39 Ultraschall und Biometrie
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Kapitel Ultraschall und Biometrie 39 D. Werdermann 1 Indikationen zur Ultraschalluntersuchung . . . . . . . . . . . . . 1131 1.1 Okuläre Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1131 1.2 Orbitale Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1131 2 Ultraschallbiometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1131 2.1 Längenmessungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1131 2.2 Planung von Intraokularlinsen . . . . . . . . . . . 1132 3 Laserinterferenzbiometrie . . . . . . . . . . . . . . . 1132 4 Diagnostik der Augenbestandteile und ihrer im Ultraschall darstellbaren Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . 1133 4.1 Lider . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1133 4.2 Tränenwege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1133 4.3 Vorderer Augenabschnitt . . . . . . . . . . . . . . . . 1133 4.3.1 Hornhaut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1133 4.3.2 Vorderkammer und Kammerwinkel . . . . . . 1133 4.3.3 Iris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1134 4.3.4 Linse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1135 4.3.5 Ziliarkörper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1135 4.4 Glaskörper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1136 4.4.1 Destruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1136 4.4.2 Asteroide Hyalose (Morbus Benson) . . . . . . 1136 4.4.3 Cholesterinhyalose (Synchisis scintillans) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1136 4.4.4 Hintere Glaskörperabhebung . . . . . . . . . . . . 1136 4.4.5 Zustand nach Silikonölfüllung . . . . . . . . . . . 1136 4.4.6 Zustand nach Endotamponade durch Gas, Luft und andere gasförmige Substanzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1137 4.4.7 Glaskörperblutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1137 4.4.8 Proliferative Glaskörperveränderungen . . . . 1137 4.4.9 Entzündungen (Endophthalmitis) . . . . . . . . 1138 4.4.10 Persistierender hyperplastischer primärer Glaskörper (PHPV) . . . . . . . . . . . . 1138 4.4.11 Fremdkörper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1138 4.4.12 Chronische Uveitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1139 4.5 Netzhaut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1139 4.5.1 Differenzialdiagnostische Kriterien . . . . . . . 1139 4.5.2 Kriterien der typischen frischen Ablatio retinae . . . . . . . . . . . . . . . . . 1139 4.5.3 Kriterien der alten Ablatio retinae . . . . . . . . 1139 4.5.4 4.6 4.6.1 4.6.2 4.7 4.7.1 4.7.2 4.7.3 4.7.4 4.7.5 4.7.6 4.7.7 4.7.8 4.7.9 4.7.10 4.7.11 4.8 4.9 4.9.1 4.9.2 4.9.3 4.9.4 4.9.5 4.9.6 4.9.7 4.9.8 4.9.9 4.10 4.10.1 4.10.2 4.10.3 4.10.4 4.10.5 4.10.6 Retinoschisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1139 Aderhautabhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1139 Exsudative Form . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1140 Hämorrhagische Aderhautamotio . . . . . . . . 1140 Verdickungen der Netzhaut und Aderhaut und sich primär in den Glaskörperraum ausbreitende tumoröse Veränderungen der Bulbuswand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1140 Aderhautnävus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1140 Junius-Kuhnt-Makulopathie (altersbedingte Makuladegeneration) . . . . . . 1140 Karzinommetastase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1141 Malignes Melanom der Aderhaut . . . . . . . . . 1141 Retinoblastom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1141 Hämangiom der Aderhaut . . . . . . . . . . . . . . . 1141 Osteom der Aderhaut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1142 Entzündliche Aderhautverdickung . . . . . . . . 1142 Morbus Coats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1142 Skleritis posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1142 Doppelte Perforation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1142 Bulbusdeformitäten und Zustände nach Operationen . . . . . . . . . 1142 N. opticus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1143 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1143 Drusenpapille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1143 Papillenprominenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1144 Optikusexkavation und -kolobom . . . . . . . . 1144 Stauungszeichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1144 Neuritis nervi optici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1144 Optikusscheidenmeningeom . . . . . . . . . . . . . 1144 Gliom des N. opticus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1144 Melanozytom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1144 Orbitaveränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1144 Orbitawanddefekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1144 Niedrigreflektive Strukturen in Orbitawandnähe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1145 Orbitaraum außerhalb des Muskelkonus . . . 1145 Äußere Augenmuskeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1145 Orbitaraum innerhalb des Muskelkonus . . . 1146 Krankheitsbilder mit Beteiligung mehrerer Regionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1147 1130 Kapitel 39 Ultraschall und Biometrie In der Augenheilkunde ist die Ultraschall­unter­ suchung trotz der Fortentwicklung anderer bildgebender Verfahren [Computertomographie (CT), Magentresonanztomographie (MRT)] in der Diagnostik von optisch nicht einsehbaren Veränderungen der vorderen zwei Drittel der Orbita (ca. 4,5 cm ab Hornhautvorderfläche) nach wie vor die Untersuchungsmethode der ersten Wahl. Der Ultraschall ist außerdem wesentlicher Bestandteil der präoperativen Untersuchung bei geplanten Kataraktoperationen (Biometrie). Ein völlig neues Verfahren ist die Laserinterferenzbiometrie, die ebenfalls hier abgehandelt wird. Vorteile der Ultraschalluntersuchung 39 Höheres Auflösungsvermögen als CT und MRT. Fehlende Invasivität (keine Kontrastmittel notwendig) und Strahlenbelastung und damit beliebige Wiederholbarkeit (Verlaufskontrollen). Untersuchung von Bewegungs- und Strömungsvorgängen in vivo in Echtzeit möglich. Bei weitem preiswerter und mobiler als CT und MRT. Die Doppler-Untersuchung der versorgenden Gefäße des Karotiskreislaufs wird meist den hierin erfahreneren Internisten überlassen. Das Duplexverfahren, d. h. die synchrone Darstellung eines zweidimensionalen B-Bildes und einer farbkodierten Flussrichtung der Blutströmungen, hat in der Kardiologie große Bedeutung, ist jedoch aufgrund der zu geringen Auflösung in der Ophthalmologie noch nicht als Routineverfahren geeignet. In einzelnen Untersuchungen wurden interessante Ergebnisse bzgl. des Blutflusses (z. B. Umkehr) gezeigt (s. auch Kap. 2, Abb. 2.4). Die dreidimensionale Darstellung ist bereits möglich, jedoch in der Augenheilkunde derzeit nicht von praktischer Bedeutung. Vor allem für die Beurteilung der Ausdehnung von Tumoren und die daraus abzuleitende Therapieplanung wurde der dreidimensionale Ultraschall in Einzelfällen eingesetzt. Der diagnostische Ultraschall am Auge arbeitet mit Frequenzen von 8–10 MHz. Seit einigen Jahren sind auch Geräte mit 20 MHz (Pachymetrie und vorderer Augenabschnitt) und 50–80 MHz (nur für den vorderen Augenabschnitt) erhältlich. Die Darstellung erfolgt entweder im Zeit-Amplituden-Verfahren (A-Bild) oder im Zeit-Helligkeits-Verfahren (B(„brightness“)-Bild). Zur orientierenden Untersuchung bei Säuglingen und Kleinkindern einsetzbar (bei anderen Untersuchungen evtl. Narkose erforderlich). Das A-Bild ist ein eindimensionales Tiefenbild, Unterschieden werden zum einen das verwendete Verfahren (A-Mode, B-Mode und M-Mode) und zum anderen der diagnostische Teilbereich in Form der Ultraschallbiometrie mit ihrer Unterform der Pachymetrie, der Gewebsdiagnostik (A- und B-Mode) und die Ultraschallgefäßdiagnostik (M-Mode und Duplexverfahren). Anatomischen Merkmalen und typischen Konfigu- bei dem die Entfernung (durch Zeitmessung