2
50
2
2/2
100
* Durch Mehrfachnennung oder fehlende Angabe kann die absolute Zahl der Ergebnisse (Tab.2) von der Anzahl der Teilnehmer abweichen.
RV 433: Helicobacter pylori
Die Verfügbarkeit gut evaluierter NAT-gestützter Analysesysteme und die relativ hohe Menge an Zielorganismen
in den positiven Proben # 52302 und # 52304 führte beim
Nachweis von H. pylori zu insgesamt sehr hohen Richtigkeitsquoten. Probe # 52301 enthielt diesmal eine Kultursuspension der Spezies Helicobacter salomonis, deren
DNA mit den NAT-Testsystemen der insgesamt 15 Teilnehmer offensichtlich keine "spezifischen" Amplifikationsprodukte erzeugte. Daher lagen die Richtigkeitsquoten
der positiven und der negativen Befunde diesmal erfreulicherweise bei 100 %. Alle Teilnehmer verwendeten zum
NAT-gestützten Nachweis von H. pylori selbst entwickel-
te, sog. in house Testsysteme (bei 12 der 15 Teilnehmer
beinhalteten diese Testsysteme auch eine Inhibitionsund/oder Positivkontrolle) und bei keiner der untersuchten
Proben wurden dabei signifikante Inhibitionsereignisse
beobachtet. Wie in der Beschreibung des Ringversuchs
433 vermerkt, konnten die Teilnehmer auf freiwilliger
Basis auch die vermeintliche Clarithromycin-Resistenz der
untersuchten H. pylori Isolate mitteilen. Diese Spezialuntersuchung zur molekularbiologischen Resistenztestung
erfolgt in der Regel über die Amplifikation und Sequenzierung von charakteristischen Bereichen innerhalb der H.
pylori 28S rDNA. Ergebnisse wurden hier von 10 der 15
Teilnehmer mitgeteilt, und diese waren auch durchwegs
korrekt.
PCR-/NAT Helicobacter pylori (RV 433) September 2005
Tabelle 1: Probenzusammensetzung und erwartetes
Ergebnis.
5
52303
Ø
62
52304
+
61 / 71
Helicobacter pylori (~ 1x10 CFU/mL)
Clarithromycin susceptible
(wildtype 28S rDNA sequence)
52304
61 / 72
52303
++
Befund
52302
52302
Helicobacter salomonis
4
(~ 5x10 CFU/mL)
52301
62
52304
Ø
Inhibition
52303
52301
Probennummer
n = 15
Probenzusammensetzung
52302
Erwartet
52301
Gruppe A
Tabelle 2: Häufigkeit der Mitteilung verschiedener Befunde
Positiv
0
15
0
15
n.d.
3
3
3
3
Negativ
15
0
15
0
nein
12
12
12
12
Fraglich
0
0
0
0
ja
0
0
0
0
Escherichia coli K12
4
Helicobacter pylori (~ 1x10 CFU/mL)
Clarithromycin resistant
(GGA mutation in 28S rDNA)
Tabelle 3: Häufigkeit richtig positiver und richtig negativer NAT-Befunde bei Anwendern verschiedener Methoden.
NAT richtig positiv
NAT richtig negativ
NAT-Methode
[Code] (total number *)
In house PCR assay [28] (n = 15)
Andere / k.A. [29] (n = 0)
*
Absolut
Relativ
%
Absolut
Relativ
%
30
30 / 30
100
30
30 / 30
100
-
-
-
-
-
-
Durch Mehrfachnennung oder fehlende Angabe kann die absolute Zahl der Ergebnisse (Tab. 2) von der Anzahl der Teilnehmer abweichen.
MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006
149
RV 434: EHEC / STEC
Wie bei den vorhergegangenen Runden dieses Ringversuchs mehrfach diskutiert, besteht die eigentliche Herausforderung bei dem Nukleinsäure-gestützten Nachweis von
EHEC/STEC prinzipiell nicht so sehr in dem gezielten
Nachweis sehr geringer Mengen an Zielorganismen sondern vielmehr in der differenzierten Analyse und der Typisierung unterschiedlicher Shiga-Toxin Gene und anderer
putativer Pathogenitätsfaktoren (wie das für Intimin codierende eae-Gen oder das für Enterohämolysin codierende
hlyA-Gen) von entsprechenden Zielorganismen. Aus diesem Grund werden bei der Probenkonfektionierung von
uns meist nicht nur die klassischen "Prototyp" EHECStämme (wie z.B. O157:H7) sondern relativ willkürlich
auch Routineisolate aus einer inzwischen sehr umfangreichen Sammlung von stx-positiven E. coli ausgewählt.
Da wir uns innerhalb des gesamten Ringversuchsprogramms gelegentlich auch mit einzelnen Proben an die
derzeit technisch machbare untere Nachweisgrenze annähern wollen (Anmerkung: wir sind uns dabei sehr wohl
bewusst, dass bei vielen Fragestellungen das "technisch
machbare" nicht unmittelbar gleichbedeutend mit dem
"diagnostisch sinnvollen" ist), wurden die beiden positiven
Proben des aktuellen Probensets (# 52401; E. coli O146:
H21, stx1-positiv, eae- und hlyA-negativ; sowie # 52402;
E. coli O76:H19, stx1- und stx2-positiv, eae-negativ und
hlyA-positiv) mit relativ geringen Mengen der entsprechenden Zielorganismen versetzt. Offensichtlich stellte
vor allem der gezielte Nachweis des stx1-positiven E. coli
O146:H21 aus der Probe # 52401 eine echte Herausforderung an die analytische Sensitivität der individuellen
NAT-gestützten Testsysteme dar. Obwohl sie nahezu
gleich viele (bzw. wenige) Erreger wie die Probe # 52402
enthielt, wurde sie nur von 38 der insgesamt 49 Teilnehmer als positiv befundet. Dies spiegelt sich bei der statistischen Auswertung natürlich unmittelbar in den entsprechend niedrigen Richtigkeitsquoten für die positiven Ergebnisse wider. Aufgrund der relativ geringen Menge an
Zielorganismen in den beiden positiven Proben und dem
Umstand, dass derzeit noch keine verbindlichen Untergrenzen für die analytische Sensitivität von diagnostischen
Nachweissystemen für EHEC definiert sind, wurde bei der
Erstellung der Zertifikate ein negatives Ergebnis bei Probe
# 52401 hier nicht als "falsch-negativ" bewertet. Entsprechende Zertifikate wurden lediglich solchen Teilnehmern
vorenthalten, die negative Ergebnisse für alle 4 der ausgesandten Einzelproben mitteilten.
Da in den meisten der teilnehmenden Laboratorien ein
NAT-gestützter Nachweis von Shiga-Toxin Genen im
Umfeld der EHEC-Diagnostik primär als Kulturbestätigungstest eingesetzt wird, werden bei zukünftigen Ringversuchen die meisten der positiven Proben auch wieder
deutlich höhere Mengen an Zielorganismen enthalten, und
der Schwerpunkt wird wieder auf der Abprüfung der Spezifität der eingesetzten Testsysteme und weniger auf der
dabei erzielten unteren Nachweisgrenze liegen. Werden in
bestimmten Laboratorien solche Nachweisverfahren in
einigen Fällen jedoch auch zum gezielten Direktnachweis
von EHEC in klinischem Untersuchungsmaterial oder in
Lebensmittelproben eingesetzt, so sollten falsch-negative
Ergebnisse bei den Proben # 52401 und # 52402 Anlass
zur Überprüfung und Optimierung des jeweiligen Testsystems sein. Abgesehen von den zuvor diskutierten 13
falsch-negativen Ergebnissen wurden bei den übrigen
Proben erfreulicherweise hohe Richtigkeitsquoten erzielt.
Die Mehrzahl der Teilnehmer verwendete dabei selbst
entwickelte (in house) oder "andere" Testsysteme mit
Inhibitions- und/oder Positivkontrollen zum NATgestützten Nachweis von EHEC, und bei keiner der ausgesandten Proben wurden signifikante Inhibitionsereignisse
beobachtet. Lediglich 7 Teilnehmer gaben hier die Verwendung von kommerziellen NAT-Testsystemen für die
Nukleinsäure-gestützte EHEC-Diagnostik an - leider wurden die Hersteller der entsprechenden Testkits nicht
durchgehend spezifiziert.
Zudem wurden von 32 der 49 Teilnehmer in gewissem
Umfang die Ergebnisse der molekulargenetischen ShigaToxin Subtypisierung sowie des gezielten Nachweises von
Intimin- (eae) und/oder Enterohämolysin (hlyA)-Genen
mitgeteilt. Wenn auch die Typisierung nicht immer vollständig durchgeführt wurde, so waren diese Angaben bei
der Mehrzahl der Teilnehmer, zumindest in dem mitgeteilten Umfang, korrekt.
PCR-/NAT EHEC / STEC (RV 434) September 2005
61 /71
52403
Ø
62
52404
Ø
62
150
MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006
Befund
52404
+
52403
52402
3
EHEC (~ 1x10 CFU/mL)
(O146:H21; stx-1)
3
EHEC (~ 5x10 CFU/mL)
(O76:H19; stx-1 ; stx-2; hlyA)
Escherichia coli K12
(negative for eae and hlyA)
Escherichia coli K12
(negative for eae and hlyA)
Inhibition
52402
61 /71
Probennummer
52401
+
n = 49
52404
52401
Probenzusammensetzung
52403
Erwartet
52402
Gruppe A
Tabelle 2: Häufigkeit der Mitteilung verschiedener Befunde
52401
Tabelle 1: Probenzusammensetzung und erwartetes
Ergebnis.
Positiv
38
13
2
2
n.d.
3
3
3
3
Negativ
11
2
47
47
nein
46
46
46
46
Fraglich
0
0
0
0
ja
0
0
0
0
Tabelle 3: Häufigkeit richtig positiver und richtig negativer NAT-Befunde bei Anwendern verschiedener Methoden.
NAT richtig positiv
NAT richtig negativ
NAT-Methode
[Code] (total number*)
*
Absolut
Relativ
%
Absolut
Relativ
%
In house PCR assay [28] (n = 41)
70
70 / 82
85
80
80 / 82
97
Other commercial tests [27] (n = 7)
14
14 / 14
100
13
13 / 14
93
Andere / k.A. [29] (n = 1)
1
1/2
50
1
1/2
50
Durch Mehrfachnennung oder fehlende Angabe kann die absolute Zahl der Ergebnisse (Tab. 2) von der Anzahl der Teilnehmer abweichen.
