Dr. med. J. Steinrücken

«alles in einer»
Dr. med. J. Steinrücken
Frau M.L., *08.08.1962
1. HIV, CDC Stadium C3 (ED 1986)
- Multiple Resistenzen nachgewiesen
- seit 10/07 Isentress, Norvir, Prezista, Intelence
2. Hepatitis C (ED 1996, Genotyp 4C/4D)
- US Abdomen: keine Zirrhose, leichte Splenomegalie (13.5cm)
- 01/14 RNA (PCR) 1'559'803
- keine Therapie
3. Hepatitis B (ED 1996)
- Resistenzen (3/12): L80V, L180M, M204I, 184S = 3TC- und Entecavir-Resistenz
- aktuell keine Therapie
4. Rezidiv. cerebrovaskuläre Ereignisse, DD zerebrale Vaskulitis mit/bei:
- St. n. Hirninfarkten 2009 und 2010 (zweimalig pontin rechts)
- cvRF: Hypertonie, Nikotinabusus, St.n. IVDU
5. Unverträglichkeit von Tenofovir (Viread, Truvada)
- Rezidivierende Niereninsuffizienz mit Tubulopathie (Fanconi-Syndrom) auf TDF
6. Methadonsubstitution seit 02/95
- IVDU 1982 - 2003
Stand
01/15
Frau M.L., *08.08.1962
1. HIV, CDC Stadium C3 (ED 1986)
- Multiple Resistenzen nachgewiesen
- seit 10/07 Isentress, Norvir, Prezista, Intelence
2. Hepatitis C (ED 1996, Genotyp 4C/4D)
- US Abdomen: keine Zirrhose, leichte Splenomegalie (13.5cm)
- 01/14 RNA (PCR) 1'559'803
- keine Therapie
3. Hepatitis B (ED 1996)
- Resistenzen (3/12): L80V, L180M, M204I, 184S = 3TC- und Entecavir-Resistenz
- aktuell keine Therapie
4. Rezidiv. cerebrovaskuläre Ereignisse, DD zerebrale Vaskulitis mit/bei:
- St. n. Hirninfarkten 2009 und 2010 (zweimalig pontin rechts)
- cvRF: Hypertonie, Nikotinabusus, St.n. IVDU
5. Unverträglichkeit von Tenofovir (Viread, Truvada)
- Rezidivierende Niereninsuffizienz mit Tubulopathie (Fanconi-Syndrom) auf TDF
6. Methadonsubstitution seit 02/95
- IVDU 1982 - 2003
Stand
01/15
Frau M.L., *08.08.1962
1. HIV, CDC Stadium C3 (ED 1986)
- Multiple Resistenzen nachgewiesen
- seit 10/07 Isentress, Norvir, Prezista, Intelence
2. Hepatitis C (ED 1996, Genotyp 4C/4D)
- US Abdomen: keine Zirrhose, leichte Splenomegalie (13.5cm)
- 01/14 RNA (PCR) 1'559'803
- keine Therapie
3. Hepatitis B (ED 1996): DNA (PCR): 352 (09/13), >170'000'000 (01/14), 3'221'119 (5/14)
- Resistenzen (3/12): L80V, L180M, M204I, 184S = 3TC- und Entecavir-Resistenz
- aktuell keine Therapie
4. Rezidiv. cerebrovaskuläre Ereignisse, DD zerebrale Vaskulitis mit/bei:
- St. n. Hirninfarkten 2009 und 2010 (zweimalig pontin rechts)
- cvRF: Hypertonie, Nikotinabusus, St.n. IVDU
5. Unverträglichkeit von Tenofovir (Viread, Truvada)
- Rezidivierende Niereninsuffizienz mit Tubulopathie (Fanconi-Syndrom) auf TDF
6. Methadonsubstitution seit 02/95
- IVDU 1982 - 2003
Stand
01/15
Frau M.L., *08.08.1962
1. HIV, CDC Stadium C3 (ED 1986)
- Multiple Resistenzen nachgewiesen
- seit 10/07 Isentress, Norvir, Prezista, Intelence
2. Hepatitis C (ED 1996, Genotyp 4C/4D)
- US Abdomen: keine Zirrhose, leichte Splenomegalie (13.5cm)
- 01/14 RNA (PCR) 1'559'803
- keine Therapie
3. Hepatitis B (ED 1996)
- Resistenzen (3/12): L80V, L180M, M204I, 184S = 3TC- und Entecavir-Resistenz
- aktuell keine Therapie
4. Rezidiv. cerebrovaskuläre Ereignisse, DD zerebrale Vaskulitis mit/bei:
- St. n. Hirninfarkten 2009 und 2010 (zweimalig pontin rechts)
- cvRF: Hypertonie, Nikotinabusus, St.n. IVDU
5. Unverträglichkeit von Tenofovir (Viread, Truvada)
- Rezidivierende Niereninsuffizienz mit Tubulopathie (Fanconi-Syndrom) auf TDF
6. Methadonsubstitution seit 02/95
- IVDU 1982 - 2003
Stand
01/15
«Rezidiv. cerebrovaskuläre Ereignisse,
DD zerebrale Vaskulitis»
- 12/09 Hemisyndrom links und Aphasie, Symptome vollständig regredient
- Angio-MRI: kleine subakute Ischämie im Pons, keine Karotisstenose
- Holter und TTE: blande
- 05/10 Hemisyndrom links und Aphasie
- MR-Schädel : neuer subakuter Infarkt rechts pontin, an alte Infarktzone angrenzend.