ermittelt) und die Reflektivität (ausgedrückt in der Amplitude) der akustischen Grenzflächen dargestellt werden. Verwendet wird es in der Biometrie Nachteile der Ultraschalluntersuchung zur Längenmessung und bei der Gewebsdiagnostik zur Beurteilung der Binnenstruktur von Raumfor Aus physikalisch-technischen Gründen fehlender derungen. Einblick auf das hintere Orbitadrittel. Die Orbitaspitze Beim B-Bild wird die Amplitude in Grauwerte umgesetzt. Durch Schwingen des Schallkopfes in einer mit ihren häufig nach retroorbital reichenden Prozessen wird besser im Dünnschicht-CT der Orbita bzw. Achse wird ein zweidimensionales Bild erzeugt, in im MRT (je nach zugrundeliegendem Prozess) dargedem digital die jeweilige Position gespeichert wird, stellt. in der das Signal gesendet und empfangen wurde. Aus diesen Informationen wird ein Bild errechnet. Durch Wechselwirkungen mit dem Gewebe bedingte Artefakte schränken die Darstellbarkeit bestimmter Re- Gewebe und Strukturen werden im Ultraschall difgionen und Veränderungen stark ein. ferenziert nach: rationen (z. B. Pilzform des Melanoms). Kinetischen Merkmalen wie Beweglichkeit und Nach- bewegung (gilt v.a. für intraokulare Strukturen). Quantitativen Merkmalen wie relativer Reflexions- grad, Schalldämpfung und Schattenbildung. 1131 2 Ultraschallbiometrie 1 Indikationen zur Ultraschalluntersuchung 1.1 Okuläre Indikationen Hornhautdickenmessung zur Planung vor refraktiven Eingriffen (Pachymetrie). Trübe Medien im Bereich von Hornhaut (z. B. Dys1.2 Orbitale Indikationen trophie), Vorderkammer (z. B. Hyphäma), Linse (Katarakt) oder Glaskörper (Blutung) sowie verlegte bzw. Genese eines Exophthalmus (vaskuläre, entzündliche, zystische oder solide Raumforderung). extrem enge Pupillen. Kammerwinkelanalyse im Rahmen der Glaukomdiagnostik (50-MHz-Ultraschall). Ausdehnung von infiltrativen Prozessen, ausgehend vom vorderen Augenabschnitt. Kontrolle der Lage der Haptik nach Implantation einer Intraokularlinse. Netzhautablösung: Verdacht auf einen unter der Netzhautablösung lie- Schmerzhafte Bewegungseinschränkungen des Bulbus (z. B. Verdacht auf Myositis oder Verdacht auf Skleritis posterior). genden Tumor. Bewegungseinschränkungen einzelner Muskeln. bei schlechtem Einblick. Abklärung der Ursache von Netzhautfalten. permembranen. Abnormitäten des Sehnerven: Papillenödem ohne erkennbare Ursache. Optikusatrophie unbekannter Genese. Verdacht auf Optikusneuropathie. Drusenpapille. Verdacht auf orbitalen Fremdkörper. Nachfolgeuntersuchung nach Ablatiooperationen Differenzialdiagnose zu Retinoschisis und Glaskör Ophthalmoskopisch sichtbare Raumforderung (ergänzende Informationen zur Binnenstruktur der Raumforderung). Okuläres Trauma (Linsenverletzung, Bulbuswandbeurteilung, Fremdkörpersuche, Ausmaß einer Netzhautablösung und von Einblutungen). Präoperativ bei schlechtem Einblick: Dichte Katarakt (Netzhaut anliegend?). Vitrektomie (Traktionen, Ablationes?). Keratoplastik (Netzhaut anliegend?). Okuläre (röntgennegative) Fremdkörper: Darstellung. Lokalisation. Verdacht auf endokrine Orbitopathie. Beurteilung einer Aderhautabhebung. Messung von Größe und Volumen eines Tumors jedweder Dignität zur Planung des weiteren Vorgehens (z. B. Jod- oder Rutheniumapplikator, Exzision, Enukleation). Achsenlängenmessung zur Bestimmung einer Intraokularlinse, zur Brechkraftbestimmung einer Keratoprothese, zur Diagnose einer Achsenmyopie und -hyperopie (Biometrie), aber auch zur Differenzialdiagnose und Erkennung eines Mikrophthalmus, Makrophthalmus oder einer Phtisis bulbi. Beurteilung und Ausschluss von Gefäßveränderungen (Varizen, AV-Fisteln). 2 Ultraschallbiometrie 2.1 Längenmessungen Ein 8-MHz-Schallkopf mit parallelem Schallstrahl wird über eine Kontaktmessung, mittels Gelvorlaufstrecke oder am genauesten mittels einer Wasservorlaufstrecke unter Benutzung eines Trichters über die Hornhaut gehalten. Exakte Messungen erreicht man mit der sog. Teilstreckenbiometrie, d. h. die einzelnen Teilstrecken werden errechnet und dann addiert, um z. B. die Achsenlänge (Hornhautvorderfläche bis Netzhautoberfläche) des Auges zu erhalten. Die Messung erfolgt jeweils ab dem Anstieg des Echopeaks im A-Bild. Die Formel lautet: Strecke in mm = Schallgeschwindigkeit (m/s) · Laufzeit (μs/2000) 1132 Kapitel 39 Ultraschall und Biometrie Die Schallgeschwindigkeit beträgt beispielsweise im Glaskörper 1532 m/s, in Silikonöl jedoch nur 984 m/s. Die mittlere Schallgeschwindigkeit im Gesamtsystem Auge (vereinfachende Annahme einer identischen Schallgeschwindigkeit aller Teilstrekken) beträgt im phaken Auge 1550 m/s. Zu beachten sind Alter des Patienten (Bulbuslängenwachstum bis ca. zum 14. Lebensjahr) und evtl. vorhandene Verformungen (Staphylome), die zu falschen Beurteilungen führen können. Bei Kindern und Patienten mit fehlender Kooperation (z. B. geistige Behinderung) ist hierfür eine Narkoseunter­suchung notwendig. 2.2 Planung von Intraokularlinsen 39 Es existieren zahlreiche Formeln, die sich in 2 Hauptgruppen unterteilen lassen: Physikalische oder geometrisch-optische Formeln, die auf einem theoretischen Modell des Auges beruhen (z. B. nach Gernet oder Binkhorst). Hier gehen folgende Größen ein: Vorderkammertiefe, Achsenlänge, Hornhautbrechkraft sowie Brechungsindizes von Hornhaut, Kammerwasser und Glaskörper. Genereller Vorteil dieser Formeln ist die Möglichkeit, die getragene Korrektur zu berücksichtigen; außerdem kann die Netzhautbildgröße und damit die Aniseikonie berechnet werden. Empirische (Regressions-)Formeln, die statistisch aus Refraktionsbilanzen operierter Augen errechnet wurden. Ein Beispiel ist die SRK-Formel: Brechkraft Linse =A-Konstante – 2,5 · Achsenlänge – 0,9 · Hornhautbrechkraft Die A-Konstante ist abhängig von Linsentyp und Hersteller. Ihre Modifikation bzw. das Hinzufügen von Multiplikatoren kann vom Operateur als „Korrekturfaktor“ ausgenützt werden, um individuelle Endergebnisse (z. B. bedingt durch unterschiedliche Implantationsorte) zu korrigieren. Da die SRK-Formel an 24 mm langen Augen ermittelt wurde, muss man insbesondere bei extremen Achsenlängen weitere Korrekturen vornehmen. Zum Beispiel muss bei längeren Augen eine eher etwas geringere Brechkraft der Linse veranschlagt werden, d. h. vom Ergebnis werden je nach Achsenlänge 0,5–3 dpt subtrahiert bzw. die A-Konstante wird etwas kleiner gewählt. Bezüglich der Ergebnisse sind alle Formeln etwa gleichwertig und bedürfen der Überprüfung und Ergänzung durch persönliche Korrekturfaktoren des Operateurs, insbesondere unter Berücksichtigung der Achsenlänge. Bei der Planung von Intraokularlinsen nach erfolgter refraktiver Chirurgie (z. B. LASIK, PRK) müssen entsprechende Anpassungen berücksichtigt werden. Von größerer Bedeutung sind Ungenauigkeiten bei der Erhebung der Messwerte (1 mm Achsenlänge = 3 dpt; 0,1 mm Hornhautradius = 0,5 dpt). Ziel ist eine postoperative Refraktion von –0,5 bis –3,0 dpt bzw. ein Angleich an den Refraktionsfehler des Partnerauges. Außerdem sollte ein Angleich der Netzhautbildgröße beider Augen (Iseikonie) erreicht werden. Für ein komfortables Sehen sollte die Aniseikonie maximal 6% betragen. Viele Patienten kompensieren zwar eine Aniseikonie bis zu 10%; manche sind jedoch nicht in der Lage, auch nur 5% zu kompensieren. 