RV 435: Borrelia burgdorferi
Wie im Rahmen dieser Ringversuchsserie bereits mehrfach angesprochen, sind die starken Schwankungen vieler
etablierter Testsysteme hinsichtlich ihrer Sensitivität und
Spezifität bei der Erfassung von unterschiedlichen Borrelia Genotypen, die, zumindest außerhalb den Vereinigten
Staaten von Amerika, mit relativ hoher Inzidenz gefunden
werden, nach wie vor ein zentrales Problem der NATgestützten Borrelien-Diagnostik. Diese Situation spiegelte
sich auch in gewissem Umfang bei der Auswertung der
bisherigen Ringversuche zum Nachweis von BorrelienDNA wider. Wie bereits bei den vorhergegangenen Probenpanels praktiziert, so wurden auch diesmal bei der
Konzeption der 4 Einzelproben nicht nur Verdünnungen
des amerikanischen "Prototyp"-Isolates von Borrelia
burgdorferi sensu stricto angefertigt, sondern vielmehr
Proben mit den in Europa relativ häufig beobachteten
Genotypen Borrelia garinii und Borrelia afzelii versandt.
Diese beiden Borrelia-Spezies unterscheiden sich auf
Nukleinsäureebene, zumindest innerhalb einiger populärer
PCR-Zielgene in gewissem Umfang von Borrelia burgdorferi sensu stricto. Borrelia garinii und Borrelia afzelii
sind in unseren Breiten die wohl am weitesten verbreiteten
Spezies mit bekanntermaßen pathogener Relevanz. Dagegen handelt es sich bei Borrelia recurrentis um Rückfallfieber-Borrelien und nicht um einen Erreger aus dem
Borrelia burgdoferi sensu lato Komplex. Grundsätzlich
muß dieser Erreger natürlich nachgewiesen werden - aber
nicht im Zusammenhang mit einer Borrelia burgdorferi
sensu lato-spezifischen PCR.
Probe # 52502 enthielt diesmal eine relativ hohe Menge
an Borrelia garinii, die auch von 67 der insgesamt 72
Teilnehmer als positiv getestet wurde. Lediglich 5 Teilnehmer berichteten hier ein falsch-negatives Ergebnis.
Zwei dieser 5 Teilnehmer verwendeten dabei ein TaqMan
real-time PCR Protokoll und das Flagellin (fla)-Gen als
spezifische Zielsequenz, ein Teilnehmer den kommerziellen RealArt Borrelia Testkit, und zwei Teilnehmer gaben
hier die Verwendung eines nested Block-Cycler PCR-
Protokolls zur Amplifikation von spezifischen Bereichen
der 16S rDNA und anschließender DNA-Sequenzierung
zur Charakterisierung der Amplifikationsprodukte an.
Probe # 52504 enthielt eine (im Vergleich zu manch typischem klinischen Probenmaterial) doch noch recht ansehnliche Menge an Borrelia afzelii - die im Rahmen
dieses Ringversuchs erfreulicherweise von 69 Teilnehmern zuverlässig und eindeutig nachgewiesen werden
konnte.
Bis auf 20 Teilnehmer haben alle selbstentwickelte (in
house) Testsysteme mit Inhibitions- und/oder Positivkontrollen zum NAT-gestützten Nachweis von BorrelienDNA verwendet; eine signifikante Inhibition der PCRReaktion wurde dabei lediglich von einem Teilnehmer bei
zwei Einzelproben beobachtet.
Überraschenderweise wurden diesmal eine relativ hohe
Zahl von falsch-positiven Ergebnissen bereichtet. Von den
insgesamt 23 falsch-positive Ergebnissen entfielen 13 auf
die Probe # 52503 (Treponema phagedenis) und 10 auf
Probe # 52501 (Borrelia recurrentis). In ersterem Fall
lassen sich diese wohl am ehesten mit Kontaminationsereignissen während der individuellen Probenaufarbeitung
bzw. mit einer mangelhaften Spezifität der eingesetzten
Testsyteme erklären.
Aufgrund der leider immer noch relativ geringen Anzahl
von kommerziellen Testsystemen im Teilnehmerfeld lassen sich im Rahmen dieses Ringversuchs derzeit noch
keine seriösen Vergleiche zwischen bestimmten kommerziellen Kits und der, zumindest aus methodischer Sicht,
relativ heterogenen Gruppe von selbst entwickelten (in
house) Testsystemen hinsichtlich Sensitivität, Spezifität
oder Kontaminationsanfälligkeit führen. Aus der differenzierten Aufstellung in Tabelle 3 wird jedoch zweifelos
hervor, dass die 11 Teilnehmer mit dem RealArt Borrelien
Testsystem der Fa. Artus, zumindest im Durchschnitt,
ganz respektable Ergebnisse erzielen konnten.
MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006
151
PCR-/NAT Borrelia burgdorferi (RV 435) September 2005
52503
Ø
62
Treponema phagedenis
52504
+
61
Borrelia afzelii strain PKo
4
(~ 1x10 organisms /mL)
52504
61
52503
+
52502
52502
Befund
52504
62
52503
Ø
Inhibition
52502
Borrelia recurrentis
5
(~ 1x10 organisms /mL)
Borrelia garinii strain PBr
5
(~ 5x10 organisms /mL)
52501
Probennummer
n = 72
Probenzusammensetzung
Erwartet
52501
Gruppe A
Tabelle 2: Häufigkeit der Mitteilung verschiedener Befunde
52501
Tabelle 1: Probenzusammensetzung und erwartetes
Ergebnis.
Positiv
10
67
13
69
n.d.
1
1
1
1
Negativ
60
5
59
3
nein
70
71
70
71
Fraglich
2
0
0
0
ja
0
0
0
0
Tabelle 3: Häufigkeit richtig positiver und richtig negativer NAT-Befunde bei Anwendern verschiedener Methoden.
NAT richtig positiv
NAT richtig negativ
NAT-Methode
[total number *] (Code)
*
Absolut
Relativ
%
Absolut
Relativ
%
In house PCR assay [28] (n = 50)
95
95 / 102
93
84
84 / 102
82
RealArt Borrelia [20] (n = 11)
20
20 / 22
91
21
21 / 22
95
Other / commercial tests [27] (n = 9)
16
16 / 18
88
22
18 / 18
100
Durch Mehrfachnennung oder fehlende Angabe kann die absolute Zahl der Ergebnisse (Tab. 2) von der Anzahl der Teilnehmer abweichen.
RV 436: Legionella pneumophila
Ein möglichst sensitiver und spezifischer Nachweis von
Legionella pneumophila ist sowohl im Rahmen der mikrobiologischen Patientendiagnostik als auch im Bereich
umwelthygienischer Untersuchungen (Wasseranalytik)
von besonderem Interesse. Anmerkung: auch wenn im
Rahmen dieses Ringversuchs aus formellen und auswertungstechnischen Gründen (Zielorganismus ist L. pneumophila) die Anwesenheit von non-pneumophila Legionellenspezies im Untersuchungsgut als negativ zu befunden ist (Code [62]), können einige dieser Spezies sehr
wohl von humanpathogener Relevanz sein.
Die relativ hohe Menge an Zielorganismen und die Verfügbarkeit gut evaluierter NAT-gestützter Analysensysteme führte zumindest bei der positiven Probe # 52604
(L. pneumophila, ~ 5x103 CFU/ml) und der negativen
Probe # 52601 zu hohen Richtigkeitsquoten innerhalb des
Teilnehmerfeldes. Um im Rahmen dieses Ringversuchs
die diagnostische Situation mit manch schwach-positivem
klinischem Probenmaterial widerzuspiegeln, wurde auch
diesmal eine der Proben (# 52603) mit einer sehr geringen
Menge an L. pneumophila versetzt (~ 5x102 CFU/ml). Die
Konzentration der Zielorganismen in dieser Probe war
somit nahezu identisch zu der schwach positiven Probe #
51604 des vorhergegangenen Ringversuchs im April
2005. Bei dieser schwach-positiven Probe konnten lediglich 19 der insgesamt 38 Teilnehmer L. pneumophila
DNA nachweisen. Abgesehen von den hohen Anforderungen an die untere Nachweisgrenze von NAT-gestützten
Legionella-spezifischen Testsystemen im Umfeld der
Wasseranalytik kann auch im Umfeld der Humandiagnostik bei den betroffenen Patienten die Menge an Legionella
DNA in geeignetem klinischen Probenmaterial (BAL,
Urin, o.ä.) erfahrungsgemäß stark variieren - und in Einzelproben auch sehr gering sein.
152
MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006
Auch wenn für die Erteilung der entsprechenden Zertifikate ein falsches Ergebnis innerhalb des Probensatzes ja
prinzipiell toleriert wird und negative Ergebnisse bei der
Probe # 52603 aufgrund der sehr geringen Menge an Zielorganismen in diesem Zusammenhang nicht als "falschnegativ" bewertet wurden, so stellt ein falsch-negatives
Ergebnis bei Probe # 52604 jedoch einen relativ deutlichen Hinweis auf ernstzunehmende Mängel innerhalb der
eingesetzten Verfahren zur Nukleinsäure-Extraktion,
Amplifikation und Detektion dar. Und selbst wenn dieser
Ringversuch seitens INSTAND e.V. als "bestanden" zertifiziert wird, so sollte es dem verantwortungsbewussten
Laborleiter dennoch Anlass geben, sein jeweiliges NATTestsystem zu überprüfen und gegebenenfalls zu optimieren.
Eine der Proben (# 52602) des aktuellen Sets enthielt diesmal eine nennenswerte Menge an Legionella gormanii, was
bei der Mehrzahl der Teilnehmer erfreulicherweise zu keinen falsch-positiven NAT-Ergebnissen führte. Nur bei 4 der
insgesamt 38 Teilnehmer zeigten sich offenkundige Spezifitätsprobleme bei den eingesetzten Testsystemen - unter der
Rubrik "Zielsequenz" wurden hier von 3 Teilnehmern ribosomalen Zielsequenzen aufgeführt und auch durchwegs die
Verwendung von Block-Cycler PCR-Protokollen mit anschließender Agarosegel-Elektrophorese zur Charakterisierung der Amplifikationsprodukte angegeben.
Kommerzielle NAT-Testsysteme für den Nachweis von
Legionella pneumophila DNA im Untersuchungsmaterial
kamen bei 5 Teilnehmern zum Einsatz - leider wurden die
Hersteller der entsprechenden Testkits im Auswertungsbogen nicht näher spezifiziert. Von den übrigen Teilnehmern wurden selbst entwickelte (in house) NAT Testsysteme mit Inhibitions- und/oder Positivkontrollen verwendet und von keinem der Teilnehmer wurden vermeintliche
Inhibitionsereignisse bei der Aufarbeitung und Analyse
der Ringversuchsproben beobachtet.
PCR-/NAT Legionella pneumophilia (RV 436) September 2005
Tabelle 1: Probenzusammensetzung und erwartetes
Ergebnis.
(+)
61
52604
+
61
52604
52603
52603
62
Befund
52602
Ø
Legionella gormanii
5
(~ 1x10 CFU/mL)
Legionella pneumophila SG1
2
(~ 5x10 CFU/mL)
Legionella pneumophila SG1
3
(~ 5x10 CFU/mL)
52601
52602
Escherichia coli K12
52604
62
52603
Ø
Inhibition
52602
52601
Probennummer
n = 38
Probenzusammensetzung
Erwartet
52601
Gruppe A
Tabelle 2: Häufigkeit der Mitteilung verschiedener Befunde
Positiv
1
4
19
35
n.d.