mikroangiopathische Leukenzephalopathie. Regelrechte Gefässdarstellung
- neurovask. US, TEE und LP: unauffällig
- 05/10 akuter Hörsturz rechts und Drehschwindel, Nystagmus nach links
- 05/10 Steroidtherapie
- 04/11 Augenmotilitätsstörung links
- MRI: Enhancement N. occulomotorius links nach KM-Gabe
- LP: ZZ 12M/l
- neurovask. US: keine Hinweise für Vaskulitis (temporale Biopsie, zerebr. Angio: von Patientin abgelehnt)
- 04/11-11/11 Steroidtherapie
- 06/14: Kopfschmerzen, Hörminderung rechts
- MRI: Supra- und infratentorielle Marklagerveränderungen, vereinbar mit einer Vaskulitis der kl. Gefässe
- LP: ZZ 19M/l
Januar 2015:
• Zuweisung per Ambulanz
• Subj: akuter ungerichteter Schwankschwindel, passagere Gangunfähigkeit, Sturz
• Obj: Rumpf-, Stand- und Gangataxie,
Extremitäten-Ataxie links
MRT Neurokranium:
Befund vereinbar mit einer
Mikroangiopathie mit zus.
Hinweisen auf embolisches
Geschehen
Untersuchungen
• Neurovask. US:
- atheromatöse Wandverdickungen Karotisstrombahn bds.
- keine Hinweise für eine Grossgefässvaskulitis
• TEE: PFO Grad I, keine intrakardiale Emboliequelle (ROPEScore 4 Pkte, attributales Risiko 38%)
• Holter-EKG: unauffällig
MRT Neurokranium:
Befund vereinbar mit einer
Mikroangiopathie mit zus.
Hinweisen auf embolisches
Geschehen
Gemäss Beurteilung DA
Neurologie:
vereinbar mit Hepatitisassoziierter zerebraler Vaskulitis,
ausserdem mikroangiopathische
Veränderungen
Untersuchungen
• Blut: BSG 49 mm/h, CRP 9 mg/l, Vaskulitis-Screening unauffällig (ANA,
ANCA, Anti-Cardiolipin, …), keine Kryoglobuline, HIV < 20, Lues-Serologie
negativ
• LP:
→ kein Nachweis von HIV, HSV,
VZV, CMV, JC-Virus (PCR)
Untersuchungen
• Blut: BSG 49 mm/h, CRP 9 mg/l, Vaskulitis-Screening unauffällig (ANA,
ANCA, Anti-Cardiolipin, …), keine Kryoglobuline, HIV < 20, Lues-Serologie
negativ
• LP:
→ kein Nachweis von HIV, HSV,
VZV, CMV, JC-Virus (PCR)
Neurologisches Konsilium:
- Diagnosen:
1.
2.
3.
Subakuter ischämischer Hirninfarkt cerebellär links sowie
hippocampal links, a.e. iR Hepatitis-assoziierte zerebrale Vaskulitis
St. n. CVI im Pons rechts 2009 und 2010, cvRF: art.HT, Nikotinabusus
Marklagerläsionen unklarer Ätiologie, a.e. mikroangiopathisch; DD
hypertensiv, DD vaskulitisch
- Therapievorschlag:
- Plavix, vorerst keine Statine (normaler Lipidstatus, Interaktion ART)
- Amlodipin bei hypertonen Blutdruckwerten
- Steroide: Solu-Medrol 500mg i.v. 3 Tage, anschl. Prednison 30 mg/d
(aufgrund Interaktionen ART Dosis-reduziert), langsam reduzieren,
zus. PCP-Prophylaxe
- ggf. Therapie Vaskulitis
Hepatitis als Ursache der
Vaskulitis?
