WA BFH Arial - Word 2007 - BFH: Wirtschaft

Management bei protrahierter
Eröffnungsphase
Eine Literaturreview
Monographie Bachelor-Thesis
Giovannina Meola
Samira Seez
Berner Fachhochschule Fachbereich Gesundheit
Bachelor of Science Hebamme
Bern, 05.08.2013
Management protrahierte Eröffnungsphase
Inhaltsverzeichnis
Abstract ...................................................................................................................... 3
1
2
3
4
Einleitung........................................................................................................... 4
1.1
Problembeschreibung und Relevanz ..................................................... 4
1.2
Ziel ........................................................................................................ 5
1.3
Fragestellung ........................................................................................ 6
1.4
Eingrenzung des Themas ..................................................................... 6
Theoretischer Bezugsrahmen .......................................................................... 6
2.1
Protrahierte Eröffnungsphase................................................................ 6
2.1.1
Diagnosestellung................................................................................... 9
2.1.2
Ursachen..............................................................................................10
2.1.3
Gefahren der protrahierten Eröffnungsphase .......................................12
2.2
Amniotomie ..........................................................................................14
2.3
Oxytocinunterstützung..........................................................................16
2.4
Das aktive Management.......................................................................18
2.5
Einflüsse auf die Wahl des Managements ............................................19
2.5.1
Rolle und Haltung der Hebamme .........................................................20
2.5.2
Strukturen und Rahmenbedingungen ...................................................20
Methoden ..........................................................................................................22
3.1
Suchprinzipien......................................................................................22
3.1.1
Studientypen ........................................................................................22
3.1.2
Studienteilnehmerinnen........................................................................23
3.1.3
Interventionen ......................................................................................23
3.1.4
Ergebnisparameter...............................................................................23
3.2
Literaturrecherche ................................................................................23
3.3
Datenanalyse und -auswertung ............................................................25
3.4
Ethik .....................................................................................................27
Ergebnisse........................................................................................................27
4.1
Suchergebnisse ...................................................................................27
4.2
Ausgewählte Literatur im Überblick ......................................................27
4.3
Analyseergebnisse ...............................................................................33
5
Diskussion ........................................................................................................40
6
Schlussfolgerung .............................................................................................49
7
Literaturverzeichnis .........................................................................................51
8
Abkürzungsverzeichnis ...................................................................................58
2
Management protrahierte Eröffnungsphase
ABSTRACT
Die Inzidenz für einen protrahierten Geburtsverlauf beträgt 5-7% und 37% der
sekundären Sectios werden aufgrund dieser Diagnose durchgeführt. Im Jahr 1978
implementierte Kieran O´Driscoll das aktive Management als Prävention für
protrahierte Geburtsverläufe an einer irischen Frauenklinik. Heute wird dieses
Management vor allem als Therapie eingesetzt. Dabei werden in erster Linie die
beiden Massnahmen Amniotomie und Oxytocinunterstützung angewendet. Ziel dieser
Arbeit ist es das Amniotomie- und Oxytocinmanagement mit dem besten Outcome bei
protrahierter Eröffnungsphase für Nulli- und Mehrparas zu erörtern.
Es wurde eine Literaturreview im Zeitraum von Dezember 2012 bis Juni 2013
durchgeführt. Die Suche fand auf Cochrane, PubMed, den Suchoberflächen OvidSP
und Google, sowie per Handsuche statt. Es wurde vorausgesetzt, dass es sich bei den
Probandinnen um low-risk Klientel handelte. Die Analyse der Ergebnisse erfolgte
jeweils von beiden Autorinnen unabhängig.
Vier randomisierte kontrollierte Studien, zwei nichtexperimentelle Studien und zwei
Leitlinien wurden eingeschlossen. Es konnte gezeigt werden, dass sowohl Amniotomie
als auch Oxytocin die Geburtsdauer verkürzen. Die Sectiorate ist vor allem bei der
Oxytocinanwendung erhöht. Die Amniotomie ist mit fetalen Herzfrequenzveränderungen assoziiert. Kommt es zur Diagnosestellung der protrahierten Eröffnungsphase, ist die Zufriedenheit der Frauen höher wenn eine Intervention durchgeführt wird.
Aus der Berufstradition heraus werden Richtwerte und Vorgehensweisen zur
Diagnosestellung angewendet, die nicht mehr zeitgemäss sind. Das Stellen einer
Diagnose hat weiterführende Konsequenzen für den Geburtsverlauf und für die
Bedürfnisse der Frau. Das Therapiemanagement wird von strukturellen, gesundheitsund berufspolitischen Aspekten beeinflusst.
Ein ganzheitliches, kontinuierliches Assessment sollte bei einer protrahierten
Eröffnungsphase durchgeführt werden. Die zeitlich direkte Kombination beider
Therapiemassnahmen hat keinen zusätzlichen Nutzen. Die Amniotomie geht bei einer
kombinierten Therapie der Oxytocinanwendung voraus. Die protrahierte Eröffnungsphase sollte im interdisziplinären Team betreut, verantwortet und gemeinsam evaluiert
werden.
Suchbegriffe: Amniotomie, Oxytocin, aktives Management, protrahierte Eröffnungsphase, Hebammenforschung
3
Management protrahierte Eröffnungsphase
1
EINLEITUNG
Die Geburt ist ein existenzielles Ereignis eines jeden Menschen, Hebammen1 begleiten
diese sensible und ereignisreiche Zeit. Ziel der Hebammenarbeit unter der Geburt ist
es die Frau so zu unterstützen, dass eine Geburt nur mit den nötigsten Interventionen
und mit so wenigen Komplikationen wie möglich verläuft (Rektorenkonferenz der
Fachhochschulen der Schweiz [KFH], 2007).
1.1
Problembeschreibung und Relevanz
Jede Komplikation stellt ein erhöhtes Risiko für die Morbidität von Mutter und Kind dar.
Dies gilt auch für einen protrahierten Geburtsverlauf. In etwa 5-7% der Geburten
kommt es zu einem ungenügenden Geburtsfortschritt, wobei die Zahlen je nach
Erhebungsart und Definition der einzelnen Parameter schwanken (Drack & Schneider,
2011). Stagniert der Geburtsfortschritt hat dies kurzfristig Folgen für das weitere
Geburtsgeschehen, aber auch langfristig kann es Konsequenzen für die Gesundheit
von Mutter und Kind haben (Chalubinski & Husslein, 2011). Beispielsweise stellt ein
verminderter Gasaustausch an der Plazenta, mit all seinen Folgen, eine Gefahr für den
Feten dar. Für die Mutter können eine erhöhte Infektmorbidität, erhöhter Blutverlust,
operative Massnahmen und eine emotionale Belastung bedeutende Folgen für die
physische und psychische Gesundheit haben (Drack & Schneider, 2011).
Ist die Diagnose protrahierter Geburtsverlauf gestellt, werden sowohl in der Praxis, als
auch in der Fachliteratur vor allem zwei Massnahmen von Ärzteschaft und Hebammen
diskutiert, deren wehenanregende Wirkung per se bekannt ist: Amniotomie und bzw.
oder Oxytocinunterstützung (Drack & Schneider, 2011). Der Einsatz einer oder beider
Massnahmen zur Therapie des protrahierten Geburtsverlaufes bei Nulli- und
Mehrparas ist bis jetzt jedoch wenig untersucht (Drack & Schneider, 2011). Für die
Wehenunterstützung mit Oxytocin gibt es unzählige Schemata, die bis jetzt jedoch
keine einheitliche Handhabung ermöglichen. In der Praxis sind alle beteiligten
Berufsgruppen durch die uneinheitliche Handhabung herausgefordert. Besonders
Berufsanfängerinnen und Berufsanfänger empfinden solche Geburtssituationen als
schwierig. Neben der geburtshilflichen Komponente, sind die unterschiedlichen
Ansichten des Fachpersonals bezüglich der zu ergreifenden Massnahmen ein
zusätzliches Hindernis. Die Schere zwischen dem humanistischen, salutogenetischen
1
Die Leserinnen und Leser sollen darauf hingewiesen werden, dass mit der Bezeichnung Hebamme auch der
Entbindungspfleger angesprochen ist. Der besseren Lesbarkeit halber, wird im Rahmen dieser Arbeit nur ersteres
verwendet.
4
Management protrahierte Eröffnungsphase
und dem medizinischen, technokratischen Paradigma, klafft dabei oft weit auseinander.
