urn:nbn:de:bsz:289-vts

Universitätsklinikum Ulm
Zentrum für Innere Medizin
Klinik für Innere Medizin II
Ärztlicher Direktor:
Prof. Dr. Wolfgang Rottbauer
Myokardiale Gewebeveränderung nach akut
revaskularisiertem Nicht-ST-Hebungsinfarkt mittels
kardialer Magnetresonanztomographie
Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin der
Medizinischen Fakultät der Universität Ulm
vorgelegt von
Manuela Mariyadas
Geburtsort: Duisburg
2013
Amtierender Dekan: Prof. Dr. Thomas Wirth
1. Berichterstatter: Prof. Dr. Peter Bernhardt
2. Berichterstatter: PD Dr. Jochen Klaus
Tag der Promotion: 15.11.2013
Inhaltsverzeichnis
____________________________________________________________________
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis ........................................................................ II
1. Einleitung ......................................................................................... 1
1.1
Akutes Koronarsyndrom ................................................................................. 1
1.2
Magnetresonanztomographie ......................................................................... 3
1.2.1
Linksventrikuläre Funktion ....................................................................... 3
1.2.2
Area at risk .............................................................................................. 3
1.2.3
Irreversible Myokardschädigung .............................................................. 4
1.2.4
Ziel der Studie .......................................................................................... 5
2. Material und Methoden .................................................................... 6
2.1
Studienpopulation ........................................................................................... 6
2.2
CMR-Protokoll ................................................................................................ 7
2.3
Auswertung der CMR-Untersuchung.............................................................. 8
2.4
Statistische Analyse....................................................................................... 11
3. Ergebnisse ..................................................................................... 12
3.1
Patientenpopulation...................................................................................... 12
3.2
CMR- Ergebnisse ......................................................................................... 14
4. Diskussion ...................................................................................... 23
5. Zusammenfassung ........................................................................ 27
6. Literaturverzeichnis ....................................................................... 29
7. Abbildungsverzeichnis .................................................................. 42
8. Tabellenverzeichnis ........................................................................ 43
9. Danksagung.................................................................................... 44
10. Lebenslauf ...................................................................................... 45
I
Abkürzungsverzeichnis
____________________________________________________________________
Abkürzungsverzeichnis
Area at risk
Risikoareal
Baseline
Erstuntersuchung
CMR
kardiale Magnetresonanztomographie
Follow-up
Nachuntersuchung
LV Masse
Linksventrikuläre Masse
LVEDV
Linksventrikulärer enddiastolischer
Volumen Index
LVEF
Linksventrikuläre Ejektionsfraktion
MVO
mikrovaskuläre Obstruktion
myokardiale Salvage Index (MSI)
durch eine Revaskularisierung zu
rettendes Myokard
NSTEMI
Nicht-ST-Strecken-Hebungsinfarkt
STEMI
ST-Strecken-Hebungsinfarkt
II
Einleitung
____________________________________________________________________
1.
Einleitung
1.1
Akutes Koronarsyndrom
Der Terminus „akutes Koronarsyndrom“ umfasst ein weites klinisches
Spektrum, das wegweisend für eine Myokardischämie sein kann. Das akute
Koronarsyndrom reicht von instabiler Angina pectoris, über Nicht-ST-StreckenHebungsinfarkt (NSTEMI) bis zum ST-Strecken-Hebungsinfarkt (STEMI). Die
instabile Angina pectoris und NSTEMI stehen sich sehr nahe, da ihre pathophysiologische Genese und die klinischen Symptome sehr ähnlich sind, sie
unterscheiden sich jedoch im Schweregrad. Dem gegenüber steht der STEMI,
der in der Regel eine verlängerte Myokardischämie zur Folge hat, die zum
Zelluntergang führt und elektrokardiographisch diagnostiziert wird. NSTEMI
und STEMI haben gemeinsam, dass die Serumkonzentration von kardialen
Enzymen als Marker einer Nekrose erhöht sind (38).
Die drei verschiedenen akuten Koronarsyndrom-Typen werden wie folgt
anhand biochemischer Marker für eine Myokardnekrose und Elektrokardiogramm voneinander unterschieden (38).
-
STEMI:
starke
Angina
pectoris
für
mind.
20
min.
persistierend.
Elektrokardiographische ST-Streckenhebungen ≥ 0,2 mV in mind. zwei
Extremitätenableitungen bei Männern, ≥ 0,15 mV bei Frauen oder ≥ 0,1 mV
in benachbarten Brustwandableitungen und erhöhte biochemische Marker
für eine Myokardnekrose.
-
NSTEMI: Angina pectoris, keine signifikanten ST-Streckenhebungen,
erhöhte biochemische Marker für eine Myokardnekrose.
1
Einleitung
____________________________________________________________________
-
Instabile Angina pectoris: intermittierende Angina pectoris, keine
signifikanten ST-Streckenhebungen, normale Konzentration biochemischer
Marker für eine Myokardnekrose.
Abbildung 1: Schematische Darstellung der Einteilung des akuten
Koronarsyndroms modifiziert nach S. Achenbach, Kardiologie 2012.
(EKG = Elektrokardiogramm, STEMI = ST-Strecken-Hebungsinfarkt, NSTEMI =
Nicht-ST-Hebungsinfarkt)
2
Einleitung
____________________________________________________________________
1.2
Magnetresonanztomographie
1.2.1 Linksventrikuläre Funktion
Dank
ihres
dreidimensionalen
Ansatzes
Magnetresonanztomographie (CMR)
hat
sich
die
kardiale
gegenüber anderen Bildgebungs-
modalitäten als Goldstandard zur Bestimmung der linksventrikulären Volumina
etabliert (4, 30). Enddiastolische und endsystolische Ventrikelvolumina lassen
sich durch die Scheibchensummationsmethode errechnen. Das Schlagvolumen ist die Differenz aus enddiastolischem und endsystolischem Volumen,
die Ejektionsfraktion wird aus dem Quotienten aus Schlagvolumen und
enddiastolischem Volumen- multipliziert mit 100- errechnet.
1.2.2 Area at risk
Das
Myokardareal,
das
aufgrund
einer
Koronarstenose
oder
eines
Koronarverschlusses im Infarktstadium unterversorgt und somit ischämisch ist,
wird als Risikoareal (Area at risk) bezeichnet (17, 22, 23). Je nach Dauer der
Ischämie und der Versorgung über Kollateralgefäße, ist die Myokardschädigung reversibel oder irreversibel. Eine frühe Revaskularisierung des
Infarktgefäßes kann die Reversibilität der Myokardschädigung unterstützen,
dieses Areal nennt man auch „Myocardial Salvage Area“, sie kann jedoch auch
selbst zu einer sogenannten Reperfusionsschädigung führen (46).