2
2
2
2
Negativ
37
34
18
3
nein
36
36
36
36
Fraglich
0
0
1
0
ja
0
0
0
0
Tabelle 3: Häufigkeit richtig positiver und richtig negativer NAT-Befunde bei Anwendern verschiedener Methoden.
NAT richtig positiv
NAT richtig negativ
NAT-Methode
[total number *] (Code)
*
Absolut
Relativ
%
Absolut
Relativ
%
In house PCR assay [28] (n = 33)
47
47 / 66
71
62
62 / 66
94
Other / commercial tests [27] (n = 5)
8
8 / 10
80
9
9 / 10
90
Andere / k.A. [29] (n = 0)
-
-
-
-
-
-
Durch Mehrfachnennung oder fehlende Angabe kann die absolute Zahl der Ergebnisse (Tab. 2) von der Anzahl der Teilnehmer abweichen.
RV 437: Salmonella enterica
Salmonella enterica Serovar Typhimurium enthält.
Das aktuelle Set an Ringversuchsproben enthielt je eine
Probe mit hoher Menge an Zielorganismen (# 52701;
Salmonella enterica Serovar Typhimurium O:4 (B),
~1x106 CFU/ml), eine Probe mit relativ geringer Menge (#
52703; Salmonella enterica Serovar Typhimurium O:4
(B), ~1x104 CFU/ml), sowie zwei Proben ohne Zielorganismen (# 52702 und # 52704) die ausschließlich E. coli
enthielten.
Zusammenfassend wurden im Rahmen dieses Ringversuchs zum NAT-gestützten Nachweis von Salmonellen
von den insgesamt 8 Teilnehmern kein falsch-positiver
und lediglich ein falsch-negativer Befund mitgeteilt. Von
je einem der 8 Teilnehmer wurde die Verwendung eines
"kommerziellen Testsystems / Kit" bzw. des "RealArt
Salmonella" Kits angegeben. Es wird auch weiterhin interessant sein zu verfolgen, inwieweit sich im Laufe der
nächsten Ringversuchsrunden Unterschiede in der analytischen Sensitivität von selbst entwickelten und kommerziellen Testsystemen abzeichnen. Basierend auf den bisherigen Erfahrungen mit dieser neuen Ringversuchsserie
werden auch die kommenden Ringversuchsrunden gewisse Herausforderungen an die jeweiligen Testsysteme zum
NAT-gestützten Nachweis von Salmonella enterica darstellen. In enger Abstimmung mit unseren SollwertLaboratorien werden wir auch weiterhin versuchen, zumindest eine der 4 Proben mit einer relativ geringen Menge an Zielorganismen zu versetzen - auch wenn im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften und/oder Richtlinien
der einzelnen Fachgesellschaften derzeit noch keine genauen unteren Nachweisgrenzen für den NAT-gestützten
Salmonellen-Nachweis festgelegt wurden.
Die relativ hohe Menge an Zielorganismen in Probe #
52701 sowie die Verfügbarkeit von spezifischen und gut
evaluierten selbst entwickelten bzw. kommerziellen NATgestützten Analysesystemen führte diesmal bei allen 4
Ringversuchsproben zu hohen Richtigkeitsquoten. Ein
zuverlässiger Nachweis der relativ geringen Menge an
Zielorganismen in Probe # 52703 bereitete lediglich einem
der Teilnehmer etwas Schwierigkeiten. Mit dieser Probe
scheint nun die untere Nachweisgrenze hochsensitiver
NAT-gestützter Testsysteme für die zuverlässige Detektion von Salmonella enterica erreicht. Für Kollegen die an
einer aussagekräftigen Abprüfung der Sensitivität von
neu- oder eigen entwickelten Testsystemen interessiert
sind steht somit wieder eine Rückstellprobe zur Verfügung, die definitiv eine "grenzwertig" geringe Menge an
MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006
153
PCR-/NAT Salmonella enterica (RV 437) September 2005
Tabelle 1: Probenzusammensetzung und erwartetes
Ergebnis.
Probennummer
Ø
62
Escherichia coli K12
52703
+
61
S. enterica Typhimurium O:4(B)
(~ 1x104 CFU/mL)
52704
Ø
62
Escherichia coli K12
52704
52702
Befund
52703
S. enterica Typhimurium O:4(B)
(~ 1x106 CFU/mL)
52702
61
52701
+
52704
52701
Inhibition
52703
n=8
Probenzusammensetzung
52702
Erwartet
52701
Gruppe A
Tabelle 2: Häufigkeit der Mitteilung verschiedener Befunde
Positiv
8
0
7
0
n.d.
0
0
0
0
Negativ
0
8
1
7
nein
8
8
8
8
Fraglich
0
0
0
1
ja
0
0
0
0
Tabelle 3: Häufigkeit richtig positiver und richtig negativer NAT-Befunde bei Anwendern verschiedener Methoden.
NAT richtig positiv
NAT richtig negativ
NAT-Methode
[total number *] (Code)
*
Absolut
Relativ
%
Absolut
Relativ
%
In house PCR assay [28] (n = 6)
12
12 / 12
100
12
12 / 12
100
RealArt Salmonella [20] (n = 1)
2
2/2
10
2
2/2
100
Other / commercial tests [27] (n = 1)
2
2/2
10
1
1/2
50
Andere / k.A. [29] (n = 1)
2
2/2
100
2
2/2
100
Durch Mehrfachnennung oder fehlende Angabe kann die absolute Zahl der Ergebnisse (Tab. 2) von der Anzahl der Teilnehmer abweichen.
RV 438: Listeria spp.
Neben der wohl prominentesten Spezies L. monocytogenes sind auch eine Reihe weiterer Listerienspezies bekannt, für die inzwischen auch einige selbst entwickelte
und kommerzielle NAT-gestützte Nachweisverfahren zur
Verfügung stehen. Auch wenn diese Spezies (mit Ausnahme von L. ivanovii) nicht von humanpathogener Relevanz sind, werden wir uns bei der Konzeption des Probenmaterials für RV 438 vor allem zur Abprüfung der
Spezifität individueller Testsysteme nicht nur auf L. monocytogenes beschränken. Daher werden gelegentlich
auch andere Listerienspezies in der einen oder anderen
Probe dieses Ringversuchs zu finden sein.
Die Verfügbarkeit von gut evaluierten selbst entwickelten
bzw. kommerziellen NAT-gestützten Analysesystemen
führte bei dem aktuellen Ringversuch zumindest bei der
stark positiven Probe # 52803 (Listeria monocytogenes,
~5x105 CFU/ml) sowie der beiden negativen Proben #
52802 und # 52804 (jeweils E. coli) zu relativ hohen Richtigkeitsquoten.
Da wir uns innerhalb dieses Ringversuchsprogramms
gelegentlich auch mit einzelnen Proben an die derzeit
technisch machbare untere Nachweisgrenze annähern
wollen (Anmerkung: wir sind uns dabei sehr wohl bewusst, dass bei vielen Fragestellungen das "technisch
machbare" nicht unmittelbar gleichbedeutend mit dem
"diagnostisch sinnvollen" ist), bestand die eigentliche
Herausforderung des aktuellen Listerien-Ringversuchs
nicht in der Detektion bzw. differenzierten Erfassung von
non-monocytogenes Listerienspezies als vielmehr in der
Abprüfung der analytischen Sensitivität individueller
Testkonzepte. Ähnlich wie bei dem zuvor diskutierten
Ringversuch RV 437 scheint mit der Probe # 52801 die
154
MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006
untere Nachweisgrenze hochsensitiver NAT-gestützter
Testsysteme erreicht bzw. bei der Mehrzahl der von den
Teilnehmern verwendeten Testkonzepte bereits etwas
unterschritten zu sein. Wie aus Tabelle 2 der statistischen
Auswertung zu entnehmen ist, bereitete der Nachweis
einer sehr geringen Menge an Zielorganismen in Probe #
52801 (Listeria monocytogenes, ~1x103 CFU/ml) vielen
Teilnehmern Schwierigkeiten: bei dieser Probe wurden
nur von 3 der insgesamt 13 Teilnehmer positive NATErgebnisse mitgeteilt. Aufgrund der sehr geringen Menge
an Zielorganismen und dem Umstand, dass keine verbindlichen Untergrenzen für die analytische Sensitivität von
NAT-gestützten diagnostischen Nachweissystemen für L.
monocytogenes vorgegeben sind, wurde bei der Erstellung
der Zertifikate ein negatives Ergebnis für Probe # 51801
hier nicht als "falsch-negativ" bewertet. Für Kollegen die
an einer aussagekräftigen Abprüfung der Sensitivität von
neu- oder eigen entwickelten Testsystemen interessiert
sind, steht hiermit ebenfalls eine Rückstellprobe zur Verfügung, die definitiv eine "grenzwertig" geringe Menge an
L. monocytogenes enthält.
Von allen 13 Teilnehmern wurden Testsysteme mit Inhibitions- und/oder Positivkontrollen verwendet und vermeintliche Inhibitionsereignisse bei der Aufarbeitung und Analyse der Ringversuchsproben wurden nicht beobachtet.
Bei diesem Ringversuch besteht explizit die Option einer
differenzierten Befundmitteilung. Hält ein Teilnehmer
lediglich ein L. monocytogenes-spezifisches NATVerfahren vor, so kann er dies über den Zusatzcode [71]
im Ergebnisfeld angeben - für die Erstellung des individuellen Zertifikats seitens INSTAND e.V. werden dann auch
nur die L. monocytogenes-spezifischen Ergebnisse zur
Bewertung herangezogen.
PCR-/NAT Listeria spp. (RV 438) September 2005
Tabelle 1: Probenzusammensetzung und erwartetes
Ergebnis.
Probennummer
Ø
62
Escherichia coli K12
52803
++
61
Listeria monocytogenes ATCC 7644
5
(~ 5x10 CFU/mL)
52804
Ø
62
Escherichia coli K12
52804
52802
Befund
52803
Listeria monocytogenes ATCC 7644
(~ 1x103 CFU/mL)
52802
61
52801
+
52804
52801
Inhibition
52803
n = 13
Probenzusammensetzung
52802
Erwartet
52801
Gruppe A
Tabelle 2: Häufigkeit der Mitteilung verschiedener Befunde
Positiv
3
1
13
0
n.d.
0
0
0
0
Negativ
10
12
0
13
nein
13
13
13
13
Fraglich
0
0
0
0
ja
0
0
0
0
Tabelle 3: Häufigkeit richtig positiver und richtig negativer NAT-Befunde bei Anwendern verschiedener Methoden.
