Interdisziplinäre Gastroenterologie 2014 – Aktuelle Entwicklungen
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Abstracts Interdisziplinäre Gastroenterologie 2014 – Aktuelle Entwicklungen und evidenzbasiertes Vorgehen in Klinik und Praxis Düsseldorf Samstag, 28. Juni 2014 9.00 – 15.30 Uhr Veranstaltungsort: Malkasten Jacobistr. 6 40211 Düsseldorf Wissenschaftliche Leitung: Prof. Dr. H. Neuhaus, Düsseldorf Programm Seite 9.00 Uhr Begrüßung und Einführung Prof. Dr. H. Neuhaus, Düsseldorf Ösophagus/Magen: Präkanzerosen Vorsitz: Dr. T. Eisenbach, Leverkusen Prof. Dr. H. Neuhaus, Düsseldorf 9.10 Uhr 9.30 Uhr Präneoplasien des Ösophagus und Magens – Welche Konditionen und Läsionen sind klinisch relevant? Prof. Dr. A. Tannapfel, Bochum 3–6 Ösophagus/Magen: Präkanzerosen – Ignorieren, überwachen oder therapieren? Prof. Dr. J. Labenz, Siegen 7 – 10 9.50 Uhr Diskussion 10.10 –10.40 Uhr Kaffeepause Leber/Gallenwege: Cholestase infolge biliärer Erkrankungen Vorsitz: Prof. Dr. A.J. Dormann, Köln Prof. Dr. G. Gerken, Essen 10.40 Uhr 11.00 Uhr Diagnostik: Wie lässt sich das Krankheitsspektrum zuverlässig differenzieren? Prof. Dr. J. Wedemeyer, Gehrden 11 – 13 Interdisziplinäre Therapie: Konsens oder Kontroversen? Aus gastroenterologischer Sicht Prof. Dr. H. Neuhaus, Düsseldorf 14 – 18 Interdisziplinäre Therapie: Konsens oder Kontroversen? Aus chirurgischer Sicht Prof. Dr. U.P. Neumann, Aachen 19 – 20 11.40 Uhr Diskussion 12.00 –13.00 Uhr Mittagspause mit Imbiss 1 Pankreas: Chronische Entzündung und unklare Raumforderungen Vorsitz: Prof. Dr. H.-J. Krämling, Düsseldorf Prof. Dr. C. Prinz, Wuppertal 13.00 Uhr Bildgebung und Punktionen: bei wem, was und wie? (ohne Abstract) Prof. Dr. T. Rösch, Hamburg 13.20 Uhr Behandlung: konservativ, interventionell oder chirurgisch? Prof. Dr. A. Meining, München 13.40 Uhr 21 – 23 Diskussion Darmtrakt: Standardisierte und personalisierte Therapie der CED Vorsitz: Prof. Dr. H.E. Adamek, Leverkusen Dr. C. Athmann, Düsseldorf 14.00 Uhr 14.20 Uhr Standardisierte und personalisierte Therapie der CED. Update 2014: Was gilt als gesichert? Prof. Dr. A. Tromm, Hattingen 24 – 29 Interdisziplinäres Vorgehen bei komplexen Verlaufsformen einer CED aus gastroenterologischer Sicht Prof. Dr. A. Dignaß, Frankfurt 30 – 31 – aus chirurgischer Sicht (ohne Abstract) Prof. Dr. H.-J. Krämling, Düsseldorf 15.00 Uhr Diskussion 15.20 Uhr Schlussworte Prof. Dr. H. Neuhaus, Düsseldorf Anschriften der Referenten und Vorsitzenden siehe Seite 2 33 Präneoplasien des Ösophagus und Magens – Welche Konditionen und Läsionen sind klinisch relevant? A. Tannapfel Institut für Pathologie, Ruhr-Universität Bochum Ösophagus Generell wird zwischen präkanzerösen Bedingungen und präkanzerösen Läsionen unterschieden. Präkanzeröse Bedingungen („conditions“) sind klinisch oder klinischanamnestisch definierte Zustände, bei deren Vorhandensein das Risiko für maligne Tumoren im Vergleich zum Nichtvorhandensein erhöht ist. Diesen präkanzerösen Bedingungen stehen die präkanzerösen Läsionen gegenüber, bei denen es sich um histopathologisch definierte Veränderungen handelt, in denen maligne Tumoren häufiger auftreten als im normalen Gewebe. Das Neoplasie- bzw. Karzinomrisiko einer symptomatischen Refluxkrankheit mit konsekutiver Barrett-Schleimhaut liegt zwischen 0,1% und 0,5% pro Patientenjahr. Es ist allgemein akzeptiert, dass die gastroösophageale Refluxerkrankung als Ursache der intestinalen Metaplasie des distalen Ösophagus, der BarrettSchleimhaut, angesehen wird. Bei 10% aller Refluxpatienten entsteht eine BarrettSchleimhaut. Das Karzinomrisiko für Patienten mit Barrett-Schleimhaut ist deutlich höher als das für Patienten mit intestinaler Metaplasie des Magens. Im Gegensatz zu Adenokarzinomen des Magens scheint eine Helicobacter-pyloriBesiedelung keine Rolle bei der Entstehung eines Adenokarzinoms des ösophagogastralen Übergangs zu spielen. Die Entstehung von Adenokarzinomen auf dem Boden einer Barrett-Schleimhaut wird heute als Neoplasie-Karzinom-Sequenz verstanden, die nach bestimmten morphologisch definierten Stadien abläuft. Aufgrund neuerer molekularpathologischer Methoden ist es zum Teil möglich, diesen Vorstadien (intraepitheliale Neoplasien) genetische Veränderungen zuzuordnen. 3 Intraepitheliale Neoplasie Unter dem Begriff einer intraepithelialen Neoplasie (IN) ist eine zweifelsfrei neoplastische Epithel-proliferation zu verstehen (WHO 2000). Der Begriff der zweifelsfreien Neoplasie steht damit regeneratorischen oder metaplastischen Veränderungen gegenüber. Die Diagnose einer IN erfolgt nach histologischen und zytologischen Kriterien, wobei einerseits die Gewebsarchitektur (Zerstörung der Kryptenarchitektur), andererseits der zelluläre Atypiegrad zur Einteilung in hoch- und niedriggradige IN relevant ist. Dabei ist die differenzialdiagnostische Abgrenzung zur nicht-neoplastischen reaktiven Epithelveränderung unter Umständen schwierig. Die diagnostische und therapeutische Relevanz einer hochgradigen Epitheldysplasie/ high-grade IN einer Barrett-Schleimhaut wird durch die Beobachtung unterstrichen, dass in vielen Fällen in der Nachbarschaft der endoskopierten und biopsierten Läsion bereits ein Frühkarzinom besteht. Adenokarzinom auf dem Boden einer Barrett-Schleimhaut Die WHO unterscheidet 4 unterschiedliche Subtypen des Adenokarzinoms des ösophagogastralen Übergangs. Im Vordergrund stehen, entsprechend der WHOKlassifikation für Magenkarzinome, papilläre, tubuläre, muzinöse und SiegelringzellKarzinome. Muzinöse und Siegelringzellkarzinome des ösophagogastralen Übergangs sind jedoch sehr selten. Adenokarzinome des ösophagogastralen Übergangs sollten in gut, mäßig und schlecht differenzierte (G1, G2 und G3) Karzinome graduiert werden. Auch hier bietet sich das reproduzierbare 2-stufige Gradingsystem mit der Unterteilung in low- und high-grade Karzinome an. Siegelringzellkarzinome gelten als high-grade Karzinome. Magen Das Magenkarzinom ist definiert als maligner epithelialer Tumor der Magenmukosa mit glandulärer Differenzierung (WHO 2010). Die meisten Karzinome sind Adenokarzinome, die entweder das intestinale oder das gastrale Epithel nachahmen. Die histologische Variabilität der Adenokarzinome des Magens ist groß. Innerhalb eines Tumors können mehrere Differenzierungsformen vorkommen. Die Diagnose basiert auf der Wachstumsform, die die Haupttumormasse (> 50%) ausmacht. Allerdings sollten die übrigen histologischen Komponenten mit in der Beschreibung genannt werden. 