3 Laserinterferenzbiometrie Die Laserinterferenzbiometrie beruht auf dem Prinzip der Teilkohärenzinterferometrie (PCI, „partial coherence interferometry“). Hierbei wird Infrarotlicht (780 nm) kurzer Kohärenzlänge (ca. 160m) von einer Laserdiode in einer Michelson-Interferometer-Anordnung ausgestrahlt und in 2 Teilstrahlen unterschiedlicher optischer Weglänge zerlegt. In einem Schenkel der beiden Teilstrahlen befindet sich das zu vermessende Auge, in dem anderen ein Fotodetektor. Beide Teilstrahlen werden an der Hornhaut und an der Netzhaut reflektiert. Sobald die Wegdifferenz zwischen den Teilstrahlen kleiner ist als die Kohärenzlänge tritt Interferenz auf. Das vom Fotodetektor erfasste Interferenzsignal wird in Abhängigkeit von der messtechnisch sehr präzise bestimmbaren Position des Interferometerspiegels aufgezeichnet. Als Messgröße erhält man die optische Weglänge zwischen Hornhaut und Netzhaut. Die Anwendung der Teilkohärenzinterferometrie zur Messung der Augenlänge geht auf Fercher u. Roth (1986) zurück. Seitdem wurde das Verfahren in seiner tomographischen Variante in Form der optischen Kohärenztomographie (OCT, „optical coherence tomography“) in der Ophthalmologie eingeführt, die optische Achsenlängenvermessung kam vor ca. 8 Jahren zur Anwendungsreife (Hitzenberger 1989). Die optische Biometrie durch Teilkohärenz-Interfero­ metrie wurde mit dem IOL Master (Carl-Zeiss, Jena) 4 Diagnostik der Augenbestandteile und ihrer im Ultraschall darstellbaren Erkrankungen realisiert. Die Achslänge wird als optische Weglänge zwischen Hornhautvorderfläche und retinalem Pigment­ epithel bestimmt. In einer Vergleichsstudie zwischen Immersionsultraschallbiometrie und optischer Augenlängenvermessung wurde gezeigt, dass die optisch bestimmten Messwerte generell größer waren als die Ultraschallwerte. Die Ursache liegt darin, dass bei der Ultraschallmessung der Abstand von der Hornhautvorderfläche zur inneren Grenzmembran, bei der Interferenzmethode hingegen der Abstand bis zum retinalen Pigmentepithel erfasst wird. Insgesamt fand sich eine sehr gute Korrelation zwischen optischen und akustischen Immersionsmesswerten. Die optische Biometrie stellt eine Erweiterung der bio­metrischen Möglichkeiten dar. Sie ist anwenderfreundlich und patientenschonend, da keine Lokalanästhesie notwendig ist, und somit keine Gefahr der Infektions­übertragung oder der Erzeugung von Hornhautläsionen besteht. Weiterhin ist eine Messung auch bei enger Pupille möglich. Die optische Biometrie setzt aber eine minimale Kooperationsfähigkeit des Patienten hinsichtlich der Fixation und weitere Vorbedingungen, wie z. B. keine Hornhautnarben oder sehr dichte Katarakte, voraus, weshalb die akustische Biometrie auch weiterhin einen wichtigen Stellenwert haben wird. 4 Diagnostik der Augenbestandteile und ihrer im Ultraschall darstellbaren Erkrankungen (Tabelle 39.1) wege von den Canaliculi lacrimales bis zum mittleren Tränennasengang darstellbar. In diesem Fall ist jedoch mit der 20MHz-Sonde eine bessere Darstellung möglich. Im klinischen Alltag werden diese Veränderungen jedoch meist durch eine Dakryozystographie beurteilt. Stärkere Entzündungen, insbesondere der Siebbeinzellen, können zu Schallfortleitungen bis in die Nase führen. Bei Säuglingen findet eine Fortleitung auch ohne Entzündung statt, da die Orbitawände noch nicht verknöchert sind. Die Tränendrüse ist im physiologischen Zustand kaum abgrenzbar. Ihre Darstellbarkeit legt den Verdacht auf eine entzündliche oder tumoröse Veränderung nahe (Lymphom, Karzinom, Mischtumor, Pseudotumor). Die Abgrenzung ist problematisch und kann mit Hilfe der A-Bild-Diagnostik versucht werden, kann jedoch nicht als sichere Methode angesehen werden und stellt damit keinen Ersatz für die Biopsie dar. 4.3 Vorderer Augenabschnitt Mit der 10-MHz-Sonde mäßig (großer Artefaktreichtum) und nur mit Vorlaufstrecke darstellbar. Der vordere Augenabschnitt ist die Domäne der höher auflösenden Verfahren (20–50 MHz) mit geringerer Eindringtiefe. 4.3.1 Hornhaut Mit dem 8-MHz-Biometrieschallkopf im Wasserbad ist die Dicke messbar. 4.1 Lider Eine Differenzierung von muskulären Bestandteilen und subkutanen Strukturen mit der 10-MHz-Sonde ist möglich, jedoch nur selten erforderlich. Die Ausbreitung von Entzündungen durch das Septum orbitale ist erkennbar, wenngleich letzteres selbst nicht darstellbar ist. Die Ausdehnung zystischer (Lymphangiom, Dermoidzyste) und massiver Tumoren ist beurteilbar; eine Verdachtsdiagnose kann gestellt werden. 4.2 Tränenwege Mit der 10-MHz-Sonde ist im Prinzip der Saccus lacrimalis darstellbar und vermessbar. Größere Ektasien oder Geschwulstbildungen sind abgrenzbar. Werden Kontrastmittel instilliert, sind die ableitenden Tränen- 1133 Mit der 20-MHz-Pachymetriesonde sind genauere Ergebnisse zur Planung refraktiver Eingriffe erzielbar. Eine Trennung in 4 Schichten (Epithel, BowmanSchicht, Stroma, Descemet-Membran mit Endothel) zur Lokalisation von Veränderungen (Dystrophien, Verletzungen) ist mit der 50-MHz-Sonde möglich, die eine geringere Eindringtiefe, aber ein höheres Auflösungsvermögen hat. 4.3.2 Vorderkammer und Kammerwinkel Die Vorderkammertiefe ist auch mit der Biometrie messbar. Die 50-MHz-Sonde erlaubt eine Vorderkammerbeurteilung (Zellen, Fremdkörper, Hyphäma, Fibrin usw.) 1134 Kapitel 39 Ultraschall und Biometrie Tabelle 39.1. Echographisch-topographische Diagnostik Anatomische Leitstruktur Echographisch fassbare Veränderung Häufige Ursache Achsenlänge Verkürzung Hyperopie, Phtisis, bei PHPV Verlängerung Myopie, Buphthalmus, Staphylom, Artefakt bei Silikonölfüllung Punktförmige Echos Glaskörperdestruktion, Blutung, Entzündung, Fremdkörper, kristalline Einlagerung (asteroide Hyalose usw.), Linsenteile nach Verletzung Membranförmiges Echo Abgelöste Glaskörpergrenzmembran, Netzhaut, Aderhaut, Retinoschisis, fibrovaskuläre Membranen oder Schwarten, zyklitische Membran, Oberfläche einer luxierten Linse Strangförmig Reste der A. hyaloidea, geschlossener Netzhauttrichter, Stränge bei proliferativer Vitreoretinopathie Niedrigreflektiv Aderhautmelanom, Metastase Mittel- bis hochreflektiv Junius-Kuhnt-Makulopathie, Hämangiom, Metastase, organisierte subretinale Blutung oder Aderhautblutung, Skleritis posterior, Retinoblastom Hochreflektiv Osteom, Aderhautverkalkung, Aderhautnävus, Artefakt bei senkrechtem Treffen der Hinterwand Bulbuswand Eindellung Zustand nach Operation (Wedge, Plombe, Cerclage), Staphylom Tenon-Raum Darstellbarkeit bereits pathologisch Skleritis posterior, Pseudotumor orbitae, die Bulbuswand durchbrechendes Aderhautmelanom, Lymphom Äußere Augenmuskeln Verbreiterung, Veränderung der Binnenstruktur Endokrine Orbitopathie, Myositis, Pseudotumor, Lymphom, Metastase, Rhabdomyosarkom V. ophthalmica Bei Erwachsenen Darstellbarkeit pathologisch Orbitavarizen, venöser Stau, spontane oder traumatische AV-Fistel N. opticus Verbreiterung Neuritis, Gliom Scheidendarstellung Hirndruck oder orbital bedingter Stau, Optikusscheidenmeningeom Papillenprominenz Physiologisch, Stau, Papillitis, Drusenpapille Papillenexkavation Kolobom, Glaukom Muskeltrichter Raumforderung Pseudotumor, Lymphangiom, Hämangiom, Lymphom, Metastase Peripherer Orbitaraum Raumforderung Lymphom, Lymphangiom, Rhabdomyosarkom, Pseudotumor, Metastase, Dermoid, Hämatom Orbitawand Formveränderung, Schallfortleitung in die Nasennebenhöhlen, Periostabhebung Abszess, Mukozele, Meningeom, Fraktur, Nasennebenhöhlentumor Tränendrüse Darstellbarkeit Lymphom, Karzinom, Mischtumor, Pseudotumor Glaskörperraum Bulbuswandtumor 39 und eine genaue Beurteilung inklusive Öffnungsgradzahlen des Kammerwinkels in einer präziseren und reproduzierbareren Weise als die bei schlechtem Einblick evtl. nicht mögliche Gonioskopie (Abb. 39.1). Auch Funktionsbeurteilungen der Akkommodation sind in vivo möglich. 4.3.3 Iris Die 50-MHz-Sonde erlaubt die Differenzierung von spaltlampenmikroskopisch erkennbaren Veränderungen in zystische sowie massive Tumoren (Abb. 39.2a,b). 4 Diagnostik der Augenbestandteile und ihrer im Ultraschall darstellbaren Erkrankungen 1135 Abb. 39.1. Der vordere Augenabschnitt (Hornhaut, Kammerwinkel, Iris, Ziliarkörper und Linsenvorderfläche) im 50-MHz-Bild (→ Skleralsporn) (Aus Pavlin u. Foster 1994) Abb. 39.2a,b. Stromaler Irisnävus. a Klinischer Befund, b ultraschallbiomikroskopischer Befund. Verdickung des Irisstromas (Pfeile) (Aus Buchwald et al. 1999) Die Differenzierung der massiven Tumoren ist jedoch bei weitem nicht in dem Maße möglich, wie der Begriff „Biomikroskopie“ glauben machen will. 4.3.4 Linse Vermessung der Dicke im Rahmen der operationsvorbereitenden Biometrie. Diagnose von Subluxationen oder kompletten Luxationen. Lage der Haptik nach IOL-Implantation (50-MHzUltraschall). Beurteilung traumatisch bedingter Verletzungen (Perforation, Quellung, Trübung). 