NAT richtig positiv
NAT richtig negativ
NAT-Methode
[total number *] (Code)
In house PCR assay [28] (n = 12)
“L. monocytogenes PCR” (n = 9)
*
2)
Absolut
Relativ
%
Absolut
Relativ
%
23
23 / 24
96
9
14 / 24
58
18
18 / 18
100
10
10 / 18
55
Other / commercial tests [27] (n = 1)
2
2/2
100
2
2/2
100
RealArt L. monocytogenes [20] (n = 1)
2
2/2
100
2
2/2
100
Durch Mehrfachnennung oder fehlende Angabe kann die absolute Zahl der Ergebnisse (Tab. 2) von der Anzahl der Teilnehmer abweichen.
RV 539: MRSA
Dieser neue Ringversuch wurde in der aktuellen Ringversuchsrunde probeweise an 30 angemeldete Teilnehmer
versandt. Er ist ausschließlich für den Direktnachweis
von MRSA aus geeignetem klinischem Untersuchungsgut
(wie beispielsweise Nasenabstrichen) konzipiert. Die
positiven Proben innerhalb des ausgesandten 4-er Sets
enthalten daher typischerweise relativ geringe Mengen an
entsprechenden Zielorganismen. Für interessierte Teilnehmer soll an dieser Stelle noch einmal explizit darauf
hingewiesen werden, dass sich mit Testsystemen die üblicherweise für die Kulturbestätigung von S. aureus
und/oder MRSA ausgelegt sind, diese geringen Mengen
nicht immer zuverlässig nachweisen lassen werden. Eine
Teilnahme an diesem Ringversuch ist daher nur für solche
diagnostische Laboratorien Erfolg versprechend und sinnvoll, die hochsensitive und spezifische NAT/PCR-gestützte Verfahren zum Direktnachweis von MRSA etabliert haben bzw. im Zuge dieses Ringversuchs evaluieren
wollen.
Wie Tabelle 1 der Auswertung zu entnehmen ist, enthielt
das aktuelle Set an Ringversuchsproben je eine Probe mit
hoher Menge an Zielorganismen (# 52904; MRSA, PVLpositiv, ~1x104 CFU/ml), eine Probe mit etwas geringer
Menge an MRSA (# 52903; MRSA, PVL-negativ, ~1x103
CFU/ml) und der gleichzeitigen Anwesenheit einer Koagulase-negativen Staphylokokkenspezies (S. epidermidis;
mecA-negativ), eine Probe mit der gleichzeitigen Anwesenheit eines mecA-negativen S. aureus und eines mecApositiven S. epidermidis Stammes (# 52902; je ~5x104
CFU/ml), sowie eine Probe ohne Staphylokokken (#
52413; E. coli).
Da der NAT-gestützte Direktnachweis von MRSA im
Umfeld der medizinischen Mikrobiologie zunehmend an
Aktualität und Attraktivität gewinnt, sind bereits einige
Testsysteme bzw. Testkits kommerziell verfügbar. Deren
Verwendung wurde im Zuge dieses Ringversuchs systematisch abgefragt. Auch wenn es sich diesmal "nur" um
einen Probe-Ringversuch gehandelt hat, so zeigt die Auswertung der Ergebnisse bereits auf eindrucksvolle Weise
die spezifischen Limitationen der unterschiedlichen Testformate und -konzepte. Bedingt durch die diagnostische
Fragestellung bestehen die spezifischen Anforderungen
hier in einem möglichst sensitiven Nachweis von geringsten Mengen an Zielorganismen und gleichzeitig in der
Speziesdifferenzierung von mecA-positiven Staphylokokken. Wie bereits aus Tabelle 3 der Auswertung dieses
Probe-Ringversuchs ersichtlich wird, scheinen die
SCCmec-basierten Testkonzepte hier einen gewissen Vorteil gegenüber Testsystemen mit einer getrennten Erfassung von speziesspezifischen Markern und dem mecA
Gen zu besitzen. So berichteten beispielsweise die 3 Anwender des kommerziellen Hyplex StaphyloResist Testsystems 3 falsch-negative Ergebnisse für Probe # 52903
(MRSA und mecA-negativer S. epidermidis) und 2 fragliche Ergebnisse für Probe # 52902 (S. aureus und mecApositiver S. epidermidis).
Einige Ringversuchsteilnehmer aus den USA haben routinemäßig einen Workflow mit dem S.E.T.S. II Kit (Roche
Molecular Diagnostics Inc.) verwendet, bei dem das
STUARTS Transportmedium der Abstrichröhrchen durch
den Neutralization Buffer für die PCR zugänglich gemacht wird (Pufferkonzentration in der Probe: 22 mM
Tris pH 8,3; 1,5 mM EDTA). Unterschiedliche Keime
oder auch andere Transportmedien (wie beispielsweise die
komplexe Matrix der von uns versandten Ringversuchsproben) könnten für den direkten Einsatz in die PCR eine
MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006
155
Modifikation des Puffers (Pufferkonzentration in der Probe: Tris von 0,1 mM bis 60 mM; EDTA von 0,1 mM bis 4
mM und pH 7,8 bis 8,8) erfordern. Die Optimierung des
Puffers ist einfach durchführbar und kann über die Effizienz der Amplifikationsreaktion vorab überprüft werden.
Optional wird im Rahmen dieses neuen Ringversuchs
auch der molekulargenetische Nachweis des Pathogenese-
faktors PVL (Panton-Valentin Leukozidin) bzw. dessen
codierenden Gens lukFS abgefragt. Entsprechende Ergebnisse wurden von 6 der 31 teilnehmenden Laboratorien
mitgeteilt - und diese waren erfreulicherweise durchwegs
korrekt. Nähere Informationen zu der aktuellen cMRSA
bzw. CA-MRSA Problematik bekommen Sie in der Auswertung des ersten regulären MRSA/cMRSA Ringversuchs im Frühjahr 2006.
PCR-/NAT MRSA / cMRSA (RV 539) September 2005
Ø
62 /73, 76
52903
+
61 /71, 73, 76
Positiv
1
8
21
52904
++
62
Negativ
30
26
9
Fraglich
0
5 **)
1
*)
52904
52902
52903
Befund
R
S. aureus + CoNS (S.epiderm.; oxa )
(~ 5x104 CFU/mL)
S
MRSA + CoNS (S.epidermidis; oxa )
3
(~ 1x10 CFU/mL)
4
MRSA (PVL-pos.) (~ 5x10 CFU/mL)
MLST:30; spa: t019
52902
Escherichia coli K12
Inhibition
52901
62
52903
Ø
Probennummer
n = 31
Probenzusammensetzung
52902
52901
Erwartet
52901
Gruppe A
Tabelle 2: Häufigkeit der Mitteilung verschiedener Befunde
52904
Tabelle 1: Probenzusammensetzung und erwartetes
Ergebnis.
n.d.
0
0
0
0
0
nein
31
31
31
31
0
ja
0
0
0
0
31
*)
Tabelle 3: Häufigkeit richtig positiver und richtig negativer NAT-Befunde bei Anwendern verschiedener Methoden.
NAT richtig positiv
NAT richtig negativ
NAT-Methode
[total number *] (Code)
In house PCR assay [28] (n = 21)
Relativ
%
Absolut
Relativ
%
12 *)
31 / 36 **)
86
38
38 / 42
90
IDI-MRSA (GeneOhm) [20] (n = 2)
4
4/4
100
4
4/4
100
GenoType MRSA Direct [21] (n= 6)
12
12 / 12
100
12
12 / 12
100
Hyplex StaphyloResist [22] (n = 3)
3
3/6
50
7
3 / 4 **)
75
4
**)
80
LightCycler Kits [23] (n = 3)
*
Absolut
5
5/6
83
4/5
Durch Mehrfachnennung oder fehlende Angabe kann die absolute Zahl der Ergebnisse (Tab. 2) von der Anzahl der Teilnehmer abweichen.
RV 540: Chlamydia pneumoniae
Dieser neue Ringversuch wurde in der aktuellen Ringversuchsrunde probeweise an 18 Teilnehmer versandt. Er ist
ausschließlich für die Abprüfung von NAT-gestützten
Methoden und Protokollen zum Direktnachweis geringer
Mengen an C. pneumoniae aus geeignetem klinischem
Untersuchungsgut (wie beispielsweise respiratorischem
Probenmaterial) konzipiert. Die positiven Proben innerhalb des ausgesandten 4-er Sets enthalten daher typischerweise relativ geringe Mengen der entsprechenden
Zielorganismen.
Da diese diagnostische Fragestellung zunehmend an Aktualität gewinnt, sind bereits einige Testsysteme bzw.
Testkits kommerziell verfügbar. Deren Verwendung wurde im Zuge dieses Ringversuchs auch systematisch abgefragt. Aufgrund der limitierten Teilnehmerzahl dieses
Probe-Ringversuchs sind zum gegenwärtigen Zeitpunkt
aber noch keine grundlegenden Bewertungen hinsichtlich
der Sensitivität und Spezifität von individuellen Testkonzepten zu treffen. Die in den Tabellen dargestellten Zahlenwerte haben eher orientierenden Charakter.
156
MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006
Das aktuelle Set an Ringversuchsproben enthielt je eine
Probe mit hoher Menge an Zielorganismen (# 52414; C.
pneumoniae, ~1x105 IFU/ml), eine mit relativ geringer
Menge (# 52411; C. pneumoniae, ~10 IFU/ml), eine ohne
Zielorganismen (# 52413; E. coli), sowie eine Probe mit
relativ hoher Menge an einer mit dem Zielorganismus
verwandten Spezies (# 52412; C. trachomatis, ~1x105
IFU/ml). Auch wenn es sich hier nur um einen ProbeRingversuch gehandelt hat, so zeigt die Auswertung der
Ergebnisse bereits auf eindrucksvolle Weise die untere
Nachweisgrenze der gegenwärtig eingesetzten und z.T.
auch bereits sehr gut evaluierten NAT-gestützten Analysesystemen für den Nachweis von C. pneumoniae DNA auf.
Während alle Teilnehmer die Zielorganismen in der Probe
# 52414 sicher nachweisen konnten, so gelang dies bei der
Probe # 52411 nur noch 6 der insgesamt 18 Teilnehmer.
Erfreulicherweise wurden bei den restlichen Proben keine
falsch-positiven Ergebnisse berichtet, was für ein gutes
Funktionieren von Test- bzw. laborspezifischen Maßnahmen zur Vermeidung von Kontaminationsereignissen,
sowie bei Probe # 52412 auch für eine hinreichende Spezifität der eingesetzten Testsysteme spricht.
PCR-/NAT Chlamydia pneumoniae (RV 540) September 2005
Tabelle 1: Probenzusammensetzung und erwartetes
Ergebnis.
Tabelle 2: Häufigkeit der Mitteilung verschiedener Befunde
n = 13
Befund
52413
52414
52411
52412
52413
52414
Positiv
6
0
0
18
n.d.