4 In Analogie zu den Karzinomen des übrigen Verdauungstrakts entwickelt sich das Magenkarzinom sequenziell als mehrstufiger Prozess über präkanzeröse Bedingungen und Läsionen zum manifesten Karzinom. Für die 2 Haupttypen – den intestinalen Typ und den diffusen Typ nach Laurén – ist der Stufenprozess bislang lediglich für den intestinalen Typ gut charakterisiert. Die klinische Beobachtung, dass Magenkarzinome in bis zu 30% heterogen sind, d. h. sowohl intestinale als auch diffuse Anteile besitzen, unterstreicht die Bedeutung lokaler Faktoren des zellulären „Environments“ und spricht nicht gegen die pathogenetischen Konzepte. Als allgemein akzeptierte, histologisch fassbare Bestandteile der sequenziellen Entstehung des Magenkarzinoms gelten: Helicobacter-pylori-Infektion, (chronische, Korpus-dominante Helicobacter-) Gastritis, IN (low- und high-grade) und das (in der westlichen Hemisphäre sehr seltene) Magenadenom. Die chronische Typ-B-Gastritis mit Atrophie, zumeist prädominant im Korpus, entsteht bei etwa 50% der Patienten mit langjähriger Helicobacter-pylori-Infektion. Diese Atrophie kann ungleichmäßig stark in verschiedenen Regionen des Korpus ausgeprägt sein. Die Mukosaatrophie ist definiert als Drüsenverlust der Magenmukosa. Histologisch zeigt sich ein Ersatz des spezifischen Drüsenkörpers oder des foveolären Epithels durch eine intestinale Metaplasie. Zusätzlich kann eine Fibrose auf eine alte Mukosaläsion hindeuten. Atrophie und intestinale Metaplasie werden am häufigsten in Antrumbiopsien gefunden (etwa 75%). Wie beschrieben tritt diese Atrophie in etwa der Hälfte der Fälle bei langjähriger Infektion auf. Bei den übrigen Patienten entwickelt sich keine Atrophie der Magenschleimhaut, sondern es kann als weitere Komplikation ein Ulkus des Duodenums auftreten. Hier ist das Magenkarzinomrisiko nicht erhöht. Die intestinale Metaplasie (IM) zeigt sich zumeist als kleiner Fokus in der foveolären Region der Antrumdrüsen, insbesondere in der Drüsenhalsregion, wo man das Stammzellkompartiment vermutet. Das Ausmaß der IM nimmt mit der Zeitdauer der Entzündung zu und kann schließlich das gesamte Antrum und die kleine Kurvatur einnehmen. Hiervon ist die IM bei Typ-A-Gastritis zu unterscheiden, die sich vorwiegend im Fundus und Korpus manifestiert und das Antrum meist ausspart. Dabei zeigen sich im Magenantrum dann häufiger Veränderungen im Sinne einer Ex-Hp-Gastritis. Das Ausmaß der IM korreliert positiv mit der Virulenz von Helicobacter pylori (CagA führt schneller zu IM) und der genetischen Ausstattung 5 des infizierten Individuums (Patienten mit IL-1ȕ, TNF-Į-Gen-Polymorphismus entwickeln häufiger eine IM). Neben Helicobacter pylori wird eine IM durch einen Mangel an Vitamin C, Zigarettenrauch und Gallereflux ausgelöst. Generell werden 3 unterschiedliche Formen der IM unterschieden. Allerdings sprechen die meisten Studien lediglich von „IM“, ohne eine exakte Subtypisierung vorzunehmen. Aussagen zur Prävalenz, Karzinomassoziation und Reversibilität werden dadurch erschwert. Der Typ I der IM (sog. Dünndarmtyp, i. e. komplette enterale Metaplasie mit Saumzellen, Becherzellen, Paneth- und endokrinen Zellen) ist mit 70–80% am häufigsten, und scheint kein erhöhtes karzinogenes Potenzial aufzuweisen. Mit 20–30% der IM besitzt auch der Typ II (inkomplette Metaplasie mit Becherzellen) keine gesicherte karzinogene Potenz, sondern wird als Zwischenstufe im Sinne einer Rückbildung in normale Mukosa oder Typ III IM verstanden. Der Typ III der IM (inkompletter, enterokolischer Typ mit kryptenartigen Drüsen, voluminösen Becherzellen und saurem Schleim der Kolondrüsen), mit ca. 3% die seltenste Form der IM, wird in bis zu 80% in der Umgebung von intestinalen und bis zu 30% der diffusen Magenkarzinome gefunden und zeigt eine starke positive Korrelation mit der Helicobacter-pylori-Gastritis. Die Typ-III-IM gilt als mögliche Indikatorläsion für (intestinale) Magenkarzinome, da sie in bis zu 95% der Fälle im Randbereich dieser Tumore nachweisbar ist. Sie besitzt allerdings eine geringe Sensitivität von 35%, aufgrund dessen sie kontrovers diskutiert wird. Einige Autoren werten sie daher als „präkanzeröse Läsion“. Insbesondere die IM an der kleinen Kurvatur mit diffuser Ausbreitung im Antrum ist mit einem hohen Karzinomrisiko assoziiert, während lediglich kleinere solitäre IM-Areale von untergeordneter Bedeutung sind. Die Frage nach einer möglichen Reversibilität von Schleimhautatrophie und IM nach Helicobacter-pylori-Eradikation ist noch nicht abschließend geklärt. 6 Ösophagus/Magen: Präkanzerosen – Ignorieren, überwachen oder therapieren? J. Labenz Medizinische Klinik, Diakonie Klinikum, Jung-Stilling-Krankenhaus, Siegen Ösophagus Das Adenokarzinom des Ösophagus ist in Ländern der westlichen Welt mittlerweile häufiger als das Plattenepithelkarzinom. Vorläufer des Adenokarzinoms ist der Barrett-Ösophagus, der sich über die intraepitheliale Neoplasie zum Karzinom entwickeln kann. Das Karzinomrisiko des Barrett-Ösophagus wurde lange Zeit deutlich überschätzt mit der Konsequenz einer uneingeschränkten Empfehlung zur Überwachung aller Patienten mit Barrett-Ösophagus. Große, populationsbasierte Studien der letzten Jahre haben gezeigt, dass das durchschnittliche Risiko für ein Karzinom zwischen 0,1% und 0,15% pro Jahr liegt und damit deutlich unter der Größenordnung, die eine Überwachung auch aus ökonomischer Sicht rechtfertigen würde (0,5% pro Jahr). Darüber hinaus zeigten Langzeit-Observationsstudien, dass nur ein kleiner Teil der Barrett-Patienten tatsächlich an einem Ösophaguskarzinom stirbt. Abbildung 1 zeigt das Risiko von Refluxpatienten, an einem Ösophaguskarzinom zu erkranken. Aufgrund dieser Datenlage kann weder eine Überwachung aller Patienten mit Barrett-Ösophagus noch eine endoskopische Ablation eines nicht-dysplastischen Barrett-Ösophagus mit der Intention einer Karzinomprävention empfohlen werden. Auf der anderen Seite gibt es aber auch individuelle Risikokonstellationen, die eine