Doktorarbeit_Reinsberg Finalversion

Aus der Klinik für Augenheilkunde
der Universität zu Lübeck
Direktor: Prof. Dr. S. Grisanti
Untersuchung der Effekte von Ranibizumab (Lucentis®) auf die
Makulafunktion mittels des multifokalen Elektroretinogramms
und der Mikroperimetrie in der Behandlung der exsudativen
altersbedingten Makuladegeneration
INAUGURAL – DISSERTATION
zur
Erlangung der Doktorwürde
der Universität zu Lübeck
-aus der Sektion Medizin-
vorgelegt von
Mihaela Reinsberg
aus Bukarest
Lübeck 2014
2
1. Berichterstatter:
Priv.-Doz. Dr. med. Matthias Lüke
2. Berichterstatter:
Priv.-Doz. Dr. med. Jan Gliemroth
Tag der mündlichen Prüfung:
16.10.2015
Zum Druck genehmigt.
Lübeck, den 16.10.2015
-Promotionskommission der Sektion Medizin-
3
Inhaltsverzeichnis:
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS................................................................................................................ 5
1. EINLEITUNG UND FRAGESTELLUNG ........................................................................................ 8
1.1. ÜBERBLICK ................................................................................................................................ 8
1.2. FRAGESTELLUNG UND ZIELSETZUNG ........................................................................................... 9
1.3. ANATOMIE ............................................................................................................................... 10
1.3.1. Netzhautschichten .......................................................................................................... 10
1.3.2. Makula ............................................................................................................................ 12
1.3.3. Retinales Pigmentepithel ................................................................................................ 14
1.3.4. Bruch-Membran und Choriokapillaris ............................................................................. 16
1.4. DEFINITION UND KLASSIFIKATION DER AMD .............................................................................. 17
1.5. EPIDEMIOLOGIE ....................................................................................................................... 18
1.6. ÄTIOLOGIE UND PATHOGENESE ................................................................................................ 18
1.6.1. Ätiologie und Pathogenese der AMD ............................................................................. 18
1.6.2. Ätiologie und Pathogenese der neovaskulären AMD .................................................... 20
1.6.3. Vascular endothelial growth factors ............................................................................... 21
1.7. THERAPIE DER EXSUDATIVEN AMD ........................................................................................... 23
1.7.1. Frühere Therapiemethoden............................................................................................ 23
1.7.2. VEGF-Inhibitoren ............................................................................................................ 24
1.8. DIAGNOSTIK DER MAKULA ........................................................................................................ 26
1.8.1. Funduskopie ................................................................................................................... 26
1.8.2. Optische Cohärenztomographie .................................................................................... 26
1.8.3. Fluoreszenzangiographie ............................................................................................... 28
1.8.4. Multifokales-ERG ........................................................................................................... 29
1.8.5. Mikroperimetrie ............................................................................................................... 29
2. MATERIAL UND METHODEN .................................................................................................... 31
2.1. EINFÜHRUNG ........................................................................................................................... 31
2.2. STUDIENTEILNEHMER UND INTERVENTIONEN ............................................................................. 31
2.3. STUDIENABLAUF ...................................................................................................................... 33
2.4. STUDIENUNTERSUCHUNGEN ..................................................................................................... 35
2.4.1. Visusprüfung................................................................................................................... 35
2.4.2. Klinische Untersuchung.................................................................................................. 35
2.4.3. Optische Kohärenztomographie ..................................................................................... 35
2.4.4. Fluoreszenzangiographie ............................................................................................... 36
2.4.5. Multifokales ERG ............................................................................................................ 36
2.4.6. Mikroperimetrie ............................................................................................................... 38
2.5. ABLAUF UND DURCHFÜHRUNG DER INTRAVITREALEN INJEKTION ................................................. 40
2.5.1. Vorbereitung des Patienten ............................................................................................ 40
2.5.2. Räumliche Ausstattung und Materialien ......................................................................... 40
4
2.5.3. Desinfektion und Abdecken............................................................................................ 41
2.5.4. Vorbereitung des Medikaments...................................................................................... 41
2.5.5. Durchführung der Injektion ............................................................................................. 42
2.6. ENDPUNKTE DES PROSPEKTIVEN STUDIENVORHABENS .............................................................. 43
2.7. AUSWERTUNG ......................................................................................................................... 43
3. ERGEBNISSE .............................................................................................................................. 45
3.1. PROBANDENREKRUTIERUNG ..................................................................................................... 45
3.2. AUSGANGSDATEN .................................................................................................................... 46
3.3. ERGEBNISSE............................................................................................................................ 47
3.4. NEBENWIRKUNGEN DER BEHANDLUNG ...................................................................................... 50
4. DISKUSSION ............................................................................................................................... 51
5. ZUSAMMENFASSUNG ............................................................................................................... 59
6. LITERATURVERZEICHNIS ......................................................................................................... 61
7. ANHANG ...................................................................................................................................... 71
8. DANKSAGUNGEN ...................................................................................................................... 77
9. LEBENSLAUF ............................................................................................................................. 78
5
Abkürzungsverzeichnis
AE
adverse event
(unerwünschtes Ereignis)
AMD
age-related macular degeneration
(altersbedingte Makuladegeneration)
ARM
age-related maculopathy
(altersabhängige Makulopathie)
BCVA
best corrected visual acuity
(bestkorrigierter Visus)
CI
confidence interval
(Konfidenzintervall)
CNV
choroidal neovascularisation
(choroidale Neovaskularisation)
CRT-Monitor
cathode ray tube monitor
(Kathodenstrahlröhrenbildschirm)
DF
degrees of freedom
(Freiheitsgrade)
Den DF
degrees of freedom of the denominator
(Freiheitsgrade des Nenners)
DTL-Elektroden
Elektroden nach Dawson, Trick und Litzkow
EMA
European Medicines Agency
(Europäische Arzneimittelbehörde)
ERG
Electroretinography
(Elektroretinogramm)
ETDRS
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
EudraCT
European
Union
Drug
Regulating
Clinical Trials
FAG
fluorescein angiography
(Fluoreszenzangiographie)
FDA
Food and Drug Administration USA
Authorities
6
HIF
hypoxia inducible factors
(Hypoxie-induzierte Faktoren)
ILM
inner limiting membrane
(innere Grenzmembran)
ISCEV
International Society for
Clinical Electrophysiology of Vision
logMAR
Logarithm of the Minimum Angle of Resolution
MDN
Medianwert
mf-ERG
multifokales Elektroretinogramm
MPS
Macular Photocoagulation Study
MW
Mittelwert
NEI-VFQ-Fragebogen
National
Eye
Institute
Visual
Questionnaire
Num DF
degrees of freedom of the numerator
(Freiheitsgrade des Zählers)
NYHA
New York Heart Association
OCT
optical coherence tomography
(optische Kohärenztomographie)
pAVK
periphere arteriovenöse Krankheit
PCV
polypoidal choroidal vasculopathy
(polypoidale choroidale Vaskulopathie)
PDT
photodynamic therapy
(photodynamische Therapie)
PEDF
pigment epithelium-derived factor
(Pigmentepithel-Wachstumsfaktor)
PIGF
placental growth factor
(Plazenta-Wachstumsfaktor)
P25%
25. Perzentil
P75%
75. Perzentil
RAP
retinal angiomatous proliferation
(retinale angiomatöse Proliferation)
RPE
retinales Pigmentepithel
RTK
receptor thyrosine kinase
(Tyrosinkinase Rezeptor)
Function
7
SAE
severe adverse event
(schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis)
SD
standard deviation
(Standardabweichung)
SD-OCT
spectral domain optical coherence tomography
(spectral domain optische Kohärenztomographie)
SE
standard error
(Standardfehler)
SGB
Sozialgesetzbuch
SLO
scanning laser ophthalmoscopy
(scanning laser Ophthalmoskop)
TAP-Study
Treatment of Age-related Macular Degeneration
with Photodynamic Therapy Study
TIFF
Tagged Image File Format
VEGF
vascular endothelial growth factor
(vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor)
VEGF-R1
VEGF-Rezeptor 1
VEGF-R2
VEGF-Rezeptor 2
VHL
von Hippel Lindau tumor supressor gen
VISION-Studie
VEGF Inhibition Study in Ocular Neovascularization
8
1. Einleitung und Fragestellung
1.1. Überblick
Die
altersbedingte
Makuladegeneration
(AMD)
ist
in
den
westlichen
Industrienationen die am häufigsten zur Erblindung führende ophthalmologische
Erkrankung [71]. Durch die steigende Lebenserwartung und die demografische
Alterung der Gesellschaft gewinnt die AMD zunehmend an medizinischer und
sozioökonomischer Bedeutung. Die meisten AMD-Patienten leiden unter der
trockenen Form der AMD, dennoch stellt die feuchte, exsudative Form mit ihrer
choroidalen Neovaskularisation (CNV) die Haupterblindungsursache aller AMDPatienten dar [43].
Bis vor einem Jahrzehnt gab es nur begrenzte Behandlungsmöglichkeiten für die
exsudative AMD, so dass betroffene Patienten nur wenig Aussicht selbst auf eine
Stabilisierung der Funktion hatten. So zeigte in den neunziger Jahren die Macular
Photocoagulation Study (MPS) einen gewissen Benefit der Laserkoagulation für
Patienten, bei denen eine extrafoveale CNV vorlag. Später etablierte die TAP
(Treatment of age-related macular degeneration with photodynamic therapy)Studie die photodynamische Therapie (PDT) mit Verteporfin zur Behandlung der
klassischen CNV. Parallel wurde die vitreoretinale Chirurgie mit einer 360°-GradMakulatranslokation bei großen exsudativen Läsionen mit subretinalen Blutungen
meistens bei einzig noch funktionierenden Augen entwickelt [3]. Diese
Behandlungsmöglichkeiten konnten jedoch oftmals ein weiteres Fortschreiten der
Erkrankung und die damit verbundene Sehminderung nicht verhindern bzw.
konnten nicht bei allen Subtypen der exsudativen AMD erfolgreich eingesetzt
werden, oder waren technisch sehr aufwendig und führten nicht selten sogar zu
schwerwiegenden
Komplikationen
[42],
[44],
[36],
[50].
Das
wachsende
Verständnis der pathophysiologischen Mechanismen bei der AMD führte zur
Entwicklung neuer Ansätze in der Therapie der AMD mit pharmakologischen
Verfahren, die zur Behandlung aller Subtypen der exsudativen AMD nun zur
Verfügung stehen [1]. Die Erkenntnis, dass eine Vielzahl von Wachstumsfaktoren
wie der vaskuläre endotheliale Wachstumsfaktor (Vascular Endothelial Growth
Factor, kurz VEGF) eine besonders wichtige Rolle in der Pathogenese der AMD
spielen, führte zu dem heute verwendeten therapeutischen Ansatz, eine
9
kompetitive VEGF-Blockade durch intravitreal applizierte anti-VEGF Medikamente
zu erreichen [43].
In der Verlaufskontrolle bei der AMD ist die optische Kohärenztomographie (OCT)
ein wichtiges Instrument, eine Therapieempfehlung muss sich jedoch immer am
klinischen
Gesamtbild
orientieren.
Als
entscheidendes
Kriterium
für
die
Entwicklung der Makulafunktion und für eine erneute Behandlung galt lange Zeit
nur der Visus. Dabei sollte idealerweise ein Rezidiv so frühzeitig erkannt werden,
bevor es tatsächlich zu einem Funktionsabfall kommt. Hierzu werden auch
morphologische Kriterien herangezogen, die im Rahmen der Pronto-Studie als
wichtige Kennzeichen für ein Rezidiv und als Wiederbehandlungskriterien genutzt
werden. Dazu gehören neben der Funktionsabnahme von 5 Buchstaben in der
Visusprüfung anhand der ETDRS-(Early Treatment Diabetic Retinopathy Study)
Sehtafel auch eine Zunahme der Netzhautdicke im OCT mit einem zystoiden
Makulaödem, der Nachweis von subretinaler Flüssigkeit, eine Leckage in der
Fluoreszenzangiographie (FAG) sowie makuläre Blutungen in der Fundusskopie.
Da diese mit eindeutigen morphologischen Veränderungen einhergehen, stellte
sich die Frage, welche anderen Methoden bei der Früherkennung eines Rezidivs
im Krankheitsverlauf der exsudativen AMD eine Bedeutung einnehmen könnten,
ein Rezidiv zu erkennen, bevor es insbesondere auch zu einem Funktionsabfall
kommt.
1.2. Fragestellung und Zielsetzung
Bis auf den Visus gibt es aktuell keine weiteren Informationen über die
Entwicklung der Netzhautfunktion im Verlauf während der Therapie der
exsudativen AMD mit Ranibizumab. Das multifokale Elektroretinogramm (mf-ERG)
und
die
Mikroperimetrie
stellen
weitere
objektivierbarere
Methoden
zur
Untersuchung der Makulafunktion dar. Eine genaue Einordnung des Stellenwertes
dieser Untersuchungsmethoden in der Diagnostik der AMD zum Zeitpunkt des
Studienbeginns ist noch nicht etabliert worden, obwohl diese Methoden
inzwischen bei zahlreichen anderen Erkrankungen eingesetzt wurden [56].
Das mf-ERG ist eine Technik, die durch Sutter et al. entwickelt worden war und
lokalisiert funktionelle Defizite der makulären Funktion, welche die äußeren
Netzhautschichten betrifft [67], [20]. Diese Untersuchungsmethode erlaubt uns als
objektives Kriterium, eine Ortsdarstellung der retinalen Funktion bei makulären
10
Krankheitsbildern darzustellen und wird vornehmlich durch die Zapfenfunktion und
die nachgeschalteten Bipolarzellen generiert [22]. An einer AMD erkrankte Augen
zeigen deutlich reduzierte Antworten im mf-ERG [26], [19], [24] und bleiben
unverändert schlecht im Verlauf der Erkrankung nach der Durchführung einer PDT
[61], [40].
Die Gesichtsfelduntersuchung, bzw. auch Perimetrie genannt, kann ebenso als
eine topgraphische Darstellung von funktionellen Einbußen genutzt werden,
welche allerdings keine objektive Untersuchungsmethode darstellt, da die
Ergebnisse der Untersuchung von der direkten Mitarbeit, aber auch der Funktion
des Patienten abhängig sind [37]. Die Mikroperimetrie (Fundusperimetrie) stellt
eine ganz besondere Form der Gesichtsfelduntersuchung dar und ist besonders
geeignet, sehr sensitiv die makuläre Funktion topographisch darzustellen und
diese mit der makulären Anatomie zu korrelieren. Zudem lassen sich damit
insbesondere nicht invasiv, wie auch mit dem mf-ERG, die makulären
Funktionsstörungen bei einer AMD evaluieren [53].
Das Ziel dieser Arbeit war es, im Rahmen einer prospektiven Studie den
Stellenwert
dieser
zwei
Untersuchungsmethoden
im
Monitoring
des
Krankheitsverlaufes der exsudativen AMD und in der Früherkennung eines
Rezidivs zu evaluieren. Ein weiteres Ziel war es, die Effekte einer adäquaten
Therapie mit Ranibizumab auf die Netzhautfunktion mittels dieser zwei
Untersuchungsmethoden zu verfolgen.
1.3. Anatomie
1.3.1. Netzhautschichten
Ein Querschnitt der Netzhaut beinhaltet mehrere gut definierte Schichten (Abb. 1
und
Abb.
2).
Die
äußeren
zwei Schichten
grenzen
an
das
retinale
Pigmentepithel (RPE) und bestehen aus den Außen- und Innensegmenten der
Fotorezeptoren.
unterschiedlichem
Die
Außensegmente
Ausmaß
in
die
der
Fotorezeptoren
RPE-Zellen
sind
eingebettet.
in
Die
Fotorezeptorinnensegmente mit den Zellkernen der Stäbchen und der Zapfen
bilden die äußere Körnerschicht. In Höhe des Übergangs zwischen Außen- und
Innensegmenten der Fotorezeptoren liegt die Membrana limitans externa, bei
der es sich um eine Schicht verbindender Komplexe zwischen den inneren
11
Segmenten und Müller-Zellen (eine Art Gliazellen) handelt. Die Spitzenausläufer
der Müller-Zellen verbinden die Fotorezeptoren untereinander und verzahnen sie
mit den Spitzenausläufern der Pigmentepithelzellen. Glaskörperwärts folgt die
äußere plexiforme Schicht. Die äußeren zwei Drittel dieser Schicht bestehen aus
Fotorezeptoraxonen, während das innere Drittel die synaptischen Verbindungen
zwischen
den
Fotorezeptoraxonen
und
der
Axone
der
Bipolar-
und
Horizontalzellen beinhaltet. Die Zellkerne der Bipolar- Amakrin- Horizontal- und
Müller-Zellen bilden die innere Körnerschicht. Es folgt die innere plexiforme
Schicht, die aus den Axonen der Bipolar- und Amakrinzellen, den Dendriten der
Ganglienzellen und deren Synapsen besteht. Die nächste Schicht, die
Ganglienzellschicht, die in der peripheren Netzhaut aus einer einzelnen Zellreihe
besteht,
in
der
Ganglienzellkörper.
Makularegion
Die
jedoch
vielschichtig
Nervenfaserschicht
ist,
besteht
beinhaltet
aus
die
Bündeln
nichtmyelinisierter Ganglienzellaxone. Zytoplasmatische Ausläufer der MüllerZellen erstrecken sich von der Zellbasis an der inneren Gliagrenzmembran bis zur
Zellspitze an der äußeren Gliagrenzmembran. Die innere Gliagrenzmembran
(inner limiting membrane = ILM) wird durch die Basalmembran bestehend aus den
Fußplatten der Müller-Zellen gebildet [8].