2
2
2
2
62
Escherichia coli K12
Negativ
11
17
18
0
nein
16
16
16
16
61
Chlamydia pneumoniae
(~ 1x105 IFU/mL)
Fraglich
1
0
0
ja
0
0
0
0
(+)
61
52412
Ø
62
52413
Ø
++
Inhibition
Chlamydia pneumoniae
(~ 10 IFU/mL)
Chlamydia pneumoniae
(~ 1x105 IFU/mL)
52411
52414
Probennummer
Probenzusammensetzung
52412
Erwartet
52411
Gruppe A
*)
1
**)
Tabelle 3: Häufigkeit richtig positiver und richtig negativer NAT-Befunde bei Anwendern verschiedener Methoden.
NAT richtig positiv
NAT-Methode
[total number *] (Code)
Absolut
In house PCR assay [28] (n = 15)
*
20
NAT richtig negativ
Relativ
%
Absolut
Relativ
%
*)
69
30
30 / 30
100
**)
100
20 / 29
Other / commercial tests [27] (n = 3)
5
5/6
83
5
5/5
Andere / k.A. [29] (n = 0)
-
-/-
-
-
-/-
-
Durch Mehrfachnennung oder fehlende Angabe kann die absolute Zahl der Ergebnisse (Tab. 2) von der Anzahl der Teilnehmer abweichen.
An dieser Stelle möchten wir uns recht herzlich bei allen
Kollegen in den zahlreichen nationalen und internationalen Sollwertlaboratorien sowie bei den Kollegen und Mitarbeitern in Jena, Lübeck, Berlin und Regensburg bedanken, die nach wie vor hoch motiviert an der praktischen
Umsetzung unseres gemeinsamen Vorhabens zur externen
Qualitätssicherung mitarbeiten.
Zugleich hoffen wir auf einen reibungslosen Ablauf der
zukünftigen Ringversuchsrunden.
Korrespondenzadresse:
PD Dr. Udo Reischl
Ringversuchsleiter und Mitglied der
Qualitätssicherungskommission der DGHM
Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene
Universitätsklinikum Regensburg
Franz-Josef-Strauß-Allee 11, 93053 Regensburg
Tel: 0941-944-6450
e-mail: [email protected]
BUCHBESPRECHUNG
Krankheit im Labor
Robert Koch und die medizinische Bakteriologie
Christoph Gradmann. Wallstein Verlag, Göttingen 2005. ISBN
3-89244-922-8. Euro 38,00.
Was haben Heidelbeersaft, gekochte Hundefäkalien und Köstritzer Schwarzbier gemeinsam? Nun, Ernst Hallier (1831-1904),
Botaniker an der Universität Jena nutzte sie als Kulturmedien
zum Nachweis des Pleomorphismus von Mikroorganismen als
Grundlage für seine Arbeiten zur Ätiologie der Infektionskrankheiten Mitte der 60-er Jahre des 19. Jahrhunderts. Er entwickelte
ein dynamisches System mikrobiologischen Formenwandels und
Polymorphismus, was er als das Naturgesetz mikrobiologischen
Lebens ansah. Pilze, Hefen und Bakterien waren nach seiner
Theorie keine Gattungen, die sich wiederum in Arten unterteilen
ließen, sondern Entwicklungsstadien, so genannte Morphen, in
die sich Grundformen von Pilzen je nach Umwelt- und Ernährungsbedingungen hineinentwickeln konnten. Er konnte somit,
ausgehend von Hautkrankheiten eine Reihe von Infektionserregern identifizieren. Seine größte Popularität erreichtet Hallier
1867, als er während der Choleraepidemie aus Cholerafäkalien
und Darmresten einen Kokkus züchtete, den er als Morphe eines
auf indischen Reispflanzen wachsenden Pilzes namens Urocystis
cholerae identifizierte.
Wir können uns heutzutage ein gewisses Schmunzeln über dieses Theoriegebäude nicht verkneifen, müssen uns aber andererseits auch bewusst sein, dass diese Forschergeneration die
Grundlage für unser Fachgebiet schuf. Gemeinhin wird der
Beginn der Beginn der Mikrobiologie als wissenschaftlich fundierte Wissenschaft mit der Entdeckung des Milzbranderregers
durch Robert Koch angesehen, doch kam diese zweifellos epochale Leistung nicht aus dem Nichts, sondern baute auf den
Forschungen einer Reihe hervorragender Wissenschaftler (u.a.
Henle, Birch-Hirschfeld, Cohn, Schwann) seit ca. 1840. Die
Einmaligkeit und die herausragende Leistung von Robert Koch
bestand in der Entwicklung von Untersuchungsmethoden wie
der Mikrophotographie oder der Reinkultur von Mikroorganismen sowie der Formulierung von Modellen der bakteriellen
Ätiologie einer Reihe von Infektionskrankheiten. Er leitete damit
einen Paradigmenwandel ein, indem er die Medizin ins (mikrobiologische) Labor brachte.
Dies ist das Thema des vorliegenden Bandes des Heidelberger
Medizinhistorikers Ch. Gradmann, der sich seit vielen Jahren
mit Robert Koch befasst und hier sozusagen sein Opus magnum
vorlegt. Es handelt sich nicht um eine landläufige Biographie,
sondern Gradmann verfolgt einen wissenschaftshistorischen
Ansatz auf der Grundlage einer Überlegung, dass Tagebücher,
Labornotizen und ähnliche Materialien als Quellen besonders
geeignet sind, um die Kreativität und den persönlichen Stil des
Wissenschaftlers zu erhellen. Hierzu hat sich Gradmann über
lange Zeit hinweg durch die immense Menge der Kochschen
Aufzeichnungen im Archiv des Robert-Koch-Institutes durchgearbeitet, eine Sysiphusarbeit, da Robert Koch praktisch keine
158
MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006
systematischen Labortagebücher führte, sondern alles auf unzähligen Zetteln dokumentierte. Auf diese Weise gewinnt man
Einblicke in Arbeitsabläufe und Denkschemata, die bislang
meist außer Acht gelassen wurden. Diese Quellen werden weiterhin ergänzt durch eine beeindruckende Zitaten- und Literatursammlung, die zeigen, wie intensiv sich der Autor mit dem
komplexen Thema auseinandergesetzt hat.
Das Buch gliedert sich in 5 Kapitel (Einleitung, Stichworte zur
Biographie; Niedere Pilze und Krankheiten – Infektionskrankheiten zwischen Botanik und pathologischer Anatomie 18401878; Tuberkulose und Tuberkulin: Geschichte eines Forschungsprogrammes; Von Menschen und Mäusen. Medizinische
Bakteriologie und experimentelle Therapie 1890-1908; Auf
Reisen. Forschungsexpeditionen Robert Kochs als private und
wissenschaftliche Praxis), wobei der Fokus nicht nur alleine auf
der wissenschaftlichen Leistung von Robert Koch gerichtet ist,
sondern auch einige Aspekte des Menschen Koch, sein ärztliches
Wirken, sein Verhältnis zur Klinik und Universität oder seine
Probleme mit der preußischen Verwaltung in eindrücklicher
Weise dargestellt werden. Interessant ist sicherlich, dass Robert
Koch sich nie explizit mit theoretischen Fragestellungen seiner
Forschung auseinandergesetzt hat: die Bezeichnung als
Koch’sche Postulate geht auf Friedrich Löffler zurück, der 1907
zum 25. Gedenktag der Entdeckung der Tuberkulose 1907 erstmals formuliert hat. Seine regelrechte Theorieabstinenz geht
auch einher mit einer an Rechthaberei grenzende Sturheit auch
gegenüber klinischen Kollegen. Er hatte ein mehr als zwiespältiges Verhältnis zur Universität, ebenso schien er nicht recht
glücklich mit der Leitung des im Rahmen der TuberkulinEuphorie für ihn geschaffenen Instituts für Infektionskrankheiten
zu sein, so dass seine tropenmedizinischen Forschungsreisen
manchmal wie eine Flucht aus dem für ihn viel zu engen
Deutschland zu sein schienen.
Gradmann setzt sich auch sehr kritisch mit den therapeutischen
Experimenten (Tuberkulin oder Atoxyl zur Behandlung der
Schlafkrankheit) Kochs und seiner Anhänger auseinander. Interessant ist die Einstellung Kochs zu Tierversuchen, indem er die
Versuchstiere mehr oder weniger als eine andere Art von Kulturmedium betrachtete und damit natürlich Zielscheibe von
Anti-Vivisektionisten wurde.
Insgesamt handelt es sich hier um ein Werk, das jedem Medizinischen Mikrobiologen als Pflichtlektüre dienen sollte, zeigt es
doch in beeindruckender Weise die Anfänge unseres Faches mit
all seinen positiven und negativen Aspekten. Bei der Lektüre
wird es offensichtlich, dass die heutige Diskussion über die
Zukunft der Medizinischen Mikrobiologie und ihre Stellung
innerhalb der Medizin eine Widerspiegelung des „Koch’schen
Urknalles“ darstellt, nur dieses Mal mit umgekehrten Vorzeichen, indem die Mikrobiologie als Medizinische Wissenschaft
wieder mehr den Patienten im Mittelpunkt des Interesses sieht.
H. K. Geiss, Heidelberg
QUALITÄTSSICHERUNG
Abschlußbericht über den Ringversuch 491 (Dermatomykologie)
des Jahres 2005
Hans-Jürgen Tietz, Institut für Pilzkrankheiten, Berlin
Gesamteinschätzung
Der Ringversuch Dermatomykologie des Jahres 2005 war
der bislang schwierigste und der am meisten diskutierte.
Damit wurde ein Grundanliegen der Qualitätssicherung
erreicht: Die intensive Auseinandersetzung in einem diagnostisch anspruchsvollen Bereich auf höchstem fachlichen Niveau. Trotz aller Probleme meisterten 579 Teilnehmer (50,9%) die Prüfung mit Bravour, 960 erhalten ein
Zertifikat (84,4%) und nur 178 bestanden den Test nicht
(15,6%). Ebenso erfreulich war die hohe Teilnehmerzahl
(1138). Bemerkenswert ist der Zuwachs unter den niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten (929) um 61 Personen
zum Vorjahr. Es konnten wiederum Gäste aus der
Schweiz, Holland, Österreich, der Slowakei und erstmals
auch aus Luxemburg begrüßt werden, für deren Teilnahme wir ganz besonders danken.
angabe 12,5 Punkte. Teilnehmer mit der Gesamtpunktzahl
75 erhielten ein Zertifikat.
Tabelle 1 informiert über die Bezugsquellen der Keime.
Probe
Herkunft
A:
T. rubrum
B:
C. albicans
69jährige Patientin mit Onychomykose,
Großzehennagel links
35jähriger Patient mit Onychomykose,
Großzehennagel rechts, Mischinfektion
aus T. interdigitale und C. albicans
Tinea pedis interdigitalis bei einem
48jährigen Diabetiker,
Mischinfektion aus E. floccosum und T.
ajelloi
Candidosis intertriginosa, ausgehend von
einer chronisch rezidivierenden Vulvovaginalmykose bei einer 30jährigen
Patientin
C:
T. ajelloi
D:
C. tropicalis
Methodik
Der Ringversuch stand unter dem Motto „Mykosen der
Füße und der freien Haut“. Dem entsprechend wurden
folgende Erreger geprüft: A – T. rubrum, B – C. albicans,
C – T. ajelloi und D – C. tropicalis.