Aus der Berufstradition identifizieren sich die Hebammen eher mit der humanistischen
Sicht (Brailey, 2006).
Im Jahr 1968 implementierte Kieran O´Driscoll das aktive Management in seiner
ursprünglichen Form in einer Frauenklinik in Dublin (Bohra et al., 2003). Heute wird das
aktive Management bzw. Anteile davon, wie die Amniotomie und die Oxytocinunterstützung, vor allem verwendet, um einen protrahierten Geburtsverlauf zu
therapieren. So sollen Kaiserschnitte vermieden und die vaginale, spontane Geburt
gefördert werden (Pates & Satin, 2005). Jedoch, steht diesem Ziel die steigende
Sectiorate gegenüber (Bundesamt für Statistik [BFS], 2007). Der Bedarf dieses
Management ca. 40 Jahre nach dessen Einführung in der Geburtshilfe genauer zu
betrachten liegt daher vor. Der Grund für eine sekundäre Sectio Caesarea (SC) war in
37% eine protrahierte Eröffnungsphase (EP) (BFS, 2007). Darüber hinaus bleibt bei
dem Scheitern der Therapie nur noch die SC mit all ihren kurz- und langfristigen
Folgen, da vaginal operative (vag. op.) Geburten zu diesem Zeitpunkt noch nicht
möglich sind (Harder, 2013).
Da die Hebamme auch in der Regelabweichung mitverantwortlich ist und stets um die
Gesundheitsförderung von Mutter und Kind bestrebt ist, ist es wichtig geeignete
Massnahmen zu kennen, die die Gesundheit von Mutter und Kind bestmöglich fördern
(KFH, 2007). Die Hebamme unterstützt so den möglichst komplikationslosen Verlauf
der Geburt, fördert die gesunden Anteile und bietet damit die Grundlage für einen
gesunden Start in das Familienleben.
Dem Grundsatz nach Hutton (2004, S.21) „Jede Hebamme ist auch Forscherin…“ soll
mit dieser Arbeit Rechnung getragen werden, indem die aktuellen Evidenzen
beleuchtet und diskutiert werden, sowie eine Empfehlung für die Handhabung in der
Praxis abgeleitet werden soll.
1.2
Ziel
Im Rahmen dieser Bachelorthesis (BT) soll eine Literaturreview mit den aktuellen
Evidenzen verfasst werden, die das beste Amniotomie- und Oxytocinmanagement bei
protrahierter EP von Nulli- und Mehrparas aufzeigt, gegenüberstellt und diskutiert. Die
Ergebnisse sind Grundlage für Empfehlungen in der Praxishandhabung.
5
Management protrahierte Eröffnungsphase
1.3
Fragestellung
Wie muss das Amniotomie- und Oxytocinmanagement bei protrahierter EP von Nulliund Mehrparas gestaltet werden, um das beste Outcome für Mutter und Kind zu
erzielen?
1.4
Eingrenzung des Themas
Bei einer protrahierten EP handelt es sich um ein multidimensionales Geschehen
(Drack & Schneider, 2011). Um eine vertiefte und differenzierte Auseinandersetzung
mit der Thematik gewährleisten zu können, müssen daher thematische Eingrenzungen
gemacht werden. Im Rahmen dieser BT wird vor allem auf die protrahierte EP
eingegangen. Auf die protrahierte Latenzphase (LP) oder Austreibungsphase (AP) wird
nicht eingegangen. Bei einem protrahierten Geburtsverlauf sollten zunächst nichtinvasive Massnahmen ergriffen werden, wie z.B. Harnblase entleeren, Mobilität, ausreichende Energiezufuhr (Harder, 2013). Der Fokus dieser Arbeit liegt auf Therapiemassnahmen im Zusammenhang mit Oxytocinunterstützung und Amniotomie. Sie
beleuchtet daher Situationen in denen nichtinvasive Massnahmen bereits erfolglos
ausgeschöpft wurden.
2
THEORETISCHER BEZUGSRAHMEN
Jede Geburt ist ein vielschichtiges und individuelles Geschehen. Eine konkrete
Definition der normalen Geburt gibt es nicht (Simkin & Ancheta, 2011). Dadurch ist
auch die Abgrenzung zu Regelabweichung und Regelwidrigkeit nicht immer eindeutig.
Persönliche Erfahrung, Berufstradition und strukturelle Ressourcen prägen zudem
Ansichten, Haltungen und Herangehensweisen der Fachpersonen. Die protrahierte EP
ist eine komplexe geburtshilfliche Situation. Diese kann invasive Therapiemassnahmen
wie Amniotomie und Oxytocinunterstützung erfordern. Daher ist es wichtig, die protrahierte EP zu definieren.
2.1
Protrahierte Eröffnungsphase
Die physiologische und die protrahierte EP unterscheiden sich in wesentlichen
geburtshilflichen Charakteristika.
In der Fachliteratur zur physiologischen Geburt wird zwischen latenter und aktiver EP
unterschieden. Während die latente EP oder Latenzphase die Verkürzung der Zervix
und die anfängliche Muttermundsdilatation beinhaltet, steht in der aktiven EP die
6
Management protrahierte Eröffnungsphase
weitere Muttermundseröffnung bis auf 10 cm im Vordergrund (Chalubinski & Husslein,
2011). Harder (2013a) präzisieren den Beginn der aktiven EP und damit der Geburt ab
einer Eröffnung des Muttermundes (MM) von 3 cm. Diese wird von regelmässigen,
schmerzhaften und zervixwirksamen Kontraktionen begleitet (Chalubinski & Husslein,
2011). Hebammen messen der vorangehenden LP eine grosse Bedeutung für die Einstimmung auf die Geburt bei. Da die Geburt mit Erreichen der aktiven EP beginnt, ist
eine Beurteilung des Geburtsfortschrittes erst ab diesem Zeitpunkt sinnvoll (Simkin &
Ancheta, 2011). Oxytocin, Endorphine und Prostaglandine sind die dominierenden
Hormone, die in dieser Geburtsphase vorherrschen (Mack, 2010).
Für ein vertieftes Verständnis der Wehenphysiologie werden die hormonalen und
neuronalen Grundlagen im Folgenden aufzeigt. Das Geburtsgeschehen ist ein multidimensionaler Prozess, der unter anderem von Hormonen reguliert wird. Die Hormonsituation verändert sich während der Schwangerschaft (SS), der Geburt und dem
Wochenbett und ist eine zentrale Grundlage für eine funktionierende Wehentätigkeit
(WT) (Mack, 2010).
Progesteron ist ein schwangerschaftserhaltendes Hormon, das gegen Ende der SS
zurückgeht. Dadurch erhöht sich das Östrogen, das die Myometriumssensibilität auf
Oxytocin und Prostaglandine steigert. Das ist eine erste hormonelle Grundlage für eine
funktionierende WT. Diese Prozesse ermöglichen die vermehrte Synthese von
Prostaglandinen (Rosenberger, Schilling, & Harder, 2013). Diese ermöglichen die
Bildung von sogenannten gap junctions an der Uterusmuskulatur (Coad & Dunstall,
2007). Gap junctions sind Verbindungen zwischen den Muskelzellen, die eine bessere
Kontraktilität ermöglichen. Die Synthese von Prostaglandinen kann in der späten SS
zusätzlich durch äussere Reize wie Geschlechtsverkehr, vaginale Untersuchungen
(VU) oder eine Amniotomie gesteigert werden (Mack, 2010).
Ein weiteres wichtiges Hormon im Zusammenhang mit der WT ist Oxytocin. Das im
Hypothalamus gebildete Hormon, wird im Hypophysenhinterlappen gespeichert. Seine
Wirkung entfaltet es vor allem unter der Geburt, indem es für die Kontraktion des
Myometriums sorgt. Durch Prostaglandine steigt die Anzahl der Rezeptoren für
Oxytocin an. Das Oxytocin dockt an die uterinen Oxytocinrezeptoren an, was seinen
Spiegel im Blut senkt. Dies hat eine erneute Synthese und Ausschüttung von Oxytocin
und Prostaglandinen zur Folge (Mack, 2010). Dies wird als positive hormonelle
Rückkopplung bezeichnet (Coad & Dunstall, 2007). Erneut fördern die ausgeschütteten
Prostaglandine, die Synthese von weiteren Oxytocinrezeptoren. Mack (2010) beschreibt diesen Prozess als eine sich steigernde Wirkungsspirale. Eine weitere
Wirkung von Prostaglandinen ist die Senkung des Membranpotentials der Myo-
7
Management protrahierte Eröffnungsphase
metriumszellen, damit sinkt die Kontraktionsschwelle und verstärkt die Wirkung von
Oxytocin (Rosenberger et al., 2013). Wegen dieser physiologischen Prozesse kann es
zu einer Zunahme an Frequenz und Dauer der pulsatorischen Oxytocinausschüttung
und damit der uterinen WT kommen (Mack, 2010).