Überwachung sinnvoll erscheinen lassen. Eine Übersicht der Risikofaktoren findet sich in Tabelle 1. Die neue Leitlinie der DGVS zur Refluxkrankheit, die in Kürze publiziert wird, empfiehlt, dass alle Patienten mit der Erstdiagnose eines nichtdysplastischen Barrett-Ösophagus innerhalb 1 Jahres endoskopisch und bioptisch kontrolliert werden sollen. Anschließend kann bei unverändertem Befund alle 3–4 Jahre eine Kontrolle durchgeführt werden. Besonders gefährdet sind Männer über 50 Jahre (Frauen über 70 Jahre) mit häufigen, v. a. auch nächtlichen Refluxsymptomen und zentraler Adipositas. Darüber hinaus ist die Länge des Barrett-Segments im Ösophagus relevant. Gefährdet sind insbesondere Patienten 7 mit einem Barrett-Segment über 3 cm Länge. Es gibt eine Reihe von Biomarkern, die ein erhöhtes Progressionsrisiko eines Barrett-Ösophagus zum Karzinom anzeigen können, allerdings ist bisher keiner dieser Marker ausreichend validiert. Liegt bereits eine intraepitheliale Neoplasie (low-grade: LG-IEN; high-grade: HGIEN), sollte im ersten Schritt der Befund durch einen in der Diagnostik dieser Veränderung erfahrenen Pathologen bestätigt werden, da sowohl eine Über- als auch eine Unterdiagnose häufig vorkommen. Bei Bestätigung ist dann ein aktives Vorgehen angezeigt, da das Karzinomrisiko beträchtlich ist. Kann der Befund lokalisiert werden, ist eine endoskopische Resektion angezeigt mit nachfolgender Ablation des restlichen nicht-dysplastischen Barrett-Ösophagus (z. B. mit einer Radiofrequenzablation). Gelingt eine endoskopische Lokalisation nicht, empfiehlt sich eine kurzfristige Kontrolle nach intensiver antisekretorischer Therapie zum Ausschluss entzündlich-regenerativ bedingter Zellveränderungen. Bei Persistenz des Befunds ist eine Ablation erforderlich. Magen Gastritis: Sowohl die Autoimmungastritis (Typ A) als auch die Helicobacter-pyloriGastritis (Typ B) sind mit einem erhöhten Karzinomrisiko assoziiert. Bei Nachweis einer Atrophie und einer intestinalen Metaplasie empfiehlt sich eine endoskopische Überwachung alle 3 Jahre. Bei frühen Formen einer Autoimmungastritis mit Nachweis von Helicobacter pylori kann eine Eradikation zu einer Restitution der Schleimhaut führen und damit der Atrophie-Entwicklung vorbeugen. Die intestinale Metaplasie dagegen ist ein irreversibles Endstadium. Die Frage, ob durch eine generelle H. pylori-Eradikation das Risiko für eine Magenkarzinom-Entwicklung gesenkt werden kann, ist für Länder der westlichen Welt nicht geklärt. Daten aus Asien sprechen dafür, dass eine H. pylori-Eradikation das Karzinomrisiko um etwa ein Drittel senken kann. Es ist dabei noch unklar, wann der “point of no return“ erreicht ist. Es ist anzunehmen, dass ein postulierter präventiver Effekt um so größer ist, je früher die Therapie der Infektion erfolgt. Aktuell erscheint es sinnvoll, Patienten mit Risikomarkern für eine Magenkarzinom-Entwicklung zu therapieren: Corpusdominante Gastritis, Nachweis einer Atrophie und intestinale Metaplasie. Darüber hinaus sollten erstgradige Angehörige von Magenkarzinom-Patienten auf H. pylori gescreent und bei Nachweis der Infektion entsprechend behandelt werden. Es ist 8 aber durchaus auch erlaubt, grundsätzlich bei nachgewiesener H. pylori-Infektion die Indikation zur Eradikation zu stellen. Magenpolypen: Das Spektrum der Magenpolypen ist breit. Formale Leitlinien, wie mit Magenpolypen umzugehen ist (z. B. Biopsie oder Polypektomie, Überwachung) gibt es bisher nicht. Die Konsequenzen hinsichtlich Überwachung und Therapie werden maßgeblich von der Histologie des bzw. der Polypen und deren malignem Potenzial bestimmt (Tab. 2). Gundsätzlich sollten Magenpolypen > 1 cm – wenn technisch machbar – komplett entfernt werden, bei kleineren Polypen empfiehlt sich zunächst eine bioptische Diagnostik. Obligat ist die Matrix-Diagnostik des Magens durch Antrum- und Corpusbiopsien, um etwaig vorhandene Grundleiden zu identifizieren. 9 10 Diagnostik: Wie lässt sich das Krankheitsspektrum zuverlässig differenzieren? J. Wedemeyer Medizinische Klinik I, KRH Klinikum Robert Koch Gehrden Erhöhung der Cholestase anzeigenden Parameter im Labor sollte immer eine weitere Abklärung nach sich ziehen. Bereits anamnestisch können Hinweise auf die Genese der Cholestase gewonnen werden. So ist neben einer ausführlichen Medikamentenanamnese auch das Vorliegen einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung oder das Vorliegen weiterer Autoimmunerkrankungen wichtig um eine Eingrenzung in Richtung primär sklerosierender Cholangitis (PSC) bzw. primär biliärer Zirrhose (PBC) zu erreichen. Ca. 70% der Patienten mit einer PSC haben zeitgleich eine Colitis ulcerosa oder seltener einen Morbus Crohn. Eine Cholestase nach prolongierter Intensivtherapie mit Einsatz von hochdosierten Katecholaminen sollte immer auch an das Vorliegen sekundär sklerosierender Veränderungen im Sinne eines „Vanishing Bile Duct“Syndroms bzw. einer ischämieartigen Cholangiopathie denken lassen (Abb. 1). Während bei der PSC häufig die pANCA erhöht sind, sind antimitochondriale Antikörper (AMA) mit dem Vorliegen einer PBC assoziiert. Bei sklerosiernden Veränderungen an den Gallenwegen sollte aber auch eine IgG4-Cholangiopathie mittels Labortestung (IgG4-Messung) ausgeschlossen werden. Die IgG4- Cholangiopathien stellen sich in der bildgebenden Diagnostik häufig sehr ähnlich wie die PSC dar, sprechen jedoch im Gegensatz zur PSC gut auf Steroide an. Die Sonografie ist natürlich besonders geeignet eine Galleabflussstörung der großen Gallenwege zu zeigen. Die Frühform der PBC zeigt sonografisch keine typischen Veränderungen. Erst in späten Stadien zeigen sich die typischen sonografischen Veränderungen einer Leberzirrhose. Wandverdickungen der Gallenwege können Hinweis auf eine PSC sein, sie sind jedoch nicht ausreichend sensitiv. Wichtig ist bei der Sonografie die Beurteilung der perihepatischen Lymphadenopathie, die sich bei über 70% der PSC-Patienten auch ohne cholangiozelluläres Karzinom findet. Weiterhin ist in der Sonografie bei PSC-Patienten auf Gallenblasenpolypen zu achten, da diese ein hohes Entartungsrisiko besitzen. 