VL 12 Einführung in die Klappenchirurgie

21.01.2016
Herzklappenchirurgie
Eine Einführung in die
Chirurgie der Herzklappen
Wie war noch
die Anatomie??
Prof. Dr. Hendrik Treede
Herzzentrum Halle (Saale)
Aortenklappenstenose
Chirurgie der Aortenklappe:
Aortenstenose
Ursachen:
• Degenerativ
• Postrheumatisch
• Kongenital
Symptome:
• Herzinsuffizienz
• Synkope
• Angina
Pathophysiologie der
Aortenstenose
Folgen:
Druckbelastung des LV
konzentrische
Hypertrophie
Frage:
Wie ist die normale
Öffnungsfläche der
Aortenklappe?


Aortenstenose
Überlebensraten in Abhängigkeit von den Symptomen
Gefährlicher Herzfehler!
1
21.01.2016
Pathophysiologie der
Aorteninsuffizienz
Chirurgie der Aortenklappe:
Aorteninsuffizienz
Folgen:
 Volumenbelastung des LV
 Exzentrische Hypertrophie
 Zunahme des Myozytenvolumens
 Verlängerung der O2Diffusionsstrecke
 Mitochondrale ATP-Synthese 
Ursachen:




Bakterielle Endokarditis
Kalzifizierend
postrheumatisch oder
degenerativ (meist mit
Stenose kombiniert)
Bindegewebserkrankungen
(z.B. Marfan, Ehlers-Danlos)
Aortendissektion Typ A
 Zunahme des LV-Durchmessers
 Erhöhte Wandspannung
 Erhöhter Energiebedarf bei
verminderter Energiebereitstellung
 Gefügedilatation
Chirurgie der Aortenklappe:
Op-Indikationen
Aortenstenose



AÖF kleiner 1,0 cm²
Mittlerer Gradient
grösser 40 mmHg
Synkopen, Schwindel,
Angina
Techniken
Aorteninsuffizienz




Echokardiographische
Zunahme der syst. und
diastol. Diameter:
Beginn der LVDysfunktion
Endokarditis bes. bei
flottierenden
Vegetationen
Aorta asc. Aneurysma
Typ-A Dissektion
Chirurgie der Aortenklappe:
Klappenmodelle
Mechanische Klappe
AKE Alternativen 2014
Biologische Klappe
Chirurgie
Intervention
(Goldstandard)
(bei hohem Risiko)
Transkatheter Klappen
Mechanisch Biologisch Stentless Sutureless
Antegrad
Retrograd
Homograft
Ross
David
AK Rekon
ai
bb
h
i
c
j
d
e
l
k
f
g
m
n
Goldstandard:
Chirurgischer Aortenklappenersatz
STS Database (n = 108,687)
Isolierter AKE bei Hochrisiko Patienten
Welches Klappenmodell würden
Sie Ihrem Patienten empfehlen?
Brown JTCVS 2009
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21.01.2016
Aortenklappenersatz
Biologischer Klappenersatz:20 JahreErgebnisse (Perimount-Perikard Klappe)
Chirurgischer Zugang
1133 AVR Pat.
Aupart et al.
2006
>70y
Mean age 72.6 y
99% complete Follow-Up
Operative Mortality 2.8%
Langzeitüberleben nach
Aortenklappenersatz
>60-70y
<60y
% ohne Klappendegeneration
Komplette
… mit limitierter
Partielle obere
Anterolaterale
Sternotomie
Hautinzision
Sternotomie
Minithorakotomie
M.R. Aupart et al., J Heart Valve Dis, 15(6), 2006
Minimal invasiver AKE
Anterolaterale Mini-Thorakotomie
Interventioneller transarterieller
Aortenklappenersatz TAVI: Warum?
Medizinische Gründe gegen
eine konventionelle OP








Porzellanaorta
Reduzierte LV Funktion
Op Risiko (EuroSCORE)
Malignome
COPD, Nierenversagen,...
Pulm. Hypertension
Leberzirrhose
Demenz
31.8% Inoperabel
Zugangswege für
interventionelle Therapien
Direct
Aortic
European Heart Journal 2007 28(11):13581365
Prozedurplanung
EKG getriggertes Kontrast CT / 3 Mensio
Transcarotid
Transsubclavian
LAO 17°
Cranial 10°
Transatrial
Transapical
HCH – Modul Herz
Transfemoral
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21.01.2016
Transapikale Aortenklappenimplantation
Symetis ACURATE TA™
Mitralklappen Erkrankungen
Komplexe Landschaft
Anatomie
Äthiologie





Kongenital
Rheumatisch
Degenerativ
Infektion
Ischämisch
Rheumatic Other
10%
2%
Failed Repair
3%
Congenital
4%
Endocarditis
6%
Ischemic
12%
Erkrankung
Degenerative
63%
Ziel: Mitralklappenrekonstruktion
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mitral Apparat
- Segel
- Annulus
- Chordae
Äthiologie
Linker Ventrikel
Physiologie
- Ursache
- Einfluß der Therapie
Therapie
•
•
•
•
•
Segel
Annulus direkt
Annulus indirekt
Chordae
Ventrikel
Remodeling
• Klappenersatz
• Kombinationen
HCH – Modul Herz
Cosgrove, Emerging Alternatives vs. Traditional Treatment Symposium 2001
Chirurgie der Mitralklappe:
Mitralstenose
Pathophysiologie der
Mitralstenose
Ursachen:
 Postrheumatisch
 Degenerativ
 Kongenital
Folgen:
 Druck- und Volumenbelastung im kleinen
Kreislauf
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21.01.2016
Chiurgie der Mitralklappe:
Mitralinsuffizienz
Symptome der Mitralstenose