Abb. 1: Netzhautschichten schematisch dargestellt [30]
12
Abb. 2: Netzhautschichten im histologischen Querschnitt [8]
1.3.2. Makula
Die Macula lutea stellt einen kleinen, runden Bereich im Zentrum des hinteren
Pols der Netzhaut mit einem Durchmesser von ungefähr 5,5 mm dar. Der Begriff
„macula lutea“ (lateinisch = gelber Fleck) stammt aus histopathologischen
Untersuchungen, bei denen das sogenannte Makulapigment, das Xanthophyl,
durch Blutleere und Fixation sichtbar wird. Die makulären Pigmente, Lutein und
Zeaxantin, schützen die darunter liegende Netzhaut und das RPE vor der
Exposition mit blauem Licht. Im Zentrum der Makula befindet sich die Fovea
centralis, eine kleine Grube mit einem Durchmesser von 1,5 mm, der Netzhautort
mit der höchsten Sehschärfe [8]. Ophthalmoskopisch erzeugt sie einen ovalen
Lichtreflex, weil die Retina und die Membrana limitans interna an ihrem Rand
dicker sind [27].
In der gesamten Netzhaut gibt es ca. 60-125 Millionen Stäbchen, 3,2-6,5 Millionen
Rot und Grünzapfen sowie 300 000- 600 000 Blauzapfen. Im Bereich der Makula
dominieren von den zwei Fotorezeptortypen die Zapfen, deren Zahl sich jedoch in
der Peripherie zugunsten der Stäbchenzahl verringert. Die Zapfen haben ihre
höchste Dichte im Zentrum der Fovea centralis, wobei sich dort nur Rot- und
Grünzapfen befinden. Die Makula unterscheidet sich weiterhin histologisch von
der
peripheren
Netzhaut
durch
eine
mehrschichtige
Anordnung
von
Ganglienzellen, die zur Fovea zunehmen und der deutlich erhöhten Dichte an
Zapfen. Die Makula liegt innerhalb der temporalen Gefäßbögen und beinhaltet
topografisch konzentrisch von peripher nach zentral mehrere Strukturen (Abb. 3).
13
Abb. 3: Makula mit Kennzeichnung von Foveola, Fovea, Parafovea und Perifovea [8]
Die Perifovea umgibt in Form eines 1,5 mm breiten Gürtels das zentrale Gebiet
und beinhaltet mehrere Lagen von Ganglienzellen und ca. sechs Lagen von
Bipolarzellen. Die Parafovea, eine 0,5 mm breite Zone um die Fovea, bildet den
Mittelteil des zentralen Areals und umfasst alle zehn retinalen Schichten, unter
denen 4-6 Lagen von Ganglienzellen und 7-11 Lagen Bipolarzellen existieren. Die
zentrale Grube der Netzhaut, die Fovea, wird durch einen Rand, einen
abschüssigen Hang und einen Boden gebildet. Die Zapfenaxone sind im zentralen
Bereich verlängert und nach zentripetal schräg verschoben, so dass sie nach
innen direkt an den Glaskörperraum grenzen. Dadurch entsteht eine seitliche
Verschiebung der Bipolar- und Ganglienzellen. Diese Zellen sind am fovealen
Rand gebündelt (Abb. 4). Die Foveola bildet das Zentrum von Fovea und Makula
und misst 0,35 mm im Durchmesser. Der Umbo ist das eigentliche Zentrum der
Foveola und der Area centralis. Aufgrund der seitlichen Verlagerung der inneren
Netzhaut und der Tatsache, dass Umbo und Foveola nur Zapfen und Müller-Zellen
beinhalten, beträgt die Dicke der Foveola am Umbo 0,13 mm, nimmt jedoch auf
0,55 mm am fovealen Rand zu [8].
14
Abb. 4: Querschnitt durch die Fovea [27]
Die anatomischen und klinischen Definitionen der Fovea sind nicht genau
deckungsgleich. In der topografischen Beschreibung der CNV bei der AMD spricht
man von subfoveal, wenn sich die Läsion unter dem Zentrum der Fovea (Umbo)
befindet, juxtafoveal wenn der zentralste Rand der Läsion sich innerhalb von 200
µm und extrafoveal, wenn dieser sich außerhalb von 200 µm vom anatomischen
Zentrum der Fovea befindet [8].
1.3.3. Retinales Pigmentepithel
Unter
der
sensorischen
Netzhaut
in
engem
Kontakt
mit
den
Fotorezeptoraußensegmenten befindet sich die RPE-Schicht. Diese einschichtige
Zelllage hat keine fotorezeptiven oder neuralen Funktionen, ist aber unerlässlich
für die Funktion und Metabolismus der Fotorezeptoren. Die hohe metabolische
Kapazität dieser Zellen zeigt sich auch anhand der reichlich vorhandenen
Mitochondrien. Ihre Bezeichnung trägt das RPE wegen der Anwesenheit von
zahlreichen feinen Melaningranula im Zytoplasma ihrer apikalen Mikrovilli, die
zwischen
die
Fotorezeptoraußensegmente
reichen
(Abb.
5).
Diese
Melaningranula reduzieren durch Lichtabsorption das Streulicht in der Netzhaut
und schützen die RPE-Zellen vor Strahlung. Das Melanin hat auch eine
antioxidative Wirkung und ist an dem Abbau der Fotorezeptoraußensegmente
durch Bildung von Melanolysosomen beteiligt [30].
15
Abb. 5: Außensegmente der Fotorezeptoren und die RPE-Zelle [30]
Die Außensegmente der Stäbchen und der Zapfen werden nach Abtrennen im
Zusammenhang mit der Lichtadaptation in den Lysosomen der RPE-Zellen
abgebaut [35]. Die Endprodukte dieses Stoffwechselprozesses werden in
Lipofuszingranula im basalen Bereich der RPE-Zellen abgelagert und im Laufe
des Lebens und bei degenerativen Prozessen akkumuliert. Diese eingelagerten
Lipofuszingranula
beeinträchtigen
die
Funktion
der
RPE-Zelle
durch
Einschränkung des freien Zellvolumens, durch Störung der lysosomalen Prozesse,
durch die fototoxische Wirkung und die Induktion eines apoptotischen Zelltods
durch ihren Bestandteil A2E. Eine weitere wichtige Funktion der RPE-Zellen ist die
Regeneration von all-trans-Retinal im Vitamin A-Zyklus. All-trans-Retinal wird aus
den Fotorezeptoraußensegmenten in die Interfotorezeptormatrix abgegeben und
in die RPE-Zellen aufgenommen. Nach der Umwandlung in 11-cis-Retinal wird es
zurück
über
die
Interfotorezeptormatrix
zu
den
Außensegmenten
der
Fotorezeptoren transportiert [30].
Die
RPE-Zellen
haben
im
zentralen
Bereich
der
Netzhaut
eine
hohe
Säulenkonfiguration, wodurch auch die makuläre Blockade der choroidalen
Fluoreszenz in der Fluoreszenzangiografie entsteht. Weiter peripher werden die
RPE-Zellen flacher und breiter. Von der apikalen Membran der RPE-Zellen wird
kontinuierlich Flüssigkeit aufgenommen und nach basal abgegeben. Diese
Pumpfunktion des RPEs ist für die normale Funktion der Netzhaut sehr wichtig
und gewährleistet, dass Flüssigkeitsansammlungen unter der Netzhaut rasch
16
resorbiert werden. Eine CNV kann bei Durchbrechung der RPE-Schicht diese
Pumpfunktion beeinträchtigen oder falls zunächst diese unter dem RPE bleibt, zu
einer RPE-Abhebung führen [30].
RPE-Zellen werden durch nahe der Zellspitzen gelegene Verbindungen, so
genannte Tight Junctions, aneinander gefügt. Diese Kontaktstellen bilden Kanäle
zwischen den Zellen, schränken die Flüssigkeitsdiffusion durch diese Schicht in
Richtung Netzhaut ein und bilden gemeinsam mit der Endothelauskleidung der
intraretinalen Blutgefäße die Blut-Retina-Schranke, wodurch die Netzhaut
geschützt wird. Die basale Seite des RPE besitzt eine dicht anhaftende dünne
Basalmembran mit komplexen Einfaltungen, die eine wichtige Rolle für Absorption,
Sekretion und Transport hat und einen Teil der Bruch-Membran bildet [8]. Das
RPE scheint auch eine wichtige Rolle in dem Transport und Lagerung der
makulären Pigmente Lutein und Zeaxanthin zu besitzen, die eine protektive
Wirkung bei der Entstehung retinaler Erkrankungen haben [59].
1.3.4. Bruch-Membran und Choriokapillaris
Die Bruch-Membran befindet sich zwischen RPE und Aderhaut. Ihre Struktur
besteht aus der Basalmembran der RPE-Zellen, einer Kollagenschicht, einer
elastischen Schicht, der eine weitere Kollagenschicht folgt und zuletzt aus der
Basalmembran der Endothelzellen der Choriokapillaris, deren Gefäße fenestriert
sind. Die Bruch-Membran besitzt neben der stützenden Funktion eine hohe
hydrolytische Leitfähigkeit und lässt Sauerstoff und Makromoleküle von der
Choriokapillaris in das RPE frei per Diffusion passieren. Mit dem Alter lässt diese
Fähigkeit durch Quervernetzung der Kollagenkomponenten und Dickenzunahme,
als Folge vom RPE sezernierten und nicht komplett abgebauten Substanzen,
nach. Das kann zur Bildung von „basal laminar deposits“ und später zur Bildung
von Drusen bis zum RPE-Zellverlust und zur geografischen Atrophie oder
Ausbildung einer CNV führen [30].
17
1.4. Definition und Klassifikation der AMD
Die altersabhängige Makulaerkrankung ist eine ophthalmologische Erkrankung,
die durch progressive, altersbedingte, degenerative Veränderungen der Makula
charakterisiert ist und mit einem allmählichen Funktionsverlust der dort
befindlichen neuroretinalen Zellen einhergeht. Diese Erkrankung wird nach den
Kriterien der „International ARM Epidemiologic Study Group“ in ein Frühstadium,
die sogenannte altersabhängige Makulopathie (ARM) und ein Spätstadium, die
altersbedingte Makuladegeneration (AMD) unterteilt (Abb. 6). Kennzeichen der
ARM sind weiche Drusen und oft auch Defekte des RPE. Die Klassifikation der
AMD
beinhaltet
zwei
große
Subgruppen:
die
nicht
exsudative
(nicht
neovaskuläre), bei der eine geografische Atrophie des RPE zusammen mit Drusen
vorliegen, und die exsudative (neovaskuläre) Form, bei der eine CNV, eine RPEAbhebung oder Blutung vorgefunden werden kann [4]. Die nicht exsudative Form
ist deutlich häufiger und für ungefähr 85% aller Erkrankungen verantwortlich [71].
Sie ist oft durch einen langsamen degenerativen Prozess der Makula
charakterisiert, der zu einer Atrophie der zentralen Netzhaut und zu einer
schrittweise zunehmenden Visusminderung über einen Zeitraum von Jahren führt.
Im Gegensatz dazu verursacht die exsudative AMD, obwohl weniger prävalent, oft
einen plötzlichen, deutlichen Verlust der zentralen Sehschärfe und ist dadurch für
die meisten Fälle von schwerem Visusverlust im Rahmen der altersbedingten
Makuladegeneration
verantwortlich
[43].
Die
CNV
wird
nach
fluoreszenzangiografischen Kriterien in eine klassische, eine minimal klassische
und eine okkulte Form unterteilt.
Abb. 6: Klassifikation der altersabhängigen Makulaerkrankung [71]
18
1.5. Epidemiologie
Die AMD ist typischerweise eine Erkrankung der älteren Bevölkerung und bei
Personen über 50 Jahre in den Industriestaaten die häufigste Ursache für einen
irreversiblen Sehverlust und Blindheit [25], [7]. Die Zehnjahresinzidenz für das
Auftreten einer frühen ARM-Form beträgt je nach Studie zwischen 12,1% und
14,1% bei den über 50-jährigen Personen. Bei den über 75-jährigen steigt sie an
und beträgt 32% [33], [73]. Eine Metaanalyse der drei bedeutendsten
epidemiologischen Studien zur AMD (Beaver Dam, Blue Mountains, Rotterdam)
zeigte eine Prävalenz der Erkrankung von 0,2% in der Gruppe der 55- bis 64Jährigen und von 13% in der über 85 Jahre alten Bevölkerung und damit eine
starke Altersabhängigkeit [65], [32], [45], [31]. Bei Berücksichtigung der ARM
steigt die letzte Zahl auf bis zu 30% an [32]. Durch die steigende Lebenserwartung
in den Industrieländern wird in den kommenden Dekaden eine bedeutsame
Zunahme des älteren Sektors der Bevölkerung erwartet. Nach Berechnungen des
U.S. Census Bureau wird sich in den USA die Zahl der Einwohner im Alter über 65
Jahre mit bis zu 80 Millionen um die Mitte dieses Jahrhunderts fast verdoppeln
[18], [23]. Die schnelle Alterung der Bevölkerung betrachtend, wird 2020 die Zahl
der betroffenen Personen in USA um 50% auf 2,95 Millionen steigen [11]. Die
Prävalenz dieser Erkrankung wird aufgrund der steigenden Lebenserwartung in
den nächsten Dekaden, durch verschiedene epidemiologische Studien belegt,
deutlich zunehmen [7], [34].
1.6. Ätiologie und Pathogenese
1.6.1. Ätiologie und Pathogenese der AMD
Eine wesentliche Rolle bei der Entstehung der AMD spielt das Alter.
Alterungsprozesse führen durch Ablagerungen und Umbauvorgänge zur Störung
der funktionellen Einheit von Fotorezeptoren, RPE, Bruch-Membran und
Choriokapillaris. Wichtiger Teil dieses Prozesses ist die Akkumulation des
Abbauprodukts Lipofuszin und einschließlich des toxischen A2E in den RPEZellen, was zur Beeinträchtigung der Funktion dieser Zellen führt und den
Krankheitsprozess fördert. Die Akkumulation von ausgeschiedenem und nicht
abtransportiertem Material und die daraus resultierenden Umbauprozesse führen
zu einer Diffusionsbarriere und zur Entstehung von Drusen zwischen RPE und
Bruch-Membran (Abb. 7). Der zunehmende RPE-Zellverlust und -umbau,
19
inflammatorische Prozesse mit Funktionsstörungen des Komplementsystems
unter der Ausschüttung von Zytokinen, sowie eine Störung des Gleichgewichts der
Wachstumsfaktoren
sind
an
den
weiteren
Veränderungen
und
dem
Krankheitsverlauf beteiligt [70]
Abb. 7: Schematische Darstellung von Drusen und CNV-Entstehung [70]
Gesicherte Risikofaktoren umfassen die genetische Prädisposition und den
Nikotinkonsum. Diese Faktoren haben eine Bedeutung für die Entstehung einer
AMD, nicht aber für deren Verlauf oder die Entwicklung zur trockenen oder
feuchten AMD [71]. Für verschiedene Polymorphismen in Genen, die die
Komplementfaktoren CFB, C2 und C3 kodieren, sowie in den Genen CFH und
ARMS2-HTRA1 konnte eine risikoerhöhende oder risikoreduzierende Bedeutung
nachgewiesen werden. Bestimmte genetische Konstellationen erhöhen das Risiko
an einer AMD zu erkranken um das 250-fache [63].
Diskutiert werden auch Faktoren wie Hypertonus, Herz-Kreislauf-Erkrankungen,
eine hohe Aufnahme an Fetten und Cholesterin über die Ernährung, ein erhöhter
Body-Mass-Index (> 25), eine positive Familienanamnese für AMD oder der
fototoxische Einfluss von Licht bzw. der fehlende Schutz vor Licht im blauen
Wellenlängenbereich, wodurch es über die Aktivierung von A2E zu einer weiteren
Schädigung kommt [71].
Protektiv wirksame Faktoren sind hohe Zeaxanthin- und Luteinkonzentrationen als
Lichtfilter in der Netzhaut, ein hoher Anteil von Fisch (hohe Zufuhr von
Docosahexaensäure) und grünem Gemüse (Lutein) in der Nahrung, Zugehörigkeit
zu einer schwarzhäutigen ethnischen Gruppe und Normalgewicht (Body-MassIndex < 25) [70].
20
1.6.2. Ätiologie und Pathogenese der neovaskulären AMD
Die exsudative Form ist für die meisten AMD-Fälle mit schwerem Visusverlust
verantwortlich und mit der Entwicklung der CNV verbunden. Als CNV werden
neugebildete, pathologische Blutgefäße bezeichnet, die unter der Netzhaut
lokalisiert sind und ihren Ursprung in der Choriokapillaris haben. Sie befinden sich
zwischen Neuroretina und dem RPE oder zwischen RPE und Choriokapillaris
(Abb. 7). Die Entwicklung dieser Gefäße wird auf eine pathologische Angiogenese
und auf ein Ungleichgewicht zwischen dem VEGF, der das Gefäßwachstum
stimuliert, und dem Pigment Epithel Derived Factor (PEDF), der das Wachstum
supprimiert, zurückgeführt. Diese anomalen Gefäße führen durch ihre erhöhte
Permeabilität zu Leckage und zu einer Ansammlung von Serum und Blut unter der
Netzhaut (subretinale Flüssigkeit), in der Netzhaut (Makulaödem) und unter dem
RPE (Pigmentepithelabhebung) (Abb. 8 und Abb. 9). Der Sehverlust durch diese
Flüssigkeitsansammlung ist möglicherweise zunächst potenziell reversibel. Eine
persistierende Flüssigkeitsakkumulation jedoch führt schließlich zu einem Verlust
von Fotorezeptoren und RPE und zu der Ausbildung einer disziformen Narbe
(Abb. 10). Der natürliche Verlauf der exsudativen AMD zeigt also eine
Narbenbildung mit einer progressiven Zerstörung der zentralen Netzhaut und
einem permanenten Sehverlust [27].
