Infektionen nach Nierentransplantation
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Infektionen nach Nierentransplantation Hinterzarten, 6.-8.12.2013 Anke Schwarz MH-Hannover Todesursache Infekt Durch das Transplantat übertragene Infektionskrankheiten • • • • • • Hepatitis B Hepatitis C HIV Rabies Cytomegalie Bakterielle Infekte Durch das Transplantat übertragene Infektionskrankheiten • • • • • • Hepatitis B Hepatitis C HIV Rabies Cytomegalie Bakterielle Infekte Durch das Transplantat übertragene Infektionskrankheiten • • • • • • Hepatitis B Hepatitis C HIV Rabies Cytomegalie Bakterielle Infekte Hepatitis B 1979 Wolf JL, Perkins HA, Schroeder MT, Vincenti F The transplanted kidney as a source of hepatitis B infection Ann Intern Med 1979, 91:412-414 Hepatitis C 1991 Pereira BJG, Milford EL, Kirkman RL, Levey AL Transmission of hepatitis C virus by organ transplantation N Engl J Med 1991, 325:454-460 Pereira BJG, Milford EL, Kirkman EL, Quan S, Sayre KR, Johnson PJ, Wilber JC, Levey AS Prevalence of hepatitis C virus RNA in organ donors positive for hepatitis C antibody and the recipients of their organs N Engl J Med 1992, 327:910-915 Durch das Transplantat übertragene Infektionskrankheiten • • • • • • Hepatitis B Hepatitis C HIV Rabies Cytomegalie Bakterielle Infekte HIV 1984 in Berlin • Spender A 38jr. Mann aus Berlin Tod bei Alkoholintoxikation Januar 1984 jahrelang heroinabhängig • Spender B 27jr. Mann aus Berlin Tod bei Heroinintoxikation September 1984 • Spender C31jr. Frau aus Frankfurt Tod bei SAB Dezember 1984 heroinabhängig 1979 bis 1981 Durch das Transplantat übertragene Infektionskrankheiten • • • • • • Hepatitis B Hepatitis C HIV Rabies Cytomegalie Bakterielle Infekte Organspenderin: Frau N.M., 26 Jahre alt Todesursache Herzversagen 6 Organempfänger: • • • • • Herz: Lungen: Leber: Pankreas/Niere: Niere: • Corneae: nicht transplantiert Empfängerin in Hannover Empfänger in Heidelberg Empfänger in Marburg Empfänger in HannoverschMünden 2 Empfänger in Mainz Der „Wirt“ Durch das Transplantat übertragene Infektionskrankheiten • • • • • • Hepatitis B Hepatitis C HIV Rabies Cytomegalie Bakterielle Infekte CMV nach Nierentransplantation Infektions/ -Erkrankungsrate Donor negativ → Recipient negativ→ negativ→ Infektion 0% Erkrankung 0% Donor positiv → Recipient negativ → Infektion 100% Erkrankung 50% Donor positiv → Recipient positiv → Aktivierung 40% (Superinfektion) Erkrankung 20% Donor negativ → Recipient positiv → Aktivierung 20% Erkrankung 10% CMV nach Nierentransplantation Infektions/ -Erkrankungsrate Donor negativ → Recipient negativ→ negativ→ Infektion 0% Erkrankung 0% Donor positiv → Recipient negativ → Infektion 100% Erkrankung 50% Donor positiv → Recipient positiv → Aktivierung 40% (Superinfektion) Erkrankung 20% Donor negativ → Recipient positiv → Aktivierung 20% Erkrankung 10% Cytomegalie • Normal Durchseuchung 50-80% Übertragung durch Körpersekrete und Urin asymptomatische Primärinfektion 99% • Post-Tx Übertragung durch Transplantat oder Blut (Leukos) Neuinfektion bei Risikokonstellation Reaktivierung 20% Superinfektion möglich triggert Rejektion oder andere Infekte (PCP) begünstigt durch Behandlung mit T-Zell-Antikörper bahnt andere Infekte Cytomegalie • 1.