11 Gewinnung einer Histologie sollte nur dann eingesetzt werden, wenn sonografisch kein Galleabfluss nachweisbar ist. So lässt sich eine PBC diagnostizieren und von anderen cholestatischen Erkrankungen abgrenzen. Für die PSC hat die Leberbiopsie nur eine untergeordnete Rolle. Die Ergebnisse der Histologie haben in der Regel keinen Einfluss auf das weitere klinische Management und gehen nicht in Überlebensmodelle ein. Da die PSC häufig fokal auftritt, ist eine minilaparoskopisch geführte Punktion möglicherweise zielführender, als die klassische Leber-„Blind“Punktion. Die MRCP hat eine hohe Sensitivität und Spezifität in der Diagnostik von Veränderungen der Gallenwege. Entsprechend einer aktuellen Metaanalyse für die PSC liegen Sensitivität und Spezifität der MRCP bei ca. 86% bzw. 94%. Aufgrund des erhöhten Risikos einer Cholangitis (ca. 10-fach) sollte sie der ERCP immer vorausgehen, es sei denn es ergeben sich bereits in der perkutanen Sonografie Hinweise auf die Notwendigkeit einer endoskopischen transpapillären Intervention. Die Rolle der MRCP bei sekundär sklerosierenden Veränderungen ist bislang nur unzureichend untersucht. Die ERCP hat Ihre besondere Rolle in der Notwenigkeit von Interventionen wie Dilatation von Stenosen, Entnahme von Zytologien und Biopsien. Dies kann zur Differenzierung von Stenosen bei PSC-Patienten eingesetzt werden, die ein ca. 160-fach erhöhtes Risiko für hepatobiliärere Malignome und insbesondere von cholangiozellulären Karzinomen haben. Auch die Entfernung von Cast-Material (Ausgusspräparate des Gallenwegssystems bei der sklerosierender Cholangitis) ist mittels ERCP möglich. 12 Abb. 1: Bild einer sekundär sklerosiernden Cholangitis nach kardiopulmonaler Reanimation und prolongiertem Intensivaufenthalt. Die zentralen Gallenwege sind mit Material gefüllt (KM-Füllungsdefekte), die peripheren Gallenwege sind rarefiziert. 13 Interdisziplinäre Therapie: Konsens oder Kontroversen? Aus gastroenterologischer Sicht H. Neuhaus Medizinische Klinik, Ev. Krankenhaus, Düsseldorf Die Ursache einer Cholestase infolge biliärer Erkrankungen lässt sich heute nahezu immer mit modernen bildgebenden nicht-invasiven oder wenig invasiven Verfahren klären. Neben dem transabdominalen Ultraschall stehen hierzu insbesondere die MRT der Leber mit MR-Cholangiografie sowie auch die Endosonografie zur Verfügung. Aufgrund der höheren Invasivität und der hiermit verbundenen Risiken ist eine ERCP mit rein diagnostischer Indikationsstellung nur noch in Ausnahmefällen angezeigt. Hierzu zählt die Differenzierung unklarer Gallengangsstenosen oder -füllungsdefekte durch ERCP mit oder ohne Cholangioskopie in Kombination mit bürstenzytologischen Abstrichen und Biopsien. Vor therapeutischen Eingriffen sollte das Prozedere interdisziplinär auf der Basis der Diagnose, der Evidenzgrade, der lokalen Expertise und des individuellen Falls abgestimmt werden. Gallengangssteine Gallengangssteine lassen sich mit ERCP, Papillotomie und ergänzenden Standardtechniken in über 90% der Fälle zuverlässig und risikoarm entfernen. In schwierigen Fällen, z. B. bei Steinimpaktation oder intrahepatischen Steinen erfolgt in Zentren eine Steinfragmentation mittels cholangioskopisch gesteuerter intraduktaler Lithotripsie oder alternativ mittels ESWL (Abb. 1). Eine chirurgische Gallengangsrevision wird daher heute nur noch selten erforderlich. Sie kann insbesondere bei Patienten mit Gallenblasen- und Gallengangssteinen erwogen werden, wenn sie laparoskopisch in Kombination mit Cholezystektomie erfolgt. Die meisten deutschen Kliniken bevorzugen jedoch ein interdisziplinäres Vorgehen („therapeutisches Splitting“) mit Gallengangsanierung durch ERCP und nachfolgender laparoskopischer Entfernung der Gallenblase. Maligne biliäre Stenosen Vor interventionellen Maßnahmen wird das onkologische Konzept interdisziplinär festgelegt und mit dem Patienten besprochen. Bei mit kurativem Ansatz geplanter Operation von Tumoren mit distaler Gallengangsstenose sollte keine endoskopische 14 Drainage erfolgen, wenn der chirurgische Eingriff innerhalb von 1–2 Wochen erfolgen kann. Erforderlich wird sie bei längerer Latenz, insbesondere infolge einer neoadjuvanten Therapie. Neue Studien weisen darauf hin, dass hierbei die Implantation von ummantelten selbstexpandierenden Metallstents (SEMS) mit signifikant weniger Komplikationen einhergeht, als der Einsatz von Plastikprothesen. Bei hilären Stenosen sollte eine eventuelle präoperative endoskopische oder perkutan transhepatische Drainage insbesondere bei eingeschränkter Leberfunktion interdisziplinär diskutiert werden. In der palliativen Therapie maligner Stenosen des Ductus hepatocholedochus erzielen endoskopische Drainagen eine effektive biliäre Dekompression in über 80% der Fälle bei einer im Vergleich zur Operation niedrigeren Morbidität. SEMS bleiben länger offen als Plastikprothesen und sind kosteneffektiver, wenn die Lebenserwartung des Patienten zumindest 4 Monate beträgt. Zwischen ummantelten und nicht-ummantelten Stents ergeben sich keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Effizienz und Sicherheit. Eine endoskopische und/oder perkutan transhepatische palliative Drainage hilärer Stenosen sollte auf der Basis einer MR-Cholangiografie erfolgen. Anzustreben ist eine Dekompression von zumindest 50% des Lebervolumens. Aufgrund der Komplexität der Interventionen und der potenziellen Komplikationen, insbesondere bezüglich Cholangitiden, sollte sie nur in Zentren mit hohen Fallzahlen und erfahrenen Endoskopikern bzw. multidisziplinären Teams erfolgen (Abb. 2). Hinsichtlich der Techniken bleiben bei niedrigem Evidenzniveau viele Fragen offen, insbesondere hinsichtlich der Wahl von endoskopischen, endosonografisch gesteuerten oder perkutanen Zugangswegen, Zahl und Typ von Stents sowie der Effizienz ergänzender intraduktaler ablativer Verfahren (PDT oder RFA) bei cholangiozellulärem Karzinom. Benigne biliäre Stenosen Die endoskopische Therapie gutartiger Stenosen insbesondere infolge einer chronischen Pankreatitis, nach Lebertransplantation oder Komplikationen nach Cholezystektomie, bietet eine minimalinvasive Alternative zum chirurgischen Vorgehen. Bisherige Methode der Wahl ist die vorübergehende Implantationen mehrerer Plastikstents, die in mehr als 90% der Fälle gelingt. Das Konzept beinhaltet üblicherweise 4 endoskopische Sitzungen innerhalb eines Behandlungszeitraums von 1 Jahr. Nach definitiver Stentextraktion bleiben etwa 80% der postoperativen 15 Strikturen und 60% der Stenosen infolge chronischer Pankreatitis offen. Spätestens im Falle eines Rezidiv sollten interdisziplinär die Vor- und Nachteile einer erneuten Endotherapie oder einer Operation diskutiert werden. Vollständig ummantelte SEMS bieten eine vielversprechende Alternative zu mehreren Plastikstents. Es werden keine Wechsel erforderlich, und sie lassen sich nach Zeiträumen bis zu 1 Jahr üblicherweise problemlos entfernen. Eigene Erfahrungen schließen die Teilnahme an der bisher größten Studie zu Evaluation der Sicherheit und Effizienz von SEMS bei benignen biliären Strikturen ein, die prospektiv in 13 Zentren aus 11 Ländern durchgeführt wurde (Gastroenterology. 