- (unbehandelte) Hepatitis C Virus Infektion per se = Risikofaktor
für Hirninfarkt (He Huang et al, Metaanalyse 2013)
- HCV Infektionen oftmals mit atheromatösen
Wandveränderungen der Karotiden assoziiert (neurovask. US,
Ishizaka et al, Lancet 2002)
- chron. HCV Infektion -> inflammatorische Stimuli -> Instabilität
von Plaques in der Gefässwand (Luigi et al, Atherosklerose 2013)
- Hep C assoziierte Hirninfarkte meist mit dem Vorhandensein
von Kryoglobulinen und einer Vaskulitis vergesellschaftet sind
• Hepatitis C Therapie wegen der möglichen
extrahepatische Manifestation (Vaskulitis)?
 Falls ja, wie?
- Genotyp 4C/4D
- Fibroscan 03/14: 5.3 kPa +/- 0.9
(Metavir F0-1 = keine Zirrhose)
- bisher keine Therapie
- in Anbetracht Co-Medikation
(ART, Steroide, Plavix, Statin)
Aktuelle Therapie chron.
Hepatitis C (Genotyp 4C/4D)
Sofosbuvir 400mg/ Ledipasvir 90 mg 1x/d
*24.03.15 -15.6.15 (12 Wochen)
Date
24.03.15
HCV VL copies/ml
*
4’862’312
31.03.15
4’249
21.04.15
670
07.04.15
79
16.06.15
< 15
Steroide: aktuell 15mg/d Prednison (schrittweise Reduktion)
• Hepatitis B Therapie wegen der möglichen
extrahepatischen Manifestation (Vaskulitis)?
 Falls ja, wie?
Therapie chron. Hepatitis B
- Resistenzen (03/12): L80V, L180M, M204I, 184S = 3TC- und
Entecavir-Resistenz -> einzige Therapiemöglichkeit: Tenofovir
- 09-12/13 Truvada (tenofovir disoproxil fumarate/emtricitabine)
→Stop wegen Tubulopathie und Nausea
- 04/14 – 05/14 Viread (tenofovir disoproxil fumarate)
→ Intervall verlängert auf alle 3 Tage wegen NI und Tubulopathie,
Stop wegen rez. Erbrechen
TAF?
TAF (Tenofovir alafenamide fumarate)
tenofovir disoproxil fumarate
• NRTI
• Prodrug von Tenofovir(komb. mit Emtricitabine,
Cobicistat od. Elvitegravir)
• Ind: HIV, chron. Hepatitis B
• Studien zeigten gleiche Wirksamkeit bei viel
niedrigeren Dosierungen und mit weniger UAW,
wie z.B. eine eingeschränkte Nierenfunktion
Agarwal et al. Twenty-eight day safety, antiviral activity, and pharmacokinetics of tenofovir alafenamide
for treatment of chronic hepatitis B infection. Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j 533–540
Therapie chron. Hepatitis B
Tenofovir Alafenamid (F/TAF, F= Emtrizitabine) 1x/d
* 06.05.15 (compassionate use program)
Date
HBV VL copies/ml
23.01.14
>170’000’000
3’221’199 Viread
09.05.14
04.03.15
05.05.15
16.06.15
1’932’360’000
*
2’474’288’000 TAF
8’937’638
Steroide: aktuell 15mg/d Prednison (schrittweise Reduktion)
Verlauf
• Austritt nach Hause, Rehabilitation von Patientin
abgelehnt. Ambulante Physiotherapie.
• Klinisch: Rumpf-, Stand- und Gangataxie sowie
linksseitiger Extremitätenataxie nahezu vollständig
regredient. Gangbild sicher bei persistierend leichten
Schwierigkeiten bei erschwerten Gangproben
(insbesondere Seilgang)
• TAF sehr gut vertragen, Nierenfunktion stabil, keine
Tubulopathie
Take home
1. Hepatitis als mögliche Aetiologie einer Vaskulitis
(Nachweis von Kryoglobulinen nicht obligat)
2. Neue Therapieoptionen für Hepatitis B und C
 INF-freie Therapie: extrahepatische
Manifestationen werden (manchmal) durch KK vergütet
 TAF (compassionate use program)