Abb. 8: Fundusaufnahme bei exsudativer AMD mit konfluierenden Drusen,
Flüssigkeitsansammlung subretinal und beginnender Abhebung des RPE [70]
21
Abb. 9: OCT-Befund bei exsudativer AMD mit subretinaler Flüssigkeit, zystoidem Makulaödem und
RPE-Abhebung [72]
Abb. 10: Endstadium der exsudativen AMD mit ausgedehnter prominenter fibrovaskulärer
Narbenplatte (Junius-Kuhnt-Makulopathie) [70]
1.6.3. Vascular endothelial growth factors
VEGF-A oder auch einfach nur VEGF genannt ist der am besten untersuchte
Repräsentant der VEGF-Platelet-Derived-Growth-Factor- (PDGF-) SupergenFamilie. Zu dieser Familie gehören noch VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D, VEGF-E
und der Placental Growth Factor (PIGF). Alle diese Faktoren weisen wesentliche
Übereinstimmungen mit VEGF-A auf. Die aktive Form von VEGF wird entweder
als Homodimer mit 40-45 kDa oder als Heterodimer synthetisiert. Das VEGF-Gen
ist auf dem Chromosom 6 lokalisiert. Es codiert über acht Exone, die von sieben
Introns unterbrochen sind. Alternatives Spleißen des codierten Strangs kann zur
Bildung von vier Hauptproteinen und zahlreichen Spleißvarianten führen, davon
vier
dominierenden
Isoformen,
die
sich
in
ihrer
biologischen
Aktivität
unterscheiden. Die Mitglieder der VEGF-Familie binden mit unterschiedlicher
Affinität an drei spezifische Rezeptoren, die der Familie der TyrosinkinaseRezeptoren (RTK) zugeordnet werden. VEGF bindet am stärksten an den VEGFRezeptor 1 (VEGF-R1) und nur wenig schwächer an den VEGF-Rezeptor 2
(VEGF-R2). Von diesen beiden Rezeptoren ist der VEGF-R2 der wesentliche
Vermittler für die mitogenen, angiogenen und permeabilitätssteigernden Effekte.
22
Dieser Rezeptor gilt als entscheidend sowohl für die physiologische als auch für
die pathologische Angiogenese. Der VEGF-R1 hat mehr oder weniger die
Aufgabe, die Bindung an den VEGF-R2
und damit die Induktion biologischer
Aktivitäten zu verhindern [14].
Die Hypoxie kann eine dramatische Hochregulation von VEGF bewirken. Unter
den Bedingungen eines erniedrigten Sauerstoff-Partialdrucks werden Hypoxia
Inducible Factors (HIF) und das von Hippel Lindau Tumor Supressor Gen (VHL)
stabilisiert, die spezifisch an Bereiche innerhalb der Promotor-Region des VEGFGens binden. Dadurch wird VEGF in angrenzenden Regionen zu hypoxisch
nekrotischen Gewebearealen hochreguliert. Die VEGF-Expression wird ebenfalls
durch
weitere
Faktoren
wie
ultraviolette
Strahlung
und
freie
Radikale
hochreguliert. Auch viele andere Wachstumsfaktoren können die VEGFExpression steigern [14].
VEGF ist in der Steuerung der embryonalen Gefäßentwicklung (Vaskulogenese)
und in der Gefäßformation (Angiogenese) bei Erwachsenen entscheidend
involviert. VEGF spielt auch eine Rolle im gesunden Auge, wo er überwiegend von
RPE-Zellen produziert wird. Die Fenestrierung der Choriokapilaris sowie der
Stoffwechsel der retinalen Zellen sind von diesem Faktor abhängig. Im Rahmen
okulärer
Erkrankungen
wurde
VEGF
als
potenter
Stimulator
okulärer
Neovaskularisationen beschrieben. Die Hypoxie scheint dabei ein entscheidender
Auslösefaktor der VEGF-induzierten retinalen Neovaskularisationen zu sein.
VEGF ist daher als wesentlicher Faktor für zahlreiche ischämieinduzierte
Krankheitsbilder gefunden worden. Ferner ist eine Hypoxie- und Entzündungsbedingte Steigerung der VEGF-Sekretion durch RPE-Zellen nachgewiesen
worden, welche auch in der Entstehung der neovaskulären AMD Bedeutung
besitzt [14].
23
1.7. Therapie der exsudativen AMD
1.7.1. Frühere Therapiemethoden
Die thermische Laserphotokoagulation, eine therapeutische Prozedur, die zur
Zerstörung der anomalen subretinalen Blutgefäße führen soll, wurde früher am
häufigsten bei extrafovealen Läsionen eingesetzt. Anfang der neunziger Jahre
zeigte die Macular Photocoagulation Study, eine Serie von multizentrischen
klinischen Studien, einen gewissen Benefit für Patienten mit einer extrafoveal
gelegenen CNV [2]. Diese therapeutische Möglichkeit ist jedoch nur in 10% bis
15% der Fälle indiziert und führt auch zu einer irreversiblen Zerstörung der
darüber liegenden Netzhautschichten. Zudem ist die Laserphotokoagulation mit
einer Einjahres-Rezidivrate von mehr als 50% assoziiert [54].
Die
PDT
wurde
von
der
Food
and
Drug
Administration
(FDA)
als
Behandlungsmöglichkeit für die überwiegend klassische Form der CNV, basierend
auf dem Gefäß- und Leckagemuster in der FAG, zugelassen. Diese Subgruppe
stellt jedoch nur ca. 25% der AMD-Erkrankungen mit einer subfovealen CNV dar
[6] und der Effekt dieser Behandlung ist relativ bescheiden, mit einer Reduktion
des Visusverlustes (weniger als 15 Buchstaben) unter PDT versus Placebo von
67% vs. 39% (p<0.001) nach einem Jahr. Mehr als 90% der Probanden TAPStudie zeigten nach den ersten drei Monaten fluoreszenzangiografisch noch eine
Leckage der CNV und dadurch einen weiteren Therapiebedarf, obwohl diese
Prozentzahl abfallend war mit jeder der folgenden Visiten [51].
Die submakuläre Chirurgie hat keinen Vorteil in der Behandlung der subfovealen
CNV gezeigt, außer bei überwiegend hämorrhagischen Läsionen. Sie führt in
diesem Fall zu keiner Visusverbesserung oder Visusstabilisierung, reduziert
jedoch das Risiko für die Entwicklung eines zusätzlichen bedeutenden
Visusverlustes.
Vor Dezember 2006 gab es also zusammenfassend keine zugelassene
Therapiemöglichkeit zur Behandlung der AMD, die sicher einen weiteren
Funktionsabfall hätte verhindern bzw. zu einer Visusverbesserung hätte führen
können.
24
1.7.2. VEGF-Inhibitoren
Bei dem komplexen Prozess der Angiogenese sind eine Zahl von verschiedenen
Zytokinen und Wachstumsfaktoren beteiligt. Einer dieser Faktoren, der VEGF, hat
wie bereits beschrieben die höchste Spezifizität für endotheliale Gefäßzellen und
stellt einen potenten mitogenetischen Faktor für diese Zellen in vivo dar. Dabei
scheint das Zytokin VEGF der wichtigste Wachstumsfaktor in der Entstehung der
neovaskulären AMD zu sein. Sofern VEGF einen wichtigen Mediator in dem
Anfangsstadium und in der weiteren Entwicklung der neovaskulären Form der
AMD darstellt, sollte seine Inhibition einen Effekt auf den Krankheitsverlauf haben.
Diese Hypothese ist der Grund für die Entwicklung der VEGF-Inhibitoren als
mögliche Therapieoption für die neovaskuläre Form der AMD.
Pegaptanib war der erste eingesetzte VEGF-Inhibitor zur Behandlung der
exsudativen AMD. Der Wirkstoff wurde unter dem Handelsnamen Macugen® im
Dezember 2004 in den USA durch FDA und 2006 in Europa durch die European
Medicines Agency (EMA) zugelassen. Pegaptanib ist ein chemisch synthetisiertes
pegyliertes Oligonukleotid und stellt ein Aptamer dar, das spezifisch an die
Heparin-bindende Domäne von VEGF bindet. Daher werden nicht alle VEGFIsoformen gehemmt, sondern selektiv und mit hoher Affinität nur die Isoformen,
die über eine Heparinbindungsdomäne verfügen. Die VEGF Inhibition Study in
Ocular Neovascularization- (VISION-) Studie hat erstmals den grundlegenden
Nachweis einer Wirksamkeit der VEGF-Blockade für die neovaskuläre AMD
erbracht. Der Vorteil der Selektivität sollte in einer geringeren Beeinträchtigung der
physiologischen VEGF-abhängigen Prozesse bestehen und mit einem günstigeren
Risikoprofil
einhergehen.
Dennoch
erschien
im
klinischen
Alltag
der
Wirkungseffekt einer selektiven VEGF-Inhibition geringer als die komplette
Blockade aller VEGF-Isoformen. Das liegt daran, dass verschiedene andere
VEGF-Isoformen auch einen wesentlichen Einfluss auf die Gefäßpermeabilität
ausüben [13].
Bevacizumab (Avastin®) ist ein Medikament, das ursprünglich für die intravenöse
Therapie in der Onkologie entwickelt worden war. Initial wurde das Medikament in
der Behandlung der neovaskulären AMD ebenfalls intravenös appliziert. Das
beobachtete gute Ansprechen motivierte Augenärzte und Forscher, das
Medikament in den Glaskörper zu injizieren. Der anschließende Erfolg des für
25
diese Indikation nicht zugelassenen Medikaments begründete sich vor allem durch
die schnelle und ausgeprägte Wirkung mit Besserung der Foveaanatomie. Studien
zeigten, dass sogar eine Verbesserung der Funktion erreicht werden konnte.
Bevacizumab ist ein kompletter IgG1-Antikörper. Er verursacht eine komplette
VEGF-Blockade und kann auch zu einer Beeinträchtigung der physiologischen
protektiven Funktionen dieses Faktors führen [75].
Ranibizumab (Lucentis®) ist ein rekombiniertes humanisiertes monoklonales
Antikörperfragment (Fab-Fragment) vom Isotyp IgG1 k, das alle Isoformen von
VEGF bindet und inaktiviert. Ranibizumab wurde entwickelt, um gegenüber dem
Vollantikörper eine bessere Penetration der Netzhaut zu erreichen. Dieses FabFragment wurde mehrfach modifiziert, wodurch eine im Vergleich zu Bevacizumab
um ca. 50-fach erhöhte Bindungsaffinität erreicht wurde. Es wurde postuliert, dass
die erhöhte Bindungsaffinität, die geringe Molekülgröße (Molekulargewicht 48
kDa) sowie das Fehlen des Fc-Fragments vorteilhaft für die intravitreale Wirkung
wären. Ranibizumab als intravitreale Injektion von 0,5 mg ist aktuell für die
Behandlung der altersbedingten Makuladegeneration in mehreren Ländern
weltweit zugelassen. Die Zulassung basierte auf drei Phase III Studien, an denen
insgesamt 1323 Patienten teilnahmen. In Rahmen dieser Studien wurde
bewiesen, dass Ranibizumab zu einer schnellen Sehverbesserung führen konnte,
die bereits eine Woche nach der ersten Injektion auftrat. Zusätzlich ergab die
Messung der Lebensqualität mittels des NEI-VFQ-Fragebogens (National Eye
Institute Visual Function Questionnaire) eine deutliche Besserung der selbigen
[66].
Nachteil der intravitrealen Behandlung mit Wirkstoffen wie z.B. mit Ranibizumab
ist, dass auf der einen Seite eine Unterbrechung der Behandlung meistens zu
einem Rezidiv der Erkrankung und zu einer Visusminderung führen kann, auf der
anderen Seite kann eine chronische monatliche Behandlung, wie empfohlen, eine
Zunahme unerwünschter Ereignisse dieser Therapie bedeuten. Um sowohl eine
Überbehandlung als auch ein Rezidiv zu verhindern, ist daher ein feines,
regelmäßiges Monitoring sinnvoll, um den richtigen Zeitpunkt einer erneuten
Behandlung festzustellen, bevor es zu einem signifikanten Funktionsverlust
kommt.
26
1.8. Diagnostik der Makula
In der Makuladiagnostik spielen, wie in der gesamten Netzhautdiagnostik und der
gesamten Augenheilkunde morphologische Verfahren eine entscheidende Rolle.
Die wesentliche Eigenschaft der Netzhaut und der Makula ist jedoch ihre Funktion.
Eine adäquate Funktionsdiagnostik ist daher für die Charakterisierung der
Netzhaut und der Makula unabdingbar, besonders wenn keine sichtbaren
morphologischen Veränderungen vorliegen, dennoch der Verdacht auf eine
Netzhauterkrankung besteht. Auch therapeutische Verfahren werden heutzutage
nicht mehr nur nach dem morphologischen Ergebnis, sondern auch nach
funktionellen Kriterien indiziert und bewertet.
1.8.1. Funduskopie
Die klinische
Untersuchung der Augen beinhaltet die Untersuchung aller
Abschnitte des Auges inklusive die Funduskopie des Augenhintergundes. Das
funduskopische Bild des Erkrankungsareals bildet die Basis für alle nachfolgenden
Untersuchungen. Hier wurde durch die technische Verbesserung der optischen
Instrumente
seit
dem
Helmholtzschen
Augenspiegel,
mit
dem
die
Netzhautuntersuchung in vivo im 19. Jahrhundert ihren Anfang nahm, die
Diagnostik
weiter
verfeinert.
Heute
kommt
diese
Untersuchungsmethode
modifiziert als Spaltlampenophthalmoskopie mit optischen Zusätzen wie dem
Kontaktglas nach Goldmann oder stark brechenden Lupen verschiedener
Brennweiten zum Einsatz. Die Strukturen des hinteren Augenpols können hierbei
aufgrund vielfältiger Farbunterschiede differenziert werden, es können unter
anderem exsudative
Ablagerungen,
Drusen,
Hämorrhagien und
Fibrosen
unterschieden werden. Das stereoskopische Bild erleichtert die Diagnostik
insbesondere bei dreidimensionalen Strukturen wie den unterschiedlichen Formen
der Pigmentepithelabhebung und lässt Rückschlüsse auf deren topographische
Anordnung zu. Eine weitere Option ist die Untersuchung mit monochromatischer
Beobachtungsbeleuchtung,
die
zu
weiteren
differential-diagnostischen
Betrachtungen eingesetzt werden kann.
1.8.2. Optische Cohärenztomographie
Im ophthalmoskopischen Bild ist die Differenzierung der unterschiedlichen
Strukturveränderungen der Netzhaut sehr oft schwierig. Mit der Technik der OCT
ist ein wichtiges Hilfsmittel zur Differenzierung hinzugekommen, da diese
27
nichtinvasive Untersuchungstechnik Details im Bereich der Netzhaut und der
subretinalen Gewebe auflösen kann. Die reproduzierbare Genauigkeit ist dabei im
klinischen Alltag bis auf ca. 18 µm Auflösungsvermögen begrenzt und hängt in
starkem Ausmaß von der Transparenz der brechenden Medien und auch von der
Fixationsstabilität
des
Patienten
ab.
Das
zugrundeliegende
physikalische
Messverfahren ist die Interferometrie mit kohärentem Licht. Die Netzhaut wird mit
Licht in einem bestimmten Wellenlängenbereich (typische Brandbreite 800-1400
nm) beleuchtet und das reflektierte Licht wie in einem konfokalen ScanningLasersystem gemessen. Licht, das in tieferen Schichten reflektiert wird, ist länger
unterwegs als Licht, das in den oberen Schichten der Netzhaut reflektiert wird.
Diese Verzögerung wird gemessen und ausgewertet (time domain OCT). Die
Auswertung erfolgt durch Interferometrie, indem man das reflektierte Licht mit
einem Referenzsignal vergleicht, das über einen beweglichen Spiegel gelenkt
wird. Bei den neusten OCT-Geräten wird der einfache Detektor für das reflektierte
Licht durch ein Spektrometer ersetzt (spectral domain OCT). Das Spektrometer
misst spektrale Veränderungen zwischen dem reflektierten Licht und dem
Referenzsignal. Der wesentliche Vorteil ist die schnellere Messung durch den
Wegfall des beweglichen Spiegels und die simultane Messung der Signale aus
verschiedenen retinalen Tiefen [29].
Aufgrund der weiten Verfügbarkeit wurde bisher das Stratus OCT3 (Carl Zeiss
Meditec, Deutschland) standardmäßig am häufigsten eingesetzt. Die neue
Generation von hochauflösenden Spectral domain OCTs wie z.B. Spectralis
HRA+OCT, Heidelberg Engineering, Deutschland, erlaubt jedoch eine schnellere
und durch die bessere Auflösung eine detailliertere Untersuchung der Netzhaut
[29].
Besonders hat sich das OCT als hilfreich bei der Diagnoseeingrenzung der
altersbedingten
Makuladegeneration
erwiesen.
Abhebungen
der
neurosensorischen Retina und des retinalen Pigmentepithels können eindeutig
diagnostiziert
und
quantifiziert
werden.
Da
sich
die
Beziehung
einer
Neovaskularisationsmembran zum RPE darstellen lässt, kann durch das OCT ein
zusätzliches Kriterium für die Indikation zur chirurgischen Behandlung einer
Neovaskularisationsmembran gewonnen werden. Die hohe Bildqualität und
Auflösung der OCT und die Möglichkeit zur qualitativen und quantitativen
28
Beurteilung aller Netzhautschichten lassen die Methode als ideal in der Diagnostik
und dem Therapiemonitoring nach anti-VEGF Behandlung bei der exsudativen
AMD
erscheinen
[43].