Mack (2010) beschreibt neben der kontraktilen Wirkung auf das Myometrium auch eine
positive Auswirkung auf das Schmerzempfinden der Gebärenden durch Oxytocin. Der
physiologische Stress durch die WT bewirkt eine pulsatile Ausschüttung von
Stresshormonen. Die Katecholamine, Adrenalin und Noradrenalin erhöhen die Ausschüttung von Oxytocin und Endorphinen. Endorphine wirken wiederum hemmend auf
das Angst- und Schmerzempfinden. Dieses Zusammenspiel der Hormone ermöglicht,
dass die Gebärende, trotz der Stresssituation unter der Geburt regelmässige Phasen
der Entspannung hat (Mack, 2010).
Ein weiterer Vorgang der die Zunahme an Stärke und Frequenz der WT unter der
Geburt fördert, ist der Fergusonreflex. Bei diesem neuronalen und hormonellen Reflex
wird durch den Druck auf die Nerven von Beckenboden und Zervix die neuronale
Reizleitung ins Gehirn ausgelöst. Dies hat wiederum eine Ausschüttung von Oxytocin
aus dem Hypothalamus, der Schaltstelle zwischen Hormon- und Nervensystem, zur
Folge (Mack, 2010; Schmid & Downe, 2010). Eine gesteigerte Oxytocinausschüttung
führt zu einer Zunahme der Kontraktionen, die den Druck auf die Zervix und den
Beckenboden erhöhen und somit den Effekt verstärken (Mack, 2010).
Das Zusammenspiel der an der Geburt beteiligten Hormone und der Fergusonreflex
sind massgeblich an einer regelmässigen und fortschreitenden WT der physiologischen EP beteiligt. Eine der Regelabweichungen dieser Geburtsphase ist die
protrahierte EP. Hormonale und neuronale Grundlagen sind daher auch zentrale
Aspekte, die bei der Therapie von mangelnder WT beachtet werden müssen.
Der Begriff protrahiert wird im Duden mit verzögert definiert (Bibliographisches Institut
GmbH, 2013). Eine einheitliche Definition der protrahierten EP wird in Fachkreisen
kontrovers diskutiert (Simkin & Ancheta, 2011). Die meisten Definitionen beinhalten
eine Zeitangabe, wobei die MM-Eröffnung in cm/Std. angegeben wird. Friedman (zitiert
in Simkin & Ancheta, 2011) untersuchte in den 1950er bis 1970er Jahre den Geburtsverlauf von Nulli- und Mehrparas und orientierte seine Definitionen an den erhobenen
Daten, indem er einen Geburtsfortschritt unterhalb der fünften Perzentile als Dystokie
der Geburt definierte. Das bedeutete für Erstgebärende 1,2 cm/Std. und Mehrgebärende 1,5 cm/Std. Seine Untersuchungsergebnisse haben noch heute starken
Einfluss auf die Diagnosestellung (Simkin & Ancheta, 2011). Beispielsweise werden
8
Management protrahierte Eröffnungsphase
diese Angaben heute noch von dem American College of Obstetrics and Gynecology
(ACOG, 2013) übernommen.
Sowohl Zhang, Troendle, & Yancey (2002), als auch Albers, Schiff, & Gorwoda (1996)
und Albers (1999) zeigten mit ihren Studien, dass die Zeitangaben von Friedman überholt und nicht mehr auf die heutige Population übertragbar sind. Ursachen hierfür sind
nach Zhang et al. (2002) die Zunahme des kindlichen Geburtsgewichtes und die
häufigere Verwendung der Periduralanästhesie (PDA) in der heutigen Zeit. Alle drei
Studien belegen eine längere Geburtsdauer als von Friedman angegeben als physiologisch, ohne Nachteile für mütterliches und kindliches Outcome.
Die World Health Organisation (WHO, 2008) unterteilt die protrahierte Geburt in
obstruiert (mangelndes Tiefertreten des vorangehenden Teils [VGT]) und prolongiert
(verzögerte MM-Dilatation). Nach der WHO (2008) spricht man von einer protrahierten
aktiven EP, wenn deren Dauer länger als 12 Std. ist. In dieser Aussage stimmt sie mit
dem Kodierungsbulletin des schweizerischen BFS überein (2013). Im Rahmen dieser
Arbeit wird die Definition der WHO und des BFS übernommen.
Werden die Angaben von Friedmann (zitiert in Simkin & Ancheta, 2011) mit denen der
WHO (2008) und des BFS (2013) gegenübergestellt liegt zunächst die Annahme nahe,
dass es sich um die gleiche Definition handelt. Da beide von einem Geburtsfortschritt
von 1,2 cm/Std. bzw. 10 cm in 12 Std. ausgehen. Der zentrale Unterschied liegt jedoch
darin, dass Friedmann von einer kontinuierlichen, gleichmässigen Eröffnung des MM
ausgeht. Dahingegen ist bei WHO (2008) und BFS (2013) auch die nichtlineare MMDilatation physiologisch.
Es wird jedoch deutlich, dass eine rein retrospektive Diagnosestellung nach Ablauf der
12 Std. nicht ausreicht. Daher werden verschiedene Instrumente zur Diagnosestellung
verwendet.
2.1.1 Diagnosestellung
Um die oben beschriebenen Formen der protrahierten EP unterscheiden und geeignete Massnahmen treffen zu können, ist eine exakte Diagnosestellung von grosser
Wichtigkeit. Die protrahierte EP ist in der International Classification of Diseases (ICD10) (WHO, 2013) unter dem Kapitel Komplikationen bei Wehentätigkeit und Entbindung
aufgeführt.
Nach Schneider (2011) ist die VU das massgebende Kriterium für die Diagnosestellung. Dahingegen beziehen andere Autoren zusätzliche Charakteristika mit ein.
Simkin & Ancheta (2011), sowie die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Geburts-
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Management protrahierte Eröffnungsphase
hilfe und Gynäkologie (DGGG, 2008) fordern die Betrachtung und Bewertung des
Zustandes der Frau, der Leopoldschen Handgriffe, der Wehenqualität, des Höhenstandes des VGT und der kindlichen Herztöne. Die Leitlinie des National Institute for
Health and Care Excellence (NICE, 2007) empfiehlt zusätzlich die Parität und den
emotionalen Zustand der Klientin zu beachten. Klinische Diagnosezeichen sind weiter
eine verfrühte Konfiguration des kindlichen Schädels (WHO, 2008) und die Entwicklung
eines Geburtsgeschwulstes (Schmidt-Bäumler & Jahn-Zöhrens, 2010). Alle diese
Autorinnen und Autoren sind sich einig, dass das Partogramm das zentrale Instrument
zur Diagnosestellung für Hebammen und Ärzteschaft ist.
Neben dem Versuch die Diagnosestellung zu objektivieren, bleibt die Gefahr von
Einflüssen der persönlichen Haltung des Fachpersonals. So können z.B. die Abstände
zwischen den VUs, das Verständnis des Geburtsfortschrittes und die unterschiedliche
Gewichtung
geburtshilflicher
Parameter
subjektive
Einflussfaktoren
auf
die
Diagnosestellung sein.
Um eine geeignete und wirksame Therapie nach gestellter Diagnose einleiten zu
können ist daher die korrekte Ursachenabklärung zentral.
2.1.2 Ursachen
Die Ursachen für einen mangelnden Geburtsfortschritt werden nach Beinder (2007)
und WHO (2008) in drei Kategorien unterteilt: den sogenannten drei Ps (Passage,
Passenger und Power).
Passage (Durchtritt, mütterliche Ursachen)
Zu den mütterlichen Ursachen gehören unüberwindbare Hindernisse, sowohl des
weichen, als auch des knöchernen Geburtsweges. Dazu zählen jegliche Arten von
Beckenanomalien und anatomischen Veränderungen des Gewebes, wie Zervixmyome
oder Vernarbungen nach Operationen, beispielsweise einer Konisation (Beinder,
2007).