Nuklearmedizinische Verfahren wurden bereits zur Evaluation der Area at risk
validiert und zum Vergleich unterschiedlicher Reperfusionsstrategien genutzt
(14, 18). Diese Verfahren haben jedoch erhebliche Limitationen. Ein
3
Einleitung
____________________________________________________________________
radioaktiver Tracer muss vor der Reperfusion intravenös verabreicht werden.
Anschließend muss mittels Gammakamera die Bildakquise innerhalb von drei
Stunden erfolgen. Diese logistischen Schwierigkeiten sind an den meisten
Krankenhäusern in der klinischen Routine zu bewältigen (29).
Eine vielversprechende Alternative stellt die CMR dar, dank der besseren
räumlichen Auflösung (40) ohne Notwendigkeit eines radioaktiven Tracers. Es
wurde gezeigt, dass mittels T2-gewichteter Sequenzen die Area at risk
zuverlässig dargestellt werden kann (2, 12, 40). Diese Technik erlaubt es,
myokardiales Ödem bereits eine halbe Stunde nach Beginn der Ischämie (28)
bis zu mehr als einer Woche danach (1) zu visualisieren. Diese Technik wurde
bereits bei STEMI Patienten gegen die Einzelphotonen-Emissionscomputertomographie (6) und den angiographischen APPROACH-score (13) validiert.
Sie wurde bereits auch in NSTEMI Patienten eingesetzt (45).
1.2.3 Irreversible Myokardschädigung
Die CMR kann Infarktgrößen mittels der Late Gadolinium Enhancement
Technik mit hoher Genauigkeit im Vergleich zu histologischen Auswertungen
messen (19). Mit diesem Verfahren kann man reversible von irreversiblen
Myokardschäden unterscheiden (11). Es konnte gezeigt werden, dass die CMR
nicht nur gut mit nuklearmedizinischen Verfahren korreliert (20), sondern ihnen,
aufgrund der besseren räumlichen Auflösung, insbesondere zur Detektion
kleiner Infarkte, überlegen ist (20, 40). Gerade diese teilweise stummen,
kleinen Infarkte sind jedoch auch für die Prognose bedeutsam (21). Mittels der
Late Gadolinium Enhancement Darstellung irreversibel geschädigten Myokards
4
Einleitung
____________________________________________________________________
und der T2-gewichteten Darstellung der Area at risk lässt sich das durch eine
Revaskularisierung zu rettende Myokard (myokardiale Salvage) berechnen.
1.2.4 Ziel der Studie
Nach einem Myokardinfarkt entwickeln sich morphologische, funktionelle und
geometrische Veränderungen, nicht nur im Infarktareal, sondern im gesamten
linken Ventrikel (15). Die Folgen eines akuten Myokardinfarktes werden nicht
nur von der Infarktnarbe und dem linksventrikulären Remodelling beeinflusst
(25, 35, 36). Es gibt Daten, die darauf hinweisen, dass das Ausmaß an
myokardialem Salvage und die mikrovaskuläre Obstruktion Prädiktoren für
Spätfolgen bei STEMI Patienten sind (8, 10, 24, 44, 47). Das Auftreten von
unerwünschten Ereignissen bei STEMI Patienten ist vergleichbar mit denen bei
NSTEMI Patienten (26, 37). Mittels CMR konnten bereits Veränderungen der
Gewebecharakteristika zwischen akutem und chronischem Stadium bei STEMI
Patienten beschrieben werden (32). Beim NSTEMI ist bislang jedoch wenig
über Infarktgröße, mikrovaskuläre Obstruktion, Area at risk, Papillarmuskelbeteiligung,
und
insbesondere
deren
Vergleich
zwischen
akuter
und
chronischer Phase bekannt (7, 31, 32, 45).
Ziel dieser Studie war es, mittels CMR die Gewebecharakteristika zwischen
akuter und chronischer Phase bei NSTEMI Patienten zu vergleichen.
5
Material und Methoden
____________________________________________________________________
2.
Material und Methoden
2.1
Studienpopulation
Zwischen April und September 2011 wurden 61 Patienten mit akuten NSTEMI,
die innerhalb von 72 Stunden nach Symptombeginn revaskularisiert wurden, in
die Studie eingeschlossen. Ausschlusskriterien waren Kontraindikationen für
eine CMR Untersuchung, ST-Hebungen nach der Definition der European
Society of Cardiology/American College of Cardiology consensus Reports (3)
für einen STEMI und Patienten mit hämodynamischer Instabilität. Ein NSTEMI
wurde nach den aktuellen Empfehlungen definiert (3). Bei allen Patienten
wurden elektrokardiographisch die Ableitung V3R bis V6R und die Ableitungen
V7 bis V9 registriert, um einen Rechtsherzinfarkt, beziehungsweise einen
posterioren Infarkt auszuschließen. Es wird berichtet, dass hierdurch die
Sensitivität
für
die
Erfassung
eines
STEMIs
erhöht
wird,
da
die
Versorgungsgebiete des Ramus circumflexus oder der Rechten Koronararterie
besser erfasst werden. Im Standard-12-Kanal-Elektrokardiogramm wäre diese
Differenzierung zwischen einem NSTEMI und einem STEMI, des posterioren,
beziehungsweise rechten Herzens weniger sensitiv (34, 48).
Vor der ersten kardialen MRT Untersuchung wurden alle Studienpatienten
schriftlich über das Forschungsprojekt informiert. Ein Votum der zuständigen
Ethikkomisson der Universität Ulm lag vor. Alle Patienten wurden nach den
aktuellen
Leitlinien
behandelt
und
innerhalb
von
72
Stunden
nach
Symptombeginn einer invasiven Herzkatheteruntersuchung mit dem Ziel einer
perkutanen Koronarintervention des Infarktgefäßes zugeführt (43).
6
Material und Methoden
____________________________________________________________________
2.2
CMR-Protokoll
Bei allen Patienten wurde eine CMR Untersuchung mittels eines 1.5 Tesla
Scanners (Intera, Philips Medical System, Best, Niederlande) mit einer
kardialen 32-Kanal phased- array Oberflächenspule durchgeführt.
