Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

Dickdarmerkrankungen
Ursula Seidler
Medizinische Hochschule Hannover
Abt. für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie
Häufigkeit von Dickdarmerkrankungen
Häufigkeit/
100.000
Einwohner
Zahl der
Betroffenen in
Deutschland
Divertikelperforationen
20
20 000 Fälle/Jahr
M. Crohn
200
150.000
50-80
90.000
70
56.000
C. ulcerosa
Dickdarmkrebs
Reizdarm/Reizmagen 15.000
2.500.000
Divertikulose - Epidemiologie
Anteil der Gescreenten [%]
Divertikelträger
Inzidenz der Perforation pro Jahr
Krankenhaus-Aufnahmen pro Jahr
Mortalität
27.3%
16/100.000
209/100.000
3%
60
50
40
30
20
10
0
<20
20-49
50-59
60-69
70-79
>80
Alter [Jahre]
Delvaux, Aliment Pharmacol Ther 2003: 71-74
Ätiologie
• Genauer Entstehungsmechanismus der Erkrankung
ist nicht geklärt
• Vermutete Ätiologie:
Faserarme und ballaststoffarme Kost
Altersbedingte Darmwandveränderungen
– Elastose
– vermehrte Kollagen-Quervernetzung
– Veränderungen am enterischen Nervensystem
Gesteigerte Druckverhältnisse im Darm (z.B. bei chron.
Obstipation)
Veränderte Motilität
Klinik
• Reizlose Divertikel (Divertikulose) machen i.d.R.
keine Beschwerden
• Divertikel werden häufig als Zufallsbefund im
Rahmen einer Koloskopie diagnostiziert
• Infolge von Stuhlretention in den Divertikeln kann es
zu einer Entzündung (Divertikulitis) kommen
• In 95% der Fälle ist das Colon sigmoideum betroffen
•
•
•
•
•
Stadien nach Siewert (Chirurg 1995)
Akute Divertikulitis
Lokalisierte Divertikelkrankheit
Akute phlegmonöse Divertikulitis
Komplizierte Divertikulitis
– Stadium I: extraperitoneale, auf das Mesokolon beschränkte Perforation/Penetration
– Stadium II: abgekapselter Abszess, das Mesokolon überschreitend
– Stadium III: generalisierte eitrige/kotige Peritonitis
•
•
•
Stadien nach Hansen und Stock (Langenbecks Arch Surg 1999)
Wird in unserer Klinik benutzt, da eine präoperative Einteilung in Risikogruppen
und damit eine Therapieentscheidung ermöglicht wird
Ist eine CT-morphologische Einteilung (Stadium I + III: auch koloskopisch und
anamnestisch)
– Stadium 0: Divertikulose
– Stadium I: unkomplizierte Divertikulitis
– Stadium II: akute, komplizierte Divertikulitis (OP-Indikation)
• IIa: Peridivertikulitis, phlegmonöse Divertikulitis
• IIb: abszedierende, gedeckt perforierte Divertikulitis
• IIc: frei perforierte Divertikulitis
– Stadium III: chronisch rezidivierende Divertikulitis (OP-Indikation)
Divertikulitis
Divertikulitis
Divertikulitis mit Perforation und Abzeß mit
Gas
Konservative Therapie
• Indikationen:
– Stadium I nach Hansen und Stock
– 1. Schub im Stadium IIa/IIb nach Hansen und Stock
(Operationsempfehlung im entzündungsfreien Intervall 6-8
Wochen nach antibiotischer Anbehandlung)
• Systemische Antibiose (z.B. mit Sulbactam und
Ampicillin)
• Parenterale Ernährung
• Nach klinischer Besserung: Kostaufbau
Komplikationen
• Komplikationen
• Wandphlegmone
• Intraabdomineller Abszess
• Freie Perforation mit eitriger/kotiger Peritonitis
• Stenose
• Ausbildung von Fisteln
• Blutung (häufig bei älteren Patienten mit
Sigmadivertikeln)
Chronisch entzündliche
Darmerkrankungen (CED)
-Definition Entzündliche Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes mit
chronischer Verlaufsform und ungeklärter Genese
• Morbus Crohn (MC)
• Colitis ulcerosa (CU)
•
Mikroskopische Kolitis
– Kollagene Kolitis
– Lymphozytäre Kolitis
•
Eosinophile Gastroenteritis
Niedrig
Mittel
Hoch
Prävalenz 150-200/100,000 Einwohner
Æ mehrere Millionen weltweit
8-10facher Anstieg seit den 60er Jahren
Gestörte Immunreaktion bei M. Crohn
Podolsky et al. NEJM 2002
Befallsmuster
- M. Crohn Segmentale Ausbreitung
Befallsmuster
- C. ulcerosa •
Meist nur Kolon
•
Oft distal ausgeprägt
•
Rektum ist immer betroffen
•
Kontinuierliche Ausbreitung
•
Terminales Ileum ist selten
im Rahmen einer BackwashIleitis mitbetroffen
Klinische Symptomatik
M. Crohn
C. ulcerosa
Diarrhö
Diarrhö
(selten blutig, Zeichen des Kolonbefalls)
(häufig blutig, schleimig)
Abd. Schmerzen
Abd. Schmerzen
(häufig rechter UB)
(häufig mittlerer UB, häufig in
Zusammenhang mit Stuhlgang,
Tenesmen)
Allgemeinsymptome
(Krankheitsgefühl, Abgeschlagenheit, Fieber oder subfebrile Temperaturen,
Appetitlosigkeit, Überlkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust)
Extraintestinale
Manifestationen / Symptome
• Gelenke: Arthralgien, Spondylarthritis
• Leber/Gallenwege: sklerosierende Cholangitis
• Augen: Iridozyklitis, Uveitis
• Haut: Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum
• Mund: orale Aphten
• Blut: Thromboseneigung
• Sonstige: Amyloidose, fibrosierende Alveolitis, Perimyokarditis
Ileokoloskopie bei MC
Normale Kolonschleimhaut
Morbus Crohn
Ileokoloskopie bei CU
Normale
Kolonschleimhaut
Colitis ulcerosa
Colitis ulcerosa
Histologie Morbus Crohn
transmurale Entzündung
Granulome (in der Serosa)
Fissur
Epitheloidzellgranulom
Histologie Colitis ulcerosa
Zelluläres Infiltrat in die Mukosa
Kryptenabszesse
Sonographie
Darmdilatation
a Verdickte Darmwand im Ileum bei Pat. mit MC
b Im Doppler imponiert starke Hyperämie
Sellink
Jejunum
Ileum
Caecum
Konventioneller Sellink:
MRT-Sellink:
Langstreckige entzündliche
Darmwandveränderungen des Ileums
Stenose mit Abzeßbildung (
)
prästenotische Dünndarmdilatation (
)
Chirurgie
Eskalation als
Therapiekonzept
+ Anti-TNF
Komplikationen
Nebenwirkungen
Wirkungslosigkeit
Patientenwunsch
Azathioprin/
Methotrexat
Chronisch
aktiv
Prednisolon
Akut
mittelgradig
bis schwer
Mesalazin/
Budesonid
Akut
leichtgradig
Leitlinien der DGVS: Morbus Crohn Z
Gastroenterol 2003; 41:19-68.
ECCO-Leitlinien, Gut 2006;55(Suppl):1-35.
Ileoanale Pouchanlage bei C. ulcerosa
Vor Anlage
Kolektomie
J-Pouch Anlage
Ileoanale Anastomose
Protektives Ileostoma
Rückverlagerung des
Ileostomas im Intervall