4.3.5 Ziliarkörper Im physiologischen Zustand ist der Ziliarkörper mit der 10-MHz-Sonde nur schwer abgrenzbar. Bei guter Darstellbarkeit mit der 10-MHz-Sonde sollte differenzialdiagnostisch an maligne, posttraumatische oder entzündliche Veränderungen gedacht werden. Mit der 50-MHz-Sonde ist eine gute Differenzierbarkeit von zystischen und massiven Tumoren möglich. Außer­dem sind auch sehr flache Abhebungen des Ziliarkörpers nach Operationen und Traumata darstellbar. Zyklitische Membranen sind in ihrer ganzen Ausdehnung nur mit einer kombinierten Untersuchung mit einer 10- und 50-MHz-Sonde zu beurteilen. 1136 Kapitel 39 Ultraschall und Biometrie 4.4 Glaskörper Der Glaskörperraum ist Domäne der 8- (A-Bild) bzw. 10-MHz-Sonde (B-Bild). Normalerweise ist er echofrei, v.a. bei jungen Menschen. Die Konsistenz des Glaskörpers ändert sich im Laufe des Lebens und damit auch das B-Bild. 4.4.1 Destruktion Entmischung der Bestandteile der Glaskörpergrundsubstanzen. Bei maximaler Verstärkung sind sie als punktförmige Reflektoren oder kavernöse Strukturen niedrigster Reflektivität darstellbar. 4.4.2 Asteroide Hyalose (Morbus Benson) 39 Hochreflektierende Korpuskel (Kalkseifenelemente an Glaskörperstrukturen gebunden) bewegen sich bei Bulbusbewegungen flottierend mit und schwingen in die Ausgangslage zurück. Durch Schallstreuung wirken die Korpuskel länglich ausgezogen (strichförmige Echos im rechten Winkel zum Schallstrahl). Signalfreier retrovitrealer Raum aufgrund der hinteren Glaskörpergrenzmembranablösung. Die Glaskörpergrenzmembran wird evtl. durch zellige Auflagerungen betont (Zustand nach Blutung oder Entzündung). Durch die resultierende Reflektivitätserhöhung wird die Differenzialdiagnose, z. B. zur Ablatio retinae erschwert (Abb. 39.3). Evtl. ist ein Glaskörperring (ehemalige Adhäsion an der Papille) als Verdichtung darstellbar. Der CloquetKanal kann sich im Ultraschall bei zelliger Betonung der Grenzmembranen ebenfalls darstellen lassen. 4.4.5 Zustand nach Silikonölfüllung Es liegt eine scheinbar größere Achsenlänge durch veränderte Schallgeschwindigkeit von ca. 980 m/s (im Gegensatz zu 1550 m/s im normalen Kammerwasser) vor. Durch eine größere Abbildung des Bulbus auf dem Schirm (die B-Bild-Berechnung geht von einer Schallgeschwindigkeit von 1550 m/s aus) und die durch das Öl verursachte starke Schallschwächung sind kaum Aussagen über retrobulbäre Strukturen möglich. Durch eine inkomplette Füllung entstehen scheinbare Membranen an der Öl-Kammerwasser-Grenzfläche. Durch entsprechende Lagerung des Patienten (Silikonöl schwimmt oben) kann überprüft werden, ob es Meistens ist dieser Prozess einseitig. 4.4.3 Cholesterinhyalose (Synchisis scintillans) Nach Bulbusbewegung kommt es zum Absacken der nicht an den Glaskörper gebundenen Kristallstrukturen (hochbrechende Cholesterinkristalle) auf den Bulbusboden. Tritt gehäuft nach umfangreichen Glaskörperblutungen und chronischer Netzhautablösung mit destruiertem Glaskörper auf. 4.4.4 Hintere Glaskörperabhebung Typische flottierende Mitbewegungen der hinteren Glaskörpergrenzmembran, die meist nur bei maximaler Verstärkung (90 dB) darstellbar ist. Meist ohne Papillenkontakt, kann jedoch auch strangartig von der Papille zur Ora ziehen und dann eine Ablatio retinae vortäuschen, ist jedoch deutlich niedriger reflektierend als die Netzhaut. Abb. 39.3. Frei flottierende hintere Glaskörpergrenzmembran, die durch Auflagerung von Blutzellen betont wird. Es handelt sich hier um einen Zustand nach kompletter Resorption des Blutes bei retrohyaloidaler Blutung und bereits vorher bestehender kompletter Ablösung der hinteren Glaskörpergrenzmembran. Dabei ist auch auf das relativ hohe Echo im ABild (abgeleitet entlang der schwarzen Linie im B-Bild, dem sog. „Cross-Vector“) zu achten 4 Diagnostik der Augenbestandteile und ihrer im Ultraschall darstellbaren Erkrankungen sich um fixe Membranen oder nur um die Grenzfläche handelt. Insgesamt ist jedoch die Abgrenzbarkeit von Membranen und damit von Netzhaut- und Aderhautablösungen stark erschwert. Geringergradige Wandveränderungen sind nicht darstellbar. Nach Entfernung des Silikonöls entsteht durch Emulgierung von verbliebenen Öltropfen im Kammerwasser ein sonographisches Bild wie bei der asteroiden Hyalose, aber ohne einen signalfreien Raum und das charakteristische Flottieren. 4.4.6 Zustand nach Endotamponade durch Gas, Luft und andere gasförmige Substanzen Vollständige Reflexion der Schallwellen durch die Grenzfläche Gas/Flüssigkeit. Daraus ergibt sich in Abhängigkeit von der Größe der Blase eine fehlende Darstellbarkeit der in und hinter der Blase gelegenen Strukturen. Sind die Blasen kleiner als der Schallstrahl, führen ausgeprägte Nachechos („Fremdkörperechos“) zu einer eingeschränkten Darstellbarkeit der hinter der Blase gelegenen Strukturen. Die Reduktion der Blasengröße und damit die Dauer der Tamponadewirkung lässt sich darstellen. Die Beurteilung der Netzhaut ist nur bei inkompletter Füllung und entsprechender Lagerung des Patienten (Blase außerhalb der Schallrichtung) möglich. 1137 Intrahyaloidale Blutung: Blut im geformten Glaskör- per mit Hervorhebung von Destruktionen (Schallgrenzflächen), evtl. wird der Cloquet-Kanal betont. Durch zunehmende Fibrinbildung und bindegewebige Organisation zeigen sich dichte, bei Bulbusbewegung flottierende hochreflektive Massen bzw. zunächst noch bewegliche Membranen. Nach wenigen Tagen bis Wochen ist der retrovitreale Raum wieder klar, während Blut im Glaskörper selbst sehr lange (Monate – Jahre) bis zur Resorption brauchen kann. 4.4.8 Proliferative Glaskörperveränderungen Vor allem bei Diabetes, aber auch bei anderen mit neovaskulären Veränderungen und konsekutiver Bildung von Vasoproliferationssegeln einhergehenden Erkrankungen. Sonographisch sind segelartige Membranen mit im Verlauf unterschiedlicher Dicke und Reflektivität (Verwechslung mit Netzhaut leicht möglich) typisch. Die Beweglichkeit ist sehr variabel, meist träge und im weiteren Verlauf geringer bis schließlich fehlend. Typisch (falls nachweisbar) ist das aufgrund der enthaltenden Gefäße (bei fibrovaskulären Membranen) immer wieder unterbrochene Echo. Häufig setzen die Membranen an hochreflektiven Wandveränderungen an (Neovaskularisation). Auf begleitende traktive Ablationes (Zeltdachphänomen) und Ausbildung von brückenbildenen Membranen (Abb. 39.4) ist zu achten. 4.4.7 Glaskörperblutung Blutung bei symptomatischer hinterer Glaskörperabhebung: Die Erythrozyten schlagen sich am präexistenten, evtl. an der Foramenentstehung beteiligten Glaskörperstrang oder am Netzhautdeckel als wandständige Verdichtung nieder. Terson-Syndrom: von der Papillenregion ausgehende Blutung in den Glaskörperraum bei subarachnoidaler Blutung. Blutungen mit Glaskörperabhebung: Schwächere Blutungen: Blutbetauung der abgelösten hinteren Glaskörpergrenzmembran (dadurch höhere Reflektivität und Verwechslung mit Netzhaut möglich!). Retrohyaloidale Blutungen: Zellen im retrovitrealen Raum; diese stellen jedoch nicht einzelne Zellen, sondern bereits agglutinierte Erythrozyten dar. Eine ganz frische Blutung ohne Agglutination ist daher im Ultra­schall nicht sichtbar. Abb. 39.4. Brückenbildende Membran mit niedrigem Echo im A-Bild bei komplett abgelöster Netzhaut 1138 Kapitel 39 Ultraschall und Biometrie 4.4.9 Entzündungen (Endophthalmitis) Wie bei Blutungen findet man eine zellige Infiltration des Glaskörpers. Unterscheidung von einer Blutung: weniger gleichmäßig, lokale Häufung (Schlieren) der Zellen mit diffusionsartiger Ausdehnung und geringerer Beweglichkeit; häufig tritt eine lokalisierte, entzündlich bedingte Aderhautverdickung auf. Im zeitlichen Verlauf (u. U. in der Größenordnung von Stunden) lässt sich die Ausdehnung der zelligen Infiltration vom Eintrittsort aus verfolgen. 39 Es kommt im weiteren Verlauf der Erkrankung deutlich früher als bei intraokularen Blutungen zu membranösen Verschwartungen. Die diffusen Mem­ bran­bildungen im Glaskörperraum erinnern an ein Netzwerk. Manchmal findet sich zusätzlich eine Begleittenonitis mit Darstellbarkeit des Tenon-Raums. Dieser Spaltraum ist nur bei einer pathologischen Flüssigkeitsansammlung sichtbar. 