Zur Berechnung der links- und rechtsventrikulären Volumina wurde eine
steady-state free-precession Sequenz in kontinuierlicher Kurzachsengeometrie
über den gesamten rechten und linken Ventrikel mit folgenden Details
aufgenommen: Wiederholungszeit 3,4 ms, Echozeit 1,7 ms, Voxelgröße 1,9 x
1,9 mm, Flipwinkel α = 55°, Schichtdicke 8 mm ohne Gap, Akquisition in
ausgeatmeter Atemanhaltung.
Für die Area at risk wurde eine T2-gewichtete Tripel-Inversions-Sequenz
ebenfalls
in
kontinuierlicher
Kurzachsengeometrie
mit
folgenden
Sequenzdetails aufgenommen: Wiederholungszeit 2 ms, Echozeit 42,8 ms,
Voxelgröße 1,7 x 1,7 mm, Flipwinkel α = 55°, Schichtdicke 8 mm ohne Gap,
Atem-Navigator-basierte Akquise.
12 bis 15 Minuten nach Gabe von 0,2 mmol/kg gadoliumhaltigem
Kontrastmittel (Dotarem, Guebet, Villepinte, France) wurde eine T1 gewichtete
Phasen-sensitive Inversion Recovery Late Gadolinium Enhancement Sequenz
in
kontinuierlicher
Kurzachsengeometrie
mit
folgenden
Parametern
aufgenommen: Wiederholungszeit 5,2 ms, Echozeit 2,5 ms, Voxelgröße 1,7 x
17 mm, Flipwinkel α = 15°, die Vorpulsverzögerung wurde individuell
angepasst, Schichtdicke 8 mm; navigatorbasierte Akquirierung der Bilder.
Diese Sequenz diente zur Erfassung der Infarktgröße und der mikrovaskulären
Obstruktion.
7
Material und Methoden
____________________________________________________________________
2.3
Auswertung der CMR-Untersuchung
Die CMR Bilder wurden von zwei unabhängigen Untersuchern mittels
kommerziell erhältlicher Software (cmr42 3.4.1, Circle Cardiovascular Imaging,
Calgary, Canada) im Konsens ausgewertet.
In den enddiastolischen und endsystolischen Bildern der Steady-state free
precession Funktionsaufnahmen werden jeweils die endo- und epikardialen
Konturen manuell eingezeichnet. Somit erhält man für jede Schicht eine
enddiastolische und endsystolische Fläche. Die Summation dieser Flächen
multipliziert mit der Schichtdicke ergibt das enddiastolische und endsystolische
Volumen der Ventrikel. Die Myokardmasse wird als Differenz von der
enddiastolischen epikardialen und endokardialen Fläche berechnet.
Zur Ermittlung des myokardialen Ödems werden in den T2 gewichteten
Sequenzen die endokardialen und epikardialen Konturen eingezeichnet.
Anschließend wird mittels einer automatischen Quantifizierungsmethode die
Area at risk bestimmt. Ein bestehendes myokardiales Ödem wird dabei als
eine Signalintensitätszunahme von mehr als zwei Standardabweichungen vom
Referenzmyokard in mindestens zehn zusammenhängenden Pixeln definiert
(10, 12). Die Area at risk für das gesamte Myokard errechnet sich als Quotient
des myokardialen Ödems und der gesamten Myokardmasse.
Die Late Gadolinium Enhancement Sequenzen werden ebenfalls mit Hilfe
eines automatischen Algorithmus ausgewertet. Eine Nekrose wird hierbei als
ein Signalintensitätsanstieg um mindestens fünf Standardabweichungen im
Vergleich zum Referenzmyokard in mindestens 10 zusammenhängenden
Pixeln definiert (5). Die Infarktgröße wird aus dem Late Gadolinium
8
Material und Methoden
____________________________________________________________________
Enhancement-Volumen in Relation zur gesamten Myokardmasse berechnet.
Hypointense Regionen innerhalb der Late Gadolinium Enhancement Regionen
sind als mikrovaskuläre Obstruktionen definiert (16, 27). Die Ausdehnungen
von mikrovaskulären Obstruktionen werden in allen Patienten gemessen und
in die Gesamtgröße des Infarktareals mit einberechnet.
Der Myokardiale Salvage Index berechnet sich wie folgt (10, 12, 18):
Risikoareal - Infarktareal
Myokardiale Salvage Index =
Risikoareal
Abbildung 2 zeigt ein Beispiel der Quantifizierung der Area at risk und der
Infarktgröße in der Baseline (Erstuntersuchung) und Follow-up Untersuchung
(Nachuntersuchung)
bei
einem
Patienten
mikrovaskulärer Obstruktion.
9
mit
Vorderwandinfarkt
und
Material und Methoden
____________________________________________________________________
Abbildung 2: Beispiel einer CMR-Auswertung eines Patienten mit
Vorderwandinfarkt und mikrovaskulärer Obstruktion
Die Baseline-Untersuchungsbilder sind in den Spalten A und B zu sehen.
Spalte C zeigt die Late Gadolinium Enhancement (LGE) Aufnahmen der
Nachuntersuchung bei demselben Patienten. In der oberen Zeile sind die
Nativbilder zu sehen. Die untere Zeile illustriert die Quantifizierung der Area at
risk in der T2-gewichteten Sequenz (A)
und die Infarktgröße in der Late
Gadolinium Enhancement Sequenz (B).
(CMR = kardiale Magnetresonanztomographie)
10
Material und Methoden
____________________________________________________________________
2.4
Statistische Analyse
Alle kontinuierlichen Variablen werden als Mittelwert ± Standardabweichung
dargestellt. Sie wurden mit dem D’Agostino-Pearson Test auf Normalverteilung
überprüft und anschließend mittels unabhängigem t-Test oder Wilcoxon Rank
Sum Test verglichen. Kategorische Variablen werden als absolute Zahl und in
Prozent (%) angegeben. Diese wurden mit dem Chi-square oder Fisher’s exact
Test
verglichen. Ein p-Wert < 0,05 wurde bei allen Tests als statistisch
signifikant definiert.
11
Ergebnisse
____________________________________________________________________
3.