Das
OCT
kann
jedoch
die
etablierten
Untersuchungsverfahren nicht ersetzen, sondern lediglich ergänzen, weiterhin ist
ein Rückschluss auf die Prognose bisher nicht möglich. Zur Erstdiagnose und
differenzialdiagnostischen Abgrenzung der exsudativen AMD ist die OCTUntersuchung auch oft alleine nicht ausreichend, sondern eine FAG ist
erforderlich.
1.8.3. Fluoreszenzangiographie
Die Grundlage der fluoreszenzangiographischen Untersuchungstechnik ist die
Eigenschaft bestimmter Stoffe, auf eine Anregung mit elektromagnetischer
Strahlung (Licht), die für Anhebung von Elektronen auf ein höheres Energieniveau
sorgt, mit der Aussendung von Licht gleicher oder größerer Wellenlänge zu
reagieren. Diese Eigenschaft wird als Lumineszenz bezeichnet. Bei der in der
Ophthalmologie angewandten FAG ist die aktive Substanz das FluoreszeinNatrium, eine wasserlösliche Substanz, die ein Absorptionsspektrum von 465 bis
490 Nanometer und ein Emissionsspektrum von 520 bis 530 Nanometer besitzt.
Im klinischen Alltag wird eine wässrige Fluoreszeinlösung in einer Dosierung von
15 mg pro kg Körpergewicht intravenös injiziert. Die impermeablen Zonulae
occludentes der Endothelzellen, die für die innere Blut-Retina-Schranke sorgen,
haben bestimmte Eigenschaften, die für die fluoreszenzangiographischen
Charakteristika sorgen. Natrium-Fluoreszein wird zu 85% an die Plasmaproteine
des
Blutes
gebunden.
Aufgrund
der
oben
erwähnten
Barriere
in
den
Netzhautgefäßen kommt es unter physiologischen Umständen nicht zu einem
Austreten von freiem oder gebundenem Fluoreszein. Durch pathologische
Einflüsse kann die Blut-Retinaschranke gestört werden. In der FAG macht sich
dies durch Leckagezeichen der Netzhautgefäße und der Choriokapillaris
bemerkbar, während die großen Aderhautgefäße diese Leckage nicht zeigen.
Normalerweise wird das austretende Fluoreszein durch die Zonulae occludentes
der RPE-Zellen (äußere Blut-Retina-Schranke) an einem Übertritt in die Netzhaut
gehindert, durch pathologische Veränderungen in dieser Zone der äußeren BlutRetinaschranke kann es jedoch auch hier zu Leckagephänomenen kommen.
29
1.8.4. Multifokales-ERG
Die ophthalmologische Elektrophysiologie beinhaltet mehrere klinisch etablierte
Verfahren, sowie weitere neuere Untersuchungsmethoden. In der Retinologie hat
von allen elektrophysiologischen Untersuchungsverfahren das ERG die größte
Bedeutung.
Das
Prinzip
für
die
Durchführung
elektrophysiologischer
Untersuchungen des Sehsystems ist, dass Zellen, die am primären Sehprozess
beteiligt sind, auf visuelle Reize mit einer Spannungsänderung reagieren. Von
besonderem
Interesse
sind
bei
der
ERG
stimulusabhängige
Spannungsänderungen der Zellen der Netzhaut. Beim mf-ERG wird ein
Summenpotenzial der Netzhaut mithilfe einer Hornhautelektrode vom Auge
abgeleitet. Diese Ableitelektrode kann eine Hornhautkontaktlinse oder alternativ
eine Fadenelektrode (metallbedampfter Kunsstofffaden) sein, die am unteren
Hornhautrand an der bulbären Konjunktiva angebracht wird. Neben den
Ableitelektroden werden Referenzelektroden benötigt, häufig in Form von
Goldnapf- oder Silber-Silbernitrat-Elektroden. Bei ihrer Anbringung am lateralen
Kanthus nah am Bulbus ist es erforderlich, einen möglichst niedrigen
Übergangswiederstand
zur
Haut
zu
gewährleisten.
Zusätzlich
wird
eine
Erdungselektrode im Bereich des Ohrläppchens angebracht. Als Stimulus dient
ein Muster aus aneinandergrenzenden Sechsecken, die mit zunehmender
Exzentrizität größer werden. Üblicherweise wird das Muster auf einem Monitor
dargestellt. Die einzelnen Felder durchlaufen während der Ableitung eine
pseudorandomisierte
Kreuzkorrelation
wird
Abfolge
der
zwischen
Anteil
jedes
Schwarz
und
stimulierten
Weiß.
Mit
Netzhautareals
einer
am
Summenpotential berechnet [60].
Die wesentliche Bedeutung des mf-ERGs liegt in der Detektion lokalisierter
retinaler Veränderungen am hinteren Pol. Die Hauptindikation für das mf-ERG
besteht daher in der Diagnostik und Verlaufskontrolle der auf den hinteren
Augenabschnitt begrenzten Netzhauterkrankungen [60].
1.8.5. Mikroperimetrie
Die Mikroperimetrie testet und überwacht die Funktion eines bestimmten
Netzhaut- oder Foveabereichs. Die Methode ermöglicht eine Quantifizierung der
Veränderungen der Netzhautfunktion. Die SLO (scanning laser ophthalmoscopy)Mikroperimetrie erlaubt eine exakte Punkt zu Punkt-Korrespondenz zwischen dem
30
Fundusbild und der Antwort auf einen Stimulus. Ein Helium-Neo-Laser-Strahl (633
nm) und ein Infrarotdiodenlaser (780 nm) werden gleichzeitig auf die Netzhaut
projiziert. Der Infrarotlaser, der unsichtbar für die Patienten ist, ist für die retinale
Darstellung notwendig und erlaubt. Eine ausreichende Darstellung ist möglich,
auch wenn Linsen- und Glaskörperverdichtungen vorliegen. Die konfokale Technik
des SLO erlaubt die graphische Darstellung für den Untersucher, die
topographische Darstellung der Sensitivität der Makula in Echtzeit. Die Stimuli
werden dabei auf die Netzhaut projiziert. Dem Untersucher wird auf der
Oberfläche der Patientennetzhaut der Projektionsort angezeigt. Die zentrale
Fixationsmarke ist ein Kreuz, welches direkt auf die foveale Netzhaut projiziert
wird und ebenfalls auf dem Monitor sichtbar ist. Das SLO liefert einen 33 x 21°
Bildausschnitt des Fundus mit einer minimalen Auflösung von 4 Minuten (20 µm)
für die Messung und Positionierung der Zielstimuli. Die Mikroperimetrie kann mit
unterschiedlichen Lichtstimuli durchgeführt werden (Goldmann I-V) [69], [57], [55].
Die Intensität des Stimulus korreliert invers mit der getesteten retinalen
Sensitivität, was in alphabetischen Buchstaben ausgedrückt wird (A korrespondiert
zu 0 dB bis zu G korrespondiert zu 32 dB). Stimuli, die nicht gesehen werden,
werden gespeichert und visualisiert als kleines schwarzes oder rotes Viereck.
31
2. Material und Methoden
2.1. Einführung
Bei der vorgelegten Arbeit handelt es sich um eine longitudinale, prospektive,
monozentrische, nicht randomisierte Kohortenstudie, welche an der Klinik für
Augenheilkunde des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein, Campus Lübeck
durchgeführt wurde. Die Studie wurde durch die lokale Ethikkommission
zugelassen (Nr. 10-184, Jahr 2010). Die Studie wurde entsprechend der ethischen
Standards, welche durch die Deklaration von Helsinki in ihrer neuesten Fassung
vorgegeben werden, durchgeführt. Die Studie wurde ebenfalls im Register von
Clinical Trials.com registriert (NCT 01269151) und mit einer EudraCT-Nummer
(2010-021777-37) versehen.
2.2. Studienteilnehmer und Interventionen
Insgesamt wurden 20 Augen von 20 männlichen und weiblichen Probanden im
Alter von über 50 Jahren in die Studie eingeschlossen, welche zum Zeitpunkt des
Studieneinschlusses eine neovaskuläre AMD aufwiesen. Die Probanden, die die
Einschlusskriterien erfüllten, wurden in die Studie aufgenommen, nachdem die
Einwilligungserklärung
unterschrieben
worden
war.
Die
Einschlusskriterien
umfassten insbesondere, dass eine exsudative AMD mit einem Visus von
mindestens 0,1 vorlag. Des Weiteren durften die Patienten an keiner schweren
systemischen Erkrankung leiden, wie z.B. kardiovaskuläre, Nieren- oder
Lebererkrankungen. Es durfte kein Herz- oder Hirninfarkt vorgelegen haben, sowie
insbesondere am Auge keine aktive inflammatorische oder infektiöse Erkrankung
vorliegen oder Hinweise für ein Engwinkelglaukom vorhanden sein. Ein weiteres
Ausschlusskriterium
Netzhauterkrankungen
war
sowie
das
die
Vorliegen
anderer
Vorbehandlung
mit
makulärer
anderen
oder
intravitreal
applizierbaren Medikamenten außer Ranibizumab (Lucentis®). Die wichtigsten
Ein- und Ausschlußkriterien wurden in der Tabelle 1 zusammengefasst.
32
Tabelle 1: Die wichtigsten Ein- und Ausschlußkriterien der Studie
Einschlusskriterien
Die wichtigsten Ausschlusskriterien
Alter mind. 50 Jahre
schwere Herzinsuffizienz (NYHA Klasse III oder IV)
Diagnose exsudative AMD
instabile Angina pectoris, akutes Koronarsyndrom
schriftliches Einverständnis
Myokardinfarkt oder Revaskularisation innerhalb der
letzten 6 Monaten
follow-up 12 Monate möglich
ventrikuläre Tachyarrythmien mit Dauermedikation
Visus ≥ 0,1 (logMAR 1,0)
klinisch signifikante pAVK
Keine andere
klinisch signifikante Nieren- oder Leberinsuffizienz
Netzhauterkrankung
Apoplex innerhalb der letzten12 Monaten
bekannte Allergien gegen Fluorescein
bekannte Kontraindikationen gegen Bestandteile von
Lucentis®
Die Probanden, die in der Studie aufgenommen worden waren, wurden über einen
Zeitraum von 12 Monaten monatlich untersucht und erhielten eine intravitreale
Injektion von 0,5 mg Ranibizumab, wenn sich während des Krankheitsverlaufes
ein Rezidiv der Erkrankung ergab. Die Behandlung erfolgte entsprechend der
aktuellen
Fachinformation
zur
Behandlung
der
neovaskulären
AMD
mit
Ranibizumab. Insbesondere lehnten sich die Wiederbehandlungskriterien an die
Kriterien der Pronto-Studie an, welche vorsah, dass sobald in der OCTUntersuchung subretinale Flüssigkeit oder ein zystoides Makulaödem oder in der
Fluoreszenzangiographie Leckagen oder fundusskopisch Blutungen nachweisbar
waren bzw. die Funktion um 5 Buchstaben sich reduziert hatte, eine
Wiederbehandlung aufgenommen wird., Dieses Vorgehen unterschied sich nicht
33
gegenüber den normalen Standardbehandlungen der Patienten mit einer
neovaskulären AMD außerhalb der Studie [12].
2.3. Studienablauf
Nachdem das Studienvorhaben dem Patienten erklärt und vorgestellt worden ist
und auch die Einwilligungserklärung dem Patienten vorgelesen und von dessen
Seite unterschrieben worden war, erfolgte der Einschluss des Patienten in die
Studie.
Es
wurden
unbehandelte
und
schon
vorbehandelte
Probanden
eingeschlossen.
Nach einem Vorscreening der Patienten erhielten diese eine vollständige
ophthalmologische Untersuchung inklusive eine Funktionsüberprüfung mit der
Ermittlung des bestkorrigierten Visus (BCVA), eine Messung des intraokularen
Druckes, eine Untersuchung des vorderen Augenabschnittes, eine Funduskopie in
Mydriasis, eine Darstellung der Makula mittels der OCT, ein Farbfundusfoto sowie
die
Durchführung
einer
FAG.
Zusätzlich
wurde
studienspezifisch
die
Makulafunktion mittels des mf-ERGs und der Mikroperimetrie untersucht.
Die Probanden wurden anschließend monatlich kontrolliert. Bei jeder Visite
wurden alle Untersuchungen wiederholt, entsprechend der Untersuchung zum
Studienbeginn, bis auf die Fluoreszenzangiographie, welche nur bei Hinweisen auf
eine
Reaktivierung
der
Erkrankung
durchgeführt
wurde.
Verständnis des Visitenablaufs, wurde die Tabelle 2 eingefügt.
Zum
besseren
34
Tabelle 2: Visitenplan für die Studienprobanden
Visitennummer
Baseline
Visite
1-2 Tag
1-11
12
monatlich Monat 12
Information
■
Multifokal-ERG
■
■
■
Mikroperimetrie
■
■
■
BCVA (EDTRS)
■
■
■
Klinische
Untersuchung
■
■
■
OCT
■
■
■
Angiographie
■
Durchführung der Angiographie, falls dieses zur Entscheidung einer
Behandlungsaufnahme für notwendig beurteilt wurde
Ereignete sich ein Rezidiv der Erkrankung innerhalb des Beobachtungszeitraums
erfolgte
die
Behandlung
mit
Ranibizumab
mit
einer
erneuten
Aufsättigungsbehandlung mit 3 intravitrealen Injektionen von Ranibizumab im
Abstand von einem Monat. Die eingeschlossenen Probanden unterzogen sich den
oben genannten Untersuchungen vor jeder Injektion. Sollte sich nach 3 Injektionen
mit der Therapie von Ranibizumab weiterhin eine Aktivität der Erkrankung zeigen,
erfolgten in monatlichem Abstand weitere Injektionen mit Ranibizumab, bis die
Makula trocken war und sich kein Anhalt für eine aktive neovaskuläre AMD zeigte.
Die Re-Injektionskriterien waren angelegt anhand der Befunde in der OCT und der
FAG bzw. der Visusentwicklung. Die Entscheidung zur Wiederaufnahme der
Behandlung wurde von einem studienunabhängigen Facharzt entsprechend der
Injektionskriterien der Prontostudie bzw. der aktuellen Fachinformation getroffen.
35
2.4. Studienuntersuchungen
2.4.1. Visusprüfung
Der bestkorrigierte Visus wurde nach einem standardisierten Refraktionsprotokoll
mit standardisierter Sehzeichentafel in 4 m Abstand gemessen, entsprechend der
ETDRS. Konnte der Patient weniger als 20 Buchstaben in einem Abstand von 4 m
lesen, wurde die Testung in einem Meter Abstand zu den Sehzeichen
durchgeführt. Der finale bestkorrigierte Visus wurde kalkuliert, entweder mit der
Anzahl der Buchstaben, die gelesen worden waren in 4 m Abstand mit der
Addition von 30 weiteren Buchstaben oder nur den gelesenen bzw. erkannten
Buchstaben im Abstand von 1 m.
Abb. 11: ETDRS-Visustafel
2.4.2. Klinische Untersuchung
Die klinische
Untersuchung der Augen beinhaltete die Untersuchung aller
Abschnitte des Auges inklusive der Tonometrie des Auges wie auch die
Funduskopie des Augenhintergrundes in Mydriasis.
2.4.3. Optische Kohärenztomographie
Bei der Durchführung der Studie erfolgte ein spectral domain OCT (SD-OCT)
immer mit dem Heidelberg Spectralis OCT, Spectralis Software 5.33.0, AExplorer-Software 1.860 von Heidelberg Engineering, Heidelberg, Deutschland.
Die zentrale Foveadicke wurde mittels der vorliegenden Software zu einer
Übersichtsaufnahme zusammengestellt und dann als Messwert angegeben.
Falschangaben der Software durch Artefakte der Ausmessung zwischen der
36
Membrana limitans interna und des retinalen Pigmentepithels im Bereich der
zentralen fovealen Region wurden nach Identifikation manuell korrigiert.
Abb. 12: Das Spectralis OCT der Firma Heidelberg Engineering, Germany.
2.4.4. Fluoreszenzangiographie
Die FAG wurde in der vorgelegten Studie entweder mit einem Scanning LaserOphthalmoskop (Heidelberg Retinaangiograph HRA; Heidelberg Engeneering
GmbH, Heidelberg, Deutschland) oder aber mit dem Spectralis OCT Gerät von
Heidelberg Engineering durchgeführt.
2.4.5. Multifokales ERG
Das mf-ERG wurde mit einem CRT-Monitor (Reti-Scan 3.22.01; Roland Consult,
Wiesbaden, Germany) durchgeführt, welcher die Stimuli von den insgesamt 61
Hexagonen über einen Winkel von 28° projizierte. Ei n zentrales rotes
Fixationskreuz sollte die zentrale Fixationsaufnahme während der Untersuchung
verbessern. Die Patienten wurden durchgehend während der Untersuchung
aufgefordert, die Fixation aufrecht zu erhalten. Dies wurde mittels einer Kamera
durchgehend beobachtet. Die Stimulusfolge der 61 Segmente wurde über eine
binäre Sequenz kontrolliert. Die Bildschirmhelligkeit betrug während der
Testungen 120 Candela/m2. Das mf-ERG wurde monokular von jedem Auge
abgeleitet, wobei sogenannte DTL-Fadenelektroden (nach Dawson, Trick und
Litzkow) als Ableitelektroden genutzt wurden, welche am unteren Rand der
Hornhaut angebracht wurden. Die Referenzelektroden wurden am seitlichen
Kanthus und die Erdung am Ohrläppchen platziert. Die Antworten wurden im
Bereich von 10-100 Hz aufgenommen und bei 50 Hz gefiltert, um elektronische
37
Störsignale möglichst zu minimieren. Neben der Darstellung der Originalantworten
(Abb. 14) gibt es die Möglichkeit der Zusammenfassung dieser Antworten durch
Summierung der entsprechenden Kurven zu Ringen gleicher Exzentrizität. Die 61
Segmente wurden daher in fünf konzentrische Ringe eingeteilt und dann als P1
bis P5-Amplitude (nV/deg2) mit jeweiliger Latenz (ms) zusammengefasst (Abb.