Mit den Referenzlaboren aus Hamburg (Dr. D. Reinel),
Gießen (Prof. P. Mayser), Mölbis (Prof. P. Nenoff) und
München (Dr. H.P. Seidl) wurde ein Vorringversuch
durchgeführt. Besonderer Dank gebührt meiner Assistentin Frau S. Schmidt aus Berlin.
Für jede korrekte Identifizierung wurden 25 Punkte vergeben, bei richtiger Gattungsbezeichnung ohne Spezies-
Ergebnisse
Insgesamt wurden 3644 richtige Diagnosen (80,1%) gegenüber 780 fehlerhaften und 128 Enthaltungen abgegeben. Am erfolgreichsten waren die Kliniken mit durchschnittlich 3,5 richtigen Antworten (3,2 von allen).
Tabelle 2 dokumentiert das arztgruppenspezifische Abschneiden. Die Mehrheit der Teilnehmer (50,9%) erreichte
den Idealwert von 4 richtigen Identifikationen.
Tabelle 2: Berufsgruppenspezifische Auswertung des Ringversuches Dermatomykologie im Jahre 2005.
Teilnehmer
n
Anzahl korrekter Identifizierungen
4
n
Dermatologische
Kliniken
3
%
n
2
%
n
Zertifikat
1
%
n
0
%
n
%
n
%
1,3
71
92,2
121
91,7
77
48
62,3
22
28,6
5
6,5
1
1,3
1
Labordiagnostische
Institute
132
62
47,0
48
36,4
21
15,9
1
0,7
0
Dermatologische
Niederlassungen
929
469
50,5
258
27,7
117
12,6
63
6,8
22
2,4
768
82,7
1138
579
50,9
328
28,8
143
12,6
65
5,7
23
2,0
960
84,4
Gesamt
Die erregerspezifischen Ergebnisse werden nachfolgend im Detail besprochen.
MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006
159
Stamm A: Trichophyton rubrum
(719 richtige Antworten [63,2%], 291 fehlerhafte Diagnosen [25,6%], 128 Enthaltungen [11,2%], Tabelle 3)
Die Kommentare der Teilnehmer reichten von „Endlich
mal wieder ein T. rubrum, der wirklich rubrum ist“ (Dr.
H.P. Seidl, München), über „Sie haben uns das mykologische Leben ganz schön schwer gemacht – brauchte
mehrere Neuanimpfungen“ (PD Dr.Dr. J. Kreusch, Lübeck) bis hin zu „Stamm A hat einen ganz gestressten
Eindruck gemacht“. Diese Einschätzung trifft den Kern.
Nach der glänzenden Bewertung des Stammes durch die
Referenzlabore im Vorversuch musste das Zentrallabor
auf Wunsch von INSTAND die beimpften Röhrchen bereits 12 Tage vor dem eigentlichen Probenversand nach
Düsseldorf schicken und somit luftdicht verschrauben. In
dieser und zuzüglich der Zeit bis zur Anzüchtung im Ziellabor nahm der Stamm Schaden, so dass er in insgesamt
347 Fällen (30,5%) nicht mehr anwuchs, oder nur unter
Schwierigkeiten züchtbar war. Dies wurde den Teilnehmern nicht angelastet und mit 25 Punkten bewertet. Dadurch ergibt sich eine „falsch positive“ Diskrepanz zwischen der Anzahl der Zertifikate und der tatsächlichen
Identifikationsrate.
Respektabel war die Leistung derjenigen 151 Teilnehmer,
denen es trotzdem misslungener Anzüchtung gelang, die
richtige Diagnose zu stellen. Da ausreichend Biomasse
gewachsen war, konnte man anhand der Direktmikroskopie, der Makromorphe und des klinischen Bildes zu diesem Ergebnis kommen. Vorteile hatten Teilnehmer, die in
dieser Situation mit der PCR arbeiten konnten.
Stamm B: Candida albicans
(978 richtige Antworten [85,9%], 160 fehlerhafte Diagnosen [14,1%], Tabelle 3)
Mit der Qualität des ursprünglich von Patient B ausgewählten T. interdigitale waren die Referenzlabore nicht
einverstanden. Diesem Votum folgend, wurde T. interdigitale von der Ringversuchsleitung disqualifiziert und durch
den Zweitkeim des Patienten, Candida albicans ersetzt.
Die in der Aussendung im Bild dargestellte weiße superfizielle Onychomykose ist ein Paradebeispiel für eine
schwer zu behandelnde Mischinfektion aus T. interdigitale
und C. albicans. Als weniger problematisch erwies sich
die Erregeridentifikation. 85,9% der Teilnehmer kamen
zur richtigen Diagnose. Es hätte ein noch besseres Ergebnis erzielt werden können, wenn nicht 31 Teilnehmer, aus
welchen Gründen auch immer, die Diagnosen der Stämme
B und D miteinander vertauscht hätten. Ein logistischer
Fehler ist ausgeschlossen und eher ein Übermittlungsfehler unter miteinander korrespondierenden Teilnehmern zu
vermuten.
Stamm C: Trichophyton ajelloi
(997 richtige Antworten [87,6%], 141 fehlerhafte Diagnosen [12,4], Details siehe Tabelle 3)
Dieser Keim war der Hit des Ringversuchsjahres 2005.
„Ein wahrer mykologischer Leckerbissen“, wie uns Herr
Dr. H.P. Seidl, München, schrieb. Als ausgesprochener
Exot erzielte er die beste Identifikationsrate (87,6%!)
überhaupt und gelangte damit auf Platz 5 der „ewigen
Bestenliste“ (siehe Tabelle 4).
Für viele Teilnehmer waren der erdige Geruch, das besondere Pigment und die eindrucksvollen Makrokonidien die
Highlights des diesjährigen Ringversuchs. An dieser Stelle
möchte ich allen danken, die aus der Begeisterung uns
ihre Fotos von den Ringversuchsstämmen geschickt haben. Solche Gesten machen das schwierige Amt der Ringversuchleitung durchaus zu einer auch freudigen Beschäftigung. Bitte genießen Sie daher stellvertretend die Mikromorphologie von T. ajelloi auf Abbildung 1, eingesandt
vom Team von Herrn Prof. Dr. med. R. Ansorg aus Essen.
Das Ergebnis hätte noch besser ausfallen können, wenn
das Patientenfoto zuvor nicht in einem Lehrbuch mit der
Erregerdiagnose „E. floccosum“ erschienen wäre. Es handelte sich bei diesem Patienten um eine Mischinfektion,
bei der wir annahmen, dass nur E. floccosum medizinisch
relevant und T. ajelloi nur Satellit sei. Im Buch wurde
deshalb nur E. floccosum als Erreger angegeben. Es war
nicht der Versuch, „die Sorgfalt der Buchleser mit der
Sorgfalt der Pilz-Kultivierer zu vergleichen“ (vielen Dank
lieber Herr Kollege Kreusch für diesen köstlichen Satz).
Natürlich freut sich der Autor, wenn seine Bücher gelesen
werden.
T. ajelloi taucht nach wie vor in keiner Gefahrenklasseneinteilung auf. Dies, die Schönheit des Erregers und der
Wunsch einiger Kollegen, diesen aufstrebenden Keim
„endlich einmal zu bringen“, haben zur Aufnahme in den
Ringversuch 2005 geführt. Es hat sich gelohnt.
Tabelle 3: Übersicht über die Identifizierungsraten der Stämme A, B, C und D und die jeweils 5 häufigsten Fehldiagnosen. (n = 1138, Zahlenangaben in %)
Stamm A
Stamm B
Stamm C
T. rubrum
63,2
C. albicans
86,0
keine Angabe
11,2
C. tropicalis
3,7
T. ajelloi
Stamm D
87,6
C. tropicalis
83,5
E. floccosum
4,6
C. albicans
5,2
T. interdigitale
5,5
C. parapsilosis
3,0
M. gypseum
4,2
C. krusei
4,0
T. tonsurans
5,2
C. glabrata
2,1
T. mentagrophytes
1,1
C. ssp.
2,5
T. mentagrophytes
3,9
C. ssp.
2,0
T. rubrum
0,6
C. parapsilosis
2,4
E. floccosum
3,1
C. guilliermondii
1,3
T. tonsurans
0,4
C. glabrata
1,5
160
MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006
Stamm D: Candida tropicalis
(950 richtige Antworten [83,5%], 188 fehlerhafte Diagnosen [16,5%], Tabelle 3)
Candida tropicalis ist ein klassischer Erreger von Mykosen der freien Haut und der hautnahen Schleimhäute.
Speziell die Fähigkeit zur Ausprägung von Pseudomyzel
qualifizieren diesen Keim, der als Pendant zu C. albicans
gelten darf. Erfreulicherweise lag die Identifikationsrate
deshalb nur unwesentlich hinter der von C. albicans. Eine
sichere Identifizierung gelang den meisten Teilnehmern
anhand des typischen Pseudomyzels mit charakteristischen lateralen Blastosporen. Chlamydosporen fehlten im
Unterschied zu C. albicans und C. dubliniensis. Chromogene Medien wie der Candida ID 2 Agar zeigten einen
zuverlässigen Indikatorumschlag nach rosa. Gute Ergebnisse wurden ebenfalls mit den biochemischen Testsystemen ID 32 C (Code: 5147 3401 17) und Auxacolor (Code:
71470 05) erzielt.
Tabelle 4: Identifikationsraten (in %) aller Ringversuchsprüfstämme seit 2000.
Rang
Spezies
Rate
Jahr
1
Scopulariopsis brevicaulis
95,6
2002
2
Microsporum gypseum
94,1
2004
3
Microsporum canis
93,7
2003
4
Microsporum gypseum
92,1
2001
5
Trichophyton ajelloi
87,6
2005
6
Trichophyton mentagrophytes
87,4
2000
7
Candida glabrata
87,3
2000
8
Candida albicans
86,0
2005
9
Candida albicans
85,9
2003
10
Trichophyton mentagrophytes
85,6
2004
11
Trichophyton soudanense
85,3
2004
12
Candida tropicalis
83,5
2005
13
Aspergillus niger
82,5
2000
14
Trichophyton tonsurans
82,0
2001
15
Trichophyton rubrum
81,8
2003
16
Candida parapsilosis
80,9
2002
17
Trichophyton interdigitale
75,8
2002
18
Candida guilliermondii
75,6
2004
19
Epidermophyton floccosum
74,1
2001
20
M. audouinii
71,2
2003
21
Trichophyton terrestre
70,9
2002
22
Trichophyton tonsurans
67,2
2000
23
Trichophyton rubrum
63,2
2005
24
Candida guilliermondii
58,1
2001
Abbildung 1: Makrokonidien von Trichophyton ajelloi
(nach einer Einsendung von Prof. Dr. R.
