Grundlagen und Therapieoptionen bei Non-Hodgkin

Grundlagen und Therapieoptionen bei
Non-Hodgkin Lymphomen
Univ. Prof. Dr. Johannes Drach
AKH Wien
Univ. Klinik für Innere Medizin I
Klinische Abteilung für Onkologie
NHL: Grundlagen der
Behandlungsmöglichkeiten
l Die Behandlungsziele von NHL sind bei jedem Patienten verschieden und
hängen von vielen Faktoren ab, z. B.
– ob es sich um eine Neudiagnose oder einen Rückfall handelt
– ob die Krankheit indolent oder aggressiv ist (spezieller Typ des Lymphoms)
– dem Stadium der Krankheit
– dem allgemeinen Gesundheitszustand und Alter des Patienten
– Bedürfnissen und Wünschen des Patienten
NHL: Klassifikation
l NHL kann als indolent (low grade oder langsam wachsend)
oder aggressiv (high grade oder schnell wachsend) eingeteilt werden.
l Es ist wichtig, zwischen indolentem und aggressivem NHL zu
unterscheiden, da sowohl Therapie als auch Prognose stark voneinander
abweichen.
Indolentes NHL
Aggressives NHL
Wachstum
Langsam
Schnell
Oft keine Symptome zum
Zeitpunkt der Diagnose
Oft Symptome bei der Diagnose
Therapie
Manchmal nicht sofort
erforderlich
Gewöhnlich sofort erforderlich
Ergebnis
Spricht gut auf Therapie an,
Wiederauftreten ist jedoch
wahrscheinlich
Spricht sehr gut auf Therapie
an, Heilung eher möglich
Beschreibung
NHL: Behandlungsmöglichkeiten
l Es gibt verschiedene Behandlungsmöglichkeiten bei NHL, dazu
gehören:
– Chemotherapie
– Therapie mit monoklonalen Antikörpern
– Strahlentherapie
– Stammzellentransplantation (SZT)
– „Neue“Substanzen
l Bei manchen Patienten (indolente Lymphome) ohne Symptome kann
man zunächst abwarten („wait and see“).
– Anzuraten ist dies nur bei Patienten mit fortgeschrittenem
Krankheitsstadium ,bei neu diagnostiziertem NHL oder bei
wiederauftretendem NHL ohne Symptome.
– Die meisten dieser Patienten benötigen nach gewisser Zeit eine
aktive Behandlung des NHL.
Rituximab (MabtheraR) beim B-Zell Lymphom.
o Target: CD20 (B-Zellen)
o Therapie bei CD20+ NHL
in Verbindung mit
Chemotherapie
CD20
CD20
CD20
CD20
CD20
Strahlentherapie: Verabreichung
l Bei der Strahlentherapie werden Strahlen wie
l
l
l
l
z. B. Röntgenstrahlen verwendet, um NHL-Zellen
abzutöten oder deren Wachstum zu verlangsamen.
Um die Nebenwirkungen möglichst gering zu halten
werden die Strahlen gezielt auf das Lymphom
gerichtet.
Die bestrahlte Region wird sorgfältig begrenzt, so
dass nur die Lymphomzellen der vollen Strahlendosis
ausgesetzt sind.
Die einzelnen Behandlungen dauern gewöhnlich nur
einige Minuten, verursachen keine Beschwerden und
werden ambulant durchgeführt, wobei der Patient bis
zu fünf Mal pro Woche ins Krankenhaus muss.
Ein Strahlentherapieverlauf dauert normalerweise
zwischen 2 und 6 Wochen.
Radio--Immuntherapie
Radio
Monoklonaler
Antikörper
Chelator
Beta--Strahlung
Beta
90Y-Radionuklid
Mantelzell-Lymphom (MCL)
• Häufiger im höheren Lebensalter (mittleres
Alter bei Diagnosestellung 65 Jahre)
• Ursache der Erkrankung ist unbekannt
• Neben den Lymphknoten häufiger Befall
anderer Organe
•Magen-Darmtrakt
•Knochenmark
•Daher meist im fortgeschrittenen Stadium
Therapieoptionen beim MCL
Für Hochdosistherapie geeignet?