4.4.10 Persistierender hyperplastischer primärer Glaskörper (PHPV) Keine Längenverkürzung, jedoch hinterer Polstar und Anhängsel an der Linse, das in den Glaskörper­ raum hineinreicht. Bergmeisterpapille (Gliafasern im Papillenbereich, die in den Glaskörperraum hineinreichen). Glaskörperzysten. 4.4.11 Fremdkörper Typische Kriterien sind hohe Reflektivität, Wiederholungsechos und Schallschatten (Abb. 39.5). Durch die hohe Reflektivität erscheint der Fremdkörper bei hoher Verstärkung deutlich größer, daher besser mit schwacher Verstärkung untersuchen. Eine sichere Beurteilung der Größe ist aufgrund der zahlreichen möglichen Artefakte in der Regel nicht möglich. Bei einem Mindestdurchmesser von 0,3 mm ist ein Fremdkörper noch lokalisierbar; die Signalintensität ist dann ähnlich einer Ansammlung agglutinierter Erythrozyten. Bei einer rauhen Oberfläche (z. B. Gußeisensplitter) erfolgt eine starke Streuung; damit ist evtl. keine Darstellung möglich. Bei sehr glatter Oberfläche (z. B. Glas, Metall) kann aufgrund vollständiger Reflexion in eine schallkopfferne Richtung trotz auffälligem Befund im Röntgenbild keinerlei Darstellbarkeit im Ultraschall resultieren. Es handelt sich um eine angeborene Veränderung. Man unterscheidet die vordere, hintere und abortive Bei vorgelagerten Luftblasen ist der Fremdkörper im Form. Schallschatten möglicherweise nicht zu lokalisieren. Vorderer PHPV: Häufigste Form, meist einseitig und oft mit einem Mikro­phthalmus vergesellschaftet. Retrolentale Schwarte dicht an der Hinterkapsel; daher sonographisch evtl. von der Linse (sonographisch wie hintere Schalentrübung) nicht zu trennen. Manchmal liegt zusätzlich eine sekundäre Katarakt vor. Bei kataraktbedingter Linsenverdickung kann es zu einem sekundären Winkelblockglaukom mit konsekutivem buphthalmischen Mikrophthalmus und damit zu scheinbar normaler Achsenlänge kommen. Hinterer PHPV: Selten. Ablatio falciformis mit Netzhautfalten, von der Pa- pille ausgehend. Abortive Form: Abb. 39.5. Knöcherner Fremdkörper im Glaskörperraum mit hohem Echo im A-Bild und absolutem Schallschatten hinter dem Fremdkörper 4 Diagnostik der Augenbestandteile und ihrer im Ultraschall darstellbaren Erkrankungen 1139 Beachte: Es ist kein sicherer Fremdkörperausschluss im Ultraschall möglich. Bei sehr kleinen Fremdkörpern ist das Auflösungsvermögen des Röntgenbildes besser. Der Vorteil des Ultraschalls gegenüber dem Röntgenbild ist jedoch die Darstellbarkeit röntgennegativer Fremdkörper und die genauere Lokalisation, insbesondere in Relation zur Bulbuswand. Bei der traktiven Ablatio retinae findet sich meist ein Zeltphänomen. An der Spitze setzt ein Glaskörperstrang an. 4.4.12 Chronische Uveitis 4.5.3 Kriterien der alten Ablatio retinae Darstellbar ist die Schrumpfung des Glaskörpers zu einer frontalen Platte im Bereich der Glaskörperbasis, evtl. mit konsekutiver Ziliarkörperabhebung. Nach Wochen kommt es zu einer Verdickung (ödem­ atöse Schwellung), daher sonographisch ähnliches Aussehen wie Aderhaut: evtl. ist makroskopisch eine Fältelung (MPP = massive periretinale Proliferation) auszumachen. Bei intermediärer Uveitis kann es zur retrolentalen Membranbildung kommen. peitschenartige Nachbewegung bei Bulbusbewegungen zeigt und sich bei kompletter Ablatio retinae zwischen Ora serrata und Papille kegelförmig ausspannt. 4.5 Netzhaut Im anliegenden Zustand ist die Netzhaut nicht sicher von Pigmentepithel und Aderhaut abgrenzbar. Daher wird das Ergebnis der sonographischen Untersuchung meist als „Netzhaut/Aderhaut anliegend“ angegeben. Der subretinale Raum ist bei einer Netzhautablösung fast immer echofrei; ortsständige Echos legen den Verdacht auf einen Tumor nahe. Ausnahmen sind die seltene hämorrhagische Ablatio retinae (z. B. nach perforierender Verletzung), die ganz alte Ablatio retinae mit subretinalen Eiweißausfällungen und der M. Coats. Die Beweglichkeit nimmt stark ab. Trichterbildung mit Auffüllung des Trichters durch verdichtete Glaskörperstrukturen bis zur „T-Form“ mit geschlossenem Trichter. Zu achten ist auf traktive Verbindungen zum Ziliarkörper (Phtisisgefahr). Bildung von intraretinalen Zysten (frühestens nach etwa 1 Jahr). Bei frei flottierenden subretinalen Trübungselementen kann es sich um Blut aber auch um Cholesterinkristalle handeln (Differenzialdiagnose: M: Coats). Eiweißausfällungen entstehen bei sehr alten Ablationes. Wenn ortsständige subretinale Echos vorliegen, muss immer an einen Tumor gedacht werden. 4.5.1 Differenzialdiagnostische Kriterien 4.5.4 Retinoschisis Die Aderhautabhebung bezieht die Pars plana mit ein. Diese ist meist gut von einer Ablatio retinae zu unterscheiden. Überspannung der Papillenregion ohne Bulbuswandkontakt: Bei einer Ablatio retinae ist dies nicht möglich, d. h. es handelt sich in diesem Fall um eine Glaskörpermembran. Zum Glaskörperraum hin ist eine konvex begrenzte, sehr dünne, hochreflektive Membranstruktur in der äußeren Peripherie zu erkennen. Eine Glaskörpermembran mit Papillenkontakt hat meist eine niedrigere Reflektivität (Ausnahmen: PVR, Zustand nach Blutung) und ist unregelmäßiger in der Dicke als die Netzhaut. Meist ist sie beidseitig, häufig temporal unten lokalisiert. Im Gegensatz zur abgelösten Netzhaut ist eine Retinoschisis starr und unbeweglich (kein peitschenartiges Nachschwingen bei Bulbusbewegung). 4.5.2 Kriterien der typischen frischen Ablatio retinae 4.6 Aderhautabhebung Im spitzen Winkel auf die Bulbuswand zulaufende dünne Membranstruktur hoher Reflektivität, die eine Dickere und weniger stark reflektive Membran als bei einer frischen Ablatio retinae. Sie erinnert an eine 1140 Kapitel 39 Ultraschall und Biometrie ältere, verdickte Ablatio retinae, jedoch ohne Fältelungen und mit geringer Beweglichkeit. Sie setzt am Ziliarkörper an, nicht an der Ora serrata (Differenzialdiagnose Netzhaut). Im Frühstadium sind im Ziliarkörperbereich beginnende Ablösungen nur mit der 50-MHz-Sonde darstellbar. Sie reicht in der Regel nicht bis zum N. opticus (Ausnahme: Zerreißungstrauma, extreme Hämorrhagie). Ausgeprägtere Fälle führen zur Berührung der Aderhautblätter in der optischen Achse („kissing choroids“). 4.6.1 Exsudative Form Der subchorioidale Raum ist in der Regel echofrei, allenfalls kommt es zur Darstellung von vereinzelten Zellen. 39 4.6.2 Hämorrhagische Aderhautamotio Der retrochorioidale Raum ist mit stark reflektierenden Koageln angefüllt: die Amotio kann auch weiter bis zum N. opticus reichen (hauptsächlich bei Trauma). Eine Unterscheidung von einem massiven Tumor ist schwierig. Die Aderhautdicke ist vor posttraumatisch indizierter Vitrektomie zu bestimmen (Ultraschall); bei geringerer Aderhautschwellung besteht geringere Blutungsgefahr. 4.7 Verdickungen der Netzhaut und Aderhaut und sich primär in den Glaskörperraum ausbreitende tumoröse Veränderungen der Bulbuswand 4.7.1 Aderhautnävus Evtl. finden sich strangförmige Strukturen (Vortexvenen) zwischen Aderhaut und Bulbuswand. Hochreflektierende Netzhaut-Aderhaut-Verdichtung mit geringer bis fehlender Prominenz. Aufgrund der Dicke der Aderhaut lassen sich Vorder- und Hinterfläche voneinander trennen. Dies führt zu einer doppelgipfligen Zacke im A-Bild (Abb. 39.6). Manchmal finden sich knapp unter der Oberfläche Zonen niedriger Reflektivität bei erhabener Veränderung (A-Bild). Es sind jedoch auch Formen beschrieben worden, die im B-Bild prominent und niedrigreflektiv waren. Die Abgrenzung zum malignen Melanom der Aderhaut ist dann sehr problematisch. Auftreffen am hinteren Pol im stumpfen Winkel, zum Glaskörperraum hin konvex, Berührung der Linse möglich. Kaum Wachstum (Messtoleranzen beachten), Nachfolgeuntersuchungen nach 3 und 6 Monaten, später jährlich. Differenzialdiagnose: Artefakt bei senkrechtem Auftreffen des Schallstrahls auf die Netzhaut. 