Ansorg, Essen)
Ausblick
Die Ringversuchsleitung dankt allen Kolleginnen und
Kollegen für die rege Teilnahme, die schönen Ergebnisse
und die hilfreichen, aufmunternden und stets konstruktiven Kommentare. Da der bestgemeinte Ringversuch ohne
engagierte Teilnehmer nichts wert ist, laden wir Sie ein,
auch im kommenden Jahr mitzuwirken. Der kommende
Ringversuch wird das Thema „Mykosen bei Kindern“
haben. Auch 2006 werden mit Unterstützung der Firma
sanofi-Aventis bundesweite Vorbereitungsseminare angeboten, die in diesem Jahr von 872 Interessenten besucht
wurden. Neuer stellvertretender Ringversuchsleiter ist
Herr Prof. Dr. P. Nenoff.
Ich würde mich sehr freuen, Sie auch im nächsten Jahr
beim Ringversuch 491 begrüßen zu dürfen.
Mit kollegialen Grüßen
Ihr
Prof. Dr. med. habil. Hans-Jürgen Tietz
Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. med. habil. Hans-Jürgen Tietz
(Ringversuchsleiter),
Institut für Pilzkrankheiten, Berlin,
Luisenstr. 50, 10117 Berlin
Tel.: 030 28873650
E-Mail: [email protected]
MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006
161
TAGUNGSBERICHT
Tagungsbericht Klinische Mykologie
Am zweiten Februar-Wochenende des Jahres fand in Göttingen in der Medizinischen Mikrobiologie die 38. Jahrestagung der Arbeitsgemeinschaft „Klinische Mykologie“
der DmykG statt.
Am Anfang berichtete U. Reichard (Göttingen) über das
Aspergillus-Genom- und Proteom-Projekt, einem von
England her organisierten internationalen Vorhaben, an
dem der Vortragende selbst mitgewirkt hat. Die meisten
der etwa 10.000 Gene des Pilzes konnten annotiert werden, 3000 sind bisher aber ohne bekannte Funktion. Reichard und Mitarbeiter konnten bei ihrer Suche nach potentiellen Aspergillose-Impfstoffen in experimentell infizierten Kaninchen eine Reihe von Oberflächenproteinen
auskeimender Aspergillus-Konidien im Genom und Proteom identifizieren, die mit der protektiven Immunität der
Tiere assoziiert waren und die bereits z.T als Allergene
bekannt waren; die Proteine konnten gentechnisch exprimiert und massenspektrometrisch charakterisiert werden
Eine Rolle dieser Aspergillus-Antigene bei der Immunantwort des Menschen wird derzeit untersucht.
Sehr gegenwartsbezogen beleuchtete der Beitrag von J.
Lugauer vom Zentralinstitut der Bundeswehr in Koblenz
die Möglichkeiten der mikrobiologisch-mykologischen
Diagnostik, die dort für die neuerdings global tätigen
Bundeswehrangehörigen vorgehalten werden. Daran beteiligt sind Fachpersonale, die in die Einsatzländer gebracht werden und dort in mobilen Einrichtungen (speziell
ausgestatteten Containern) tätig werden. Vor Ort kann beginnend mit der Malaria-Diagnostik- fast alles geleistet
werden, was auch in Deutschland diagnostisch verfügbar
ist. Die Beratung durch spezialisiertes ärztliches Personal
erfolgt dabei in „Visiten“ per Internet.
Der folgende Beitrag führte zurück nach Südhannover:
Silvia Schauder (Göttingen) berichtete von einem ungewöhnlichen Fall von Dermatomykose, die einen Familienvater betraf, der sich am gesamten Körper mit heftigen
Entzündungszeichen präsentierte, die durch Trichophyton
mentagrophytes ausgelöst worden waren. Es zeigte sich,
dass die Mykose auch andere Familienmitglieder betroffen
hatte; sie war auf ein infiziertes Meerschweinchen zurückzuführen, das in einem Waschbecken gebadet worden war,
das auch von dem Patienten und seinen Angehörigen
benutzt wurde. Einmal erkannt, bereitete die Therapie
dann keine Probleme.
Das Innenleben von Patienten interessierte Dagmar Rimek
(Erfurt), die über eine begonnene Studie berichtete, die
eine mögliche Beziehung zwischen viraler oder bakterieller Enteritis einerseits und andererseits der folgenden
persistierenden Hefepilzbesiedlung im Darm von Patienten Aufschluss geben soll.
Die Wirksamkeit von Azol-Antimykotika auf die intestinale Candida-Flora unter anaeroben Bedingungen wurde
von Hannelore Bernhardt und Manfred Knoke (Greifswald) untersucht. In diesem Milieu können die Hefen ihre
Energie durch Gärung gewinnen und bei örtlich negativem Redoxpotential sind Azole auch in Abszessen besonders wirksam.
Die zunehmend flächendeckende Epidemiologie von
162
MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006
Candidaisolaten aus Blutkulturen wird seit zwei Jahren
vom Nationalen Referenzzentrum für Systemmykosen in
Göttingen unter Hilfe von derzeit 50 Einsendern verfolgt.
Über den Stand der sich dabei abzeichnenden Entwicklung berichtete Margarethe Borg-v. Zepelin. Danach ist
C. albicans mit über 50% weiterhin der dominante Auslöser von Fungämie; die Isolate waren nur selten gegen
Triazole resistent.
Das Spektrum neuer Textilien, die das Anheften von Candida und anderen Mikroben im Milieu des Menschen
minimieren, wurde von Uta-Christina Hipler (Jena) um
besondere Zellulosefasern bereichert. Diese werden mittels Algen und Silbernitrat mit „Nanosilber“ getränkt. Das
modifizierte Fasermaterial hält etwa 60 Waschgänge aus,
ist antimikrobiell wirksam und z.B. als Verbandsmaterial
einsetzbar.
Über die Resistenz-Testung von Fusarium-Arten gegen
Antimykotika berichtete M. Seibold (Berlin). Diese Hyalohyphomyzeten können in neutropenischen Patienten
schwerste Infektionen auslösen; sie sind nur begrenzt zu
behandeln. Dabei sind solche Isolate (im Gegensatz zu
Aspergillen) recht gut in Blutkulturen anzuzüchten; ihre
Empfindlichkeit ist dann im Einzelfall sorgfältig zu ermitteln. Danach kann die kombinierte Behandlung mit liposomalem Amphotericin und Terbinafin wirksam sein.
Gegenwärtige Grenzen der medikamentösen Therapie
einer Fusariose wurden offenbar, als Gudrun Schröder
(Greifswald) von einer neutropenischen Patientin berichtete, die trotz Behandlung mit Posaconazol einer disseminierten Fusariose erlag, obwohl dieses neue Triazol für die
Behandlung der Fusariose zugelassen ist.
Der bei der in vitro-Testung von antimikrobiellen Substanzen zu gewärtigende Eagle-Effekt (verminderte Wirkung bei erhöhter Konzentration des Wirkstoffs) kann
auch bei Antimykotika auftreten, wie R. Fleck (Mannheim) an Caspofungin beobachtete. Der Effekt konnte in
Mikrotestplatten mit Redoxindikator-Farbstoffen darstellt
werden; er war nicht an Substanzklassen gebunden und
war sowohl bei Sprosspilzen als auch bei Schimmelpilzen
nachzuweisen
Ob ein ähnliches Phänomen für das Versagen von Caspofungin in vivo verantwortlich war, das im Rahmen einer
letalen Aspergillose beobachtet wurde, konnte nur vermutet werden. Über den entsprechenden Fall einer stammzell-transplantierten Patientin berichtete J. Bäsecke (Göttingen); in diesem Fall konnte der Pilz postmortal (bei
unklarer in-vitro Empfindlichkeit) noch aus der Lunge
angezüchtet werden.
Die Bedeutung bestimmter mykologischer Befunde für
das öffentliche Gesundheitssystem (obwohl vom Infektionsschutzgesetz nicht besonders erwähnt) hob Kathrin
Tintelnot (Berlin) am Beispiel von ScopulariopsisMykosen hervor. Fälle von nosokomialen Infektionen am
Auge durch den schwer zu behandelnden Schimmelpilz
wurden aus einem Mittelmeerland eingeschleppt; entsprechende Warnungen an die Fachwelt sind über das Epidemiologische Bulletin ergangen.
Über die geänderte Bewertung der Ergebnisse des Aspergillus-Galaktomannan EIAs berichtete R. Rüchel (Göttingen). Danach sind hämato-onkologische Patienten bereits
ab Index-Werten von > 0,5 verdächtig. Der Hersteller hat
auf diese (zuerst in den USA bemerkten) Verhältnisse
reagiert und die Testbeschreibung verändert. Danach
steigt durch diese Maßnahme die Empfindlichkeit des
Tests auf > 90%, während die Spezifität nur wenig sinkt.
Wolfgang Fegeler (Münster) summierte eine kooperative
Resistenz-Studie an drei Triazol-Antimykotika und Flucytosin, die 8590 Candida-Isolate umfasste. Besonders interessant erschien dabei im Ergebnis, dass Kreuzresistenzen
unter allen Candida-Isolaten nur bei 1,8%, bei C. albicans
sogar nur bei 0,9% der Isolate vorkam. Der additive Effekt
von Flucytosin als Kombinationspartner von Triazolen
wurde hervorgehoben.
Michael Seibold (Berlin) berichtete schliesslich über die
Empfindlichkeitsprüfung von Candidahefen gegenüber
Caspofungin (zu dem es leider immer noch keine interpretierbaren Schwellenwerte gibt). Amerikanische Studien
und eigene Erfahrungen liessen dabei an cut-off Werte im
Bereich von 0,5 – 2 µg/ml denken; es wird aber auch die
Meinung vertreten, dass es prinzipiell keine Korrelation
von in vitro und in vivo Effekten des Echinocandins gäbe.
Die Tagung wurde freundlich unterstützt von der Fa. Pfizer und organisiert von R. Rüchel & Mitarbeiterinnen
(Fax. 0551-39-5860, [email protected])
R. Rüchel, Göttingen
Durch die hohe Resistenz gegen die meisten Antibiotika
waren die Therapieoptionen extrem eingeschränkt. Unter
dem Selektionsdruck auf Intensivstationen kann es bei
multiresistenten Stämmen zur Akkumulation weiterer
Resistenzdeterminanten mit der Gefahr untherapierbarer
nosokomialer Infektionen kommen. Diese Beispiele verdeutlichen, wie wichtig die mikrobiologische Überwachung von Risikopatienten und die Kontrolle von Resistenzen ist, nicht nur für eine adaequate Therapie akuter
Infektionen, sondern auch, um solche Gefahren frühzeitig
zu erkennen und eliminieren zu können.