Eine Medikation, wie bei der PDA ist eine iatrogene Veränderung des weichen Geburtsweges (Simkin & Ancheta, 2011). Sie bewirkt die Hemmung der Neurotransmitter
an den Synapsen des Rückenmarks (Coad & Dunstall, 2007). Es kommt zur Erschlaffung der Muskulatur (Steffen, Lübke, Harder & Rosenberger, 2013).
Passenger (Passagier, kindliche Ursachen)
10
Management protrahierte Eröffnungsphase
Makrosomie und Fehlbildungen, wie Makrohydrozephalie, führen zu einer Vergrösserung des kindlichen Umfanges und können somit zu einem protrahierten
Geburtsverlauf führen. Auch bei Lage- und Haltungsanomalien, wie zum Beispiel
Deflexionshaltungen, verändert sich der führende kindliche Diameter (Beinder, 2007).
Power (Kräfte, ineffiziente Wehentätigkeit)
Eine ineffiziente WT kann sich sowohl in Abweichungen der Quantität, als auch in der
Qualität der Wehen äussern (Harder, 2013). Es wird zwischen primärer und
sekundärer Wehenschwäche unterschieden. Während die primäre Wehenschwäche
von Beginn an besteht, entwickelt sich die sekundäre Wehenschwäche erst im Laufe
der Geburt (Harder, 2013). Die Autorin kategorisiert die ineffiziente WT nicht nur nach
Zeitpunkt des Auftretens, sondern auch nach ihrer Ausprägung in hypertone, hypotone
und unkoordinierte WT. Dahingegen definiert die WHO (2008) die ineffiziente WT mit
weniger als drei Wehen in 10 Min. und einer Dauer von weniger als 40 Sek.
Einer sekundären Wehenschwäche können wiederum verschiedene Ursachen zugrunde liegen. Simkin & Ancheta (2011) beschreiben, dass Immobilität unter der
Geburt zu einer Minderdurchblutung des Uterus führen kann. Nicht nur eine Minderdurchblutung führt zu einer Mangelversorgung des Myometriums, auch eine Hypo- und
Hyperhydratation, sowie Energiemangel können eine ineffiziente WT verursachen
(Beinder, 2007; Weiss & Luft, 2010; Simkin & Ancheta, 2011). Auf diese Ursachen wird
nicht weiter eingegangen, da diese BT Situationen behandelt, in denen die erwähnten
Ursachen durch entsprechende nichtinvasive Therapiemassnahmen bereits ausgeschlossen wurden.
So wie die Medikation bei einer PDA den weichen Geburtsweg erschlaffen lässt, kann
dies auch auf die Muskelzellen des Myometriums zutreffen, da die innervierenden
Nerven durch die Medikation betäubt werden (Lübke & Harder, 2013).
Simkin und Ancheta (2011) fügen mit pain und psyche zwei weitere Ursachen für den
protrahierten Geburtsverlauf an.
Psyche und Pain (Psyche und Schmerz)
Sowohl Angst, als auch exzessiver Schmerz bewirken eine übermässig starke
Ausschüttung von Stresshormonen, die sich hemmend auf die WT auswirken (Simkin
& Ancheta, 2011). Die hohe Katecholaminkonzentration wirkt sich auf das Nervensystem aus, indem es den Sympathikus aktiviert (Menche, 2007). Durch diesen
sogenannten fight & flight Modus werden die Körperfunktionen auf Kampf und Flucht
vorbereitet. Bei einer Gebärenden in der EP hat dies zur Folge, dass die Uterus-
11
Management protrahierte Eröffnungsphase
durchblutung heruntergefahren und weniger Oxytocin ausgeschüttet wird (Simkin &
Ancheta, 2011; Schmid & Downe, 2010).
Da eine Therapie im Idealfall die Ursache aufheben sollte, müssen auslösende
Faktoren bekannt sein und verstanden werden. Nur so kann die Sinnhaftigkeit der
Massnahme im Sinn einer Ursachen-Therapie-Wirkungs-Kaskade überprüft werden.
Diese Arbeit beleuchtet in erster Linie die therapeutischen Massnahmen bei
protrahierten EP und nicht die Prävention. Der Vollständigkeit halber sind
begünstigende Faktoren kurz aufgeführt. Die WHO (2008) und Schmidt-Bäumler &
Jahn-Zöhrens (2010) benennen folgende Risikofaktoren: Körpergrösse unter 150 cm
(in Verbindung mit Unterernährung), Status nach Sectio, nach Totgeburt oder nach
protrahiertem Geburtsverlauf, Alter unter 17 Jahren, Mangel an Kommunikation
zwischen Fachpersonal und Klientel, Misstrauen gegenüber dem Fachpersonal,
Nichtbenutzung eines Partogramms und Parität.
Die Ursachen der protrahierten EP können verschiedenen Ursprungs sein. Amniotomie
und Oxytocin therapieren vor allem die ineffiziente WT. Einige Ursachen können nicht
therapiert werden, wie z.B. mütterliche Beckenanomalien. Die übrigen Ps können meist
mit alternativen Methoden therapiert werden. Beispielsweise können Lage- und
Haltungsanomalien mit angepasstem Positionswechsel korrigiert werden. Dennoch
birgt die protrahierte EP eine Vielzahl von Gefahren für die Morbidität von Mutter und
Kind. Es ist die Aufgabe des geburtshilflichen Fachpersonals das breite Spektrum an
Ursachen und deren Folgen zu kennen und somit adäquat zu therapieren.
2.1.3 Gefahren der protrahierten Eröffnungsphase
Mit der längeren Dauer des Geburtsverlaufes erhöht sich das Risiko für diverse
geburtshilfliche Komplikationen. Diese können kurz- und langfristige Folgen sowohl für
die Gesundheit der Mutter, als auch für die des Kindes haben.
Chorioamnionitis
Mit der längeren Dauer der EP steigt die Zahl der Interventionen und VUs, diese
begünstigen das Aufsteigen von Keimen und können damit eine Chorioamnionitis
verursachen (WHO, 2008).
Hypoxie & Azidose
Die kindlichen Sauerstoffreserven im Blut werden durch die Dauer der Geburt und
möglichen Stress beeinflusst. Zwar steht die protrahierte EP nicht im direkten Zu-
12
Management protrahierte Eröffnungsphase
sammenhang mit einer kindlichen Hypoxie oder Azidose, jedoch können die Sauerstoffreserven minimiert werden (Drack & Schneider, 2011).
Psychische negative Folgen der Mutter
Der zunehmende Kontrollverlust durch Interventionen und die Situation selbst kann zu
einem negativen Geburtserlebnis führen (Brailey, 2006). Chronische Schmerzen durch
die lange Belastung des Gewebes, können im Alltag und bei sexueller Aktivität im
Damm- und Vaginalbereich bei der Frau eine langfristige emotionale Belastung
hervorrufen, die die Psyche der Mutter beeinträchtigen (Drack & Schneider, 2011).
Fistel
Die WHO (2008) gibt die Bildung von Fisteln als schwerwiegende Gefahr des
protrahierten Geburtsverlaufes an. Drack & Schneider (2011) beschreiben Invalidität
und soziale Isolierung als Folge, geben jedoch an, dass diese in westlichen Ländern
nur noch selten anzutreffen sind.
Postpartale Blutung
Nach protrahierter EP erhöht sich das Risiko für postpartale Blutungen laut Drack &
Schneider (2011). Dies kann mit der Überbeanspruchung und dadurch der Ermüdung
des Myometriums erklärt werden.
Haben Amniotomie- und Oxytocintherapie keinen Erfolg, bleiben mit der SC und der
vag. op. Geburt zwei letzte invasive Therapiemassnahmen, die ihrerseits Gefahren
bergen.
Sectio
Wie bereits erwähnt werden 37% der sekundären SC aufgrund von protrahierten
Geburtsverläufen gemacht BFS (2007). Die National Perinatal Epidemiology Unit
(2006) belegt mit ihrer Umfrage, einen zunehmenden Trend dieser Indikationsstellung
zur sekundären SC. Nach wie vor ist das Risiko bei einer SC für die mütterliche
Mortalität 2,84-fach höher als bei einer vaginalen Geburt (Büchi, 2006). Nicht nur die
kurzfristigen, sondern auch die langfristigen Folgen bezüglich folgender SS müssen
bedacht werden (Büchi, 2006; Schneider & Husslein, 2011).