2014; May 3 [epub]). Primäres Endziel war die endoskopische Entfernbarkeit der SEMS, die in allen intendierten Fällen gelang. Nach Stentextraktion waren die Strikturen in 76% der Fälle nicht mehr nachweisbar. Zu Rezidiven kam es bei einer bisherigen mittleren Nachbeobachtungszeit von 20 Monaten bei 15% der Fälle. Der weitere Verlauf wird über 5 Jahre analysiert. Bei primär sklerosierender Cholangitis sollte die Indikation zu einer ERCP auf der Basis einer MRCP streng gestellt werden. Insbesondere muss das Risiko einer iatrogen induzierten Cholangitis abgewogen werden gegen den potenziellen Nutzen von Interventionen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass nur Stenosen der zentralen Gallenwege endoskopisch erreichbar sind. Eine diagnostische ERCP, evtl. in Kombination mit Cholangioskopie, Bürstenabstrichen und Biopsien kann in ausgewählten Fällen angezeigt sein, um PSC-assoziierte maligne Stenosen auszuschließen oder nachzuweisen. Bei einer Cholestase, die vorwiegend Folge sog. dominanter, extrahepatischer oder hilusnahe gelegener Stenosen ist, wird eine Verbesserung durch endoskopische Ballondilatation angestrebt. Diese kann gegebenenfalls auch häufiger wiederholt werden, sofern sie die Leberfunktion und die klinische Symptomatik günstig beeinflusst. Stents sollten aufgrund eines hohen Cholangitisrisikos allenfalls nur für einen kurzen Zeitraum eingesetzt werden. Bei Stenosen infolge autoimmuner Cholangitis oder Pankreatitis bleiben sie dagegen üblicherweise für 8–12 Wochen in situ. Bei gutem Ansprechen auf eine systemische Steroidtherapie können sie dann in den meisten Fällen extrahiert werden. Zusammenfassend ermöglichen moderne endoskopische Verfahren eine zuverlässige und risikoarme Therapie der meisten zur Cholestase führenden biliären Erkrankungen. Je nach Ursache und individuellem Fall erfolgt ihr Einsatz mit kurativer Intention oder in Kombination mit anderen Methoden im Rahmen eines interdisziplinären 16 Konzepts. Onkologische Fälle werden dabei frühzeitig in Tumorkonferenzen vorgestellt. Zumindest komplexe biliäre Interventionen sollten in Zentren mit hohen Fallzahlen erfolgen. Abbildungen: Abb. 1a: ERCP mit Darstellung eines distalen impaktierten Gallengangssteins Abb. 1b: Radiologische Kontrolle einer direkten peroralen Cholangioskopie (DPOCS) zur Darstellung des Steins 17 Abb. 1c: DPOCS mit Laserlithotripsie des Steines; die Fragmente lassen sich anschließend konventionell endoskopisch extrahieren Abb. 2: Abschließende ERCP nach paralleler Implantation von 4 selbstexpandierenden Metallstents zur palliative vollständigen biliären Drainage eines fortgeschrittenen hilären Gallengangskarzinoms (KlatskinTumor; Bismuth IIIa) 18 Interdisziplinäre Therapie: Konsens oder Kontroversen? Aus chirurgischer Sicht U.P. Neumann Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Universitätsklinikum Aachen Die Diagnostik und Therapie cholestastischer biliärer Erkrankungen ist per se interdisziplinär. Bei den benignen Gallengangsstenosen können chirurgische Eingriffe (z. B. Anlage einer biliodigestiven Anastomose) als ultimo ratio bei Versagen der endoskopisch interventionellen Therapie erfolgen. Bei den malignen Erkrankungen jedoch stellt die vollständige chirurgische Resektion die einzige potenziell kurative Therapieoption dar. Eine kurative Resektion sollte immer dann versucht werden, wenn eine R0-Resektion möglich ist. Das 5-Jahres-Überleben nach R0-Resektion liegt historisch zwischen 0% und 40%. Wichtige prognostische Faktoren sind Lymphknotenbefall, eine vaskuläre Invasion und das Tumorgrading. Da oft im intraoperativen Schnellschnitt eine Tumorinfiltration der Perineuralscheiden nicht sicher auszuschließen ist, gilt es einen möglichst großen Sicherheitsabstand zum Tumor zu gewährleisten. Gerade bei perihilären cholangiozellulären Karzinomen, pCCA) sind nicht selten eine Teilresektion der Pfortader oder auch der Arteria hepatica in der Nachbarschaft des Tumors erforderlich, damit das Präparat en bloc im Gesunden reseziert werden kann. Stets ist eine komplette Entfernung des extrahepatischen Gallengangssystems mit Lymphadenektomie durchzuführen, wobei im Anschluss eine technisch oft komplexe biliodigestive Anastomose mit mehreren Ostien im Bereich des intrahepatischen Absetzungsrandes der Gallengänge durchgeführt werden muss. Die Kombination aus Leberresektion und Gallenwegsresektion ist hierbei der alleinigen Gallenwegsresektion im onkologischen Ergebnis überlegen. Bei Tumoren im Bereich des mittleren Gallengangs kann eine zusätzliche Pankreaskopfresektion erforderlich werden. Die Kombination von Pankreaskopfresektion und Hemihepatektomie ist onkologisch sinnvoll, jedoch aufgrund der hohen perioperativen Morbidität nur für ein selektioniertes Patientenkollektiv einsetzbar. Distale Tumoren (dCCA) können in der Regel durch eine alleinige extrahepatische Gallengangs- und Pankreaskopfresektion operativ versorgt werden. Operationstechnisch werden die Patienten durch atypische Segmentresektion oder segmentorientierten Resektionen bis zu Hemihepatektomie 19 (rechts oder links) bzw. erweiterte Resektionen (Trisegmentektomie) und die vollständige Lymphadenektomie therapiert. Um mehr Patienten kurative Therapiekonzepte anbieten zu können, wurden verschiede Konzepte in den letzten Jahren etabliert (Pfortaderembolisation, ALPPS). Im Weiteren können resezierende Verfahren auch mit interventionellen Verfahren, wie der Bestrahlung oder thermischer Destruktion (RFA, IRE) kleinerer Läsionen kombiniert werden. Durch diese Entwicklung können in spezialisierten Zentren 5-Jahres-Überlebensraten von bis zu 50% bei selektionierten Patienten erreicht werden. 