Burak S, Engelhart S, Exner M, Marklein G, Purr I, Putensen C, Wiegand
I, Wiedemann B. Nosokomiale Ausbrüche multiresistenter Klebsiella-pneumoniae-Stämme auf Intensivstationen. Chemotherapie
Journal 15 (2006) 112-118
Roswitha Füssle, Giessen
MITTEILUNGEN
Das Robert Koch-Institut hat die folgende Publikation als
Druckausgabe und als PDF über seine Internetseite
(www.rki.de) freigegeben:
Steckbriefe seltener und importierter Infektionskrankheiten. 173 S.
ZEITSCHRIFTENREFERAT
Herausgeber: Robert Koch-Institut, Berlin 2006, ISBN 389606-095-3.
Nosokomiale Ausbrüche multiresistenter Klebsiella-pneumoniae-Stämme auf Intensivstationen
Zwei Ausbrüche durch multiresistente Klebsiellapneumoniae-Stämme, die innerhalb von 26 Monaten bei
51 Patienten auf drei Intensivstationen eines Universitätsklinikums in Deutschland auftraten, wurden epidemiologisch und molekularbiologisch untersucht. Die beiden
isolierten Ausbruchstämme wiesen ein besorgniserregendes Resistenzmuster auf. Stamm I war durch den Erwerb
von 12 überwiegend plasmidkodierten Resistenzgenen
und mehreren chromosomalen Mutationen resistent gegen
Cephalosporine der Gruppen 1,2,3a und 3b, allen Penicillinen, Gentamicin, Tobramycin, allen Chinolonen, Tetracyclinen, Antifolaten und Chloramphenicol. Sensibel
waren lediglich Carbapeneme; gegen Amikacin bestand
eine intermediäre Empfindlichkeit. Der zweite Ausbruchstamm hatte das gleiche Resistenzmuster, war aber sensibel gegen Amikacin. Ein zweiter Klon wurde im Verlauf
des Ausbruchs durch eine chromosomale Mutation mit
Verlust eines Porins zusätzlich resistent gegen Carbapeneme. Beide Stämme produzierten ESBL (extendedspectrum-beta-lactamase).
In Umgebungsuntersuchungen wurden die Ausbruchstämme aus Stuhl verschiedener Patienten sowie aus Umgebungsproben isoliert, z.B. Siphons der Waschbecken,
Patientenbett, Thermoskanne mit vorbereitetem Tee. Diese Quellen werden als Infektionsreservoir diskutiert. Die
Beendigung der beiden Ausbrüche wurde durch konsequente Kontaktisolierung und intensive Desinfektionsstrategien erreicht.
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MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006
163
FORTBILDUNGSVERANSTALTUNGEN
Mainzer Hygiene- und Infektiologie-Tag
Themen: sinnvolle und nicht sinnvolle Umgebungsuntersuchungen, MRSA, ESBL, VREPrävention und Hygienemaßnahmen,
Legionellen - was ist zu tun, MRSA im OP
Termin: Freitag, 10.11.2006 - 9:00 Uhr - 15:00 Uhr
Ort
Hilton Hotel, Mainz
Anmeldung/Auskunft:
Frau Andrea Schreyer
Bioscientia Hygiene Akademie
Konrad- Adenauer-Straße 17
55218 Ingelheim
Tel: 06132-781-143 Fax: 06132-781-373
E-Mail: [email protected]
www.bioscientia-hygiene.de
6. Leipziger Workshop
Dermatologische Laboratoriumsdiagnostik - wissenschaftlich begründet, praxisrelevant und wirtschaftlich
Themen: Allergologische In vitro-Diagnostik,
Autoimmundiagnostik in der Dermatologie,
Dermatologische Mikrobiologie (u. a. Chlamydien-Infektionen, Mykologie)
Termin: Sonnabend, 20. Januar 2007
9:00 bis 15:00 Uhr
Ort
Marriott Hotel Leipzig
Am Halleschen Tor 1, D-04109 Leipzig
Leitung: Dr. med. Gudrun Hamm, Halle &
Prof. Dr. med. habil. Pietro Nenoff, Mölbis
Anmeldung/Auskunft:
Prof. Dr. Pietro Nenoff
Laboratorium für medizinische Mikrobiologie
Straße des Friedens 8, D-04579 Mölbis
Tel. (034347) 50323, Fax (034347) 50123
e-mail: [email protected]
Weiterbildung an der UNIVERSITÄT TÜBINGEN
Onkologie Grundseminar (V10)
Entstehung, Diagnostik und Therapie von Krebs
Termin: 11. Dezember 2006
Leitung: Prof. Dr. Diethard Baron, Fachhochschule
Weihenstephan, Lehrgebiete: Biochemie, Gentechnik, Immunologie
Gebühr: Euro 160,Onkologie Aufbauseminar (V11)
Moderne Möglichkeiten der Krebs-Therapie
Termin: 12. Dezember 2006
Leitung: Prof. Dr. Diethard Baron, Fachhochschule
Weihenstephan, Lehrgebiete: Biochemie, Gentechnik, Immunologie
Gebühr: Euro 160,Auskunft: WiT - WissensTransfer Universität Tübingen, Wilhelmstr. 5, 72074 Tübingen,
Tel.: 07071 - 29-76439, -75010 und -76872,
Fax: 07071 - 29-5101,
e-mail: [email protected]
http://www.uni-tuebingen.de/wit
BEZUGSQUELLEN
164
MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006
TAGUNGSKALENDER
Würzburg: 01. bis 04. Oktober 2006 – 58. Jahrestagung der Deutschen
Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) – 100 Jahre
DGHM.
Themen: Nationales Genomforschungsnetzwerk (NGFN), Symposium:
Lebensmittelmikrobiologie und – hygiene (zusammen mit der VAAM),
Symposium: “Neue Antibiotika” (zusammen mit PEG), Vortrag des
DGHM-Preisträgers, Plenarsession: Host-Pathogen-Interaction (zusammen mit DGP), Symposium. Resistenzentwicklung als therapeutische
Herausforderung (Firma Wyeth), Symposium Impfstoffe (zusammen mit
DGPI), Symposium: Gram-positive Erreger - Antibiotika und Resistenzen
(Firma Novartis), Immune Responses at Interfaces (zusammen mit
DGFI), Symposium: Molecular Épidemiology and Modeling, Symposium: Therapie invasiver Pilzinfektionen (zusammen mit PEG, DMykG),
Plenarsession: Genomics (zusammen mit VAAM), Symposium (Pfizer):
Pilzinfektionen, Symposium BD, Symposium „Händedesinfektion und
Hautantiseptik“, Klinische Falldemonstrationen, Symposium:„Novel
Antibiotics by Analysing and Directing Antibiotic Biosynthesis“, Plenarsession: Emerging Infectious Diseases (zusammen mit GfV und GHU),
u.a.
Auskunft: Weitere Informationen siehe www.DGHM.org
Terminänderung
Die 16. Frühjahrstagung des BÄMI in Kloster Banz, Staffelstein, muss aus organisatorischen
Gründen um eine Woche verschoben werden.
Der neue Termin ist
Donnerstag, 26. April – Samstag, 28. April 2007
Wir wollen Sie schon jetzt darauf aufmerksam machen, dass im Anschluss an die Tagung durch den
Feiertag am Dienstag den 1. Mai 2007 die Möglichkeit für ein „langes Wochenende“ gegeben ist.
Sie haben die Möglichkeit Ihren Aufenthalt in Kloster Banz um diese Tage zu verlängern.
Weitere Informationen dazu erhalten Sie im Dezemberheft des MIKROBIOLOGEN.
BERUFSVERBAND DER ÄRZTE FÜR MIKROBIOLOGIE UND INFEKTIONSEPIDEMIOLOGIE E.V.
Bundesvorsitzender: Prof. Dr. med. H. K. Geiss, Hygieneinstitut der Universität, MUA, Im Neuenheimer Feld 324,
69120 Heidelberg, Tel.: 06221 - 568317, Fax: 06221 - 563688, e-mail: [email protected]
Stellv. Vorsitzende: Prof. Dr. med. Gottfried Mauff, LADR GmbH, Medizinisches Versorgungszentrum, Labor Dr.
Kramer und Kollegen, Lauenburger Strasse 67, 21502 Geesthacht, Tel. 04152 - 803 147, Fax:
04152 - 803 347, e-mail: [email protected]
Prof. Dr. med. Dieter Neumann-Haefelin, Institut für Med. Mikrobiologie und Hygiene, Abteilung
Virologie, Hermann-Herder-Str. 11, 79008 Freiburg, Tel.: 0761 - 203-6600,-6601, Fax: 0761 203-6626, email: [email protected]
Schriftführerin:
Dr. med. Waltraud Römmler, Gemeinschaftspraxis Dr. I. Kragenings, Dr. W. Römmler und Koll.,
Sonnenstraße 19, 80331 München, Tel.: 089 - 55 143-0, Fax: 089 - 55 143-240
e-mail: [email protected]
Schatzmeister:
Dr. med. Dr. rer. nat. Anton Hartinger, Institut für Med. Mikrobiologie und Immunologie, Krankenhaus München-Harlaching, Sanatoriumsplatz 2, 81545 München, Tel.: 089 - 6210 2480, Fax:
089 - 6210 3024, e-mail: [email protected]
Impressum:
Herausgeber:
DER MIKROBIOLOGE
Berufsverband der Ärzte für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie e.V.
Bundesvorsitzender: Prof. Dr. med. H. K. Geiss, Hygieneinstitut der Universität, MUA, Im Neuenheimer Feld 324, 69120 Heidelberg, Tel.: 06221 - 568317, Fax: 06221 - 563688, e-mail:
[email protected]
Schriftleiter:
Prof. Dr. F.- B. Spencker, Scheffelstraße 31a, 04277 Leipzig, Tel.: 0341 - 3012523, Fax: 0341 3081640, e-mail: [email protected]
Redaktionsmitglieder: Dr. med. Frank Berthold, Frankfurt/Oder; Prof. Dr. med. Holger Blenk, Fürth; Prof. Dr. med. vet.
Roswitha Füssle, Gießen; Dr. Anton Hartinger, München; Prof. Dr. med. Manfred Kist, Freiburg;
Dr. med. Eberhard Kniehl, Karlsruhe; Dr. med. Paul C. Lück, Dresden; Prof. Dr. med. A. Schmidt,
Witten/Herdecke
Verlagsservice:
Büro-, Verlags- und Tagungsservice Dagmar Strebel, Belfortstraße 10, 76133 Karlsruhe
Tel.: 0721 - 920 3436, Fax: 0721 - 920 3437, e-mail: [email protected]
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Die Zeitschrift und alle in ihr veröffentlichten Beiträge sind urheberrechtlich geschützt. Nachdruck, auch auszugsweise,
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Das Abonnement verlängert sich jeweils um ein Jahr, sofern nicht eine Abbestellung bis zum 30.
September des laufenden Jahres erfolgt.
ISSN 0943-674X