15). Jede Kurve ist durch zwei negative Peaks (N1 und N2) und einen dazwischen
liegenden positiven Peak (P1) definiert. Die Amplitude wurde von N1 bis zu P1
gemessen,
wobei
die
Latenz
von
Beginn
des
Lichtstimulus
bis
zum
Amplitudengipfel gemessen wurde.
Abb. 13: RETI-compact gamma plus von Roland Consult Wiesbaden, Germany
Abb. 14: Multifokales ERG mit 61 Feldern. Unter der Einzelkurven ist die Höhe des P1 (die
2
Amplitude) in nV/deg angegeben [60].
38
Abb. 15: Ringgruppenauswertung beim mf-ERG [60].
2.4.6. Mikroperimetrie
Die SLO-Mikroperimetrie wurde mit einem Scanning-Laser-Ophthalmoskop (SLO)
der Firma Rodenstock, Düsseldorf, Germany mit einer Softwareversion 3.0 X
durchgeführt. Die konfokale Technik des SLO (Scanning laser ophthalmoscopy)
erlaubt die graphische Darstellung für den Untersucher, die topographische
Darstellung der Sensitivität der Makula in Echtzeit. Die Stimuli werden dabei auf
die Netzhaut projiziert, was dem Untersucher direkt auf der Oberfläche der
Netzhaut des Patienten gezeigt werden kann. Die zentrale Fixationsmarke ist ein
Kreuz, welches direkt auf die foveale Netzhaut projiziert wird und ist ebenfalls im
Monitor sichtbar. Das SLO-Gerät liefert einen 33 x 21° Bildausschnitt des Fundus
mit einer minimalen Auflösung von 4 Minuten (20 µm) für die Messung und
Positionierung der Zielstimuli. Die Mikroperimetrie kann mit unterschiedlichen
Lichtstimuli durchgeführt werden (Goldmann I-V) [69], [57], [55]. Die Intensität des
Stimulus ist invers korreliert mit der getesteten retinalen Sensitivität, was in
alphabetischen Buchstaben ausgedrückt wird (A korrespondiert zu 0 dB bis zu G
korrespondiert zu 32 dB). Stimuli, die nicht gesehen werden, werden gespeichert
und visualisiert als kleines schwarzes oder rotes Viereck. Zunächst wurde die
39
Fähigkeit zur zentralen Fixation getestet. Dann wurde mit der passenden
Lichtmarke der Umfang des Skotoms umfahren. Der Untersucher wählte zudem
retinale Landmarken aus, wie z.B. eine Gefäßaufzweigung, welche schnell und gut
identifiziert werden konnten. Sofort, nachdem ein Stimulus entdeckt worden war,
positionierte der Untersucher den Cursor auf die bekannte retinale Marke, was auf
der einen Seite die Fixationskontrolle ermöglichte, bzw. auch die Lokalisierung des
aktuell applizierten Stimulus.
Wir untersuchten die Makulasensitivität, welches in den Mittelwerten der
wahrgenommenen Sensitivität ausgedrückt wird. Die SLO-Untersuchung erlaubte
uns, die Beziehung zwischen der retinalen Fixation und dem Ausmaß der
Funktionsschädigung durch die CNV einzugrenzen. Dabei wurde insbesondere in
der Region das Ausmaß des absoluten Skotoms nachgewiesen, welches mit dem
hellsten Stimulus (0 dB) eingegrenzt wurde. Wenn die zentrale Makulasensitivität
und das Ausmaß des absoluten Skotoms nachgewiesen werden konnten, wurde
das digitale Fundusbild gespeichert und auf einer Hartdiskette archiviert.
Die digitalen Fundusaufnahmen wurden dann als TIFF-Dateien gespeichert und
mit dem Softwareprogramm ImageJ (Version 1.45s, Wayne Rasband, National
Institute of Helth, USA) analysiert. Die auf dem Fundusbild untersuchten Punkte
wurden exportiert, wobei die Punkte, die von dem Patienten gesehen worden sind,
als grün, und die anderen als rot markiert wurden. Das Ausmaß des Skotoms
wurde dann manuell zwischen den gesehenen und nicht gesehenen Punkten
ausgemessen. Danach erfolgten dann die Ausmessung der Skotomfläche und die
Angabe in mm2.
Abb. 16: Das Scanning-Laser-Ophthalmoskop der Firma Rodenstock, Düsseldorf, Germany
40
2.5. Ablauf und Durchführung der intravitrealen Injektion
Um
eine
ausreichende
Prozessqualität
zu
erreichen
und
postoperative
Komplikationen zu minimieren wurde ein standardisiertes Vorgehen in der
Durchführung der intravitrealen Injektion genutzt.
2.5.1. Vorbereitung des Patienten
Um eine Verwechslung und Fehlbehandlung zu vermeiden, wurde vor der
Injektion die Identität des Patienten, die für die Therapie geplante Seite und das
Vorliegen des schriftlichen Einverständnisses von der Seite des Pflegepersonals
und des Arztes überprüft. Des Weiteren erfolgte die Tropfanästhesie, wobei der
Patient über zehn Minuten mindestens sechs Tropfen eines Lokalanästhetikums
(Cocain) in das zur Injektion geplante Auge erhielt. Vor dem Wechsel des
Patienten in den Eingriffsraum wurde überprüft, ob der Patient ein Hörgerät trägt
und dieses, um eine Schädigung durch die Desinfektionsflüssigkeit zu vermeiden,
entfernt und beiseite gelegt. Ebenfalls wurde das Vorliegen des zur Injektion
vorgesehenen Wirkstoffs überprüft und das Verfallsdatum beachtet [76].
2.5.2. Räumliche Ausstattung und Materialien
Der Operationssaal erfüllte die Hygienestandards und räumlichen Ausstattungen
nach Abschnitt C §6.4 und §5 gemäß der gesetzlichen Vereinbarung von
Qualitätssicherungsmaßnahmen bei ambulanten Operationen und bei sonstigen
stationsersetzenden Leistungen gemäß §15 des Vertrags nach §115b Abs. 1 SGB
V, die eine regelmäßige Raumreinigung einschließen. Der OP-Tisch wurde vor
Beginn der Desinfektion vorbereitet und beinhaltete folgende sterile Materialien:
wasserfeste
Unterlage,
sterile
Handschuhe,
Lochtuch,
Inzisionsfolie,
Mullkompressen, Zigarettentupfer, Augenkompresse. Auf dem steril abgedeckten
Tisch wurde das sterile Instrumentarium abgelegt: Folienschere, Lidsperrer, MikroKolibri-Pinzette, Messzirkel, Injektionskanüle 30 Gauge. Der Operateur trug
Schutzkleidung, Kopfhaube und Mundschutz, um eine Kontamination des OPFeldes zu vermeiden und den Anforderungen an die notwendige Hygiene gerecht
zu werden. Präoperativ erfolgte ebenfalls eine chirurgische Händedesinfektion
[76].
41
2.5.3. Desinfektion und Abdecken
Die äußere Lidhaut wurde mit vorher in einer 10%igen Povidon-Iod-Lösung
eingetauchtem Wattestäbchen desinfiziert, wobei die Haut von der Lidkante aus
und von innen nach außen mit kreisenden Bewegungen abgestrichen wurde, um
eine Kontamination des bereits desinfizierten Bereichs zu vermeiden. Die
Wattestäbchen wurden nur mit leichtem Druck über die Haut geführt, um keine
Erreger aus den Ausführungsgängen der Drüsen herauszupressen.
Anschließend wurde die Bindehaut mit ihren oberen und unteren Fornices mittels
einer 5%igen Povidon-Iod-Lösung ausgespült (nach Ausschluss von Allergien
gegen Iod oder eine hyperthyreote Schilddrüsenerkrankung). Der Kopf des
Patienten wurde mit einem sterilen Lochtuch abgedeckt, indem der Operateur
durch das vorgegebene Loch das zu behandelnde Auge fixierte und das Tuch
ausrichtete, ohne sich selbst oder das Tuch unsteril zu machen. Im Bereich der
Öffnung des Lochtuchs wurde eine Operationsfolie aufgebracht, die nach
Abziehen des Papiers möglichst faltenfrei ausgespannt wurde. Damit die Folie die
Zilien von Ober- und Unterlid aus dem Operationsfeld halten kann, wurde die Folie
beim Abblick zunächst auf das Oberlid aufgeklebt, während die Zilien durch
Zurückziehen der Lidhaut unter die Folie gebracht wurden und anschließend mit
dem Unterlid und seinen Zilien entsprechend im Aufblick verfahren wurde. Die
geöffneten Lider wurden durch die Folie hindurch mit den Fingern auseinander
gezogen und die Klebefolie mit der Folienschere vorsichtig eingeschnitten [76].
2.5.4. Vorbereitung des Medikaments
Die Materialien des Injektionskits, die verpackte Injektionsspritze sowie die beiden
Kanülen werden vorsichtig auf dem Tisch entleert. Der Operateur steckt zuerst die
stumpfe 20 Gauge-Filterkanüle auf. Die Assistenz entfernt den Plastikdeckel der
Ampulle und hält diese dem Operateur entgegen, wobei ein sicherer Stand und
das Abstützen der beiden angewinkelten Arme zum Beispiel auf dem Bauch
wichtig sind, um Verletzungen zu vermeiden und sterile Bedingungen einzuhalten.
Nachdem die Gummimembran der Ampulle durchstoßen wurde, sollte das
Fläschchen leicht schräg und mit geringem Gegendruck gehalten werden, damit
der Operateur unter Sicht sicherstellen kann, dass die Spitze der Kanüle in die
Lösung eintaucht. Dann wird die Flüssigkeit vollständig in die Spritze aufgezogen,
indem der Stempel bis zum Anschlag herausgezogen wird. Die Spritze wird von
42
der stumpfen Kanüle abgetrennt und die 30 Gauge-Nadel wird mit Schutzkappe
aufgesteckt. Mit der Öffnung nach oben wird der Stempel der Spritze langsam hin
und her bewegt oder mit dem Zeigefinger vorsichtig gegen die Spritze geschlagen,
bis sich die Flüssigkeit unten vor dem Stempel abgesetzt hat und die verbleibende
Luft herausgedrückt werden kann. Vor der Injektion muss nur noch vorsichtig die
Kappe der Nadel entfernt werden [76].
2.5.5. Durchführung der Injektion
Nach Abschluss der Vorbereitungen wurde ein Lidsperrer eingesetzt. Dafür ließ
man den Patienten in die jeweils andere Blickrichtung schauen, um Verletzungen
der Hornhaut zu vermeiden. Entsprechend der geeigneten infero-temporalen
Lokalisation wurde der Patient dazu aufgefordert, nach links oder rechts oben zu
schauen. Der gewünschte Abstand zum Limbus (3,5 mm) wurde mit einem Zirkel
mit leichtem Druck auf der Bindehaut markiert, der mit dem Pars-plana-Bereich
korrespondiert. In der Regel wird eine 30 Gauge Kanüle verwendet. Die Bindehaut
wurde vor dem eigentlichen Einstich mit der Kolibri-Pinzette verschoben, sodass
nach dem Herausziehen der Kanüle sich ein stufenweiser Versatz ergibt und eine
übereinanderliegende Öffnung von Sklera und Bindehaut vermieden wird.
Zusätzlich sollte das Durchstechen der Sklera in einem spitzen Winkel erfolgen,
welches einen schrägen Stichkanal bildet und dadurch eine bessere spontane
Abdichtung bietet. Dies gelingt am besten, wenn die Nadel erst nahezu tangential
durch die verschobene Bindehaut geführt wird und dann während des
Durchstechens gekippt wird. Mit der Ausrichtung auf den hinteren Pol wird die
Kanüle ca. 7 mm in die Richtung des hinteren Pols verschoben und dann erfolgt
die langsame Eingabe des Wirkstoffs. Vor dem Herausziehen kann die Nadel mit
der Kolibri-Pinzette umgriffen werden. Anschließend kann die Öffnung für einen
kurzen Moment zugehalten werden, um einen Austritt von Kammerwasser,
Glaskörper oder einen Medikamentenreflux zu vermeiden. Alternativ kann auch
ein Zigarettentupfer verwendet werden, um die Injektionsstelle zu tamponieren
[76].
Um sicherzustellen, dass nach der Zugabe des zusätzlichen Volumens die
Durchblutung
der
Netzhautgefäße
nicht
eingeschränkt
ist,
erfolgte
eine
orientierende Überprüfung der Funktion. Das Erkennen von Handbewegungen
oder
Fingerzählen
sollte
möglich
sein.
Ist
dies
oder
sogar
die
43
Lichtscheinwahrnehmung
Druckkontrolle
und
aufgehoben,
anschließend
empfiehlt
gegebenenfalls
sich
die
eine
palpatorische
Durchführung
einer
Parazentese. Hierdurch kann ein ausreichendes Absinken des Augeninnendrucks
rasch erfolgen und die Funktionskontrolle sollte anschließend wiederholt werden.
Zum Abschluss des Eingriffs erfolgte ein Salbenverband und wurde für eine Nacht
belassen. In einer Oculus-ultimus-Situation erfolgte ein Lochverband, um eine
ausreichende Orientierung zu ermöglichen [76].
2.6. Endpunkte des prospektiven Studienvorhabens
Primärer Endpunkt war das Ergebnis der Messung der zentralen Netzhautfunktion,
welche mittels des mf-ERG´s monitoriert worden war. Sekundäre Endpunkte
waren die Entwicklung der zentralen Funktion in der Mikroperimetrie über die 12
Monate
sowie
die
Entwicklung
des
bestkorrigierten
Visus
und
der
morphologischen Entwicklung in der OCT. Verglichen und statistisch korreliert
wurde die P1-Antwort im mf-ERG mit der Fläche der Skotome in der
Mikroperimetrie bzw. deren Entwicklung mit dem bestkorrigierten Visus. Zusätzlich
erfolgte die Korrelation mit der zentralen Netzhautdicke, welche ebenfalls über die
12 Monate vermessen worden war.
2.7. Auswertung
Die Daten wurden mit Hilfe des Mittelwertes (MW) und der entsprechenden
Standardabweichung (SD) beschrieben. Die Bootstrap-Schätzungen der 95%Konfidenzintervalle (CI) für die Korrelation der einzelnen Variablen zwischen den
Probanden basierten auf dem Hamlett-multilevel-Model [16] oder dem Roymultilevel Model [58]. In den Fällen, in denen die Anpassung beider Multi-LevelModelle
nicht
erfolgreich
war,
wurden
gewichtete
Pearson-
Korrelationskoeffizienten mit den zugehörigen 95%-Konfidenzintervallen (via
Fischer Z Transformationen) berechnet. Die Berechnungen erstreckten sich auf
die Parameter bestkorrigierter Visus ausgedrückt in logMAR (Logarithm of the
Minimum Angle of Resolution), die Netzhautdicke im OCT, die P1-Amplitude
gemessen im mf-ERG, sowie die Fläche der Skotome in der Mikroperimetrie.
Zusätzlich analysierten wir die Antwort nach der Applikation mit Ranibizumab, in
dem ein Zwei-Level-Mixed-Model den Daten angepasst wurde, welches der
Methodik nach Singer [64] und van den Noortgate [68] entspricht. Dabei dienen
die
Probanden
als
Randomeffekt
und die
intravitreale
Behandlung mit
44
Ranibizumab sowie die Messergebnisse vor der Behandlung als fixe Effekte, bzw.
Kovariablen. Die Effekte wurden als signifikant bewertet, wenn der p-Wert unter
0,05 (5%) lag. Die Berechnungen erfolgten unter Verwendung der SAS Software
9.3 (TS1M2, North Carolina, USA) unter Windows X64-7. Die statistische
Beratung
und
Auswertung
der
Studienergebnisse
erfolgte
durch
den
Lehrstuhlinhaber des Instituts für Medizinische Statistik der Universitätsklinik
RWTH Aachen Herrn Universitätsprofessor Dr. rer. nat. Ralf-Dieter Hilgers.
45
3. Ergebnisse
3.1. Probandenrekrutierung
Insgesamt sind 20 Patienten in die Studie zwischen dem 01.12.2010 und dem
29.11.2011, die an der Klinik für Augenheilkunde Campus Lübeck des
Universitätsklinikums Schleswig-Holstein durchgeführt wurde, eingeschlossen
worden. Das Einschließen der Patienten in die Studie erfolgte entsprechend der
Abb. 17. Von insgesamt 27 Patienten, die für die Studie als geeignet erachtet
wurden, wurde von 7 Patienten der Einschluss in die Studie abgelehnt, obwohl sie
den Einschlusskriterien entsprachen. Sie wurden daher von der Studie
herausgenommen. Alle 20 Patienten, die in die Studie aufgenommen worden
waren, erhielten die entsprechenden Untersuchungen und Behandlungen, wie es
das Protokoll vorsah. Zwei der eingeschlossenen Patienten gingen durch
Hospitalisation oder durch Wunsch des Probanden auf Ausscheiden aus der
Studie verloren. In einem Fall wurde die Behandlung auf Grund einer
transitorischen ischämischen Attacke (TIA) unterbrochen. Allerdings wurden die
verfügbaren Daten von allen 20 Patienten analysiert.