Ergebnisse
3.1
Patientenpopulation
61 Patienten wurden für die Studie gescreent. Davon wurden fünf Patienten mit
hämodynamischer
Instabilität
oder
Q-Zacken
im
Elektrokardiogramm
ausgeschlossen. Außerdem sind drei Patienten nicht zum Follow-up Termin
erschienen. Demzufolge haben 53 Patienten nach dem Studienprotokoll
vollständig an der Erst- und Nachuntersuchung teilgenommen und wurden in
das Forschungsprojekt eingeschlossen.
Das durchschnittliche Intervall zwischen Schmerzbeginn und der CMR
Erstuntersuchung lag bei 58,6 ± 22,6 Stunden. Die CMR Nachuntersuchung
erfolgte im Mittel 84,1 ± 24,8 Tage nach der CMR Erstuntersuchung. Die
Patientencharakteristika sind in Tabelle 1 dargestellt. In der perkutanen
Koronarangiographie zeigte sich als Infarktgefäß bei 25 Patienten der Ramus
interventricularis anterior, bei 14 Patienten der Ramus circumflexus und bei
weiteren 14 Patienten die rechte Koronararterie. Die Koronarintervention fand
im Durchschnitt 19,4 ± 16,4 Stunden nach Symptombeginn statt.
12
Ergebnisse
____________________________________________________________________
Tabelle 1: Charakteristika von
Patienten mit einem akuten Nicht-ST-
Strecken-Hebungsinfarkt zwischen April und September 2011 an der
Universitätsklinik Ulm
Fallzahl (n)
53
Alter, Jahre
62,9 ± 13,0
männlich, n (%)
40 (75,5)
Kardiovaskuläre Risikofaktoren
Hypertonie, n (%)
35 (66)
Hyperlipoproteinämie, n (%)
22 (41,5)
Nikotin, n (%)
24 (45,3)
Diabetes mellitus, n (%)
11 (20,8)
Body mass index (kg/m²)
26,7 ± 3,6
Infarktgefäß
Ramus interventricularis anterior, n (%)
25 (47,2)
Ramus circumflexus, n (%)
14 (26,4)
rechte Koronararterie, n (%)
14 (26,4)
Troponin T Höchstwert, ng/l
419 ± 492
C-reactive protein, mg/l
15,4 ± 19,3
Zeitintervall zwischen Symptombeginn und Ballondilatation, h
19,4 ± 16,4
Zeitintervall zwischen Patientenaufnahme und Ballondilatation, h 7,3 ± 6,0
13
Ergebnisse
____________________________________________________________________
3.2
CMR- Ergebnisse
Zwischen der stationären Aufnahme und der CMR Untersuchung gab es keine
Ereignisse von Reokklusionen oder Stenosierungen der Infarktgefäße. Die
CMR
Untersuchungen
konnten
bei
allen
53
Patienten
erfolgreich
abgeschlossen werden. Die Ergebnisse der linksventrikulären Funktion in der
akuten
und
chronischen
Phase
sind
in
Tabelle
2
dargestellt.
Die
linksventrikuläre Masse (p < 0,0001), die Infarktgröße (p < 0,0001) und die
mikrovaskuläre Obstruktion (p = 0,02) haben sich in der Verlaufsbeobachtungszeit signifikant verkleinert. Bei den übrigen Parametern gab es
keine signifikanten Unterschiede zwischen der Erst- und der Nachuntersuchung. Die Abbildung 3 zeigt die Veränderung von Infarktgröße und
mikrovaskulärer Obstruktion in Relation zur linksventrikulären Masse, sowohl in
der Erst- als auch in der Nachuntersuchung. In der Erstuntersuchung konnte
bei 20 Patienten eine mikrovaskuläre Obstruktion festgestellt werden. Diese
Patienten hatten signifikant größere Infarkte als Patienten ohne mikrovaskuläre
Obstruktionen (25 ± 15 g vs. 14 ± 12 g; p = 0,005). Der Mittelwert der Area at
risk lag in der Erstuntersuchung bei 27,6 ± 14,3%, und der Mittelwert der
Infarktgröße betrug 18,3 ± 13,8%. Bei 6 Patienten (11,3%) konnte kein Late
Gadolinium Enhancement festgestellt werden. Diese Patienten hatten eine
kleinere Area at risk als Patienten mit Late Gadolinium Enhancement in der
Erstuntersuchung (15,6 ± 12,9% vs. 29,2 ± 13,9%; p = 0,027). Patienten mit
oder ohne Late Gadolinium Enhancement unterschieden sich nicht im
Zeitintervall zwischen Symptombeginn und Ballondilatation (19,8 ± 14,9 h vs.
19,4 ± 15,2 h; p = 0,951).
Patienten mit einem größeren LGE als der Durchschnitt hatten einen signifikant
14
Ergebnisse
____________________________________________________________________
höheren C-reaktiven-Protein-Wert (24,3 ± 24,9 mg/l vs. 8,8 ± 9,5 mg/l;
p = 0,009) als Patienten mit einem LGE gleich oder unter dem Mittelwert. Sie
zeigten aber keine signifikanten Unterschiede in den anderen Parametern, wie
kardiovaskuläre Risikofaktoren, Alter, Geschlecht, Zeitintervall zwischen
Symptombeginn und Ballondilatation oder CMR Daten.
Der Durchschnittswert des myokardialen Salvage Index lag bei 0,34 ± 0,32.
Abbildung 4 zeigt, dass der myokardiale Salvage Index sich umgekehrt
proportional zur Infarktgröße verhielt.
Die Patienten wurden nach dem Mittelwert des myokardialen Salvage Index in
zwei Gruppen eingeteilt. Patienten, die mit ihrem myokardialen Salvage Index
über
dem
Durchschnitt
lagen,
hatten
einen
signifikant
kleineren,
linksventrikulären enddiastolischen Volumenindex (76 ± 11 vs. 85 ± 16;
p = 0,03), eine größere Ejektionsfraktion (68,1 ± 14,1 vs. 57,6 ± 14,1; p = 0,03)
und eine kleinere Infarktgröße (9,9 ± 12,5 vs. 25,9 ± 17,6; p = 0,04) als
Patienten,
die
einen
durchschnittlichen
oder
unterdurchschnittlichen
myokardialen Salvage Index hatten (Tabelle 3a, 3b).
Außerdem waren zwischen den Patienten mit einem überdurchschnittlichen
myokardialen
Salvage
Index
und
der
Patientengruppe
mit
einem
durchschnittlichen oder unterdurchschnittlichen myokardialen Salvage Index
die Veränderungen der Infarktgröße (-2,7 ± 8,4 g vs. -7,9 ± 10,2 g; p = 0,003)
und der mikrovaskulären Obstruktion (-0,3 ± 1,2 g vs. -1,5 ± 4,0 g; p = 0,003)
im zeitlichen Verlauf zwischen Erstuntersuchung und Nachuntersuchung
signifikant unterschiedlich (Tabelle 4, Abbildung 4).
