Schmerz - Klinikum Braunschweig
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25.02.2013 Der Schmerz Dr. med. Wolfgang Koß Klinik für Anästhesiologie des Städtischen Klinikums Braunschweig gGmbH Schmerz ist das, was der Patient angibt, wann immer er es angibt. Schmerz-Handbuch für die Pflegepraxis, McCafferey et al. 1997 Schmerz Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller und potentieller Gewebsschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen beschrieben wird. Der Schmerz hat eine größere Macht über den Menschen als der Tod selbst. Albert Schweitzer Akuter Schmerz • Symptom einer Chronischer Schmerz • Verlust der Warn- und Vermeidungsfunktion Krankheit • Warnfunktion (drohende Schädigung) • Verselbständigung des Schmerzes • Unabhängigkeit vom auslösenden Reiz • Diagnostik • Therapie 1 25.02.2013 Chronischer Schmerz führt zu • • • • • • • Schlafstörungen und Müdigkeit Gereiztheit Aktivitätsminderung Berufsunfähigkeit Finanziellen Problemen Isolation Depression Schmerzen - gestern und heute Heute Gestern Wichtig ist, daß Sie sich bewegen, damit sich keine Versteifung einstellt, denn dadurch werden die Schmerzen noch stärker. Damit Sie sich mit wenig Schmerzen bewegen können, werden wir begleitend eine Schmerztherapie durchführen. Schmerzen?! Besser Sie schonen sich und bleiben liegen. Schmerzbahnen Sensomotorischer Kortex Diskriminatorische Komponente + Motorische Komponente Formen chronischer Schmerzen Limbisches System Affektive Komponente Nozizeptor Schmerz Neuropathischer Schmerz Schmerzen nach Gewebetraumen, bei denen die peripheren und zentralen Nervenstrukturen der Nozizeption intakt sind Schmerzen, die nach Schädigung zentraler oder peripherer nozizeptiver Systeme entstehen Mixed Pain Hypothalamus Vegetative Komponente hemmende Bahnen Rückenmark (Hinterhorn) Nozizeptor sensorische Komponente Beurteilung der Schmerzintensität Verbale Rating Scala (VRS) Visuelle Analogskala (VAS) • Kein Schmerz • Leichter Schmerz • Mäßiger Schmerz • Starker Schmerz • Sehr starker Schmerz • Stärkster vorstellbarer Schmerz Numerische Analogskala (NAS) 2 25.02.2013 Opioide •Piritramid •Fentanyl •Morphin •Oxycodon/(Naloxon) •Hydromorphon •Buprenorphin Ko-Analgetika Nicht Opiod-Analgetika •Gabapentin/Pregabalin •Acetylsalizylsäure •Carbamazepin/Oxcarbazepin •Novaminsulfon/Metamizol •Ketamin •Paracetamol •Dextromethorphan •NSAR (Ibuprofen/Diclofenac) •Kortikoide •Coxibe •Cannabis •Flupirtin •Tramadol •Tilidin/Naloxon Beurteilung der Schmerzintensität Schmerzanamnese • • • • Lokalisation Schmerzintensität Schmerzcharakter Zeitliche Entwicklung und Verlauf • Faktoren für Verstärkung/Linderung • Begleitphänomene • Vorbehandlung Wirkstoffkonzentration Wirkstoffkonzentration Ziel: Schmerztherapie nach festem Zeitschema Verbale Rating Scala (VRS) • Leichter Schmerz • Mäßiger Schmerz • Starker Schmerz • Sehr starker Schmerz WHO - Stufenschema (mod.) II. Stufe Suffiziente Analgesie Analgetikum 9 Unterdosierung 18 27 36 45 54 I. Stufe 63 72h Nichtopioide (periphere Analgetika) Überdosierung Suffiziente Analgesie Orales Morphin ret. Morphin (wäßrige Lösung) 1 9 18 27 36 45 Unterdosierung 54 Numerische Analogskala (NAS) • Stärkster vorstellbarer Schmerz Überdosierung 1 Visuelle Analogskala (VAS) • Kein Schmerz Schwache Opiode und Nichtopioide (periphere Analgetika) III. Stufe Starke Opioide und Nichtopioide (periphere Analgetika) Koanalgetika und Adjuvantien 63 72h 3 25.02.2013 Ko - Analgetika - Indikationen • • • • • • • • • Antidepressiva Antikonvulsiva Bisphosphonate Calcitonin Kortikosteroide Spasmolytika Cannabis Neuroleptika Benzodiazepine Neuropathischer Schmerz Neuropathischer Schmerz Knochenfiliae, Osteoporose Knochenschmerzen Kapselspannung, Hirnödem Intestinale Spasmen Neuropathischer Schmerz Neuropathischer Schmerz Muskelrelaxation, Anxiolyse Ursachen postoperativer Schmerzen Ziele der Akutschmerztherapie • • • • • Schmerzreduktion bei Therapiesicherheit Geringe Nebenwirkungen Verbesserung von Organ- und Gelenkfunktion Verringerte Revisionsraten Reduktion postoperativer Morbidität und Mortalität • Verkürzung der Krankenhausverweildauer • Verhinderung von Spätschäden • Zufriedenheit des Patienten Ziel der Postoperativen Schmerztherapie Rasche Mobilisation des Patienten mit • • • • Operationsbedingte Schmerzen Anästhesiebedingte Schmerzen Lagerungsbedingte Schmerzen Schmerzhafte Vorerkrankungen oder Traumen - aktiver Teilnahme an der Krankengymnastik, - aktivem Atemtraining zur Pneumonieprophylaxe - Durchführung passiver Trainingsmaßnahmen und nicht die vollständige Schmerzfreiheit PCA-Therapie • Information des Patienten präoperativ • Titration mit Dipidolor im Aufwachraum • Patientennahes Anschließen der PCA-Pumpe mit Standardeinstellung • Sichern von Schwerkraftparallelinfusionen mit Rückschlagventilen Periduralanalgesie • Beginn im Aufwachraum nach neurologischer Kontrolle • Standarddosierung • Erste Bolusapplikation durch einen Arzt mit anschließender Überwachung der Hämodynamik (alle 10 min. RR für 30 min.) 4 25.02.2013 Kontraindikationen • Ablehnung durch den Patienten • Infektion im Bereich der Punktionsstelle • Hypovolämie • Gerinnungsstörungen Periduralanalgesie Beendigung der Therapie bei • Unklaren Fieberzuständen • Persistierenden Rückenschmerzen/Neuralgien • Blasen-/Kontinenzproblemen • Ablehnung durch den Patienten • Intoxikationserscheinungen Weitere Möglichkeiten der Schmerztherapie Psychologische Therapie (PMR) Physiotherapie, Krankengymnastik TENS Akupunktur, alternative Heilverfahren Nervenblockaden/Neurolysen Schmerzpumpen/Kathetersysteme (s.c./i.v./epidural/intrathekal) Zusammenfassung • Schmerz ist ein Symptom; selten eine Krankheit • Chronischer Schmerz wird multimodal behandelt • Ziel ist die verbesserte Funktion und Lebensqualität • Die Mitarbeit und Motivation des Patienten ist für den Erfolg ein entscheidender Faktor • Es gilt die Chronifizierung eines akuten Schmerzereignisses zu verhindern 5