Vaginal operative Geburten
Das Risiko für eine vag. op. Geburtsbeendigung ist bei protrahierter EP erhöht (Drack
& Schneider, 2011). Diese birgt ein erhöhtes Verletzungsrisiko für die Mutter, wie
Gewebe- und Nervenschäden am Beckenboden (Drack & Schneider, 2011). Das Kind
13
Management protrahierte Eröffnungsphase
kann eine Schädelfraktur, Verletzungen von Nerven im Bereich von Gesicht und
oberen Extremitäten oder intrakranielle Blutungen erleiden (Harder, 2013).
Um eben diese Gefahren für Mutter und Kind möglichst aufheben zu können und somit
Mortalität und Morbidität zu senken, ist es wichtig ein geeignetes und evidenzbasiertes
Management anzuwenden. Es werden die gängigen Massnahmen zur Therapie der
protrahierten EP im Zusammenhang mit Amniotomie und Oxytocin beschrieben.
2.2
Amniotomie
Die Fruchtblase besteht aus Amnion- und Chorionhaut, welche sich in der
Embryonalphase bilden und kindlichen Ursprungs sind. An ihr finden Diffusionsvorgänge statt. Sie ist für die Bildung des Fruchtwassers mitverantwortlich und schützt
das Kind vor Infektionen und Druckveränderungen. Sie ermöglicht dem Feten sich
beinahe schwerelos zu bewegen und schützt die Nabelschnur vor Kompressionen
(Coad & Dunstall, 2007).
Bei einer Amniotomie wird die Fruchtblase absichtlich, künstlich durch das geburtshilfliche Fachpersonal eröffnet (vgl. Abbildung 1). Hierfür wird ein Instrument vaginal
eingeführt, mit dessen hakenförmigem Ende die Amnion- und Chorionhaut perforiert
werden (Römer, Schleußner, & Straube, 2012).
Abbildung 1: Amniotomie (Fruchtblaseneröffnung) (Harder & Hauser, 2013, S. 385)
Das Ablaufen des Fruchtwassers bewirkt eine Volumenverkleinerung des Uterus,
sodass sich dieser verstärkt um das Kind anpassen kann (WHO, 2008). Dadurch wird
der Effekt der WT auf den Feten verstärkt. Der zunehmende Druck des kindlichen
Kopfes auf die Zervix verstärkt den Fergusonreflex (Rosenberger et al., 2013).
14
Management protrahierte Eröffnungsphase
Die mechanische Manipulation an der Zervix bei der Eröffnung der Fruchtblase fördert
die Prostaglandinsynthese (Mack, 2010). Wie oben beschrieben unterstützt dies
wiederum die WT. Auch das ablaufende Fruchtwasser trägt zu diesem Vorgang bei
(Harder & Hauser, 2013).
Indikationen, Kontraindikationen und Komplikationen
Die Amniotomie wird im Spital von Hebammen in Rücksprache mit den Ärztinnen und
Ärzten durchgeführt (Weiss & Luft, 2010). Laut Römer et al. (2012) ist sie bei der
Geburtseinleitung oder zur Beschleunigung der Geburt indiziert. Zudem kann so die
Fruchtwasserfarbe beurteilt werden, welche Rückschlüsse auf das kindliche Befinden
erlaubt (Römer et al., 2012). Sind intrauterine Eingriffe notwendig, wie z.B. die fetale
Blutsgasanalyse nach Gnirs & Schneider (2011) oder eine vag. op. Entbindung wie von
Harder (2013b) beschrieben, muss zuvor eine Amniotomie stattfinden.
Auch wenn Kontraindikationen ausgeschlossen wurden, besteht trotzdem die Gefahr
für verschiedene Komplikationen (vgl. Tabelle 1). Tabelle 1 fasst Kontraindikationen
und deren Risiken schematisch zusammen.
Tabelle 1: Kontraindikationen und Risiken der Amniotomie
Kontraindikationen
Komplikationen
Nabelschnurgefässe auf der Amnionhaut tastbar
fetale Blutungen
abschiebbarer VGT
Vorfall von Nabelschnur oder kleinen Teilen
Vorliegen kindlicher Teile
Vorfall von kleinen Teilen
Lageanomalie oder Fehleinstellung des Feten
erschwerte Korrektur
suspekte oder pathologische fetale Herztöne
zusätzliche Belastung für fetale Herztöne
Hyperfrequente/ -aktive WT
Hyperstimulation
unklare vaginale Blutung
Plazentalösung
Es besteht die Gefahr fetaler Herzfrequenzveränderungen, da durch das verminderte
Volumen im Uterus die Plazenta und Nabelschnur vermehrt der direkten Kraft und dem
Druck des Myometriums ausgesetzt sind (WHO, 2008). Als Folge beschreiben Simkin
& Ancheta (2011) variable Dezelerationen. Durch die starke intrauterine Volumenveränderung bei einem Blasensprung kann es zu einer vorzeitigen Plazentalösung
kommen. Auch hierbei handelt es sich um einen geburtshilflichen Notfall (Hildebrandt &
Göbel, 2008).
Hat der kindliche Kopf keinen direkten Bezug zum Becken, kann es in Folge der
Amniotomie zu einem Vorfall der Nabelschnur oder kindlicher Teile kommen. Fällt die
15
Management protrahierte Eröffnungsphase
Nabelschnur vor kann diese durch den kindlichen Schädel komprimiert werden und so
die kindliche Versorgung unterbrechen. In diesem Fall liegt eine akute Notfallsituation
vor (Hildebrandt & Göbel, 2008). Drack & Schneider (2011) empfehlen eine rasche SC
und raten von Reponierversuchen ab. Wird durch die Amniotomie ein kindliches
Blutgefäss verletzt, besteht die Gefahr von enormem kindlichem Blutverlust. Eine
Verletzung der Blutgefässe kann z. B. bei Insertio velamentosa durch direkte
Perforation mit dem Amnionhaken oder durch weiterreisen der Amnion- und
Chorionhaut geschehen (Chalubinski & Husslein, 2011).
Eine Amniotomie darf deswegen nur durchgeführt werden, wenn bei der unmittelbar
vorangehenden VU abirrende Gefässe oder mangelnder Bezug des kindlichen Kopfes
zum Becken ausgeschlossen werden konnten. Um diese Komplikationen auszuschliessen wird vor und nach der Amniotomie eine fetale Herztonkontrolle
durchgeführt.
Ist die Fruchtblase eröffnet entfällt deren natürliche Schutzfunktion für den Feten
gegenüber Keimen. Somit liegt ein erhöhtes Infektionsrisiko durch aufsteigende Keime
vor, bis hin zur Entwicklung eines Amnioinfektionssyndromes (AIS). Aus diesem Grund
wird die regelmässige Kontrolle von Infektparametern wie die Temperatur der Frau,
sowie der Anstieg des C-reaktiven Proteins (CRP) und der Leukozyten im mütterlichen
Blut empfohlen (Harder & Hauser, 2013).
2.3
Oxytocinunterstützung
Eine weitere in der Praxis weitverbreitete Therapiemassnahme der protrahierten EP ist
die Gabe von Oxytocin. Um die Wirkungsweise der Oxytocinunterstützung verstehen
zu können, wird zunächst die Physiologie des Hormones Oxytocin aufgezeigt.
Erstmals entdeckt wurde Oxytocin von Henry Dale im Jahr 1906 in einem
Mäuseexperiment. Sein Name stammt aus dem altgriechischen und bedeutet
„schnelles gebären“ (Wiley Information Services GmbH, 2013).
Seither ist die Wirksamkeit mehrfach bewiesen worden und dessen Anwendung als
Medikament ist in der Geburtshilfe weit verbreitet (Chalubinski & Husslein, 2011).
Oxytocin ist ein körpereigenes Peptidhormon, das im Hypothalamus gebildet, im
Hypophysenhinterlappen gespeichert und bei Bedarf ausgeschüttet wird (Rosenberger
et al., 2013). Der Hypophysenhinterlappen ist ein Teil der Hypophyse (übergeordnete
Hormondrüse) und der Hypothalamus gehört zum Gehirn (zentrales Nervensystem)
(Menche, 2007). Damit ist Oxytocin ein Hormon und ein Neurotransmitter zugleich. Das
Hormon wird vor allem beim Orgasmus, der Geburt und dem Stillen ausgeschüttet. Es
16
Management protrahierte Eröffnungsphase
bewirkt rhythmische Kontraktionen des Myometriums und der Myoepithelzellen der
Brustdrüsen (Römer et al., 2012). Darüber hinaus wird es als das Kuschel- und
Liebeshormon deklariert und hat eine tragende Rolle bei dem Aufbau zwischenmenschlicher Beziehungen (Mertens, 2009; Heinrichs, von Dawans, & Domes, 2009).