Beide Gruppen unterschieden sich nicht signifikant im Troponin T Höchstwert
(451 ± 506 ng/l vs. 400 ± 490 ng/l; p = 0,72), im Zeitintervall zwischen
15
Ergebnisse
____________________________________________________________________
Symptombeginn und Ballondilatation (17,6 ± 19,3 h vs. 20,5 ± 14,6 h; p = 0,54)
und im Zeitintervall zwischen Symptombeginn und CMR-Untersuchung (61,0 ±
24,7 h vs. 57,2 ± 21,5 h; p = 0,57).
Patienten mit Ramus interventricularis anterior Infarkt hatten kleinere Anteile
einer mikrovaskulären Obstruktion als Patienten mit anderen Infarktgefäßen
(0,40 ± 0,78% vs. 1,65 ± 2,95%; p = 0,04). Dagegen hatten Patienten mit
einem Infarkt in der Rechten Koronararterie
größere Anteile einer
mikrovaskulären Obstruktion als Patienten mit anderen Infarktgefäßen (2,33 ±
3,76% vs. 0,61 ± 1,22%; p = 0,01).
Die Patienten mit verschiedenen Infarktgefäßen unterschieden sich nicht
signifikant in den anderen Parametern, wie zum Beispiel Patientencharakteristika und CMR Daten.
16
Ergebnisse
____________________________________________________________________
Tabelle 2: CMR-Daten der Patienten mit einem akuten Nicht-ST-StreckenHebungsinfarkt
zwischen
April
und
September
2011
an
der
Universitätsklinik Ulm.
(CMR = kardiale Magnetresonanztomographie, LVEDV = Linksventrikulärer
enddiastolischer Volumen Index; LVEF = Linksventrikuläre Ejektionsfraktion; LV
Masse = Linksventrikuläre Masse; MVO = Mikrovaskuläre Obstruktion; * =
signifikant)
Baseline
Follow-up
p-Wert
LVEDVI, ml/m²
82 ± 15
84 ± 17
0,21
LVEF, %
61,6 ± 13,2 60,8 ± 13,9 0,52
LV Masse, g
103 ± 27
Linksventrikuläre Volumen
91 ± 23
<0,0001*
Infarktgröße
Infarktmasse, g
19,9 ± 17,5 13,9 ± 13,1 <0,0001*
Infarktgröße, % von LV Masse
18,3 ± 13,8 14,9 ± 13,4 0,007*
MVO
Präsenz von MVO, n (%)
20 (37,8)
10 (18,9)
0,07
MVO, g
1,3 ± 3,2
0,2 ± 0,6
0,02*
MVO, % von LV Masse
1,1 ± 2,3
0,3 ± 0,7
0,02*
1 (1,9)
0,22
Papillarmuskelbeteiligung, n(%) 5 (9,4)
17
Ergebnisse
____________________________________________________________________
Abbildung 3: Box-Whisker-Plot: Veränderung von Infarktgröße und
mikrovaskulärer Obstruktion in Relation zur linksventrikulären Masse,
sowohl in der Erst- als auch in der Nachuntersuchung bei Patienten mit
einem akutem Nicht-ST-Strecken-Hebungsinfarkt zwischen April und
September 2011 an der Universitätsklinik Ulm.
Die Mittellinie im Kasten stellt den Mittelwert dar.
(LGE = Late Gadolinium Enhancement , MVO = mikrovaskuläre Obstruktion)
18
Ergebnisse
____________________________________________________________________
Abbildung 4: Der Durchschnittswert des myokardialen Salvage Index
umgekehrt proportional zur Infarktgröße in einem Streudiagramm mit
einem Konfidenzintervall von 95% bei Patienten mit einem akutem NichtST-Strecken-Hebungsinfarkt zwischen April und September 2011 an der
Universitätsklinik Ulm.
(LGE = Late Gadolinium Enhancement; myokardial Salvage Index = durch eine
Revaskularisierung zu rettendes Myokard; Gestrichelte Linien: Konfidenzintervall; durchgezogene Linie: Regressionsgerade)
19
Ergebnisse
____________________________________________________________________
Tabelle 3a: Charakteristika der Patienten mit einem akuten Nicht-STStrecken-Hebungsinfarkt zwischen April und September 2011 an der
Universitätsklinik Ulm eingeteilt in zwei Gruppen nach dem Mittelwert des
myokardialen Salvage Index.
(MSI = myokardiale Salvage Index)
MSI > Mittel- MSI ≤ Mittelwert (n = 20) wert (n = 33)
p-Wert
Alter, Jahre
64,5 ± 11,7
61,9 ± 26,8
0,49
männlich, n (%)
14 (70)
26 (78,8)
0,52
Hypertonie, n (%)
13 (65)
22 (66,7)
1,0
Hyperlipoproteinämie, n (%)
7 (35)
15 (45,5)
0,57
Nikotin, n (%)
6 (30)
18 (54,5)
0,10
Diabetes mellitus, n (%)
6 (30)
5 (15,2)
0,30
Body mass index (kg/m²)
26,3 ± 3,7
26,8 ± 3,6
0,63
Kardiovaskuläre Risikofaktoren
20
Ergebnisse
____________________________________________________________________
Tabelle 3b: Charakteristika der Patienten mit einem akuten Nicht-STStrecken-Hebungsinfarkt zwischen April und September 2011 an der
Universitätsklinik Ulm eingeteilt in zwei Gruppen nach dem Mittelwert des
myokardialen Salvage Index.