4.7.2 Junius-Kuhnt-Makulopathie (altersbedingte Makuladegeneration) Echographisch inhomogener (geschichteter) Tumor mit Wechsel zwischen Zonen hoher (Bindegewebssepten) und niedriger (frische Exsudate) Reflektivität. Größe: selten > 1 mm, praktisch nie > 3 mm prominent; Ausnahme: Es liegt eine noch partiell aktive („feuchte“) Makuladegeneration mit ausgeprägten Hämorrhagien vor. Abb. 39.6. Exsudative Aderhautabhebung mit Vorwölbung der Aderhaut unter fehlender Beteiligung des hinteren Pols. Straff ausgespannte Vortexvene oben sichtbar. Auffällig ist das doppelgipflige A-Bild-Echo (unterer Bildteil) Die Größenabnahme im Verlauf spricht gegen einen malignen Tumor, eine Größenzunahme ist kontrollbedürftig; es kann sich sowohl um einen Tumor als auch eine Junius-Kuhnt-Makulopathie handeln. 4 Diagnostik der Augenbestandteile und ihrer im Ultraschall darstellbaren Erkrankungen Sonderform: große subretinale, in Organisation befindliche Blutungen bei chorioidaler Neovaskularisation, die auch über 3 mm prominent sein können. Die­se Blutungen können sonographisch wie ein Melanom aussehen, sind jedoch meist „hügeliger“. 4.7.3 Karzinommetastase Häufigste intraokulare Neoplasie. Primärtumor: meist Mamma oder Lunge. 1141 Differenzialdiagnose: gering pigmentierter Aderhautnävus (selten) oder Aderhautmetastase. 4.7.5 Retinoblastom Häufigste primäre intraokulare Neoplasie des Kindesalters. Es handelt sich um einen von der Netzhaut ausgehenden Tumor mit primär intraokularer Ausdehnung, inhomogenem Aufbau durch Wechsel zwischen Nekrosezonen (dunkel) und multiplen hochreflektierenden (Verkalkungen) Binnenstrukturen mit Schallschatten. Die Karzinommetastase ist das „Chamäleon“ der Bulbuswandtumoren, sonographisch sehr unterschiedliche Darstellung. Bei präretinalem (endophytischem) Wachstum sind ophthalmoskopisch Gefäße an der Oberfläche zu sehen. Sonographisch ist zu Beginn der Erkrankung die Differenzialdiagnose zum M. Coats schwer zu stellen, es sei denn, dass unter der Oberfläche bewegliche Echos festzustellen sind (Flottieren der subretinalen Kristalle bei M. Coats). Sonographisch: meist hochreflektierende (v.a. Adeno­ karzinome) Bulbuswandverbreiterung mit raschem Wachstum; es kann sich eine ausgeprägte Begleitamotio entwickeln; die für das Melanom typische Aderhautexkavation fehlt. Bei subretinalem (exophytischem) Wachstum findet sich eine ausgeprägte Ablatio retinae und darunter – an der Netzhaut ansetzend – evtl. ohne Bulbuswandkontakt der Tumor. 4.7.4 Malignes Melanom der Aderhaut Häufigste, primäre intraokulare Neoplasie. Niedrigreflektierender (ca. 20% der Sklerazacke im A-Bild) homogener Tumor. Aufgrund der geringen Größe der dicht gepackten Zellen ist der Schall nicht in der Lage, diese zu trennen, und es kommt zu diffuser Streuung und geringem Echo. 4.7.6 Hämangiom der Aderhaut Sonographisch: mittel- bis hochreflektierende konzentrische Verdickung der Aderhaut mit homogener Zunächst bikonvex, dann kragenknopfartig (pilzförmig) bis sanduhrförmig als Hinweis auf einen Durchbruch durch die Bruch-Membran. Meist ist eine fast pathognomonische Aderhautexkavation nachweisbar, die durch eine histologische Veränderung der Aderhaut bedingt ist (Abb. 39.7). Bei extraokulärer Ausdehnung: Verminderte Reflektivität der Sklera im A-Bild. Verbreiterung des Tenon-Raums. Vermessen werden muss die maximale Prominenz und die Ausdehnung der Tumorbasis, woraus sich nach einschlägigen Tabellen bei bikonvexen Tumoren das Volumen berechnen lässt. Volumen und maximale Prominenz sind bei der Planung der Therapie von Bedeutung. Die Reaktion auf lokale Bestrahlung zeigt sich sonographisch in einem Anstieg der Binnenreflektivität durch die bindegewebige Umwandlung. Abb. 39.7. Typischer Befund bei malignem Melanom der Aderhaut mit niedrigreflektivem Tumor, Aderhautexkavation (kleine Stufe in der Mitte des Bildes) und begleitender Netzhautablösung oben im Bild (s. hohes Echo der Membran im A-Bild) 1142 Kapitel 39 Ultraschall und Biometrie Binnenstruktur; evtl. mit Begleitamotio; meist am hinteren Pol gelegen. non-Raums. Eine Darstellbarkeit des Tenon-Raums ist immer pathologisch. Differenzialdiagnose: andere hochreflektierende Tumoren wie z. B. Karzinommetastasen, Junius-KuhntMakulopathie (meist geschichteter Aufbau), Aderhautnävus (kaum prominent). Tiefe hintere Skleritis: Abflachung der Bulbuswandkontur durch lokale Bulbuswandverbreiterung (Hyperämie der Uvea) mit verminderter Reflektivität (Nekrose des kollagenen Gewebes) und in etwa 50% der Fälle Darstellbarkeit des Tenon-Raums (Hyperämie der Epi­ sklera). Metastasen sind häufiger als Hämangiome der Ader­ haut; daher sollte bei einem solchen Tumor differenzialdi­ ag­nostisch immer eine Metastase ausgeschlossen werden. Bei längerem Bestehen kann es zur Knochenbildung kommen. Differenzialdiagnose: Osteom, metastatische Verkalkung der Aderhaut, Phtisis bulbi. 4.7.7 Osteom der Aderhaut 39 Sonographisch: lokalisierte hohe Reflektivität der Aderhaut (wie kalkdichter Fremdkörper) mit entsprechendem absoluten Schallschatten. Differenzialdiagnose: metastatische Verkalkung der Aderhaut (Kalziumstoffwechsel überprüfen), sekundäre Knochenbildungen (Toxocaragranulom, Hämangiom). Der Rückgang einer Begleittenonitis als Zeichen des Ansprechens auf eine Steroidbehandlung lässt sich sonographisch gut kontrollieren. 4.7.11 Doppelte Perforation Die Perforationsstelle bei kleineren Fremdkörpern ist nur indirekt aus der Lage des Fremdkörpers in der Orbita und dem Ort des maximalen Blutkoagels vor der Bulbuswand zu erschließen. Im weiteren Verlauf stellt sich häufig der Tenon-Raum durch Einblutung und Exsudationen deutlicher dar (Abb. 39.8). 4.7.8 Entzündliche Aderhautverdickung Der Fremdkörper selbst ist je nach Lage und vorgelagerten Strukturen nur schwer bis gar nicht abgrenzbar. Umgebende Blutungen, hohe Reflektivität durch glatte Oberfläche und Schallschattenbildungen erleichtern die Lokalisation. Sonographisch lässt sich bei ausgeprägten Formen von Uveitis und sympathischer Ophthalmie eine Dickenzunahme der Bulbuswand feststellen. 4.8 Bulbusdeformitäten und Zustände nach Operationen 4.7.9 Morbus Coats Stark reflektierende Netzhaut durch Cholesterin­ kristall­auflagerungen. Aufgrund des hohen Lipidgehaltes zeigen sich inselartig echoreiche Areale in einem Tumor mittlerer Reflektivität. Subretinal flottierende Kristalle (wie bei der Cholesterinhyalose) bei exsudativer Amotio ausreichender Größe (mindestens 1–2 mm prominent) sind darstellbar. Diese lassen sich sonographisch gut quantifizieren; bei fehlendem Einblick sind sie erst sonographisch erkennbar bzw. lokalisierbar. Befindet sich die Linse im Schallstrahl, kommt es zu artifiziellen Verzeichnungen: Zum einen kann sich durch die Ablenkung der Schallwellen in der Peripherie der Linse (wirkt für Ultraschall als Zerstreuungslinse) eine staphylomartige zentrale Ausbuchtung, zum anderen ein scheinbarer Makulatumor bei beschleunigter Schallgeschwindigkeit (kalzifizierte Linse) zeigen. Achsenmyopie: Augenlänge oberhalb der Norm, Bulbuswand schmaler (bis 1 mm). Ist kein Flottieren der Kristalle darstellbar, sollte differenzialdiagnostisch an ein Retinoblastom gedacht werden. Achsenhyperopie: Augenlänge unterhalb der Norm; Bulbuswand verdickt (bis 2,5 mm). 4.7.10 Skleritis posterior Staphylome: typische Aussackungen der Bulbuswand (angeboren oder erworben, z. B. bei Myopie). Tenonitis (Scleritis superficialis posterior): oberflächliche Skleraentzündung mit Darstellbarkeit des Te- Zustand nach Cerclage: Schallschatten des niedrigreflektiven Silikonbandes sichtbar. 4 Diagnostik der Augenbestandteile und ihrer im Ultraschall darstellbaren Erkrankungen 1143 Abb. 39.8. Doppelte Perforation mit hochreflektivem Fremdkörper Zustand nach Silikonschaumstoffplombe: Durch enthaltene Luftblasen ist die Plombe ein absolutes, hochreflektierendes Schallhindernis mit Schallschatten. 