Die Ausschüttung von Oxytocin findet pulsatil, also nicht kontinuierlich, statt (Mack,
2010). Es wird im Körper durch Oxitocinase abgebaut. (Römer et al., 2012). Oxytocin
ist das massgeblich an der Geburt beteiligte Hormon. Das synthetische Oxytocin wurde
dem körpereigenen Oxytocin nachgebildet.
In der Geburtshilfe wird das synthetisch hergestellte Oxytocin als Medikament
verwendet. Im Jahr 1955 erhielt der amerikanische Biochemiker Vincent du Vigneaud
den Nobelpreis für das erste synthetisch hergestellte Peptidhormon: dem Oxytocin
(Nobel media AB, 2013).
Der Handelsname des Medikamentes in der Schweiz lautet Syntocinon®. Laut
Arzneimittelkompendium der Schweiz (Documed AG, 2012) ist der Eintritt der Wirkung
je nach Applikationsform rasant. Die Bioverfügbarkeit ist bei der intravenösen
Applikation schneller, als bei der Aufnahme über die Nasenschleimhäute. Das
Arzneimittelkompendium
(Documed
AG,
2012)
rät
von
einer
intravenösen
Bolusinjektion, der subkutanen oder intramuskulären Verabreichung ab und empfiehlt
den Gebrauch als Dauerinfusion per Infusomat.
Das Medikament verteilt sich über die Blutbahn im gesamten Körper. Es ist in Strukturund Wirkweise dem körpereigenen Hormon ähnlich, sodass es als Agonist wirkt. Der
Wirkmechanismus eines Agonisten ist in Abbildung 2 dargestellt. Das bedeutet, dass
Syntocinon an den körpereigenen Oxytocinrezeptoren andockt und die gleiche Wirkung
auf die Myometriums- und Myoepithelzellen auslöst (Documed AG, 2012).
Abbildung 2: Schlüssel-Schloss-Prinzip für Agonisten (Raffa, Rawls & Beyzarov, 2004, S.10)
17
Management protrahierte Eröffnungsphase
Der Abbau erfolgt wie beim körpereigenen Hormon über das Enzym Oxytokinase. Die
entstandenen Abbauprodukte werden vor allem über die Niere und nur ein kleinerer
Teil über die Leber ausgeschieden. Die Halbwertszeit von Syntocinon® ist relativ kurz,
die Werte reichen von drei bis zwanzig Minuten (Documed AG, 2012).
Indikationen, Kontraindikationen und Komplikationen
Syntocinon® wird in der Geburtshilfe während Geburt und Wochenbett angewendet.
Präpartal wird es zur Geburtseinleitung, peripartal zur Therapie bei insuffizienten
Wehen, sowie bei der aktiven Leitung der Plazentarperiode zur Prophylaxe und
Therapie einer Atonie eingesetzt. Im Wochenbett findet es seine Anwendung bei
Laktationsstörungen (Documed AG, 2012; Römer et al., 2012).
In folgenden Situationen darf Syntocinon® nicht angewendet werden: Wie bei allen
Medikamenten ist die Anwendung kontraindiziert, falls eine Überempfindlichkeit
gegenüber einem der Hilfs- oder Wirkstoffe vorliegt. Von dem Gebrauch von
Syntocinon® ist in Situationen, in denen die WT nicht gefördert werden darf
(Lageanomalien,
Rupturrisiko und Nabelschnurumschlingung,
etc.) abzusehen.
Unteranderem darf Syntocinon® nicht angewendet werden bei: hypertoner WT,
suspekten oder pathologischen fetalen Herztönen, erhöhtem Risiko für eine Fruchtwasserembolie und schwerer Präeklampsie (Documed AG, 2012).
Ist eine Indikation gegeben und Kontraindikationen wurden ausgeschlossen, muss
dennoch mit diesen Gefahren und Nebenwirkungen gerechnet werden. Syntocinon®
kann
bei
zu
rascher
Verabreichung
zu
schwerwiegenden
Problemen
des
Herzkreislaufsystems führen. Daher ist bei Frauen mit Vorerkrankungen in diesem
Gebiet besondere Vorsicht bei der Anwendung geboten. Weiterhin gibt es folgende
häufige Nebenwirkungen (von 1/100 bis 1/10): Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, Tachy- und Bradykardie (Documed AG, 2012).
2.4
Das aktive Management
Als Initiator und Begründer des aktiven Managements in der Geburtshilfe zählt Kieran
O´Driscoll. Er implementierte das aktive Management an einer Frauenklinik in Dublin,
Irland im Jahr 1968. Die Massnahmen des aktiven Managements waren als Prävention
gedacht und nicht als Therapie eines prolongierten Geburtsverlaufes. In seiner
ursprünglichen Form galt das aktive Management nur für Nulliparas (Bohra et al.,
2003).
18
Management protrahierte Eröffnungsphase
Die angewandten Massnahmen wurden von O´Driscoll in organisatorische und
medizinische Komponenten unterteilt. Zu den organisatorischen Komponenten zählten
eine Geburtsvorbereitung der Frauen, tägliches ärztliches Assessment, eine 1:1
Betreuung und Geburtsüberwachung und eine Evaluation des Outcomes nach der
Geburt im Team. Hinzu kamen medizinische Komponenten, die aus strengen
Einschlusskriterien, strikter Überwachung des Geburtsfortschrittes, früher Amniotomie,
häufigen VUs und hochdosiertem Oxytocin bei etablierter Dystokie bestanden (Pates &
Satin, 2005).
Forschungsergebnisse der Klinik in Dublin von damals, konnten eine statistische
signifikante Verkürzung der Geburtsdauer belegen, ohne Einfluss auf die SC-Rate
zunehmen. Dies war auch nicht das ursprüngliche Ziel. Das aktive Management
verbreitete sich innerhalb Europa und wurde dabei je nach Land und sogar je nach
Klinik unterschiedlich umgesetzt (Pates & Satin, 2005).
So wird das geburtshilfliche Fachpersonal bis heute mit sehr unterschiedlichen
Managements der protrahierten EP konfrontiert. Viele Fachpersonen sehen das aktive
Management in seiner ursprünglichen Form als sehr invasiv mit unnötigen Interventionen. Die Komponenten des aktiven Managements in der Schweiz werden eher
zur Therapie eines protrahiertem Geburtsverlaufes verwendet (Enkin et al., 2006). So
wird beispielsweise die wehenanregende Wirkung der Amniotomie genutzt. Sie wird
nicht mehr routinemässig zur Erhebung der Fruchtwasserfarbe und zur Diagnostik der
endgültigen Kindslage angewendet. Gerade die Hebammenforschung hinterfragt das
Anwenden unnötiger Massnahmen (Brailey, 2006; Schönberner, Schäfers, & Kehrbach, 2010). So weissen Chalubinski & Husslein (2001) auf einen bedachten Einsatz
von Amniotomie und Oxytocin hin.
Im Rahmen dieser Arbeit werden vor allem die Massnahmen Amniotomie und
Oxytocinunterstützung und ihre Kombination fokussiert betrachtet. Die Vor- und
Nachteile sollen anhand der aktuellen Literatur dargelegt werden und somit eine
Grundlage bieten für ein evidenzbasiertes Management in der protrahierten EP.
2.5
Einflüsse auf die Wahl des Managements
Die Meinungen, ob und in welcher Form die genannten Massnahmen zur Therapie von
protrahierten EP sinnvoll sind, gehen stark auseinander. An dieser Stelle sind fachliche
Aspekte und weitere Gesichtspunkte zu beachten, die die Umsetzung von diesen
Therapiemassnahmen beeinflussen. Dazu gehören strukturelle, lokale und ökonomische Aspekte.
19
Management protrahierte Eröffnungsphase
Die Arbeit im Gebärsaal wird von zwei Berufsgruppen dominiert: Ärztinnen und Ärzte,
sowie Hebammen. Die verschiedenen Ausgangssituationen und Behandlungsmodelle
müssen beleuchtet werden, um voneinander abweichende Meinungen und Vorgehensweisen verstehen zu können.