(MSI = myokaridale Salvage Index; LVEDVI = linksventrikulärer enddiastolischer Volumenindex; LVEF = linksventrikuläre Ejektionsfraktion; LV =
linksventrikulär; MVO = mikrovaskuläre Obstruktion, * = signifikant)
MSI >Mittelwert (n = 20)
MSI ≤ Mittelwert (n = 33)
p-Wert
Ramus interventricularis
anterior, n (%)
13 (65)
12 (36,4)
0,05
Ramus circumflexus, n (%)
4 (20)
10 (30,3)
0,53
Rechte Koronaraterie, n (%)
3 (15)
11 (33,3)
0,20
LVEDVI, ml/m²
76 ± 11
85 ± 16
0,03*
LVEF, %
68,1 ± 14,1
57,6 ± 14,1
0,004*
LV Masse, g
95 ± 26
108 ± 27
<0,09
Infarktmasse, g
9,9 ± 12,5
25,9 ± 17,6
0,04*
Infarktmasse, % of LV Masse
9,7 ± 9,1
23,6 ± 13,6
0,07
Präsenz von MVO, n (%)
7 (35)
13 (39,4)
0,98
MVO, g
0,5 ± 1,1
1,7 ± 3,9
0,19
MVO, % of LV mass
0,5 ± 0,8
1,4 ± 2,8
0,16
0 (0)
6 (11,3)
0,21
Infarktgefäß
linksventrikuläre Volumen
Late Gadolinum Enhancement
Papillarmuskelbeteiligung, n (%)
21
Ergebnisse
____________________________________________________________________
Tabelle 4: Veränderung Erstuntersuchung – Folgeuntersuchungen beim
Patientenkollektiv mit einem akuten Nicht-ST-Strecken-Hebungsinfarkt
zwischen April und September 2011 an der Universitätsklinik Ulm. In zwei
Gruppen nach dem Mittelwert des myokardialen Salvage Index eingeteilt.
(LVEDVI = Linksventrikulärer enddiastolischer Volumen Index; LVEF = Linksventrikuläre Ejektionsfraktion)
MSI > Mittelwert (n = 20)
MSI ≤ Mittelwert (n = 33)
p-Wert
LVEDVI, ml/m²
2,4 ± 12,0
1,5 ± 11,8
0,78
LVEF, %
-2,3 ± 10,1
0,2 ± 6,6
0,28
Infarktmasse, g
-2,7 ± 8,4
-7,9 ± 10,2
0,003*
Infarktmasse, % von der
linksventrikulären Masse
2,1 ± 6,0
4,3 ± 10,5
0,38
Mikrovaskuläre Obstruktion, g
-0,3 ± 1,2
-1,5 ± 4,0
0,003*
Troponin T Höchstwert, ng/l
451 ± 506
400 ± 490
0,72
Zeitintervall zwischen
Symptombeginn und
Ballondilatation, h
17,6 ± 19,3
20,5 ± 14,6
0,54
Zeitintervall zwischen
Symptombeginn und MRT
Untersuchungen, h
61,0 ± 24,7
57,2 ± 21,5
0,57
22
Diskussion
____________________________________________________________________
4.
Diskussion
Die CMR bietet die Möglichkeit nach einem akuten STEMI die Ausdehnung des
myokardialen Ödems durch T2 gewichtete Sequenzen zu erfassen.
Durch die Subtraktion der LGE positiven Areale, welche das irreversibel
geschädigte Myokard umfassen, von den ödematösen Arealen erhält man das
noch durch Revaskularisation zu rettende Myokardareal (Area at risk) (12). Es
wurde vorgeschlagen, dass dieser Parameter für zukünftige Studien über
Revaskularisationsstrategien und Entscheidungen therapeutischer Algorithmen
genutzt werden könnte (42). Trotzdem ist bislang nur wenig über die Area at
risk und andere CMR Gewebecharakteristika bei NSTEMI Patienten bekannt.
In dieser Studie konnten wir zeigen, dass auch bei akut revaskularisierten
NSTEMI Patienten die Area at risk nachweisbar ist. In der Erstuntersuchung
unserer Patienten war das myokardiale Ödem immer größer als das
gemessene LGE. Die linksventrikuläre Masse und Infarktgröße verringerten
sich signifikant in der Verlaufsuntersuchung im Vergleich zur Erstuntersuchung.
Diese Beobachtung ist am ehesten auf die Schrumpfung der nekrotischen
Masse und Verringerung des myokardialen Ödems im zeitlichen Verlauf
zurückzuführen (19).
Auffällig war, dass keine Korrelation zwischen der Infarktgröße und dem
Zeitintervall zwischen Symptombeginn und Ballondilatation bestand. Diese
Feststellung passt zu den Daten, die bei STEMI Patienten beobachtet wurden
(39).
Dies kann ein Hinweis darauf sein, dass die Vorgehensweise, den perkutanen
Koronarinterventionszeitpunkt in Abhängigkeit von vorliegenden ESC Kriterien
23
Diskussion
____________________________________________________________________
festzulegen,
richtig
ist
(38).
Für
das
Festlegen
des
perkutanen
Koronarinterventionszeitpunktes des Patienten ist also nicht vorrangig der
Symptombeginn entscheidend, sondern der akute Zustand des Patienten (38).
Außerdem scheinen Kollateralflüsse, distale Embolisationen, Reperfusionsschäden und mikrovaskuläre Dysfunktion einen Einfluss auf die Area at risk
und die endgültige Infarktgröße zu haben. Dieser Zusammenhang ist aber
noch nicht vollständig erfasst und sollte in weiteren Studien erforscht werden
(22).
Dennoch konnte gezeigt werden, dass bestimmte Faktoren, wie eine gute
linksventrikuläre Funktion, ein kleines linksventrikuläres, enddiastolisches
Volumen und eine kleine Infarktgröße mit einem höheren myokardialen
Salvage Index einhergingen. Es konnte also ein größeres Areal des
betroffenen
Myokards
von
einer
Revaskularisierung
profitieren.
Diese
Ergebnisse stimmen mit ähnlichen Daten von akut reperfundierten STEMI
Patienten überein (10).
Weitere Studien müssen zeigen, ob diese Parameter auch mit den klinischen
Spätfolgen von NSTEMI Patienten in Beziehung stehen.
Zur Quantifizierung des Risikoareals in den T2 gewichteten Sequenzen wurde
die semiautomatische Methode mit einer Standardabweichung von 2 zum
Referenzmyokard (gesunden Myokard) verwendet. Diese Vorgehensweise ist
weitverbreitet und gut akzeptiert (16, 26, 30, 31). Ein anderer Ansatz der
semiautomatischen
Methode,
der
von
vornherein
die
anatomischen
Informationen mit einbezieht, zeigte kürzlich die beste Korrelation zur visuellen
Schätzung des Risikoareals und des gesunden Myokards (32).