In der Regel langes beschwerdefreies
Intervall (10 - 20 Jahre) (aber nicht
so lange wie bei Aortenvitien)
Drucksteigerung im linken Vorhof:
Vorhofflimmern mit absoluter, Arrhythmie,
Thrombenbildung
Lungenstauung/pulmonale
Hypertonie: Belastungsdyspnoe,
nächtlicher Husten/Dyspnoe (Asthma
cardiale), Ruhedyspnoe, Orthopnoe,
Hämoptoe
Lungenödem
Rechtsherzinsuffizienz:
Halsvenenstauung, periphere Oedeme,
Pleuraerguss, Aszites, Stauungsniere,
Stauungsleber (Cirrhose cardiac), Ikterus,
Stauungsgastritis
Vermindertes Herzzeitvolumen:
periphere Zyanose - Facies mitralis,
Schwäche, Ermüdbarkeit, unspezifische
Brustschmerzen
Ursachen:
 Hauptursache degenerativ
(M.Barlow)
 Ischämisch
 Postrheumatisch
 Dilatativ bei
Kardiomyopathie
 Endokarditis
Folgen:
 Volumenbelastung des LV
Pathophysiologie der
Mitralinsuffizienz
Folgen:
 Volumenbelastung des LV
 Exzentrische Hypertrophie
 Zunahme des Myozytenvolumens
 Verlängerung der O2Diffusionsstrecke
 Mitochondriale ATP-Synthese 
Chirurgische
Mitralklappenrekonstruktion
A. Carpentier: The „French Correction“
Annuläre Dilatation
I.
 Zunahme des LV-Durchmessers
 Erhöhte Wandspannung
 Erhöhter Energiebedarf bei
verminderter Energiebereitstellung
 Gefügedilatation
Chirurgische
Mitralklappenrekonstruktion
A. Carpentier: The „French Correction“
Segel Prolaps
II.
PML Prolaps
Chirurgische
Mitralklappenrekonstruktion
A. Carpentier: The „French Correction“
Restriktion
III.
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21.01.2016
Chirurgie der Mitralklappe:
Op-Indikationen
Mitralstenose

Mitralinsuffizienz
Mitralöffnungsfläche
kleiner 1,5 cm²



Chirurgie der insuffizienten
Mitralklappe:
Die plastische Rekonstruktion I
Quadranguläre Resektion und Mitralanuloplastie
Beginn der syst. und diast.
LV-Dilatation d.h.
linksventrikuläre
Funktionsstörung
Refluxgrad II-III bei
ischämischer oder
myopathischer MI
Endokarditis bes. mit
flottierenden Anteilen
Die Mitralklappe:
Der Mund des
Smiley
Vorteile der Rekonstruktion: Weniger Endokarditis, bessere Hämodynamik
Chirurgie der insuffizienten
Mitralklappe:
Die plastische Rekonstruktion
II
Die Zukunft?
Das transapikale NeoChordVerfahren
Mitralklappen Chirurgie
Ergebnisse
Langzeitüberleben
nach Rekonstruktion
Freiheit von Re-Operation
nach Rekonstruktion
Chorda-Plastik
Enriquez-Sarano M, Circulation 2003
Minimal Invasive
Mitralklappenrekonstruktion
Chauvaud S, AATS May 2001
Chirurgische Technik
 Femoro-femorale Kanülierung
(Arterie + Vene)
 X-Clamping der Aorta mit
transthorakaler Klemme
(Chitwood)
HCH – Modul Herz
 Kardioplegischer Stillstand
 Operation unter direkter
und/oder endoskopischer
Sicht
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21.01.2016
Mitralinsuffizienz:
Der inoperable Patient
MitraClip Implantation
Das kathetergestützte
Reduktion der Mitralinsuffizienz
MitraClip-Verfahren
Zukunft: Transkatheter Mitralklappenersatz
Echokardiographisches FU
Patienten mit erfolgreicher Indexprozedur (92%)

Grad der MI
3.4 ± 0.5
100%
10
80%

2.0 ± 0.7
 P < 0.0001

27

60%
90%
38
82.5%
40%
Besser
gleich
schlechter

20%

14

1
0
BL
MR 1+
MR 2+
F/U
MR 3+
Große Einflussebene atrial
Passt sich an die Sattelform des
Annulus an
Gute Abdichtung
LVOT :

MR 4+
Axiale Fixierung am gesamten
Mitralklappenapparat
Schont und erhält die Sehnenfäden
und Papillarmuskeln
Form und Dynamik des
Annulus:

35
0%
Mitralklappenapparat:

1
At F/U:

Einbeziehung des AML (kein SAM)
Geringe Stenttiefe im LV
Rudolph V, Treede H et al., JACC 2011
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!
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