20 Behandlung: konservativ, interventionell oder chirurgisch? A. Meining Innere Medizin II, Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität, München Die chronische Pankreatitis ist gekennzeichnet durch eine Fibrosierung des Organs verbunden mit Parenchymuntergang, Stenosierung des Gangs mit subsequenter Gangdilatation, Konkrementbildung und Ausbildung von Pseudozysten, welche ihrerseits wiederum zu entsprechenden Komplikationen (Verdrängungssymptomatik, Superinfektion, Einblutung mit Gefäßarrosion, ...) führen können. Die Behandlung strebt in der Regel eine Linderung der Symptome und Heilung infektiöser Komplikationen an. Konservativ kann eine Schmerztherapie erfolgen, Enzymmangelzustände können medikamentös ausgeglichen werden und etwaige Superinfektionen antibiotisch therapiert werden. Diese Maßnahmen sind jedoch in aller Regel nur in begrenztem Zeitrahmen wirksam, sodass meistens doch eine Intervention notwendig erscheint. Diese kann je nach Ausmaß der Klinik, des Befunds, der Lokalisation, bestehender Begleiterkrankungen, vorhandener Expertise und Patientenwunsch entweder endoskopisch oder chirurgisch erfolgen. Im Vordergrund bei beiden Ansätzen steht hierbei die Wiederherstellung der Drainage von Pankreassekret in das Intestinum. Dies kann endoskopisch-interventionell durch Einlage eines Stents zur Überbrückung einer Stenose erfolgen. Chirurgisch erfolgt meist eine Pankreatikojejunostomie. Bei parallel auftretenden Gangkonkrementen kann auch ein endoskopischer Ansatz (ggf. in Kombination mit der Stoßwellenlithotrypsie) erfolgen, langfristig ist hier jedoch ein chirurgischer Ansatz mit intraoperativer Konkremententfernung meistens vielversprechender. Die Datenlage ist jedoch zu jeglichen dieser genannten Verfahren insgesamt immer noch spärlich. Anders ist die Situation bei Nekrosen und/oder superinfizierten Pseudozysten. Hier reicht die alleinige Drainage (endoskopisch, radiologisch) oft nicht aus und eine Nekrosektomie bzw. Lavage ist erforderlich. Bis vor einigen Jahren war hier eine chirurgische Prozedur mit Laparotomie erforderlich, zwischenzeitlich kann jedoch evidenzbasiert auch ein endoskopischer Ansatz nach Schaffung eines dicklumigen transgastralen (seltener transduodenalen) Zugangs erfolgreich durchgeführt werden. Endosonografisch gesteuerte Verfahren einschließlich der Implantation von selbstexpandierenden Metallstents zum breitlumigen Offenhalten des Zugangs zum Verhalt erweisen sich hier als hilfreich. Der große Vorteil der endoskopisch21 endosonografisch geführten Intervention liegt in der Minimalisierung des Traumas und der Vermeidung von kutanen Fisteln. Zudem kann die endosonografische Gastrozystostomie noch mit anderen Verfahren (transpapilläres Stenting, radiologische Drainage, Chirurgie) ergänzt bzw. bei ungenügendem Erfolg ersetzt werden. Eine stufenweise Eskalation der Intervention erscheint daher möglich und auch im Interesse des Patienten sinnvoll. Bei unklaren Raumforderungen (Tumoren, zystischen Tumoren) sollte in Abwägung des Risikos einer malignen Transformation primär eine chirurgische Therapie erfolgen. Endoskopisch-interventionelle Verfahren (z. B. EUS-gesteuerte Radiofrequenzablation) sind hier derzeit noch in einer sehr frühen Evaluationsphase und können/sollen daher nicht gewertet werden. Als Fazit gilt es daher festzuhalten, dass die Therapie der chronischen Entzündung und unklarer Raumforderungen des Pankreas in Abwägung des Nutzens, der Komplikationen und Begleitumstände individualisiert erfolgt. Wichtig ist jedoch bei der endgültigen Wertung jeglicher Verfahren der konservativen, interventionellen oder chirurgischen Behandlung, dass nicht nur kurzfristig sondern auch langfristig im Sinne der Vermeidung von Rezidiven eine Lösung erzielt werden sollte. Eine Expertise in der Durchführung aller unterschiedlichen Verfahren sowie das gemeinsame interdisziplinäre und sorgfältige Abwägen von Vor- und Nachteilen jeglicher Methoden ist daher wünschenswert. 22 Abb. 1: Endoskopisch-interventionelle Verfahren. A: EUS-gesteuerte Punktion einer infizierten Pseudozyste. B: Transpapilläre Darstellung einer Pankreasgang-Leckage nach bereits erfolgter transgastrischer Zystendrainage. C: Transduodenal Drainage einer infizierten Pseudozyste. D: Z. n. Anlage einer Gastrozystostomie mit Metallstent zur Durchführung einer endoskopischen Nekrosektomie. 23 Standardisierte und personalisierte Therapie der CED. Update 2014: Was gilt als gesichert? A. Tromm Klinik für Innere Medizin, Evangelisches Krankenhaus Hattingen Generell bleibt die chirurgische Therapie den Komplikationen des Morbus Crohn (Stenose, Fistel-/Abszessbildung, Ileus) vorbehalten. Bei der Colitis ulcerosa ist bei therapierefraktären Verläufen und profuser Blutung die Indikation zur Kolektomie mit Pouchanlage zu stellen. Somit nimmt die medikamentöse Therapie den wichtigsten Platz in der Initialtherapie der meisten Patienten ein. Vor Einleitung der medikamentösen Therapie sind 4 wichtige Fragen zu klären (Abb. 1): 1. Handelt es sich um einen M. Crohn oder um eine Colitis ulcerosa? Die Bedeutung der Salicylate ist bei der Colitis ulcerosa deutlich größer, während in der Behandlung des M. Crohn vorrangig in der Initialphase Steroide eingesetzt werden. 2.) Um welche Krankheitsphase handelt es sich? Zu unterscheiden ist der akute Schub bzw. das Rezidiv der Erkrankung, die Remissionsphase der Erkrankung und chronisch aktive Krankheitsverläufe. Eine Untersuchung aus Skandinavien konnte zeigen, dass bei 43% der betroffenen Patienten im Langzeitverlauf eine Abnahme des Schweregrads der Erkrankung zu verzeichnen ist. 19% der Patienten entwickeln chronisch kontinuierliche Symptome und 32% chronisch wiederkehrende Symptome (Solberg et al. 2007). 