46
Einschluss
Einschlussfähig n =27
Ausgeschlossen n = 7
Einschlusskriterien nicht erfüllt n = 0
Zuteilung für Intervention n = 20
Zuteilung
Intervention erhalten n = 20
Verloren während follow-up n = 2
(Hospitalisation, Ausscheiden aus Studie)
Studienunterbrechung n = 1
(TIA)
Analyse
Analysiert n = 20
Ausgeschlossen von der Analyse n = 0
Abb. 17: Flussdiagramm der Patientenrekrutierung adaptiert nach dem Consort Statement 2010
3.2. Ausgangsdaten
Alle 20 Patienten gehörten zur europiden Rasse, wobei 15 der 20 Patienten
weiblich
waren.
Das
Durchschnittalter
betrug
76
Jahre
mit
einer
Standardabweichung (SD) von 6,8 Jahren. Der jüngste Patient hatte ein Alter von
60 Jahren, wobei der älteste Patient 89 Jahre aufwies. Insgesamt wurden 13 linke
Augen und 7 rechte Auge in die Studie eingeschlossen. 9 der 20 Augen waren
pseudophak. Zehn Probanden hatten eine Cataract und ein Patient hatte eine
klare Linse. Die bestkorrigierte Sehschärfe war im Durchschnitt 0,4 mit einer
Abweichung von 0,2. Die Funktion schwankte zwischen dem besten Visus von
logMAR 0,0 gegenüber dem schlechtesten von 0,7. Der intraokulare Druck betrug
47
15 mmHg mit einer Abweichung von 2,5 mmHg, wobei der niedrigste Druck bei 10
mmHg und der höchste bei 19 mmHg lag.
Die Mittelwerte (MW) der Amplituden waren zu Beginn der Studie wie folgt in der
Ringen eins bis fünf: P1 52.6 (Standardabweichung SD ±44.8) nV/deg2, P2 31.2
(SD ±15.1) nV/deg2, P3 24.9 (SD ±8.8) nV/deg2, P4 19.0 (SD ±6.4) nV/deg2 und
P5 15.3 (SD ±6.1) nV/deg2. Die durchschnittliche Größe des absoluten Skotoms
lag bei 0.55 (SD ±0.84) mm2 und die mittlere foveale Dicke im OCT war 284 (SD
±100.1) µm (Tabelle 3).
Eine behandlungsbedürftige arterielle Hypertension lag in 13 von 20 Probanden
vor. Kein Proband litt an einer Herzrhythmusstörung, wie es auch die
Ausschlusskriterien des Protokolls vorsahen. Andere Erkrankungen lagen bei 17
Probanden vor. Neun der 20 Probanden nahmen bei Einschluss in die Studie eine
systemische Antikoagulations- oder Antiaggregations-Therapie ein. Siebzehn
Probanden hatten schon früher eine Ranibizumab-Behandlung erhalten und drei
Probanden waren native Probanden gewesen.
Drei Probanden hatten
therapiebedürftige Glaukomerkankungen und waren unter topischer Behandlung
mit Antiglaukomatosa (Tabelle 4).
3.3. Ergebnisse
Wir konnten bei Studienbeginn einen mittleren logMAR-Wert von 0.38 (SD ±0.22)
feststellen, der sich am Ende der Studie auf einen Wert von logMAR 0.41 (SD
±0.29) nach 12 Monaten verschlechterte. Dabei stellte der minimale Anstieg von
0.0 (SD ±0.27) eine Verschlechterung dar, die nicht signifikant war. Ebenso ergab
sich ein Abfall der zentralen Netzhautdicke um 22 (SD ±166) µm von 284 (SD
±101) µm auf 267 (SD ±106) µm nach 12 Monaten. Der Amplitudenmittelwert des
P1 Rings erhöhte sich um 1.6 (SD ±26.9) nV/deg2 von 52.6 (SD ±44.9) nV/deg2
auf 54.3 (SD ±40.3) nV/deg2 nach 12 Monaten. Wir konnten eine mittlere
Skotomfläche von 0.55 (SD ±0.84) mm2 bei Aufnahme in die Studie sehen, wobei
diese sich am Ende der Studie leicht vergrößerte und einen Wert von 0.89 (SD
±1.37) mm2 nach 12 Monaten erreichte. Allerdings war auch dieser Anstieg nach
12 Monaten von 0.33 (SD ±1.44) mm2 nicht signifikant gewesen, wie auch alle
anderen Messwertveränderungen zum Ausgangswert nicht das Signifikanzniveau
überschritten haben (Tabellen 5 bis 8).
48
Jedoch fanden wir eine signifikante positive Korrelation zwischen der Entwicklung
der Sehschärfe und der Skotomfläche von 0.28 (95% CI: 0.21 to 0.35) wie auch
zwischen der Entwicklung der Sehschärfe und der Netzhautdicke mit einem Wert
von 0.11 (95% CI: 0.04 to 0.20). Wir fanden ebenso eine negative signifikante
Korrelation zwischen der Entwicklung der Amplitude im Ring P1 des mf-ERG und
der Sehschärfenentwicklung mit einem Wert von -0.37 (95% CI: -0.43 to – 0.31)
(Tabelle 9).
Wir haben die Effekte von Ranibizumab auf die Entwicklung der Messwerte von
logMAR, OCT, Ring P1 und der Skotomfläche mittels eines Zwei-Level-MixedModells analysiert. Wir fanden einen signifikanten Behandlungseffekt auf die
Entwicklung der Funktionswerte gemessen in logMAR unter der Behandlung mit
Ranibizumab (F = 7.55, Num DF = 1, Den DF = 204, p = 0.0065) mit einer
angepassten quadratischen Abweichung von 0.31 (Standardfehler SE 0.02) und
0.36 (SE 0.02) ohne den Faktor Ranibizumab. Ebenso konnten wir einen
signifikanten Behandlungseffekt für Ranibizumab auf die Entwicklung der
Netzhautdicke im OCT finden (F = 34.09, Num DF = 1, Den DF = 135, p < 0.0001)
mit einer angepassten quadratischen Abweichung von 229.45 (SE 5.81) unter
Ranibizumab und 254.11 (SE 6.00) ohne Ranibizumab (Tabellen 10 und 11).
Wir wählten eine unstrukturierte Kovarianz des Zeiteffektes und entfernten die
Beobachtungen der Probanden 1,2,7,11,10,13,17 aus der Analyse aufgrund ihres
starken Einflusses auf die Schätzungen der untersuchten Parameter. Wir konnten
einen nicht signifikanten Behandlungseffekt unter Lucentis auf den P1 Wert im mfERG (F = 34.09, Num DF = 1, Den DF = 135, p = 0.8554) nachweisen. Wir führten
eine ähnliche Analyse für die Effekte durch und entfernten die Beobachtungen der
Probanden 1,3,9,12 von der finalen Analyse auf Grund des starken Einflusses auf
die Schätzparameter. Dabei konnte ein nicht signifikanter Behandlungseffekt auf
die Skotomfläche unter Ranibizumab gefunden werden (F = 2.05, Num DF = 1,
Den DF = 133, p = 0.1541). Eine ähnliche Analyse machte es notwendig, die
Beobachtungen der
Probanden 6,7,8,13,14,15,18 aus
der
Analyse
herauszunehmen, da deren Einfluss auf die Schätzwerte zu hoch war (Tabellen
12 und 13).
Zusätzlich
untersuchten
wir
die
Anzahl
der
Rezidive
während
des
Untersuchungszeitraumes von 12 Monaten, die zu einer Wiederaufnahme der
49
Behandlung geführt hatte durch Evaluation der Kriterien zur Wiederaufnahme der
Behandlungen durch die Ergebnisse der Sehschärfenbestimmung,
Sehschärfenbestimmung, des Befundes
im SD-OCT,
OCT, in der FLA und der Funduskopie. Wir konnten anhand von insgesamt
186 Beobachtungen insgesamt 25 Rezidive beobachten, welche in 14 Fällen
korrekterweise einen Monat zuvor schon im mf-ERG
mf ERG hätten nachgewiesen werden
können.
nen. Es konnte allerdings leider keine signifikante Beziehung zwischen den
vorhergesagten und beobachteten
beobachteten Rezidiven nachgewiesen werden (Fisher exact
test, p=0.6726). Insgesamt erfolgte die Applikation von 156 Injektionen in dem
Beobachtungszeitraum von einem
e
Jahr.
Visus
logMAR 0,5
Visus
logMAR 0,8
Visus logMAR 0,5
Abb. 18: Exemplarischer Befundverlauf bei Studienpatient Nr. 2 über einen Zeitraum von 3
Monaten: Hierbei zeigt sich in den Abbildungen links untereinander der Befund einer exsudativen
AMD in Remission mit einem trockenen Makulabefund im OCT. In der Mikroperimetrie
Mikroperim
sieht man
nur ein kleines absolutes Skotom, was sich auch elektrophysiologisch
elektrop ysiologisch nachweisen lässt. Ein Monat
später ergab sich ein Rezidiv der Erkrankung mit einem kräftigen
kräftigen Makulaödem, was zu einer
50
deutlichen Funktionsminderung führte. Dementsprechend zeigte sich eine Vergrößerung des
absoluten Skotoms zentral in der Mikroperimetrie sowie ein deutlicher Einbruch der zentralen
fovealen Funktion in dem mf-ERG. Ein Monat nach Beginn der Therapie mit Lucentis ergab sich in
der Bildung im OCT wieder ein Normalbefund mit einer trockenen Makula. Das absolute Skotom in
der Mikroperimetrie war auf das Niveau von vor dem Rezidiv geschrumpft und die foveale Funktion
im mf-ERG ergab wieder gute zentrale Reizantworten.
3.4. Nebenwirkungen der Behandlung
Insgesamt
konnten
zwölf
unerwünschte
Ereignisse
(AE)
während
des
zwölfmonatigen Studienzeitraums beobachtet werden. Dazu gehörten die
Entwicklung einer Katarakt oder Kapselfibrose, die Induktion einer hinteren
Glaskörperabhebung oder korneale Erosionen, eine Keratitis superficialis puncata,
die Entstehung eines Flügelfells und Schwindel.
Zudem konnten fünf schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (SAE) beobachtet
werden. Dazu gehören drei stationäre Behandlungen, eine transischämische
Attacke bei einem Probanden und ein Proband, der während der Studie
verstorben ist (Tabelle 14). Diese unerwünschten Ereignisse waren nicht mit der
Behandlung in Verbindung zu bringen und es konnten keine schweren oder
unerwarteten schweren Nebenwirkungen der Behandlungen identifiziert sowie
keine
sicherheitstechnischen
Sicherheitsdaten
entsprachen
Bedenken
den
früheren
gefunden
werden.
kumulativen
Unsere
Berichten
und
Erfahrungen aus der Fachinformation des Behandlungspräparates Lucentis®
(Ranibizumab, Novartis, Basel, Suisse).
51
4. Diskussion
In der vorliegenden Studie konnte die Mehrheit der Rückfälle aufgrund der
Analyse der P1-Komponente im mf-ERG nachgewiesen werden, bevor das
eigentliche Rezidiv durch eine Funktionsabnahme oder in der optischen
Cohärenztomographie, in der Fluoreszenzangiographie oder in der Funduskopie
nachweisbar gewesen wäre. Allerdings konnte das mf-ERG nicht alle Rückfälle
bzw. Rezidive erkennen. Jedoch konnte unsere Studie zeigen, dass das mf-ERG
möglicherweise
eine
ergänzende
und
sinnvolle
Untersuchung
in
der
Rezidivfrüherkennung sein kann. Zudem konnte anhand der Studie gezeigt
werden, dass die Funktion der Patienten mit einer neovaskulären AMD während
der Behandlung mit Ranibizumab über ein Jahr elektrophysiologisch stabil
gehalten werden kann. Allerdings erwiesen sich die Effekte auf die P1-Amplitude
nicht als signifikant besser, obwohl die Tendenz dahingehend war.
Dies steht im Kontrast zu einer anderen Studie, die eine signifikante
Funktionszunahme im mf-ERG unter anti-VEGF Behandlung zeigen konnte.
Insbesondere konnte anhand dieser Studie gezeigt werden, dass die zentrale
Funktion insbesondere nach der ersten Injektion signifikant anstieg, während dann
in den weiteren Behandlungen die Funktion stabil blieb [5]. In dieser besagten
Studie wurden allerdings nur 19 Segment-Stimuli über eine Fläche von 42°Durchmesser auf die Netzhaut projiziert. Dies wiederum ist eine Abweichung von
den ISCEV-Kriterien (International Society for Clinical Electrophysiology of Vision),
die eine Stimulusdichte von 61 bzw. 103 Segmenten empfehlen [21]. In der
zitierten Studie wurden die Segmentflächen vergrößert, um die Ableitungen
schneller durchführen zu können, da gerade bei den älteren Probanden mit einer
neovaskulären AMD die Fixationsaufnahme schwierig ist. Dieses Vorgehen sollte
die Qualität der Ableitung verbessern, führt aber auch dazu, dass eine
Vergleichbarkeit der Studienergebnisse mit anderen Studien durch die willkürliche
Vergrößerung der Segmente nicht möglich erscheint.
In unserer Studie erfolgte die Ableitung entsprechend der ISCEV-Kriterien, wobei
insgesamt 61-Hexagone zur Ableitung der makulären Funktion im mf-ERG
gewählt wurden [21]. Die fehlende signifikante Zunahme in der P1-Komponente
über den Zeitraum von 12 Monaten kann möglicherweise dadurch erklärt werden,
dass insgesamt bei der Probandenauswahl nur drei native Probanden mit einer
52
frisch entstandenen CNV eingeschlossen worden waren, die zuvor noch nicht
behandelt worden waren. Siebzehn Probanden hatten schon eine aktive CNV
gehabt und waren schon zuvor mit Ranibizumab behandelt worden, so dass der
Grund für den fehlenden signifikanten Funktionsgewinn daran liegt, dass die
Probanden den erneuten Funktionsanstieg schon vor Studieneinschluss hatten
und so dieser nicht mehr erfasst wurde. Allerdings kann auch eine andere
Erklärung sein, dass die Erholungsfähigkeit der Makula im Krankheitsverlauf der
neovaskulären AMD nur begrenzt ist. Dennoch stellt die Stabilisierung der
makulären Funktion, die eben auch im mf-ERG nachweisbar war, einen Erfolg dar.
Die meisten Patienten werden im klinischen Alltag abseits von Studien mit zu
wenigen Injektionen behandelt und dies führt nach Ablauf
der ersten
Injektionsserie
zu
auf
Grund
der
Unterbehandlung
mittelfristig
einem
Funktionsabfall. Insgesamt wurden in unserer Studie 156 Injektionen durchgeführt,
was im Schnitt 7,8 Injektionen pro Proband entspricht. Auch dies liegt über dem
Schnitt von etwas mehr als fünf Injektionen, die ein Patient im klinischen Alltag im
ersten Krankheitsjahr im Rahmen der Behandlung einer AMD in Deutschland
erhält. Somit scheint insbesondere an dem Festhalten der monatlichen Kontrollen
von Patienten eine besondere Bedeutung zu zukommen, um frühzeitig ein Rezidiv
der Erkrankung zu erkennen und zu behandeln. Genau auf dieses Problem zielte
unsere Studie ab, die Wertigkeit des mf-ERG in der Früherkennung eines Rezidivs
zu evaluieren, bevor sich ein signifikanter Funktionsabfall ereignet.
Der Mechanismus des Visusverlustes im Rahmen der neovaskulären AMD ist im
Grunde nach wie vor ungeklärt, wobei die Mehrheit der retinalen Zellen im
pathogenetischen Prozess involviert erscheinen. Das Standard-mf-ERG ist
besonders durch die Aktivität der On- und Off-Bipolarzellen gekennzeichnet [22].
Die Zunahme der Amplituden im mf-ERG bei den untersuchten Probanden
entspräche in der Behandlung mit Ranibizumab eine dementsprechende Erholung
in der Funktion einer oder mehrerer Zellpopulationen, die zu der Generation des
mf-ERGs beitragen. Dennoch stellt auch der Funktionserhalt im Schnitt für alle
Probanden über 12 Monate, der sich in dem mf-ERG in unserer Studie sichern
ließ, ein Erfolg dar. Ähnliche elektrophysiologische Effekte konnten in anderen
Studien für die Anti-VEGF Behandlung gefunden werden [49], [28], [46].
53
So konnte eine ähnlich aufgebaute Studie mit an einer exsudativen AMD
erkrankten Probanden, die ein Therapieregime mit Avastin erhalten hatten, einen
nachhaltigen Effekt im mf-ERG schon nach einer Woche darstellen, welcher über
sechs Monate anhielt [49]. Dabei ereignete sich die früheste Erholung
insbesondere im zentralen Ring des mf-ERGs und erfasste dann im weiteren
Verlauf die peripheren Ringe. Eine signifikante Zunahme ereignete sich hierbei in
Woche 2 bzw. nach einem Monat, bei einer vorherigen kleineren Studie mit
Einzelgaben von Bevacizumab [28], [46]. Eine dieser Studien zeigte allerdings,
dass sich der Effekt nach 3 Monaten nach den Einzelinjektionen verlor [46]. Zwar
konnte in unserer Studie eine signifikante Zunahme der Amplitudenhöhe nicht
nachgewiesen werden, dennoch zeigte sich aber eine Tendenz zu einer
Verbesserung der makulären Funktion, was darauf zurückschließen lässt, dass die
Gabe von Ranibizumab zunächst zu einer Stabilisierung der zellulären Funktion
führt, was in ähnlich durchgeführten Studien auch für Bevacizumab gefunden
werden konnte.