Ja
Nein
R plus Chemotherapie
R-CHOP/AraC
autologe
Transplantation
Observanz
Rezidiv
Progression
Remission
Observanz
R + Zweitlinien-Chemoth.
Bendamustin
Bortezomib (bzw. Kombi)
(R + ) IMiD
Radioimmuntherapie
Temsirolimus
Klinische Studie
Progression
Follikuläres B-Zell Lymphom
• Zweithäufigster NHL Subtyp
• Gehört zu den B-Zell Lymphomen
• Zunehmende Häufigkeit mit höherem Alter
• Indolentes NHL, aber Transformationen häufig!
• Bei Diagnose häufig asymptomatisch
• 80% der Patienten im Stadium III-IV bei Diagnosestellung
• Medianes Überleben: > 10 Jahre
• Kurative Bestrahlung bei Diagnose im Stadium I & II
Follikuläres B-Zell Lymphom:
Typische Therapieindikationen
• Zytopenie aufgrund einer Knochenmarksinfiltration
• Symptome, welche eindeutig Lymphom-bedingt sind (Fieberschüber,
Nachtschweiss, Gewichtsverlust; Fatigue)
• Grosses Lymphompaket
• Ständige Progression der Lymphome während einer Phase der
Beobachtung (z.B. innerhalb von 6 Monaten)
• Histologische Transformation
• Splenomegalie (Milzvergrösserung)
Follikuläre Lymphome
Überlebenszeit (vor Rituximab)
100
1987-1996 (n=668)
80
1976-1987 (n=513)
1960-1976 (n=195)
60
%
40
20
0
0
5
Horning. Semin Oncol. 1993;20(No. 5, suppl 5):75-88
10
15
Years
20
25
30
CHOP vs. R-CHOP –Zeit bis zum Therapieversagen
(Erstlinientherapie bei Follikulärem Lymphom)
1,0
,9
R-CHOP (231/285)
,8
,7
,6
,5
p<0.0001
,4
CHOP (164/272)
,3
,2
,1
0,0
0
1
2
3
Jahre nach Behandlungsbeginn
4
5
Rituximab Erhaltungstherapie
Subgruppen Analyse nach Induktionstherapie
Progression free survival
Progression free survival
after R-CHOP
after CHOP
100
100
90
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
Overall Logrank test: p<0.0001
10
0
(years)
0
1
2
3
4
O N
55 69
Number of patients at risk :
31
11
4
1
Treatment
Observation
32 76
61
4
Mabthera
38
Overall Logrank test: p=0.004
10
20
5
0
(years)
0
1
2
3
4
O N
55 98
Number of patients at risk :
59
31
13
4
Treatment
Observation
34 91
65
8
Mabthera
48
27
5
Therapieoptionen im Rezidiv
•
•
•
•
Häufig eine Kombination inklusive Rituximab
Optimales Chemo-Regime unbekannt
Transplantation als Option bei jüngeren Patienten
Neue Substanzen (Bendamustin, Bortezomib, Lenalidomid,
neue Antikörper, Radioimmuntherapie,...)
• Klinische Studien
Morbus Waldenström - Diagnose
Blutbildkontolle zeigt Anämie, Leukopenie und
Thrombopenie
Stark erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit
Eiweißelektrophorese zum Nachweis von erhöhtem
Gammaglobulin
Immunelektrophorese zum Nachweis von erhöhtem
IgM-Protein
Morbus Waldenström - Therapie
Bei symptomlosen Patienten regelmäßige
Blutbildkontrollen
Therapiebeginn bei B-Symptomatik, starkem Abfall des
Hämoglobinwertes, hohem IgM-Protein, schwerer
Neuropathie sowie bei großen Tumoren
Chemotherapie mit Alkylantien (Chlorambucil,
Cyclophosphamid) und Purinanaloga (Fludarabin)
Morbus Waldenström - Therapie
Antikörper : Rituximab (Mabthera)
Kombination von Chemotherapie und Antikörpern
Neuere Substanzen wie Bortezomib (Velcade) und
Lenalidomid (Revlimid)
Plasmapherese bei hohem IgM-Protein
Stammzelltransplantation bei jüngeren Patienten