-4. Monat nach Transplantation oder nach Rejektionsbehandlung (bes. T-Zell-AK) • Leichter Verlauf: • Schwerer Verlauf: mononukleoseartige Sympt. Fieber, Leuko-, Thrombopenie Myalgien, Arthropathien Hepatopathie Pneumonie Encephalitis Enteritis (Blutung) (Chorioretinitis) Diagnose Cytomegalie • • • • Serologie (ELISA, KBR) Nachweis CMV-AG in Leukocyten (PP65) Quantitative PCR im Blut oder Sekret Virusanzüchtung aus Urin oder Bronchialsekret • Histologie Lunge (Biopsie offen oder perbronchial) • Histologie Magen-Darm (endoskopisch) CMV-Pneumonie CMV-Pneumonie Herr M.E., geb. 1960 (Mal-Compliance, verst.) CMV-Pneumonie CMV-Retinitis Frau E.W., geb. 2.6.1964 Übertragung durch Tx ist möglich: • • • • Bei Hepatitis B, C, HIV, CMV ist eine Übertragung trotz Testung möglich, nämlich: Hepatitis B und C und HIV in der Inkubationszeit Hepatitis C und HIV bei positiver RNA und negativem AK für Rabies gibt es keinen Test Möglichkeit der CMV-Übertragung hat keinen Einfluß auf die Akzeptanz eines Organs Häufige Infektionen nach Transplantation • „früh“ (ca 33-4 Mon. nach Tx) Wundinfektion Infektion Jugulariskatheter Infizierte Lymphocele Harnwegsinfekt (Urosepsis) Soor Herpes simplex Typ 1 und 2 Polyomavirus CMV (erworben oder reaktiviert) Pneumonie Salmonellose • Später Harnwegsinfekt (Urosepsis) Herpes simplex (bes. Typ 2 rez.) Herpes zoster Polyoma Virus Erysipel Pneumonie Salmonellose (gel. Abszeß) Spätabszeß in TxTx-Wunde Häufige Infektionen nach Transplantation • „früh“ (ca 33-4 Mon. nach Tx) Wundinfektion Infektion Jugulariskatheter Infizierte Lymphocele Harnwegsinfekt (Urosepsis) Soor Herpes simplex Typ 1 und 2 Polyomavirus CMV (erworben oder reaktiviert) Pneumonie Salmonellose • Später Harnwegsinfekt (Urosepsis) Herpes simplex (bes. Typ 2 rez.) Herpes zoster Polyoma Virus Erysipel Pneumonie Salmonellose (gel. Abszeß) Spätabszeß in TxTx-Wunde Nierenanatomie Normal Ohne assoziierte Erkrankung Kein Folgerisiko „unkomplizierter HWI“ Normal oder nicht normal mit: Diabetes Analgetikanephropathie Immunsuppression vorbestehender Niereninsuffizienz Sichelzellanämie Schwangerschaft Neurogener Blase Nicht normal mit: Steinen Obstruktion Dysplasie/ Reflux Risiko der Nierenfunktionseinschränkung /verschlechterung Risiko der Sepsis „komplizierter HWI“ Harnwegsinfekte • E. coli • Staphylokokkus saprophyticus • • • • • • Proteus Pseudomonas Klebsiella Enterobacter Enterokokken Staphylokokken Fall: Herr H.W., geb. 1950 • Keine wesentlichen Vorerkrankungen, „nervöser Magen“ • 1996 Dialysebeginn mit „Schrumpfnieren“ angenommene Diagnose: chron. GN • Heimdialyse, arbeitet voll als Ingeneur • 1999 Nierentransplantation, MM 1 / 2 / 1 eine tub.interstit.Rejektion nach 7 Monaten • Initial Cy/Aza/Ster → Tac/Aza/Ster • Persistierender Steroid-Diabetes (Insulin) • Rezidivierende Harnwegsinfekte Herr H.W., geb. 1950 • 17 Monate post-transplant, vermehrter Uringeruch, Leukocyturie (Pat stixt selbst), keine Dysurie, Hausnephrologe gibt Ciprofloxazin Herr H.W., geb. 1957 • Trotz Ciprofloxazinbehandlung entwickelt er