3.) Welche Lokalisation bzw. welche Ausdehnung der Erkrankung liegt vor? Aufgrund der topischen Wirkung der Mesalazin-Präparate erfolgt insbesondere bei der Colitis ulcerosa die Behandlung durch rektale Applikation in Form von Zäpfchen, Schaumpräparationen oder Einlauf. Bei oraler Applikation ist das unterschiedliche Freisetzungsverhalten der verschiedenen Mesalazin-Präparate zu berücksichtigen, um auch hier den lokal wirksamen Wirkstoff an den Ort des Entzündungsgeschehens zu bringen. Eine Metaanalyse zeigt die bessere Wirksamkeit von Mesalazin-Präparaten bei der rektalen Anwendung gegenüber Steroidpräparaten, die erst in zweiter Präferenz zur Anwendung kommen sollten. 24 Die geringere systemische Nebenwirkungsrate von Budesonid stellt hierbei gegenüber dem ebenfalls rektal verfügbaren Hydrocortisonacetat einen Vorteil dar. 4.) Welche extraintestinalen Manifestationen liegen vor? Die häufigste extraintestinale Manifestation der chronisch entzündlichen Darmerkrankung sind die begleitenden Gelenkbeschwerden, entweder in Form von Arthralgien oder von Arthritiden. Diese bessern sich ebenso wie assoziierte Haut- bzw. Augenerkrankungen mit der Therapie der Grunderkrankung. Die primär sklerosierende Cholangitis ist unabhängig von der Aktivität der Darmerkrankung und ein Triggerfaktor für die Entstehung eines Kolonkarzinoms. Die wichtigsten Grundlagen der Therapie sind in den deutschen DGVS-Leitlinien für den M. Crohn (Hoffmann et al. Z Gastroenterol. 2008;46(9):1094–146) bzw. für die Colitis ulcerosa (Dignass et al. Z Gastroenterol. 2011;49(9):1276–341) und in den europäischen ECCO-Leitlinien zusammengefasst (Dignass et al. J Crohns Colitis. 2010;4(1):28–62; Dignass et al. J Crohns Colitis. 2012;6(10):991–1030). Generell lässt sich festhalten, dass Mesalazin-haltige Präparate Mittel der Wahl bei der Schubtherapie und Prophylaxe der Colitis ulcerosa sind, wohingegen Steroide ihre Hauptanwendung in der Akutbehandlung des M. Crohn bzw. in der Zweitlinientherapie der Colitis ulcerosa finden. Immunsuppressiva (Azathioprin, Methotrexat und Tumornekrosefaktor (TNF)-Į-Antikörper) werden bei chronisch aktivem Verlauf von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa eingesetzt (Abb. 2). Colitis ulcerosa Die Therapie der distalen Colitis ulcerosa sollte im akuten Schub mit leichter bis mittlerer Aktivität vorzugsweise rektal topisch erfolgen. Hierbei sollten Zäpfchen bei Proktitis bzw. Klysmen und Schaumpräparationen bei Proktosigmoditis angewandt werden. Die empfohlene Dosierung ist 1 g pro Tag. Betroffene Patienten bevorzugen in der Regel die Schaumpräparationen, da der Wirkstoff hier in einem geringeren Volumen verfügbar ist. Bei einem akuten Schub der Colitis ulcerosa mit schwerer Aktivität wird eine Kombinationstherapie aus lokaler Mesalazin-Applikation und oral systemischen Steroiden empfohlen. Hierzu liegen allerdings nur wenige Untersuchungen vor. 25 Die Therapie der ausgedehnten Colitis ulcerosa sollte im akuten Schub bei leichter bis mittlerer Aktivität mit mindestens 3 g Mesalazin durchgeführt werden. Neuere Untersuchungen belegen, dass auch höhere Mesalazin-Dosierungen eine höhere Ansprechrate erlauben. Die Optimierungen in der 5-ASA-Therapie in den vergangenen Jahren lässt neben diesem Aspekt auch die Verbesserung der Galenik durch Anwendung von Sachets oder Granula-Formulierungen erkennen, die eine nahrungsunabhängige Aufnahme der Wirksubstanz ermöglichen. Ferner konnte insbesondere für die Colitis ulcerosa der Vorteil der Einmalgabe (2 g Mesalazin) belegt werden, was zu einer Verbesserung der Compliance führt. Die remissionserhaltende Therapie sollte mit 1,5 g Mesalazin durchgeführt werden. Es besteht eine klare Indikation zur remissionserhaltenden Therapie, da die Rezidivrate im Vergleich zur Plazebogruppe deutlich geringer ist. Der Nutzen einer remissionserhaltenden Therapie mit E. coli Nissle 1917 ist im Vergleich zu Mesalazin belegt. Morbus Crohn Die Akuttherapie des M. Crohn wird vorzugsweise mit Steroiden durchgeführt. In den klassischen Schemata wird maximal 1 mg pro Kilogramm Körpergewicht verabreicht und in 5- bis 7-Tagesschritten reduziert. Der hohen Wirksamkeit steht das systemische Nebenwirkungsprofil der Substanz gegenüber. Bei ileozökalem Befall stellt das topisch wirksame Budesonid eine Alternative dar, da bei hoher Verfügbarkeit der Wirksubstanz im Bereich der erkrankten Darmabschnitte und rascher Inaktivierung von Budesonid in der Leber eine deutlich geringere Bioverfügbarkeit resultiert. Dieser Vorteil von Budesonid ist zugleich aber auch ein Nachteil, da z. B. bei ausgeprägten extraintestinalen Symptomen die Wirkpotenz von Budesonid meist nicht ausreichend ist. In einer vergleichenden Untersuchung der Wirksamkeit von 9 mg Budesonid und 4,5 mg Mesalazin konnten wir vergleichbar hohe Ansprechraten in beiden Gruppen nachweisen (Abb. 3). Im Trend profitieren Patienten mit höheren CRP-Werten, d. h. höherer systemischer Aktivität, von der Budesonid-Therapie (Tromm et al. Gastroenterology. 2011;140[2]:425–34). Der Stellenwert der Mesalazin-Therapie postoperativ und insbesondere nach Ileumresektion ist belegt. Der generelle Nutzen einer remissionserhaltenden Therapie mit Mesalazin nach erfolgreicher Schubbehandlung ist hingegen nicht belegt. 26 Bei beiden Erkrankungen sollte bei rekurrierenden Verläufen spätestens beim zweiten Schub die Indikation zu einer immunsuppressiven Therapie gestellt werden. Diese sollte vorzugsweise mit Azathioprin (2,5 mg/kg Körpergewicht) unter Kontrolle der Sicherheitsparameter durchgeführt werden. Die empfohlene Dauer der Azathioprin-Therapie bei fehlenden Nebenwirkungen und Wirksamkeit sollte mindestens 3–5 Jahre betragen. Bei M. Crohn gilt Methotrexat in der intramuskulären Applikation als Medikament der zweiten Wahl. Für die Behandlung mit TNF-ĮBlockern stehen in Deutschland Infliximab und Adalimumab für M. Crohn und Colitis ulcerosa zur Verfügung. Kürzlich wurde Golimumab für die Behandlung der Colitis ulcerosa zugelassen. In der jüngeren Vergangenheit wurde sehr kontrovers diskutiert, ob nicht eine frühzeitige Anwendung von TNF-Į-Blockern in der Therapie der Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (sogenannte Topdown-Therapie) zu besseren Verläufen führt. Grundlage hierfür waren Studien, die gezeigt haben, dass bei Erreichen einer sogenannten Mukosaheilung mittels TNF-ĮBlocker die Rezidivrate deutlich geringer ist, als wenn keine Mukosaheilung erzielt wurde. Zuletzt wurde diese