24
Diskussion
____________________________________________________________________
Neue Techniken wie T1 und T2 Mapping Verfahren zeigten ähnliche
Ergebnisse wie die semiquantitative Methode mit dem Schwellenwert von 2
Standardabweichungen zur Quantifizierung des Risikoareals (33). Durch
weitere Arbeit an diesen Techniken könnte diese Methode verbessert werden
und in Zukunft eine genauere Quantifizierung des Risikoareals und des
Myokardialen Salvage Index ermöglichen.
Die Ergebnisse dieser Studie stellten die Veränderungen myokardialen
Gewebes bei NSTEMI Patienten dar, welche gemäß aktueller Leitlinien
innerhalb von 72 Stunden mittels perkutaner Koronarintervention perfundiert
wurden (43). Besonders bei wiederholten Untersuchungen ist das CMR zu
bevorzugen, da hier der Patient weder schädlicher Röntgenstrahlung noch
jodhaltigem Kontrastmittel ausgesetzt ist. Wegen ihrer Multimodalität stellt die
CMR
Untersuchung
eine
umfassende
diagnostische
Möglichkeit
zur
Beschreibung von myokardialem Gewebe in der akuten und chronischen
Phase dar, ohne dabei nur auf die Morphologie und Funktion beschränkt zu
sein. Es wurde schon gezeigt, dass die durch die CMR festgelegten Endpunkte
zu einem therapeutischen Erfolg von STEMI Patienten geführt haben (41) und
somit als Surrogat Marker in klinischen Studien genutzt werden konnten (9).
Zusammenfassend zeigt diese Studie, dass die CMR Untersuchung nicht nur
zur Validierung des therapeutischen Vorgehens bei STEMI Patienten, sondern
auch bei den nicht so seltenen NSTEMI Patienten (33) sinnvoll eingesetzt
werden kann.
25
Diskussion
____________________________________________________________________
Limitationen
Das Studiendesign bringt wenige im Folgenden genannte Limitationen mit sich.
So mussten einzelne Patienten aufgrund hämodynamischer Instabilität und
fehlender Nachuntersuchung aus der Studie ausgeschlossen werden.
Diese Patienten könnten zu den Patienten mit besonders großen oder
schwerwiegenden Infarkten gehört haben und somit kann es sich hierbei um
einen Selektionsbias handeln.
Außerdem wurden Parameter wie Kollateralflüsse der Koronararterien und
Vorerkrankungen der Patienten, die die Gewebecharakteristika beeinflussen
könnten, nicht berücksichtigt. Es wurden jedoch mehrere Troponinwerte
bestimmt,
um
den
Troponinhöchstwert
festzustellen
und
somit
Schweregrad der myokardialen Schädigung einschätzen zu können.
26
den
Zusammenfassung
____________________________________________________________________
5.
Zusammenfassung
Spezifische
kardiale
charakteristika
im
Magnetresonanztomographie
ST-Strecken-Hebungsinfarkt
(CMR)
(STEMI)
Gewebe-
wurden
bereits
beschrieben. Beim Nicht-ST-Strecken-Hebungsinfarkt (NSTEMI) ist bislang
jedoch wenig über Infarktgröße, mikrovaskuläre Obstruktion, Area at risk,
Papillarmuskelbeteiligung, sowie deren zeitliche Entwicklung bekannt.
Ziel dieser Studie war es, mittels CMR die Gewebecharakteristika beim akuten
revaskularisierten NSTEMI zu beschreiben und sie mit der chronischen Phase
zu vergleichen.
53 Patienten mit einem revaskularisierten akuten NSTEMI bekamen im
Durchschnitt innerhalb von 58,6 ± 22,6 Stunden nach Symptombeginn eine
CMR Untersuchung mit einem 1,5 Tesla Ganzkörperscanner. Linksventrikuläre
Volumina und Funktionen wurden anhand von steady-state free-precession
Sequenzen in kontinuierlicher Kurzachsengeometrie bestimmt. Zur Erfassung
des Risikoareals wurde eine T2-gewichtete Sequenz in kontinuierlichen,
kurzen Achsen verwendet. Für die Bestimmung von Infarktgröße und
mikrovaskulärer Obstruktion wurden zehn Minuten nach Gabe von 0,2 mmol/kg
gadolinum-haltigem Kontrastmittel Late Gadolinium Enhancement Sequenzen
in kontinuierlichen kurzen Achsen akquiriert. Nach drei Monaten wurde diese
Untersuchung im chronischen Infarktstadium wiederholt.
Die linksventrikuläre Masse (p < 0,0001), Infarktgröße (p = 0,007) und
mikrovaskuläre Obstruktion (p = 0,02) nahmen in der Nachuntersuchung
signifikant ab. Patienten mit mikrovaskulärer Obstruktion hatten einen größeren
Infarkt
als
Patienten
ohne
mikrovaskuläre
27
Obstruktion
(p
=
0,003).
Zusammenfassung
____________________________________________________________________
Patienten mit einem myokardialen Salvage Index größer als der Mittelwert des
Gesamtkollektivs
hatten
einen
signifikant
kleineren,
linksventrikulären
enddiastolischen Volumenindex (p = 0,03), eine höhere Ejektionsfraktion
(p=0,004) und kleinere Infarkte (p = 0,04)
als Patienten mit einem
myokardialen Salvage Index kleiner oder gleich dem Mittelwert. Außerdem
waren zwischen den Patienten mit einem überdurchschnittlichen myokardialen
Salvage Index und der Patientengruppe mit einem durchschnittlichen oder
unterdurchschnittlichen myokardialen Salvage Index die Veränderungen der
Infarktgröße (-2,7 ± 8,4 g vs. -7,9 ± 10,2 g; p = 0,003)
und der mikro-
vaskulären Obstruktion (-0,3 ± 1,2 g vs. -1,5 ± 4,0 g; p = 0,003) im zeitlichen
Verlauf
zwischen
Erstuntersuchung
und
Nachuntersuchung
signifikant
unterschiedlich.
Diese Studie zeigt, dass die Area at risk und Infarktgröße auch im NSTEMI
mittels CMR in der akuten und chronischen Phase ähnlich zum STEMI
quantifiziert werden können. Mikrovaskuläre Obstruktionen und Papillarmuskelbeteiligungen können auch beim NSTEMI beobachtet werden und korrelieren
mit der Infarktgröße.
Die Studie zeigt, dass die CMR eine Möglichkeit der Gewebecharakterisierung
auch bei NSTEMI Patienten in der akuten und chronischen Phase bietet.