2.5.1 Rolle und Haltung der Hebamme
Hebammen in der Schweiz werden nach dem Kompetenzprofil des KFH (2007)
ausgebildet. Es beschreibt Aufgaben und Verantwortungen der Hebammenarbeit und
grenzt die Kompetenzen in Regelrichtigkeit, -abweichung und -widrigkeit ab. Es besagt,
dass die Hebammen in der Regelabweichung diagnostische und therapeutische
Tätigkeiten verantworten. In der Regelwidrigkeit muss sie in Kooperation mit dem
interdisziplinären Team arbeiten und übernimmt weiterhin Verantwortung (KFH, 2007).
Das Hebammenverständnis von Gesundheit und Krankheit, Regelrichtig- bzw.
Regelwidrigkeit ist multidimensional (Brailey, 2006). Es lehnt sich an das Modell der
Salutogenese von Aaron Antonovsky (Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung,
2001) an. Das salutogenetische Modell entspricht dem humanistischen Paradigma.
Dieses beschreibt Gesundheit und Krankheit als ein Kontinuum (Bundeszentrale für
gesundheitliche Aufklärung, 2001). Auf die Praxis dieser Arbeit angewandt, kann dies
bedeuten, dass die MM-Eröffnung zwar verlangsamt ist, aber die kindlichen und
mütterlichen Parameter, sowie die uterine Aktivität regelrichtig verlaufen. Aus der Sicht
der Salutogenese wäre es also falsch die Gebärende per se als Risikopatientin
abzuhandeln. Die Salutogenese fordert eine differenzierte Betrachtung von gesunden
und kranken Anteilen.
Hebammen sind Fachfrauen der Physiologie. Sie arbeiten bei Regelabweichung und
Regelwidrigkeit mit dem interdisziplinären Team aktiv zusammen und versuchen die
physiologischen Anteile zu stärken. Die Zusammenarbeit mit der Ärzteschaft soll dabei
nicht grundsätzlich in Frage gestellt werden. Die optimale Betreuung der Gebärenden
soll dabei stets die oberste Prämisse sein (Brailey, 2006).
2.5.2 Strukturen und Rahmenbedingungen
Neben den Paradigmen und Vorstellungen, die Berufsgruppen und Fachpersonen in
ihre Arbeit mit einfliessen lassen, haben auch strukturelle und ökonomische Aspekte
Auswirkungen auf das Handeln und die Abläufe in der Geburtshilfe.
Der Arbeitsalltag in den Spitälern wird zunehmend von diesen Gesichtspunkten
mitgeprägt, sodass häufig nicht alleine die medizinische Notwendigkeit, sondern auch
Zeit, Raum und Geld ausschlaggebende Punkte in der Wahl der Behandlung sind.
20
Management protrahierte Eröffnungsphase
Auch Simkin & Ancheta (2011) beschreiben den Einfluss von nichtmedizinischen
Faktoren auf die Entscheidungsfindung des Fachpersonals.
In der Praxis ist die 1:1 Betreuung von Gebärenden durch die Hebamme nicht immer
gesichert. Dies obwohl die positiven Auswirkungen längst bekannt und wissenschaftlich bestätigt sind (Beinder, 2007). Gerade bei regelabweichenden oder regelwidrigen Geburtsverläufen wäre diese jedoch besonders wichtig (Brailey, 2006). Aber
auch Schichtwechsel, Erreichbarkeit von Kaderpersonal und der Belegärzteschaft oder
zu wenigen Räumlichkeiten können das Handeln beeinflussen.
Das Motto des internationalen Hebammentages 2009 war „Es ist wichtig, wie wir
geboren werden“ (Schweizerischer Hebammenverband, 2009). Dieses Motto beinhaltet
sowohl die individuellen Aspekte, als auch die gesellschaftliche Dimension. Es besteht
eine wechselseitige Wirkung zwischen der Geburtshilfe und der Gesellschaft (Brailey,
2006). Die Diagnose related Groups (DRG) sind ein Beispiel aus der aktuellen
schweizerischen
Gesundheitspolitik.
Es
handelt
sich
um
ein
fallbezogenes
Klassifikationssystem für Leistungserfassung und Abrechnung (Fischer, 2007).
Spätestens seit ihrer Einführung, nimmt die Bedeutung der Wirtschaftlichkeit im
schweizerischen Gesundheitswesen enorm zu. Bezogen auf diese BT muss vor allem
die unterschiedliche Bezahlung von vaginal Geburt und SC angesprochen werden. Das
Kostengewicht einer sekundären SC liegt zwischen 1,140 und 2,758 je nach
zusätzlichen Diagnosen. Während das Kostengewicht der vaginalen Geburt nur bei
0,507 bis 1,264 liegt (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, 2012). Diese
Zahlen beziehen sich auf das deutsche Gesundheitssystem. Jedoch ist die Situation in
der Schweiz diesbezüglich vergleichbar (Stadler, M., 26. April, 2013). Die höhere
Entlohnung der SC könnte ein aussermedizinischer beeinflussender Faktor auf die
Geburtshilfe sein.
Um ein Management umsetzen und optimieren zu können, müssen auch
nichtmedizinische Faktoren mit in Betracht gezogen werden.
21
Management protrahierte Eröffnungsphase
3
METHODEN
Zweck einer Literaturreview ist die kritische Auseinandersetzung mit aktueller
Forschungsliteratur zu einem Thema. Dabei wird die zu erforschende Thematik aus
verschiedenen Blickwinkeln betrachtet (Polit, Beck, & Hungler, 2004). Die Autorinnen
haben sich für eine Literraturreview entschieden, da sie die Handhabung in der Praxis
sehr heterogen erlebt haben. Die Erfassung des Ist-Zustandes in der Praxis ist nicht
der Fokus dieser Arbeit. Vielmehr ist das Ziel die aktuelle Evidenz zu erfassen und
mehrdimensional zu beleuchten. Dies ist ein erster Schritt in eine evidenzbasierte
Praxis. Das zentrale Anliegen dieser BT ist es die aktuellen Evidenzen zur Therapie
der protrahierten EP im Zusammenhang mit Oxytocinunterstützung und Amniotomie
darzulegen und aufgrund dessen Empfehlungen für die Praxis zu erstellen.
3.1
Suchprinzipien
Vor der eigentlichen Literatursuche einigten sich die Autorinnen auf gemeinsame
vorläufige Suchprinzipien zur gewählten Fragestellung.
3.1.1 Studientypen
Für die Auswahl der Studiendesigns war es den Autorinnen wichtig die aktuelle
Forschungslage zur protrahierten EP wieder zu geben.
Die Herangehensweise für diese Arbeit lässt sich am besten durch die unabhängigen
und abhängigen Variablen der Fragestellung erklären. Das quantitative Vorgehen
ermöglicht die Zusammenhänge in Form des Ursache-Wirkungs-Prinzips darzustellen
(Polit et al., 2010). Somit kann die Fragestellung zunächst am ehesten durch Studien
mit einem experimentellen Design beantwortet werden.
Randomisierte kontrollierte Studien (randomized controlled trial [RCT]) bieten das
höchste Forschungsniveau (Willich, 2006). Um die in den Naturwissenschaften
ebenfalls bedeutenden Beobachtungsaspekte mit einzubeziehen, sind auch nichtexperimentelle Designs gerechtfertigt (Polit et al., 2010).
Da das Empfinden der Frau für die Hebammenarbeit jedoch als weiterer wichtiger
Aspekt gilt, wurde auch nach Arbeiten gesucht die qualitative Designs haben oder
diese Aspekte zumindest miteinbeziehen.
Für alle Studientypen wurden primäre Daten favorisiert. Darüber hinaus wurden unabhängige Leitlinien zur Thematik miteinbezogen, um aktuelle Empfehlungen für die
Praxis mit den Forschungsergebnissen vergleichen zu können.
22
Management protrahierte Eröffnungsphase
3.1.2 Studienteilnehmerinnen
Bei der Literaturrecherche wurde darauf geachtet, dass die Studienteilnehmerinnen2,
Nulli- und Mehrparas sind, mit unauffälliger Einlingsschwangerschaft in Kopflage, ohne
bekannte Risiken. Diese Kriterien erfüllt auch die Population, für die mit dieser Arbeit
eine Empfehlung abgegeben werden soll. Werden low-risk Frauen untereinander
verglichen ist das Risiko für Bias niedrig, da diese von vorneherein eine ähnliche
Ausgangslage haben.