Diskussion dahingehend geklärt, dass die Empfehlung zu einer akzelerierten Step-up-Therapie ausgesprochen wurde, bei der Präparate wie Mesalazin, Budesonid oder Prednisolon in der ersten Stufe angewandt werden und je nach Krankheitsverlauf danach Immunsuppressiva zur Anwendung kommen. Risikofaktoren für einen schweren Verlauf sind ein früher Krankheitsbeginn vor dem 40. Lebensjahr, eine perianale Beteiligung bei Diagnosestellung und zum Beispiel auch ein ausgedehnter Befall bei Diagnosestellung. Ziel der zukünftigen wissenschaftlichen Bemühungen muss es sein, die uniforme Standardtherapie zu verlassen zugunsten einer individualisierten Therapie, die insbesondere beim CrohnSyndrom unterschiedliche klinische Verlaufsformen berücksichtigt und idealerweise auf genetische Merkmale zurückführt. Besondere Spannungsfelder im Dialog mit den Viszeralchirurgen ist das Vorgehen bei Stenosen des Morbus Crohn, der perianalen Fistelleiden und der ausgeprägten Blutung bei Colitis ulcerosa. 27 Abb. 1 Abb. 2 28 Abb. 3 Korrespondenzadresse: Prof. Dr. A. Tromm Klinik für Innere Medizin Evangelisches Krankenhaus Hattingen Akademisches Lehrkrankenhaus Bredenscheider Str. 54 45525 Hattingen Tel.: (0 23 24) 5 02-2 19/-2 20 Fax: (0 23 24) 5 02-3 66 Website: http://www.klinik-gastroenterologie.de Website: http://www.krankenhaus-hattingen.de 29 Interdisziplinäres Vorgehen bei komplexen Verlaufsformen einer CED aus gastro-enterologischer Sicht A. Dignaß Med. Klinik I, Agaplesion Markus Krankenhaus, Frankfurt/Main Da die Ätiopathogenese der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) bis heute ungeklärt ist, steht uns keine kausale Therapie zur Verfügung. Bis heute verfügen wir lediglich über symptomatische Therapieansätze. Durch ein umfangreiches Spektrum von Behandlungsmöglichkeiten gelingt es heute aber erfreulicherweise, den überwiegenden Teil der Patienten so gut zu behandeln, dass eine normale Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit möglich ist. Die Lebenserwartung der Gesamtheit der CED-Patienten unterscheidet sich nicht von der Lebenserwartung der gesunden Normalbevölkerung. Bei einem kleineren Teil der Patienten mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung bestehen jedoch sehr komplexe und schwerwiegende Verläufe, die zu einer massiven Beeinträchtigung der Lebensqualität, gehäuften Fehlzeiten in der Schule und am Arbeitsplatz und letztendlich auch zu frühzeitiger Invalidität und erheblichen Einschränkungen im Sozialverhalten und der Lebensqualität führen. Gerade bei den komplexen und schwerwiegenden Erkrankungsverläufen einer CED ist in der Regel eine interdisziplinäre Therapie sinnvoll. Häufig handelt es sich hier um Patienten, die entweder unzureichend auf eine medikamentöse Therapie ansprechen oder bei denen die medikamentöse Therapie nicht akzeptable Nebenwirkungen verursacht. Bei fulminanten Verläufen wird gelegentlich die Diagnose einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung erst im Verlauf eines operativen Eingriffs gestellt und eine weitergehende medikamentöse Therapie ist häufig indiziert. Ein Musterbeispiel für ein interdisziplinäres Vorgehen bei CED ergibt sich bei Patienten mit fistelierenden Erkrankungsverläufen eines Morbus Crohn, wo bei komplexer Erkrankungssituation häufig ein interdisziplinäres Vorgehen mit medikamentöser und operativer Therapie notwendig ist. Auch bei therapierefraktären Verläufen eines stenosierenden M. Crohn oder einer Colitis ulcerosa ist in der Regel 30 eine interdisziplinäre Behandlung der Patienten notwendig, um den optimalen Zeitpunkt eines operativen oder interventionellen Eingriffs und einer medikamentösen Therapie zu planen. Die aktuellen Leitlinien zu CED der DGVS und auch der Europäischen Crohn- und Colitis-Organisation (ECCO) betonen an vielen Stellen, dass eine interdisziplinäre Versorgung von Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankung erfolgen sollte. Wünschenswert ist daher, dass die Patienten mit komplexen Verlaufsformen einer CED durch ein erfahrenes Team aus Gastroenterologen und Viszeralchirurgen mit einer entsprechenden Kompetenz in der Betreuung von Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen versorgt werden. Darüber hinaus gehört zu einer guten interdisziplinären Versorgung auch ein multifunktionelles Team aus Radiologen, Pathologen, Ernährungstherapeuten, Pädiatern (bei Kindern und Jugendlichen) sowie Psychologen. Im Einzelfall werden weitere Fachgruppen mit speziellen Kenntnissen involviert werden müssen, z. B. Rheumatologen, Dermatologen und Andere. 31 Anschriften der Referenten und Vorsitzenden Prof. Dr. H. E. Adamek Innere Medizin II Klinikum Leverkusen Am Gesundheitspark 11 51375 Leverkusen Dr. C. Athmann Internist Grafenberger Allee 128a 40237 Düsseldorf Prof. Dr. A. Dignaß Medizinische Klinik I AGAPLESION Markus Krankenhaus Wilhelm-Epstein-Str. 4 60431 Frankfurt Prof. Dr. A.J. Dormann Innere Medizin Krankenhaus Holweide Kliniken der Stadt Köln Neufelder Str. 32 51067 Köln Dr. T. Eisenbach Internist Franz-Kail-Str. 2 51375 Leverkusen Prof. Dr. G. Gerken Gastroenterologie/Hepatologie Universitätsklinikum Essen Hufelandstr. 55 45147 Essen Prof. Dr. H.-J. Krämling Chirurgie Evangelisches Krankenhaus Kirchfeldstr. 40 40217 Düsseldorf Prof. Dr. J. Labenz Medizinische Klinik Diakonie Klinikum Jung-Stilling-Krankenhaus Wichernstr. 40 57074 Siegen Prof. Dr. A. Meining Innere Medizin II Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität Ismaninger Str. 22 81675 München Prof. Dr. H. Neuhaus Medizinische Klinik Ev. Krankenhaus Kirchfeldstr. 40 40217 Düsseldorf Prof. Dr. U.P. Neumann Allgemein- und Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30 52074 Aachen Prof. Dr. C. Prinz Medizinische Klinik 2 Helios Klinikum Wuppertal Heusnerstr. 40 42283 Wuppertal Prof. Dr. T. Rösch Interdisziplinäre Endoskopie Universitätsklinikum Eppendorf Martinistr. 52 20251 Hamburg Prof. Dr. A. Tannapfel Institut für Pathologie Ruhr-Universität Bochum Bürkle-de-la-Camp-Platz 1 44789 Bochum Prof. Dr. A. Tromm Klinik für Innere Medizin Ev. Krankenhaus Hattingen Bredenscheider Str. 54 45525 Hattingen Prof. Dr. J. Wedemeyer Innere Medizin I KRH Klinikum Robert Koch Gehrden Von-Reden-Str. 1 30989 Gehrden 33