Auf den Resultaten dieser Studie basierend, kann in weiteren Studien die
prognostische Wertigkeit der im CMR bestimmten Gewebecharakteristika in
NSTEMI Patienten untersucht werden. Diese könnten dann in der Zukunft
eventuell als Surrogatendpunkte für weitere therapeutische Studien genutzt
werden.
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infarction
patients
undergoing
early
invasive
intervention.
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Yellon
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reperfusion
injury.
Literaturverzeichnis
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Fligner D J, Hessions W, Justis D, Kampe L M, Shah S, Tucker J, Zwicke
D: Value of posterior and right ventricular leads in comparison to the standard
12-lead electrocardiogram in evaluation of ST-segment elevation in suspected
acute myocardial infarction. Am.J.Cardiol., 79: 1579-1585 (1997).
41
Abbildungsverzeichnis
____________________________________________________________________
7.
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Schematische
Darstellung
der
Einteilung
des
akuten
Koronarsyndroms modifiziert nach S. Achenbach, Kardiologie
2012………………………………………………………………....2
Abbildung 2: Beispiel einer CMR-Auswertung eines Patienten mit
Vorderwandinfarkt und mikrovaskulärer Obstruktion ………...10
Abbildung 3: Box-Whisker-Plot:
Veränderung
von
Infarktgröße
und
mikrovaskulärer Obstruktion in Relation zur linksventrikulären
Masse, sowohl in Erst- als auch in der Nachuntersuchung bei
Patienten mit einem akutem Nicht-ST-Strecken-Hebungsinfarkt
zwischen April und September 2011 an der Universitätsklinik
Ulm…………………………………………………………………18
Abbildung 4: Der Durchschnittswert des myokardialen Salvage Index
umgekehrt proportional zur Infarktgröße in einem
Streudiagramm mit einem Konfidenzintervall von 95%
bei
Patienten mit einem akutem Nicht-ST-Strecken-Hebungsinfarkt
zwischen April und September 2011 an der Universitätsklinik
Ulm…………………………………………………………………19
42
Tabellenverzeichnis
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8.
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Charakteristika von
Patienten mit einem akuten Nicht-ST-
Strecken-Hebungsinfarkt zwischen April und September 2011 an
der Universitätsklinik Ulm…………………………………………....13
Tabelle 2: CMR-Daten der Patienten mit einem akuten Nicht-ST-StreckenHebungsinfarkt zwischen April und September 2011 an der
Universitätsklinik Ulm....................................................................17
Tabelle 3a: Charakteristika der Patienten mit einem akuten Nicht-ST-StreckenHebungsinfarkt zwischen April und September 2011 an der
Universitätsklinik Ulm eingeteilt in zwei Gruppen nach dem
Mittelwert des myokardialen Salvage Index..................................20
Tabelle 3b: Charakteristika der Patienten mit einem akuten Nicht-ST-StreckenHebungsinfarkt zwischen April und September 2011 an der
Universitätsklinik Ulm eingeteilt in zwei Gruppen nach dem
Mittelwert des myokardialen Salvage Index..................................21
Tabelle 4: Veränderung Erstuntersuchung – Folgeuntersuchungen beim
Patientenkollektiv mit einem akuten Nicht-ST-StreckenHebungsinfarkt zwischen April und September 2011 an der
Universitätsklinik Ulm. In zwei Gruppen nach dem Mittelwert des
myokardialen Salvage Index eingeteil...........................................22
43
Danksagung
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9.
Danksagung
An dieser Stelle möchte ich mich bei allen bedanken, die mich bei meiner
Dissertation unterstützt haben.
Besonders danken möchte ich mich bei meinem Doktorvater Herrn PD Dr.
Peter Bernhardt für die interessante Aufgabenstellung, die hervorragende
Betreuung und die stete Motivation.
Auch allen Mitgliedern der Kardio-MRT AG
danke ich für ihren arbeits-
intensiven Einsatz.
Meiner Familie danke ich für Verständnis, Motivation und Unterstützung.
44
Lebenslauf
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10.
Lebenslauf
Persönliche Daten
Familienname
Mariyadas
Vorname
Manuela
Geburtsdatum
1987
Geburtsort
Duisburg, Deutschland
Staatsangehörigkeit deutsch
Ausbildung
1993-1997
Grundschule in Duisburg
1997-2006
Franz-Haniel Gymnasium in Duisburg
2006
allgemeine Hochschulreife
2006-2008
Studium der Humanmedizin an der Universität Szeged,
Ungarn
06/2008
Erster Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
2008-2013
Studium der Humanmedizin an der Universität Ulm
2009-2013
Dissertation: „Myokardiale Gewebeveränderung nach
akut revaskularisiertem Nicht-ST-Hebungsinfarkt mittels
kardialer Magnetresonanztomographie“
Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum Ulm,
unter der Leitung von Dr. PD Peter Bernhardt
02/2013
Antrag auf Zulassung zum Promotionsverfahren
06/2013
Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
45
Lebenslauf
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Wissenschaftliche Tätigkeiten und Fortbildungen
2010
Fortgeschrittene Methoden der
MRT für die
kardiologische Bildgebung, Dozent: Prof Dr. rer. nat. V.
Rasche
2010/2011
Teilnahme am Kardio-MRT Kompakt Kurs und KardioMRT Kurs Myokarditis/Kardiomyopathien,
Universitätsklinikum Ulm
08/2011-10/2011
Kombiniertes klinisches-wissenschaftliches Praktikum
am Montreal Heart Institute in Montreal, Kanada
10/12/2011
Tutor beim zweiten internationalen Kardio-MRT
Workshop Klinik für Innere Medizin II,
Universitätsklinikum Ulm
14/04/2012
Vortrag zum Thema: „Gewebecharakteristika bei akut
revaskularisiertem Nicht-ST-Hebungsinfarkt in der
akuten und chronischen Phase mittels kardialer
Magnetresonanztomographie“ auf der 78. Jahrestagung
der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie in
Mannheim
28/08/2012
Posterpräsentation mit dem Titel: „Cardiac magnetic
resonance tissue characterization in the acute and
chronic phase of reperfused Non-ST elevation
myocardial infarction“ im Rahmen des „European
Society of Cardiology Congress“ in München
02/04/2013
Publikation: Buckert D, Mariyadas M, Walcher T,
Rasche V, Wöhrle J, Rottbauer W, Bernhardt P.
Angiographic validation of magnetic resonance
assessment of myocardium at risk in non-ST-elevation
myocardial infarction. Int J Cardiovasc Imaging (2013)
46