Allerdings konnte Pedersen et al. im Rahmen von Untersuchungen mittels des
Ganzfeld-ERG eine Reduktion der Amplituden nach 3 Monaten nachweisen,
wobei in dieser Arbeit spekuliert worden war, ob dies möglicherweise durch eine
Störung der chorioidalen Perfusion verursacht sein könnte, was möglicherweise
als Zeichen der Penetration der Anti-VEGF-Medikamente durch die Retina in die
Aderhaut gedeutet wurde [49]. Eine solche Annahme ist rein spekulativ. Zwar
konnte insbesondere das Bevacizumab in der Aderhaut nach Injektionen
nachgewiesen werden, was mit einer möglichen Verschlechterung der choriodalen
Perfusion in Verbindung gebracht wurde, da auch in diesem Zusammenhang mehr
thrombosierte Gefäße in der Aderhaut gesehen worden waren. Allerdings kann
eine solche Veränderung im Ganzfeld-ERG nicht nur durch den Wirkstoff induziert
worden sein, sondern auch durch die Trägersubstanz verursacht worden sein, wie
es auch schon tierexperimentell gezeigt worden war [62], [39].
In der vorliegenden Arbeit konnten wir zudem eine enge Beziehung zwischen der
Entwicklung der visuellen Funktion in Abhängigkeit von der Entwicklung der
Netzhautfunktion in der P1-Komponente im mf-ERG nachweisen. Dies steht im
Gegensatz zu Yip und Kollegen, welche berichteten, dass keine signifikanten
Korrelationen zwischen der Entwicklung des mf-ERGs und z.B. Parametern des
54
OCTs im Rahmen der chronischen Chorioretinopathia centralis serosa beobachtet
werden konnten [74]. Ebenso zeigte sich keine signifikante Korrelation zwischen
der Entwicklung des logMAR-Visus und der Entwicklung im OCT, wie es auch eine
andere Studie nicht darlegen konnte [38]. Diese Befunde stehen im Kontrast zu
unseren Ergebnissen, bei denen wir eine positive Korrelation zwischen der
Netzhauthöhe gemessen im OCT und der Entwicklung der Funktion gemessen als
logMAR-Visus darstellen konnten. Insbesondere aber konnten wir gerade eine
negative Korrelation zwischen der P1-Komponente des mf-ERGs und des
logMAR-Visus darstellen, was auch der logarithmischen Entwicklung in der
logMAR-Skala entspricht. So bedeutet eine negative Korrelation, dass die
Amplitudenhöhe im mf-ERG zunimmt und damit die Funktion ansteigt, wobei auch
logMAR besser werden sollte, was aber in der logMAR-Skala einem niedrigeren
Wert von logMAR entspricht. Zusätzlich konnten wir ebenfalls, was auch im
Gegensatz zu dieser benannten Studie steht, eine signifikante positive lineare
Korrelation zwischen der Entwicklung der visuellen Funktion in logMAR und der
Skotomfläche finden. Somit entspricht die Entwicklung der makulären Funktion in
der Mikroperimetrie wesentlich besser dem gemessenen Wert in logMAR, als es
die Entwicklung der Netzhautdicke im OCT darstellt, da zwischen der
Netzhautdickenentwicklung im OCT und der Entwicklung der Skotomfläche in der
Mikroperimetrie keinerlei Korrelation gefunden werden konnte. Dies traf ebenso für
die Beziehung zwischen dem mf-ERG und der Netzhautdicke im OCT zu, welches
keine signifikante Korrelation zeigte.
Obwohl die Anti-VEGF-Behandlung eine revolutionäre Etappe in der Behandlung
der neovaskulären AMD darstellt, konnten die Effekte auf die retinale Funktion
über einen längeren Zeitraum bisher nur durch die Erfassung der visuellen
Funktion dargestellt werden, was einer Funktionsüberprüfung von weniger als ein
Prozent der Funktionsüberprüfung der Netzhautoberfläche darstellt. Erst in einer
späteren durchgeführten Studie konnten Moschos und Kollegen die Effekte einer
intravitrealen Behandlung mit Bevacizumab auf die retinale Funktion bei Patienten,
die an einer exsudativen AMD erkrankt waren, im Rahmen von Untersuchungen
mit dem mf-ERG darstellen [46]. Sie konnten darlegen, dass die neuroretinale
Funktion bei den meisten Patienten sich nicht änderte, im Vergleich zu den
Ausgangswerten. Dies konnte ebenfalls in der Behandlung mit Ranibizumab im
Rahmen der neovaskuären AMD von Feigl et al. bestätigt werden [10]. In dieser
55
vorgelegten Studie konnte ebenfalls keine signifikante Veränderung der zentralen
und peripheren neuroretinalen Funktion vor und nach Therapie mit Ranibizumab
nachgewiesen werden. Auch dies könnte darauf hinweisen, dass die makulären
und damit neuroretinalen Erholungskapazitäten bei der exsudativen AMD trotz
zwischenzeitlicher Besserung begrenzt sind und ein Teil des Funktionsverlustes
frühzeitig im Krankheitsverlauf irreversibel erscheint. Dennoch muss betont
werden, dass die Studie nicht als primären Endpunkt den Nachweis des
Wirkstoffeffektes oder die Erholungsfähigkeit der Netzhaut unter der Therapie
hatte, sondern die Evaluierung des mf-ERG als Indikator zur Erkennung von
Frührezidiven im Krankheitsverlauf.
Es gibt eine Vielzahl von psychophysikalischen Testungen, die benutzt werden
können, um die makuläre Funktion zu testen, wobei dies insbesondere die
Funktionsmessung mittels der Sehschärfentestung beinhaltet. Dennoch gibt es
eine Vielzahl weiterer Untersuchungstechniken, wie die Kontrastsensitivität, die
Fotostresstestung oder auch die Gesichtsfelduntersuchung. Von all diesen
verbleibt im Grunde die Sehschärfenmessung als haupt- bzw. als wichtigster
Parameter, um den Einfluss der AMD auf die Funktion abschätzen zu können und
auch Behandlungsentscheidungen für die Patienten individuell zu entwickeln. Die
retinale Sensitivität, gemessen in der Mikroperimetrie, kann möglicherweise
besonders sensitiv sein, Veränderungen der makulären Funktion festzustellen, da
es im Vergleich zur Sehschärfenmessung wesentlich größere Flächen der Makula
im Rahmen der Testung abdeckt [57]. Dabei ist insbesondere die Fähigkeit,
alltägliche Tätigkeiten des Lebens durchzuführen, nicht direkt abhängig von der
Sehschärfenfunktion, sondern vielmehr abhängig von dem zentralen Gesichtsfeld
und dessen Funktion, was natürlich deutlich über die foveale Funktionsfähigkeit
hinausgeht [41]. So konnte gezeigt werden, dass insbesondere die Größe
zentraler Skotome von besonderer Wichtigkeit sind und über die Fähigkeit
entscheiden, lesen zu können bzw. auch die Lesegeschwindigkeit und den
Vergrößerungsbedarf während des Lesens beeinflussen [9].
In einer klinischen Studie, in der Patienten, die an einer AMD erkrankten waren,
eingeschlossen worden waren und einen längeren Krankheitsverlauf aufwiesen,
konnte ein Zeitraum von 24 Monaten überblickt werden [48]. Dabei konnten
Parravano et al. im Rahmen der Behandlung dieser Probanden mit Ranibizumab
56
zeigen, dass zwar die größten Veränderungen im Sinne einer Funktionsbesserung
bzw. einer Netzhautdickenabnahme schon nach vier Wochen unter Therapie
nachweisbar waren, allerdings die Erholung der retinalen Sensitivität im Bereich
der Makula sich nicht sprunghaft ereignete, sondern sich langsam kontinuierlich
über diese 24 Monate verbesserte [48]. Von den 18 Patienten der Parravanos
Studie zeigten nur zwei eine Reduktion der Sensitivität trotz Behandlung mit
Ranibizumab [48]. Prager et al. behandelte 14 Patienten mit der systemischen
Gabe von Bevacizumab, wobei diese drei Infusionen im Zweiwochenintervall
erhielten und darüber hinaus nach dem Therapieintervall bezüglich eines
möglicherweise erneuten Aufflackerns der Erkrankung untersucht wurden [52]. Im
Rahmen der Studie konnte gezeigt werden, dass die systemische Gabe von
Bevacizumab zu einer deutlichen Zunahme der retinalen Sensitivität und die
Behandlung ebenfalls zu einer Reduktion der absoluten Skotomgröße führte.
Ozdemir et al. fanden ebenfalls, dass die intravitreale Behandlung mit
Bevacizumab bei zuvor unbehandelten Patienten zu einer signifikanten Zunahme
der retinalen Sensitivität führte sowie eine Reduktion der Skotomgröße [47].
Allerdings
gab
es
bisher
noch
keine
Untersuchungen
bezüglich
der
Mikroperimetrie in der Erhaltungsphase der intravitrealen Behandlung mit AntiVEGF-Therapeutika im Rahmen der Behandlung der neovaskulären AMD. Unsere
Studie konnte eine deutliche Korrelation zwischen den funktionalen Parametern
Skotomfläche und Visusverlauf in der Erhaltungsphase dokumentieren. So konnte
gezeigt
werden,
dass
alle
Patienten
ihre
Funktion
über
den
Studienbeobachtungszeitraum halten konnten. Insbesondere ergaben sich keine
Hinweise auf eine retinale Toxizität der Substanz Ranibizumab, was immer wieder
insbesondere im Rahmen der Langzeitbehandlung mit Ranibizumab postuliert
wurde, indem Ranibizumab zu einer Schädigung der Chorioidea bzw. des
retinalen Pigmentepithels führen soll [15].
Hatef et al. konnten zeigen, dass Patienten mit einer Abnahme der retinalen Dicke
auf unter 280 µm im Bereich der Fovea mit einer Abnahme der retinalen
Sensitivität verknüpft war [17]. Ebenso konnte in dieser Studie gezeigt werden,
dass eine Netzhautdicke deutlich über 280 µm im Rahmen der Entwicklung eines
retinalen Ödems ebenfalls mit der Abnahme der makulären Sensitivität assoziiert
war. Die aus der Studie vorliegenden Daten unterstützen die Ansicht, dass es eine
57
optimale Netzhautdicke im Bereich von 280 µm gibt, welche auch mit einer
optimalen retinalen bzw. makulären Funktion bzw. Sensitivität assoziiert ist.
Unsere Pilotstudie konnte neue Daten liefern zwischen der Beziehung von
makulärer Sensitivität, retinaler Schichtdicke und dem Funktionsverlauf in der
Erhaltungsphase unter der Therapie mit Ranibizumab bei Probanden, die an einer
neovaskulären bzw. exsudativen AMD erkrankt waren. Patienten mit einer stabilen
Funktion und Netzhautdicke können dennoch eine Verschlechterung der retinalen
Sensitivität aufweisen, was für eine unterschwellige Progression der Erkrankung
sprechen könnte und zwar jenseits aktiver exsudativer Stadien, sondern vielmehr
als Zeichen schleichender neurodegenerativer Veränderungen im Rahmen von
Atrophieentwicklungen, wie man es auch im Spätstadium der trockenen AMD
beobachten kann.
In der Gesamtheit konnten unsere Daten bei Patienten, die an einer
neovaskulären
AMD
erkrankt
waren,
eine
Stabilisierung
der
zentralen
Netzhautfunktion im mf-ERG über 12 Monate zeigen. Die Tendenz der
Verbesserung im mf-ERG war wiederum assoziiert mit einer Tendenz der
Reduktion der Netzhautdicke und auch Verbesserung der Sehleistung, was
allerdings kein Signifikanzniveau erreichte. Wir halten dennoch das mf-ERG für
eine sinnvolle Zusatzuntersuchung, um funktionelle Veränderungen im Bereich der
makulären Funktion während der Anti-VEGF-Behandlung zu erkennen und das
mf-ERG könnte möglicherweise im Einzelfall richtungsweisend in der Erkennung
eines Frührezidivs sein. Allerdings konnte in unserer Studie nicht gezeigt werden,
dass das mf-ERG grundsätzlich alle Rezidive bzw. Rezidivformen detektieren
konnte. Eine besondere Einschränkung unserer Studie könnte möglicherweise
sein, dass unsere Studie entsprechend der ISCEV-Kriterien durchgeführt worden
war und hierzu die Ableitung des mf-ERGs mittels 61 Hexagone zur StimulusDarstellung erfolgte. Möglicherweise liegt hier der Grund des fehlenden
signifikanten Anstiegs der P1-Komponente, da dies möglicherweise zu einer
Problematik bezüglich der Fixationsstabilität führte, was wiederum dann zu einer
reduzierten Ableitung der P1-Komponente im fovealen Bereich in unserer Studie
geführt haben könnte. Dennoch halten wir das entsprechende Vorgehen, in dem
die Hexagon-Anordnung entsprechend der ISCEV-Kriterien angeboten wurden für
korrekt, da eine Vergrößerung der P1-Komponente durch ein vergrößertes
58
Hexagon
als
willkürlich
hätte
angesehen
werden
müssen,
um
eine
Funktionszunahme im mf-ERG nachweisen zu wollen.
Das Ziel unserer Studie war es aber auch eine Vergleichbarkeit zu anderen
Studien herzuleiten, was bei einer individuellen Reizanpassung nur noch
erschwert möglich gewesen wäre. Allerdings wurden im Rahmen der Studie
Ableitungen aufgrund einer sehr instabilen Fixation mit reproduzierbaren
reduzierten Antworten aus der abschließenden Analyse herausgenommen. Zudem
muss darauf hingewiesen werden, dass es sich bei dem Patienten um nicht nativ
erkrankte Patienten handelte, sondern diese Patienten eine schon bestehende
Krankheitsgeschichte
im
Sinne
einer
manifesten
und
vorbehandelten
neovaskulären AMD aufwiesen. Eine signifikante Funktionserholung unter der
Therapie
konnte
möglicherweise
nicht
sicher
dargestellt
werden,
da
erfahrungsgemäß der höchste Grad der signifikanten Funktionsverbesserung ganz
am Beginn der Therapie vorliegt, während in der Stabilisierungsphase tendenziell
trotz Behandlung eher mit einem Abfall der Funktion gerechnet werden muss.
Allerdings konnte in unserer Studie gezeigt werden, dass eine konsequente
monatliche Kontrolle der Probanden auch eine zeitnahe Behandlung der Rezidive
ermöglicht und damit signifikante Funktionsverluste vermieden werden können,
was sich anhand unserer stabilen Funktionsergebnisse darstellen ließ.
59
5. Zusammenfassung
Die altersbedingte Makuladegeneration stellt die am häufigsten zur Erblindung
führende ophthalmologische Erkrankung in den westlichen Industrienationen dar.
Durch die steigende Lebenserwartung und die Alterung der Bevölkerung gewinnt
diese
Erkrankung
zunehmend
an
medizinischer
und
sozioökonomischer
Bedeutung. Die exsudative Form der altersbedingten Makuladegeneration, obwohl
seltener, ist die hauptsächliche Ursache für einen irreversiblen Funktionsschaden
und dadurch die gefürchtetere Form dieser Erkrankung. Im Rahmen dieser
Erkrankung entwickelt sich im Bereich der Makula als Folge eine CNV, die
wiederum eine subretinale oder intraretinale Flüssigkeitsansammlung oder eine
Schädigung des Pigmentepithels bewirkt. Blutungen können ebenso zu einem
raschen Funktionsverlust führen.
Obwohl in der Vergangenheit kaum Behandlungsmöglichkeiten bei der AMD
existierten,
gibt
es
heutzutage
therapeutische
Möglichkeiten,
die
ein
Verlangsamen oder sogar Stoppen der Erkrankung möglich machen bzw. sogar
eine Funktionsverbesserung bewirken können. Diese basieren auf dem Einsatz
einer pharmakologischen Blockade des pathophysiologisch wichtigsten Faktors
der Erkrankung, den Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF). Bei Beginn der
Studie bestand die zugelassene Behandlung in dem Einsatz des Wirkstoffs
Ranibizumab (Lucentis), zuerst in Form einer 3-monatlichen Aufsättigungsphase
mit drei intravitrealen Injektionen gefolgt von einer monatlichen Gabe von weiteren
Einzelinjektionen von Ranibizumab bei Bedarf. Das konventionelle klinische
Monitoring der Therapie erfolgt mittels der Erhebung des Visus oder der
Durchführung einer OCT und bei Bedarf einer FAG. Es gibt jedoch weitere
Methoden zur Untersuchung der Makulafunktion wie z.B. das mf-ERG oder die
Mikroperimetrie. Diese zwei Untersuchungsmethoden wurden bisher jedoch nicht
in dem Therapiemonitoring der AMD eingesetzt. Das Ziel dieser Arbeit war daher
den Stellenwert dieser zwei diagnostischen Methoden in dem Therapiemonitoring
bzw. in der Früherkennung von Rezidiven der exsudativen AMD zu evaluieren.
Zusätzlich sollten die therapeutischen Effekte von Ranibizumab mittels dieser zwei
Methoden beobachtet werden.
Dies erfolgte im Rahmen einer longitudinalen, prospektiven, monozentrischen,
nicht randomisierten Kohortenstudie, wobei 20 Patienten eingeschlossen wurden,
60
die an einer exsudativen AMD erkrankt waren und monatlich für eine Dauer von
12 Monaten untersucht und mit Ranibizumab behandelt wurden.
Primäre und sekundäre Endpunkte der Studien waren die Ergebnisse der
Messung der zentralen Netzhautfunktion mittels des mf-ERGs und der
Mikroperimetrie über 12 Monate sowie die Entwicklung des bestkorrigierten Visus
und die morphologischen Entwicklung im OCT. Verglichen und statistisch korreliert
wurde die P1-Antwort im mf-ERG mit der Fläche der Skotome in der
Mikroperimetrie bzw. deren Entwicklung mit dem bestkorrigierten Visus. Zusätzlich
erfolgte die Korrelation mit der zentralen Netzhautdicke, welche ebenfalls über die
12 Monate vermessen worden war.
Unsere Studie konnte neue Daten liefern über die Beziehung zwischen makulärer
Sensitivität,
retinaler
Schichtdicke
und
dem
Funktionsverlauf
in
der
Erhaltungsphase unter der Therapie mit Ranibizumab bei exsudativer AMD.