4.9 N. opticus Die sonographische Beurteilung des N. opticus ist als einfache Screening-Methode zur Differenzialdiagnose der Papillenprominenz und der unklaren Sehverschlechterung essentiell und erspart häufig intensivere und teurere Diagnostik. Ein typisches Beispiel hierfür ist die sonographische Beurteilung der Drusenpapille. Bei Verdacht auf Tumoren sollte bedacht werden, dass mittels Ultraschall nur die Beurteilung der vorderen zwei Drittel der Orbita möglich ist. Weiter hinten gelegene Veränderungen, die differenzialdiagnostisch von entscheidender Bedeutung sein können, sind nur mittels CT oder MRT beurteilbar. Zustand nach Wedge: niedrig reflektiver Bereich mit Schallverstärkung dahinter. Abgeschnürtes retrobulbäres Kolobom bei Mikro­ phthalmus. Phtisis bulbi: Aderhautverdickung (Zunahme der Bulbuswand- stärke) als erstes Symptom bis zur Schrumpfung des Glaskörperraums auf einen Bruchteil des ursprünglichen Volumens. Achsenlängenverkürzung im Seitenvergleich. Häufig multiple traktive Membranen im Glaskörper, komplette trichterförmige Amotio retinae, selten Amotio chorioideae; proliferative Umbauvorgänge im Glaskörperraum mit diffuser Verdichtung im Schall. Fortgeschrittene Stadien mit Verkalkungen bis hin zu Knochenneubildungen in der Bulbuswand mit Schallschattenbildung. 4.9.1 Anatomie Aufbau: Nerv, aufgelagerte Pia mater, anliegende Dura mater mit vorhandenem, aber im physiologischen Zustand nicht darstellbarem, Verschiebespalt zur Pia mater. Am höchsten reflektiert die Durainnenseite, daher erfolgt die Vermessung des Optikusdurchmessers als „Durainnendurchmesser“ (Normwerte 3,2–4,4 mm). Gemessen werden sollte wenige Millimeter hinter der Bulbuswand und bei Vergleichsuntersuchungen an reproduzierbaren Stellen, da der N. opticus am Skleradurchtritt, direkt danach und im weiteren Verlauf jeweils andere Maße hat. Anmerkungen zur Sklera Der Übergang Aderhaut – Sklera lässt sich im physiologischen Zustand nicht darstellen. Die Sklerahinter­ wand dagegen zeigt bei senkrechtem Auftreffen des Schallstrahls ein hohes Echo. In Zweifelsfällen lässt sich die Grenze zum Orbitafett durch Kompression oder Bewegung des Bulbus deutlich machen. Messungen sollten immer eindeutige und reproduzierbare Bezugspunkte haben und sich entweder auf die Skleravorderfläche (z. B. Prominenz eines Aderhautmelanoms bei darstellbarer Aderhautexkavation) oder die Sklerahinterfläche beziehen. 4.9.2 Drusenpapille Typische hochreflektive Struktur mit Schallschattenbildung (niedrige Verstärkerleistung wählen) im Be- 1144 Kapitel 39 Ultraschall und Biometrie reich der prominenten Papille. Sonographischer Befund ist patho­gnomonisch, reicht als Beweis und erspart die lange Suche nach der Ursache der „unklaren“ Papillenschwellung. 4.9.3 Papillenprominenz Eine Papillenprominenz kann bis zu 0,5 mm bei schrägem Sehnerveneintritt und entsprechend verlaufendem Gefäßbaum physiologisch sein. Bei höheren Werten besteht ein gesicherter Verdacht auf eine pathologische Veränderung und damit auch die Indikation für weitere Unter­suchungen (Beispiele: Drusenpapille, Neuritis, Stau, Papillitis). 4.9.7 Optikusscheidenmeningeom Die Kombination von Optikusatrophie, optikoziliaren Shuntgefäßen und einer Erweiterung des Durainnendurchmessers (es liegt ein niedrig reflektiver Tumormantel vor – daher ist manchmal das Scheidenphänomen darstellbar) ist pathognomonisch. Der Stau bewirkt meist eine kegelförmig vorstehende Papille, während vaskuläre und entzündliche Ursachen meist eine Verbreiterung bewirken. 39 4.9.4 Optikusexkavation und -kolobom Nur bei ausgeprägten Befunden (Breite: > 2 mm; Tiefe: > 1 mm) darstellbar. Eine mittelgradige Exkavation, wie sie beispielsweise beim Glaukom auftreten kann, ist sonographisch nicht beweisbar. 4.9.8 Gliom des N. opticus Spindelförmige Auftreibung des N. opticus im B-Bild und vergrößerter Durainnendurchmesser. Die sonographische Unterscheidung zwischen Tumorgewebe und N. opticus gelingt noch schlechter als beim Meningeom. 4.9.9 Melanozytom Niedrigreflektiver Papillentumor, der sich sonographisch nicht vom Melanom unterscheiden lässt. 4.10 Orbitaveränderungen Es muss v.a. bei Orbitaveränderungen berücksichtigt werden, dass die Sonographie nur dem Screening und der Lokalisation evtl. Veränderungen dient. Eine sichere Artdiagnose von Erkrankungen ist nicht zu stellen; die weitergehende Diagnostik ist daher unumgänglich. 4.9.5 Stauungszeichen Bei Flüssigkeitsansammlung im Raum zwischen Pia (mit dem Nerven fest verbunden) und Dura kommt es zum „Optikusscheidenphänomen“ und man kann den Durainnendurchmesser vom eigentlichen Nervendurchmesser trennen (Abb. 39.9). 4.10.1 Orbitawanddefekte Größe und Lokalisation sind für die Darstellbarkeit entscheidend. Liegt zusätzlich eine Kompression der ableitenden Gefäße vor, finden sich Gefäßlumina in der Orbita, die normalerweise nicht darstellbar sind. Weitere Diagnostik (Computertomographie etc.) ist dringend indiziert. Das Optikusscheidenphänomen ist nicht immer darstellbar, auch wenn es theoretisch existent sein müsste. Man findet dann zumindest eine Vergrößerung des Durainnendurchmessers. Die Bestimmung des Durainnendurchmessers ist generell der am genauesten zu erhebende Wert. 4.9.6 Neuritis nervi optici Bei Neuritis tritt kein Optikusscheidenphänomen, sondern nur ein erweiterter Durainnendurchmesser auf. Abb. 39.9. Querschnitt des N. opticus von temporal mit darstellbarer Optikusscheide (kleines Kreuz markiert die Grenze des Sehnerven) 4 Diagnostik der Augenbestandteile und ihrer im Ultraschall darstellbaren Erkrankungen Blow-out-Frakturen sind meist nicht darstellbar (ungünstige Lage für Schallkopf). Maligne Prozesse aus den Nasennebenhöhlen: Erstes Kriterium ist die Schallfortleitung (bei Säuglingen aufgrund der fehlenden Verknöcherung physiologisch) bis in die Nasennebenhöhlen. 4.10.2 Niedrigreflektive Strukturen in Orbitawandnähe Mukozele: Glatt begrenzter zystenartiger Hohlraum mit kapsel- artiger Begrenzung. Keine Binnenechos bei maximaler Verstärkung; Ausnahme: Septen. In 50% Verbindung zu den Nasennebenhöhlen, durch Schallfortleitung darstellbar. Gering kompressibel. Änderung der Wandkontur der Orbita möglich. Meningeome des Keilbeins: 1145 Der Defekt der Wand ist häufig nicht sicher darstell- bar (Größe und Lokalisation ungünstig für Schallkopf). Im weiteren Verlauf kann die zunehmende Resorption überprüft werden. Pseudotumor ohne Muskelbeteiligung: Häufig ist zusätzlich der Tenon-Raum darstellbar. Die Tränendrüse kann befallen sein. 4.10.3 Orbitaraum außerhalb des Muskelkonus Epitheliale Einschlusszysten mit typischer zystischer Struktur. Maligne Tränendrüsentumoren (Karzinome und Mischtumoren): Beachte: Eine sonographisch darstellbare Tränen- drüse ist pathologisch. Die Tumoren beschränken sich in der Regel auf den temporal oberen Orbitaquadranten. Fehlende Schallfortleitung in die Nasennebenhöh- Inhomogener Aufbau, teilweise mit Verkalkungen. Eine sichere sonographische Differenzierung ist Höherer Reflexionsgrad (Verkalkungen) als bei Differenzialdiagnose: Pseudotumoren und Lym- len. Muko­zele im Tumorinneren. nicht möglich. phome beziehen meist äußere Augenmuskeln und den Tenon-Raum mit ein. Evtl. Veränderung des Wandprofils und mukozelen- artige Veränderungen durch Verdrängung von Orbitainhalt. Beachte: sichere Abgrenzung sonographisch nicht möglich. Bakterielle Orbitaentzündung: Die Infiltration des Fettgewebes führt zur Erniedri- gung des Reflexionsgrades. Die Darstellbarkeit des Tenon-Raums ist als Aus- druck einer die ganze Orbita betreffenden Permeabilitätsstörung zu sehen. Eine Periostabhebung zeigt sich als stark reflektierende Membranstruktur in Orbitawandnähe als Hinweis auf einen subperiostalen Abszess. Ein Orbitaabszess stellt sich als leicht abgrenzbarer Bezirk erniedrigter Reflektivität innerhalb der Orbita dar. Ein Empyem der Siebbeinzellen zeigt sich an der Darstellbarkeit der Siebbeinzellen; die Siebbeinwand ist entzündungsbedingt schalldurchlässiger. Hämatome nach Orbitawandfrakturen: Im frischen, noch unorganisierten Zustand niedrig reflektiv wie Mukozele. Dermoide: Es findet sich eine klar abgegrenzte Struktur in ty- pischer Lokalisation (60% im äußeren Drittel des Oberlides) mit unruhiger, aber häufig gleichmäßiger Binnenstruktur bei unterschiedlicher Binnenreflektivität (je nach Zusammensetzung). Wichtig ist die Suche nach einer evtl. vorhandenen, stielförmigen Verbindung zum Periost und Eindellungen oder Defekten der Knochenstruktur (selten), die dann eine direkte Verbindung der Zyste mit der Dura mater bedeuten kann (präoperative Dia­ gnostik). Bei nasaler Lokalisation sollte auch an eine Meningozele oder Meningoenzephalozele gedacht werden. 