Fieber 38°C, mäßige Diarrhoen, Bauchweh; • stat. Aufnahme; • RR 95/60mmHg, P 110/min; • entwickelt rasch stark druckschmerzhaftes Abdomen; • Intensivstation; • in der unmittelbaren Folge akutes Abdomen; • in der weiteren Folge katecholaminpflichtig. Sono Nierentransplantat Herr H.W., geb. 1957, Diabetes mellitus Emphysematöse Pyelonephritis mit Transplantatruptur Herr H.W., geb. 1957, Diabetes mellitus Septische Pyelonephritis Frau R.P., Analgetikanephropathie, geb. 1928, verst. 1995 Häufige Infektionen nach Transplantation • „früh“ (ca 33-4 Mon. nach Tx) Wundinfektion Infektion Jugulariskatheter Infizierte Lymphocele Harnwegsinfekt (Urosepsis) Soor Herpes simplex Typ 1 und 2 CMV (erworben oder reaktiviert) Polyomavirus Pneumonie Salmonellose • Später Harnwegsinfekt (Urosepsis) Herpes simplex (bes. Typ 2 rez.) Herpes zoster Polyomavirus Erysipel Pneumonie Salmonellose (gel. Abszeß) Spätabszeß in TxTx-Wunde Herpes labialis Herpes stomatitis Herpes Zoster Fall: Herr M. I. hat Luftnot • • • • • Geboren 5.4.1965 Dialyse seit 04/2001 bei IgA-Nephropathie Tx am 6.12.2005, Lebendspende Ehefrau Immunsuppression mit Cy, MMF, Predni i-Biopsie bei Krea-Anstieg 28.11.2007: Borderline (23 Mon. post-Tx) • 3 Steroidboli; • Wechsel von Cy auf Tacrolimus 1.12.2007 Herr M. I. hat Luftnot • Seit Dez. 2007 („Wechsel auf Tac“) nicht ganz belastungsabhängige Luftnot, Husten ohne Auswurf, kein Fieber, keine Gewichtsabnahme, aber Abgeschlagenheit; • Rö und CT Thorax am 2.2. und 22.2.2008 u.a., VK und FEV1 ↓ („Mitarbeit“?) (HA); • Stationär 27.3. – 9.5.2008. 14.12.2007 28.03.2008 27.3.2008 28.03.08 Herr M. I. hat Luftnot • • • • • Labor 27.3.2008: Leuko 14.1 Tsd/µL CRP 68 mg/L LDH 370 U/L Krea 160 µmol/L pO2 51 Torr (unter 2 L O2 Anstieg auf 58) • Bronchial-Lavage 27.3.2008: im wesentlichen u.a. (neutrophile Granulocyten vermehrt) Herr M. I. hat Luftnot Differentialdiagnose: • atypische Pneumonie • medikamentös bedingte rasch progrediente Lungenfibrose Herr M. I. hat Luftnot • Seit 28.3. Prednisolon hochdosiert (1mg/kg) • Moxifloxazin Herr M. I. hat Luftnot • • • • • Labor 22.4.2008: Leuko 18.0 Tsd/µL CRP 69 mg/L LDH 432 U/L Krea 139 µmol/L O2-Sätt 93% (2L O2) • Bronchial-Lavage 22.4.2008: Bak: u.a. (Rachenflora) Virologie: PCR auf CMV positiv PCR auf CMV im Blut auch pos (Konversion) pp 65 immer neg 21.04.08 Was würden Sie jetzt machen? Re-Bronchoskopie? Lungenbiopsie? Wechsel Antibiose? Wechsel Immunsuppression? Vorbereiten für Lungen-Tx? Weitermachen und beobachten? 22.4.2008: Perbronchiale Punktion re UL Pneumocystis jirovecii Pneumocystis jirovecii AL K T T Z M 1µm Pneumocystis jirovecii life cycle (Fungus) De Boer MGJ et al, Leiden University Clin Infect Dis 2007 22 renal tx-patients with PCP in 11 months 2005/06 same predominent genotype in 12 of 16 typed cases Schmoldt S et al, Munich-Grosshadern J Clin Microbiol Jan 2008 • 16 RTX recepients with PCP in 9 months 2006 • same predominant genotype in 14 of 15 typed cases Tuberkulose Frau M.J., geb. 1938, aus Kasastan Fall: Herr M.