Insgesamt
konnten
unsere
Daten
eine
Stabilisierung
der
zentralen
Netzhautfunktion im mf-ERG über 12 Monate zeigen. Die Tendenz der
Verbesserung im mf-ERG war wiederum assoziiert mit einer Tendenz der
Reduktion der Netzhautdicke und auch Verbesserung der Sehleistung, was
allerdings kein Signifikanzniveau erreichte. Wir halten dennoch das mf-ERG für
eine sinnvolle Zusatzuntersuchung, um funktionelle Veränderungen im Bereich der
makulären Funktion während der Anti-VEGF-Behandlung zu erkennen und es
könnte möglicherweise im Einzelfall richtungsweisend in der Erkennung eines
Frührezidivs sein. Allerdings konnte in unserer Studie nicht gezeigt werden, dass
das mf-ERG grundsätzlich alle Rezidive bzw. Rezidivformen detektieren konnte.
Unsere Studie konnte eine signifikante
Parametern
Skotomfläche
und
Korrelation zwischen den funktionalen
Visusverlauf
in
der
Erhaltungsphase
dokumentieren. Zudem konnte ein signifikanter Therapieeffekt von Ranibizumab
auf die visuelle Funktion nachgewiesen werden. Zudem konnte gezeigt werden,
dass alle Patienten ihre Funktion über den Studienbeobachtungszeitraum halten
konnten. Zudem ergaben sich keine Hinweise auf eine retinale Toxizität der
Substanz Ranibizumab, was insbesondere im Rahmen der Langzeitbehandlung
mit Ranibizumab diskutiert wird.
61
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71
7. Anhang
Tabelle 3: Ausgangsdaten der 20 Studienpatienten (N: Patientenzahl; MW: Mittelwert; SD:
Standardabweichung; Min: niedrigster Wert; Max: höchster Wert)
Variable
N
Alter
20
75.50
6.84
60.00
89.00
IOD
20
14.55
2.54
10.00
19.00
2
20
52.60
44.85
13.40
213.80
2
20
31.15
15.11
15.00
74.50
2
20
24.85
8.82
13.40
44.10
2
20
19.00
6.37
7.32
33.00
mf ERG P5 (nV/deg )
2
20
15.30
6.06
5.38
27.00
Visus (logMAR)
20
0.38
0.22
0.00
0.70
OCT (µm)
20
283.50
100.65
173.00
516.00
20
0.55
0.84
0.00
3.23
mf ERG P1 (nV/deg )
mf ERG P2 (nV/deg )
mf ERG P3 (nV/deg )
mf ERG P4 (nV/deg )
2
Skotomfläche (mm )
MW
SD
Min
Tabelle 4: Medizinischer Status des Patientenkollektivs (N: Patientenzahl)
Nein
Ja
Gesamt
Charakteristika
N
%
N
%
N
%
Hypertonus
7
35.0
13
65.0
20
100.0
Arrhythmie
20
100.0
0
0
20
100.0
3
15.0
17
85.0
20
100.0
11
55.0
9
45.0
20
100.0
3
15.0
17
85.0
20
100.0
Antiglaukomatosa
17
85.0
3
15.0
20
100.0
Pseudophakie
11
55.0
9
45.0
20
100.0
Andere Erkrankungen
Antikoagulation/
Antiaggregation
Vorherige Behandlung
mit Lucentis
Max
72
Tabelle 5: Visusentwicklung (logMAR) im gesamten Patientenkollektiv über die Studiendauer von
12 Monaten (N: Patientenzahl; MW: Mittelwert; SD: Standardabweichung; Min: niedrigster Wert;
P25%: 25. Perzentil; MDN: Medianwert; P75%: 75. Perzentil; Max: höchster Wert)
N
Variable
N Gesamt
MW
SD
Min
P25%
MDN
P75%
Max
Visusveränderung
18
20
0.04
0.27
-0.40
-0.10
0.00
0.20
0.60
Visus im Monat 12
18
20
0.41
0.29
0.00
0.20
0.35
0.60
1.00
Visus bei Einschluss
20
20
0.38
0.22
0.00
0.25
0.40
0.55
0.70
Tabelle 6: Entwicklung der Netzhautdicke im OCT (in µm) im gesamten Patientenkollektiv über die
Studiendauer von 12 Monaten (N: Patientenzahl; MW: Mittelwert; SD: Standardabweichung; Min:
niedrigster Wert; P25%: 25. Perzentil; MDN: Medianwert; P75%: 75. Perzentil; Max: höchster Wert)
Variable
N
N Gesamt
OCT Veränderung
18
20
OCT im Monat 12
18
20 266.78 106.48 168.00 201.00 239.50 273.00 622.00
bei 20
20 283.50 100.65 173.00 217.00 252.50 301.50 516.00
OCT
MW
SD
-21.50 165.57
Min
P25%
-348.0
-68.00
MDN
-5.50
P75%
Max
28.00 353.00
Einschluss
2
Tabelle 7: Entwicklung der P1-Amplitude (in nV/deg ) im mf-ERG im gesamten Patientenkollektiv
über
die
Studiendauer
von
12
Monaten
(N:
Patientenzahl;
MW:
Mittelwert;
SD:
Standardabweichung; Min: niedrigster Wert; P25%: 25. Perzentil; MDN: Medianwert; P75%: 75.
Perzentil; Max: höchster Wert)
Variable
N
N Gesamt
MW
SD
Min
P25%
ERG P1 Änderung
18
20
ERG P1 im Monat 12
18
20 54.32 40.32
12.40
28.60 48.60
66.70 175.30
ERG P1 bei Einschluss
20
20 52.60 44.85
13.40
27.80 40.05
57.15 213.80
1.61 26.88 -47.50 -16.30
MDN P75%
4.65
17.40
Max
45.00
73
2
Tabelle 8: Entwicklung der Skotomgröße (in mm ) im gesamten Patientenkollektiv über die
Studiendauer von 12 Monaten (N: Patientenzahl; MW: Mittelwert; SD: Standardabweichung; Min:
niedrigster Wert; P25%: 25. Perzentil; MDN: Medianwert; P75%: 75. Perzentil; Max: höchster Wert)
Variable
Skotomgrößenänderung
N N Gesamt MW SD
18
Min P25% MDN P75% Max
20 0.33 1.44 -2.69 -0.30 0.12
0.47 3.96
Skotomgrößenänderung im Monat 12 18
20 0.89 1.37 0.00
0.18 0.33
0.90 4.77
Skotomgröße bei Einschluss
20 0.55 0.84 0.00
0.01 0.17
0.70 3.23
20
Tabelle 9: Die statistische Korrelation zwischen den verschiedenen Zielparameter Visus (logMAR),
Skotomgröße, P1-Amplitude im mf-ERG (erg_p1) und Netzhautdicke im OCT
geschätzte
Variable
Skotom
mit Variable
erg_p1
Korrelation
-0.23263
95% Konfidenzintervall
-0.608295
0.239752
Interpretation
keine signifikante
Korrelation
Skotom
logMAR
0.27697
0.21139
0.34724 signifikant positive
Korrelation
Skotom
OCT
0.17416
-0.294962
0.569465
keine signifikante
Korrelation
logMAR
OCT
0.11317
0.035437
0.20090 signifikant positive
Korrelation
logMAR
erg_p1
-0.36731
-0.42986
-0.31049 signifikant negative
Korrelation
OCT
erg_p1
-0.11594
-0.529016
0.346926
keine signifikante
Korrelation
74
Tabelle 10: Effekt der Ranibizumab Behandlung auf der Visusentwickung (DF: Freiheitsgrade;
Num DF: Freiheitsgrade des Zählers; Den DF: Freiheitsgrade des Nenners; SE: Standardfehler)
Typ III Test der fixen Effekte
Effekt
Num DF
Den DF
F Wert
Pr > F
luc_v
1
204
7.55
0.0065
mar_v
1
204
137.85
<.0001
Mittlere kleinste Fehlerquadrate
Effekt
luc_v
Schätzwert
SE
DF
t Wert
Pr > |t|
luc_v
1
0.3090
0.01713
204
18.04
<.0001
luc_v
0
0.3551
0.01894
204
18.74
<.0001
Tabelle 11: Effekt der Ranibizumab Behandlung auf der Netzhautdicke im OCT (DF:
Freiheitsgrade; Num DF: Freiheitsgrade des Zählers; Den DF: Freiheitsgrade des Nenners; SE:
Standardfehler)
Typ III Test der fixen Effekte
Effekt
Num DF
Den DF
F Wert
Pr > F
luc_v
1
135
34.09
<.0001
OCT_v
1
135
77.36
<.0001
Mittlere kleinste Fehlerquadrate
Effekt
luc_v
Schätzwert
SE
DF
t Wert
Pr > |t|
luc_v
0
254.11
5.9975
135
42.37
<.0001
luc_v
1
229.45
5.8119
135
39.48
<.0001
75
Tabelle 12: Effekt der Ranibizumab Behandlung auf der P1-Amplitude im mf-ERG (DF:
Freiheitsgrade; Num DF: Freiheitsgrade des Zählers; Den DF: Freiheitsgrade des Nenners; SE:
Standardfehler)
Typ III Test der fixen Effekte
Effekt
Num DF
Den DF
F Wert
Pr > F
ERG_p1_v
1
162
2.56
0.1116
luc_v
1
162
0.03
0.8554
Mittlere kleinste Fehlerquadrate
Effekt
luc_v
Schätzwert
SE
DF
t Wert
Pr > |t|
luc_v
1
41.2700
2.4762
162
16.67
<.0001
luc_v
0
40.6374
3.3239
162
12.23
<.0001
Tabelle 13: Effekt der Ranibizumab Behandlung auf der Entwicklung der Skotomfläche (DF:
Freiheitsgrade; Num DF: Freiheitsgrade des Zählers; Den DF: Freiheitsgrade des Nenners; SE:
Standardfehler)
Typ III Test der fixen Effekte
Effekt
Num DF
Den DF
F Wert
Pr > F
luc_v
1
133
2.05
0.1541
scot_v
1
133
15.07
0.0002
Mittlere kleinste Fehlerquadrate
Effekt
luc_v
Schätzwert
SE
DF
t Wert
Pr > |t|
luc_v
0
0.2613
0.03550
133
7.36
<.0001
luc_v
1
0.3214
0.03110
133
10.34
<.0001
76
Tabelle 14: Liste der eingetretenen SAE und AE während der gesamten Studie (SAE:
schwerwiegende unerwünschte Ereignise; AE: unerwünschte Ereignise)
SAE
AE
Probandenanzahl
Exitus
1
TIA
1
Hospitalisation
3
Cataract
2
Kapselfibrose
2
Glaskörperabhebung
2
corneale Erosiones
2
Keratitis superficialis
2
punctata
Flügelfell
1
Schwindel
1
77
8. Danksagungen
Als erstes möchte ich mich bei meinem Doktorvater Herrn Priv.-Doz. Dr. med.
Matthias Lüke für das Bereitstellen des Themas dieser Arbeit und für die
kontinuierliche und umfangreiche Unterstützung während der ganzen Doktorarbeit
bedanken. Seine positive Kritik und sein umfassendes Fachwissen haben meine
Motivation aufrechterhalten. Ganz besonders möchte ich ihm dafür danken, dass
er, trotz des stressigen Klinikalltags, sich immer Zeit für die Zusammenarbeit
genommen hat und nicht als letztes für den freundlichen Umgang und die stetig
positive Atmosphäre.
Weiterhin gilt mein Dank Herrn Prof. Dr. med. Salvatore Grisanti für das
Ermöglichen und die Unterstützung meiner Arbeit, für das Bereitstellen der
Räumlichkeiten und des Instrumentariums der Augenklinik und das Erlauben von
Forschungszeiten, sowie allen Ärzten und Mitarbeitern der Augenklinik, die mir bei
der Rekrutierung und Terminierung der Patienten, bei der Durchführung der
Untersuchungen und der intravitrealen Therapie und bei der Fertigstellung der
Arbeit geholfen haben und trotz des arbeitsvollen Klinikalltags stets hilfsbereit und
unterstützend waren. Ein besonderer Dank geht dabei an Frau Dr. med. Inger
Lüdeke für die Zusammenarbeit an Patienten und an Frau Petra Hammermeister
für die Hilfsbereitschaft bei der Literaturrecherche, Anmeldung und Abgabe der
Arbeit.
Ich bedanke mich ebenfalls bei der Firma Novartis für die Bereitstellung des
Studienmedikamentes und die Drittmittelfinanzierungshilfe bei der Durchführung
der Studie.
Dem Institut für Medizinische Statistik in Aachen, insbesondere Herrn Univ. Prof.
Dr. Ralf-Dieter Hilgers, danke ich für die wertvolle Beratung und für die statistische
Bewertung dieser Arbeit.
Zuletzt möchte ich meiner ganzen Familie für die moralische Unterstützung und
das mir entgegengebrachte Vertrauen danken. Ein ganz besonderer und
liebevoller Dank geht an meinen Ehemann Klaus-Georg Reinsberg für seine
immer sehr sorgfältige und akkurate Hilfe in vielen technisch-wissenschaftlichen
Fragen dieser Arbeit, sowie für sein geduldiges Verständnis.
78
9. Lebenslauf
PERSÖNLICHE ANGABEN:
Name:
Mihaela Reinsberg (geb. Tolea)
Geburtsdatum:
7. Februar 1982
Geburtsort:
Bukarest
Staatsangehörigkeit:
deutsch-rumänisch
SCHULBILDUNG:
1989 – 1993
Grundschule in Bukarest, Rumänien
1993 – 1996
Gymnasium in Sofia, Bulgarien
1996 – 2000
Theoretisches Lyzeum „Mihai Eminescu” in Bukarest
Juni 2000
Abitur in Bukarest
STUDIUM:
2000 – 2006
Medizinstudium an der “Carol Davila” Universität für
Medizin und Pharmazie in Bukarest
2004 – 2005
Erasmus-Austauschjahr
an
der
Philipps-Universität
Marburg
2005
Anerkennung des Ersten Abschnittes der Ärztlichen
Prüfung
und
von
4
klinischen
Semestern
vom
Landesprüfungsamt für Medizin in Düsseldorf
2006 – 2007
Medizinstudium an der Universität zu Lübeck
2007 – 2008
Praktisches Jahr an der Philipps-Universität Marburg
November 2008
2. Abschnitt der Ärztlichen Prüfung,
Erteilung der Ärztlichen Approbation
ÄRZTLICHE WEITERBILDUNG:
Dez. 2008 –
Feb. 2010
Facharztausbildung in der Augenheilkunde in der Augen
Praxisklinik Lübeck, Dres. med. H. Machemer, M. AsiyoVogel, C. Fuhrmann und Kollegen
März 2010 –
Aug. 2014
Facharztausbildung in der Augenheilkunde an der
Seit August 2014
Fachärztin
Universitätsaugenklinik Lübeck, UKSH
und
Funktionsoberärztin
Universitätsaugenklinik Lübeck, UKSH
an
der
79
WEITERE AUSBILDUNG:
2009 – 2010
Ultraschalldiagnostik in der Augenheilkunde: Fachliche
Qualifikation
zur
Durchführung
von
Ultraschalluntersuchungen in der Augenheilkunde
2010
Allgemeiner
Prüfarztkurs:
Rahmenbedingungen
und
Durchführung klinischer Studien, UKSH Campus Lübeck
FORSCHUNG:
seit 2010
Betreuung von verschiedenen klinischen Studien an der
Universitätsaugenklinik Lübeck
2011-2014
Dissertation an der Universitätsaugenklinik Lübeck
SPRACHKENNTNISSE, ERFAHRUNGEN:
Sprachkenntnisse:
Rumänisch, Englisch, Bulgarisch, Französisch
Erfahrungen
4 Jahre Aufenthalt in Sofia Bulgarien (1993-1997)
1 Jahr Erasmus-Austauschjahr in Marburg (2004-2005)
80
PUBLIKATIONEN, VORTRÄGE, POSTER:
1. Ranjbar M, Alt A, Nassar K, Reinsberg M, Schneider T, Grisanti S, Lüke J,
Lüke M: The concentration-dependent effects of indocyanine green on retinal
function in the electrophysiological ex vivo model of isolated perfused
vertrebrate retina. Ophthalmic Res. 2014;51(3):167-71
2. Tura A, Lüke J, Merz H, Reinsberg M, Lüke M, Jager MJ, Grisanti S:
Identification of circulating melanoma cells in uveal melanoma patients by dualmarker immunoenrichment. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014 Jun 26;
55(7):4395-404
3. Reinsberg M, Hilgers RD, Lüke J, Nassar K, Grisanti S, Lüdeke I, Lüke M:
Elektrophysiologische
Ranibizumab
Untersuchungen
(Lucentis®)-Wirkung
auf
bei
die
AMD:
Untersuchung
Makulafunktion
mittels
der
des
multifokalen Elektroretinogramms und der Mikroperimetrie in der Behandlung
der exsudativen altersbedingten Makuladegeneration. Poster auf der Makula
Update 2013
4. Reinsberg M, Hilgers RD, Lüke J, Nassar K, Grisanti S, Lüdeke I, Lüke M:
Untersuchung der Ranibizumab-Wirkung auf die Makulafunktion mittels des
multifokalen Elektroretinogramms und der Mikroperimetrie in der Behandlung
der exsudativen altersbedingten Makuladegeneration. Vortrag auf der 63.
Tagung der Vereinigung Norddeutscher Augenärzte 2013