4.10.4 Äußere Augenmuskeln Normalbefund: Spindelförmige, niedrigreflektive Strukturen mit schlankem Ansatz am Bulbus und einem Durchmesser von maximal 3,5 mm bei einem zur Verlaufsrichtung senkrechten Schallstrahl. 1146 Kapitel 39 Ultraschall und Biometrie Die Sehne des M. obliquus superior ist nicht darstell- bar; der M. obliquus inferior ist manchmal schwierig aufzufinden und kaum komplett darstellbar. 39 bulbärer Schalleitung, ist jedoch nur schwer quantifizierbar. Daher sind bei typischer Klinik unaufällige Muskeln kein Gegenbeweis für das Vorliegen einer endokrinen Orbitopathie. Beim häufiger vorkommenden Muskelbefall finden sich schlanke Muskelansätze. Frische entzündliche Phase: massive Anschwellung des Muskels im Bauchbereich mit unveränderten oder etwas erniedrigten Binnenechos. Chronisch fibrotische Veränderungen: Die Muskeldicke ist verringert bis normal, jedoch bestehen vermehrte Binnenechos bis zur fehlenden Abgrenzbarkeit gegenüber dem umgebenden Gewebe. Computertomographisch am häufigsten ist der M. rectus inferior betroffen; sonographisch erhält man diesen Befund wegen erschwerter Darstellbarkeit des M. rectus inferior seltener. Hier zeigt sich der M. rectus medialis als der am häufigsten betroffene Muskel. Zu achten ist auf Stau mit konsekutivem Optikusscheidenphänomen und darstellbaren Venen. Bei weiteren Befunden, die auf eine beginnende Optikusschädigung hinweisen (Perimetrie, Visusabfall) besteht eine Indikation zur operativen Dekompression. Metastasen in den Augenmuskeln: Selten. Bei einzelnem, verbreiterten Muskel mit niedrigen gleichförmigen Strukturechos und vorwiegend passiver Motilitätsstörung sollte an eine Metastase gedacht werden. Differenzialdiagnose: Myositis. Myositis: Siehe unter Abschn. 4.10.6 Pseudotumor orbitae. Differenzialdiagnostisch muss auch an einen metastatischen Prozess gedacht werden. 4.10.5 Orbitaraum innerhalb des Muskelkonus lendem Binnenecho bei S-förmiger Verstärkercharakteristik, bedingt durch die linear zunehmende Schallschwächung aufgrund der zahlreichen Grenzflächen (Gefäßwände) innerhalb des Tumors. Endokrine Orbitopathie: Muskelbefall und/oder Fettgewebsbefall. Der Fettgewebsbefall zeigt sich in verbesserter retro- Pathognomonisches A-Bild mit geradlinig abfal- Kavernöses Hämangiom des Erwachsenen: Runde Raumforderung mit glatter kapselartiger Be- grenzung. Inhomogene unruhige (bindegewebige Septen), mit­ tel­reflektive Binnenstruktur (Gefäßschwamm). Nicht komprimierbar. Kapilläre Hämangiome des Kindes: Kompressibel; keine Kapsel darstellbar (im Gegensatz zum kavernösen Hämangiom des Erwachsenen). Können auch im äußeren Orbitaraum und v.a. im Lidbereich vorkommen. Manchmal pulsierende Echos aus dem Inneren des Tumors; homogene Binnenstruktur. Metastasen: Grundsätzlich kann sich jeder hämatogen metasta- sierende Tumor in der Orbita absiedeln. Meist handelt es sich jedoch um Bronchial- oder Mammakarzinome. Sie sind niedriger reflektiv als Fettgewebe. Sie sind klar abgrenzbar. Sie können auch extrakonal vorkommen. Arteriovenöse Fisteln: Gefäßpulsationen als Zeichen der Arterialisierung werden erst sichtbar, wenn der Gewebedruck den diastolischen, intravasalen Druck überschreitet. Bei arterialisierten Venen lässt sich dies durch Kompression des Orbitainhaltes erreichen. Das vorher gut identifizierbare Gefäß kollabiert pulssynchron und verschwindet kurzzeitig. Pulsierender Exophthalmus: großkalibriges, auf Druck pulsierendes Gefäß im Muskeltrichter (dieser Nachweis ist Bedingung für die sonographische Diagnose). Am besten darstellbar ist die V. communicans anterior (Verbindung V. ophthalmica superior und inferior), eine der sog. Apsidalvenen zwischen M. rectus medialis und N. opticus gelegen. Venöser Stau: Darstellbare Venenlumina ohne pulssynchrones Ver- schwinden auf Druck. Beispiele: Orbitaspitzentumor, Orbitavenenthrom- bose, Tolosa-Hunt-Syndrom (Pseudotumor mit Erfassung des Sinus cavernosus oder der Fissura orbitalis superior). Bei den meisten Zirkulationsstörungen mit Verminderung des venösen Abstroms kommt es zu einer Verbreiterung der äußeren Augenmuskeln (Differenzialdiagnose des myogenen Exophthalmus). Beim schreienden oder beatmeten Säugling ist die Darstellbarkeit der Venen physiologisch. 4 Diagnostik der Augenbestandteile und ihrer im Ultraschall darstellbaren Erkrankungen Orbitavarizen: Klinisch intermittierender Exophthalmus. Die Venenlumina sind sonographisch durch Val- salva-Versuch darstellbar. 4.10.6 Krankheitsbilder mit Beteiligung mehrerer Regionen 1147 men, sodass innerhalb des Tumorgewebes kleine Inseln entstehen („Leopardenfellmuster“). Diese stellen sich sonographisch als mittelreflektive Inseln (Orbitagewebe) in niedrigreflektivem, verdrängendem (evtl. Bulbusimpression) Tumorgewebe dar. Es gibt jedoch auch scharf abgegrenzte Formen (z. B. Frühstadium im Muskel). Lymphom: Pseudotumor orbitae: Unspezifische Entzündung Geringe Reflektivität des betroffenen Orbitaanteiles. orbitalen Gewebes mit konsekutivem Exophthalmus. Ausbreitung häufig in vorbestehenden Strukturen Häufig werden darunter auch alle niedrigreflektiven, wie Tränendrüse, Augenmuskeln oder Tenon-Raum. nicht klar zuzuordnenden Raumforderungen zusam- Wachstum infiltrativ und nicht klar abgegrenzt; bei mengefasst. Dies ist nicht richtig, da das morpholoden sonographisch darstellbaren, hochreflektiven gische Korrelat des Pseudotumor orbitae klar definiert Anteilen handelt es sich um das umwachsene, gesunde Orbitagewebe. ist. Unterschieden werden eine myositische und eine nichtmyositische Verlaufsform. Lymphangiom: Myositische Verlaufsform: Intra- und extrakonale Anteile. Extrem verdickter Muskel oder Muskeln mit deut- Lid- und Bindehautbefall möglich. lich erniedrigter Binnenreflektivität (evtl. auch bei Multiple zystische Hohlräume; Ränder eher unscharf; keine Kapsel darstellbar. maximaler Verstärkung keine Binnenechos mehr Bei Einblutungen evtl. zellige Echos in den Zysten. nachweisbar). Der Muskelansatz ist auch verdickt (wichtiger UnDaher ergibt sich ein heterogenes Bild mit echo­freien terschied zur endokrinen Orbitopathie); dort findet Zonen und Zonen mittlerer Reflektivität. sich gelegentlich ein Übergang in einen verbreiterten Tenon-Raum. Klinik: verminderte Dehnbarkeit des betroffenen Weiterführende Literatur Muskels (Pseudoparese des Antagonisten) sowie rasches Verschwinden der Motilitätsstörung unter Ste- 1 . Aburn NS, Dergott RC (1993) Orbital colour Doppler imaging. Eye 7: 639 roidbehandlung. Sonographisch findet sich jedoch Brosig J, Clemens S (1997) Die echographische Diagnostik 2 . eine verzögerte Rückbildung der Muskelverbreider ableitenden Tränenwege mit Kontrastmitteln. Klin Moterung, während die Rückbildung des erweiterten natsbl Augenheilkd 210: 27 Tenon-Raums noch vor der klinischen Besserung 3 . Brosig J, Holtkamp A, Clemens S (1997) Möglichkeiten nachweisbar sein kann. und Grenzen der extrakraniellen Gefäßdiagnostik mittels Nichtmyositische Verlaufsform: Niedrigreflektiver, unscharf abgegrenzter Tumor in der Orbita; manchmal ist zusätzlich der TenonRaum darstellbar, evtl. ist die Tränendrüse befallen. Klinisch gutes Ansprechen auf Steroide (wie bei myosi­tischer Verlaufsform). Vor allem ein beidseitiges Auftreten sollte an Allgemeinerkrankungen denken lassen (Beispiele: Polyarteriitis nodosa, Wegener-Granulomatose, Tuberkulose, Sarkoidose oder Waldenström-Makroglobulinämie). Rhabdomyosarkom: Zusammen mit Lymphomen und Pseudotumoren gehört das Rhabdomyosarkom zur Gruppe der niedrigreflektiven Orbitatumoren. Durch schnelles infiltratives Wachstum kann es zum „Umfließen“ normaler Strukturen (z. B. Fett) kom- 4 . 5 . 6 . 7 . 8 . 9 . 10 . konventioneller Echographie. Klin Monatsbl Augenheilkd 211: 301 Buchwald HJ, Spraul CW, Wagner P et al. 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