Ö. Z. nach Herztransplantation Z. nach 3x Nierentransplantation Herr Ö. fährt mit seiner Familie in die Türkei Er hilft seiner Frau beim Koffertragen. Dabei verspürt er einen plötzlichen Schmerz in der rechten Flanke. In der Türkei geht er zum Arzt, aber die von diesem verordneten Medikamente nimmt er nicht, weil er sich nicht traut. Der nächste Arzt setzt mehrere Quaddeln an der Stelle des Schmerzes. Der Schmerz wird besser, aber nicht so richtig. Herr Ö. fährt mit seiner Familie in die Türkei Und dann wird der Schmerz wieder doller. Aber – zum Glück – ist der Urlaub vorbei. Herr Ö. geht in die Tx-Ambulanz. Er geht „verspannt“, kann sich nicht bücken. Die paravertebrale Muskulatur ist druckdolent. Leuko 9000/nL Hb 11.8g/dL Thrombo 220/nL Kreatinin 220µmol/L CRP 33mg/L CT ohne KM Zustand nach „Quaddeln“ KM-Füllung Zustand nach „Quaddeln“ Nocardien Cerebrale Nocardiose Häufige Infektionen nach Transplantation • „früh“ (ca 33-4 Mon. nach Tx) Wundinfektion Infektion Jugulariskatheter Infizierte Lymphocele Harnwegsinfekt (Urosepsis) Soor Herpes simplex Typ 1 und 2 CMV (erworben oder reaktiviert) Polyoma Virus Pneumonie Salmonellose • Später Harnwegsinfekt (Urosepsis) Herpes simplex (bes. Typ 2 rez.) Herpes zoster Polyoma Virus Erysipel Pneumonie Salmonellose (gel. Abszeß) Spätabszeß in TxTx-Wunde Polyoma Virus Polyoma - Nephropathie Polyoma - Nephropathie % BK-Virus Nephropathy Hannover: BK-virus nephropathy patients per biopsied renal transplant patients 12 10 8,1 8 5,3 6 4,6 3,9 4 2 3,1 1,0 1,2 0,4 1,1 1,2 0,3 0 2001 Hannover 2003 2005 2007 2009 2011 3,0 Schwere Infektionen nach Nierentransplantation • Pneumonie • Encephalitis • Peritonitis bei Darmperforation • Endocarditis • Cholangitis (Meningo)-Encephalitis • Bakterien • Viren • Parasiten • Mykosen Diplokokken Staphylokokken Tuberkulose Listeriose Nokardiose Herpes simplex Cytomegalie Varicella-zoster Toxoplasma gondii Candida albicans Aspergillen Pneumonien • Bakterien • Viren • Mykoplasmen • Fungal infection • Mykosen Pneumokokken Staphylokokken Sonstige grampos. Erreger Gramnegative Erreger Legionellen Tuberkulose CMV (Herpes, Adenoviren) Mykoplasma pneumoniae Pneumocystis pneumonia (jirovecii) Aspergillen Candida albicans Vorbeugung von Infekten • Spenderuntersuchung! und Spenderauswahl • Soor Amphomoronal lokal • CMV R+/E- prophyl. Valgancyclovir 6 Mon („Risikokonstellation“); R+/E+ prophyl. Valgancyclovir 3 Mon; • PJP Cotrim 6 Mon. 3 x wöch. • TBC INH 6 Mon. bei Mitbürgern aus sozial schwachen Regionen und solchen mit spez. Residuen im Rö Thorax • HWI ggf. antibiot. Dauerprophylaxe Aspergillose Merken • • • • • HWI sind häufig asymptomatisch; Erregergewinnung! „Bäuche“ sind schwer beurteilbar, Divertikelperforation 1% der Patienten! Pneumonien sind gefährlich; Erregergewinnung! bes. bei interstitiellen Pneum. • an (Meningo-)Encephalitis denken; • Aspergillen nicht vergessen. Was ist das ??? Danke fürs Zuhören! Tschüß! Danke fürs Zuhören ! Danke fürs Zuhören! Tschüß! HIV 1984 in Berlin • Spender A rechts → Berlin links → Empfänger HIV pos nicht transplantiert • Spender B rechts → Berlin links → Berlin Empfängerin HIV pos Empfängerin HIV pos • Spender C rechts → Innsbruck Empfängerin HIV pos links → Berlin Empfänger HIV pos (Fishman et al, NEJM 1998)