3.1.3 Interventionen
Es wurde nur Literatur für die Analyse herangezogen, die die Massnahmen im
Zusammenhang mit Amniotomie und Oxytocinunterstützung, behandelt. Bei der
gesamten Literaturrecherche wurde darauf geachtet, dass die Massnahmen der
Therapie der protrahierten EP dienen und nicht zu deren Prävention. Wie oben
beschrieben, wird von der Situation ausgegangen, dass bis zum Zeitpunkt der
Diagnosestellung alles getan wurde, um eine protrahierte EP zu vermeiden und
alternative Therapiemassnahmen ausgeschöpft wurden.
3.1.4 Ergebnisparameter
Vorläufige Ergebnisparameter für die Literaturreview zur Bestimmung des Outcome
waren: Intrapartale Vitalparameter von Mutter und Kind, Anwendung von Schmerzmittel, vag. op. Geburtsbeendigung, SC-Rate, Geburtsdauer (insgesamt und der EP),
Apgar, pH-Wert des Nabelschnurblutes, Morbidität von Mutter und Kind, Kosten,
Zufriedenheit und Erleben der Frau.
3.2
Literaturrecherche
Um das vorhandene Wissen zu ordnen und Suchbegriffe generieren zu können wurde
ein Mindmap erstellt (s. Anhang 9.1). In den Bibliotheken der Berner Fachhochschule
(BFH) Gesundheit und der Universität Bern wurden dann Fachliteratur zum Thema
gesucht. Dabei wurden verschiedene Publikationsformen (Internet, Bücher, Zeitschriften) und Publikationsarten (Lehrbücher, Studien, Fachartikel, Leitlinien) verwendet (Mayer, 2007). Das Mindmap wurde so fortlaufend erweitert. Anschliessend
wurden Suchbegriffe in Englisch festgelegt. Zur weiteren Generierung von Suchwörtern, wurden Medical Subject Headings (MeSH) Begriffe verwendet und auf ihre
Verwendbarkeit überprüft.
2
Da die Population im Rahmen dieser BT ausschliesslich weibliches Klientel beinhaltet, wird stets nur von
Studienteilnehmerinnen gesprochen.
23
Management protrahierte Eröffnungsphase
Tabelle 2: Such- und MeSH-Begriffe
Englische Suchwörter
amniotomy
dystocia
first stage
labour, labor
oxytocin, oxytocin augmentation
prolonged labour/ labor
risk
MeSH Begriffe (Schlagwörter)
Cesarean Section/statistics & numerical data
Cesarean Section/utilization
Female
Humans
Infant, Newborn
Obstetric Labor Complications/therapy
Oxytocin/administration & dosage
Time Factors
Oxytocin/administration & dosage
Oxytocin/therapeutic use
Parity
Patient Satisfaction
Pregnancy
Pregnancy Outcome
Randomized Controlled Trials as Topic
Die systematische Literaturrecherche fand dann zwischen Dezember 2012 und Juni
2013 in Bibliotheken und ausgewählten Datenbanken, anhand themenbezogener
Such- und MeSH-Begriffe, statt. Über das Netz der BFH und der Universität Bern
wurde in folgenden Datenbanken eine systematische Literaturrecherche durchgeführt:
Cochrane und PubMed. Die Suchoberflächen OvidSP und Google wurden zusätzlich
verwendet. Die Suchbegriffe wurden jeweils bei der Advanced Search innerhalb der
Datenbanken anhand der Bool´schen Operatoren „AND“, „OR“, „NOT“ kombiniert
(Mayer, 2007).
Eine gemeinsame Such- und Ergebnistabelle wurde angelegt (s. Anhang 9.2). Dort
wurden Zeitpunkt und Datenbank, sowie verwendete Suchbegriffe, Limitationen und
Ergebnisse festgehalten. Dadurch konnte die Übersicht gewährleistet und die Suche
gegenseitig ergänzt werden. Zudem ist so die Möglichkeit gegeben den Suchweg
zurückzuverfolgen.
Die systematische Literaturrecherche fand mit den gleichen Suchbegriffen unabhängig
voneinander statt, was der Qualitätssteigerung dient. Eine Erstbeurteilung der
gefundenen Literatur erfolgte durch die Sichtung der Titel und Abstracts. Die Suchergebnisse wurden von den Autorinnen fortlaufend zusammengetragen und besprochen. Unbearbeitete Themenfelder wurden aufgedeckt und dann fokussiert angegangen. Die relevante Literatur wurde in einer Bibliografie zusammengefasst.
Themenverwandte Studien, auf die durch Links hingewiesen wurde, sind mitberücksichtigt. Die Literaturverzeichnisse von relevanter Fachliteratur wurden auf
passende Querverweise überprüft.
24
Management protrahierte Eröffnungsphase
Die erste Fassung der Fragestellung musste nach ersten Rechercheversuchen
angepasst werden, da wenig Literatur die Interventionen Amniotomie und Oxytocin
direkt miteinander verglich.
3.3
Datenanalyse und -auswertung
Die Datenanalyse und -auswertung fand ebenfalls systematisch statt und orientiert sich
an der Struktur der Cochrane Collaboration (2013).
Studienauswahl
Die Studien aus der Bibliographie wurden in Einzelarbeit von den Autorinnen
analysiert. Dafür wurde ein Analyseraster verwendet, dem die Arbeit von Kunz,
Ollenschleger, Raspe, Jonitz & Kolkmann (2000) und Bucher (2000) zugrunde liegt.
Zusätzlich wurden die Gütekriterien aus Polit et al. (2010) berücksichtigt. Die Leitlinien
wurden anhand der Kriterien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen
Medizinischen Fachgesellschaften & Das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin
([AWMF& ÄZQ], 2008) analysiert. Die Einschätzung der Evidenzstärke der Studien und
Leitlinien wurden nach AWMF& ÄZQ (2005) durchgeführt. In einem nächsten Schritt
besprachen die Autorinnen ihre jeweiligen, unabhängigen Analyseergebnisse. Die
Übertragbarkeit der Daten auf die Fragestellung wurde überprüft und die passenden
Studien und Leitlinien ausgewählt. So wurde eine hohe Qualität der Analyse erzielt.
Datenextraktion & Datenmanagement
Die verwendeten Studien und Leitlinien wurden von den Autorinnen anhand des
erwähnten Rasters analysiert
und kritisch gewürdigt
(s.
Anhang
9.3).
Die
methodologische Analyse der Studien, wurde in einer Stärke-Schwächen Tabelle
zusammengefasst (s. Tabelle 3). Zudem fand eine unabhängige Extraktion der
Ergebnisdaten statt. Diese wurden anschliessend verglichen, in Überbegriffen
kategorisiert und in einer Analysetabelle (s. Tabelle 4) festgehalten.
Bias-Risiko der Daten
Auf das Bias-Risiko der einzelnen Studien wird in der jeweiligen kritischen Würdigung
im Anhang 9.3 eingegangen. Diese wurden von den Autorinnen diskutiert. Es zeigte
sich zudem, dass es Bias-Risiken gibt, die für die meisten Studien gültig sind. Diese
werden nachfolgend aufgezeigt.
Bias-Risiko dieser BT
Es wurden Massnahmen unternommen, um die Bias-Risiken dieser Arbeit zu
minimieren. Die Studiensuche wurde von beiden Autorinnen unabhängig, in
25
Management protrahierte Eröffnungsphase
verschiedenen Datenbanken und Suchplattformen durchgeführt und in einer Suchtabelle festgehalten. Die gefundenen Studien und Abstracts wurden, falls sie brauchbar
erschienen, von beiden Autorinnen gelesen und auf ihre Verwendbarkeit überprüft. Bei
Unklarheiten bezüglich der Studienauswahl wurde die Kolloquiumsgruppe miteinbezogen. Die kritische Würdigung der Studien und Leitlinien, sowie die Extraktion
der Ergebnisdaten wurde ebenfalls unabhängig gemacht und anschliessend zusammen diskutiert. Dennoch bleiben einige Limitationen. Eine erweiterte Suche im
nicht englischsprachigen Raum hätte eventuell weitere Ergebnisse liefern können. Eine
der verwendeten Studien (Blanch, Lavender, Walkinshaw, & Alfirevic, 1998) ist älter als
der ursprünglich vorgegebene Suchzeitraum von 10 Jahren. Wegen der grossen Übereinstimmung mit der Fragestellung wurde sie dennoch eingeschlossen. Eine weitere
eingeschlossene Studie (Cluett, Pickering, Getliffe & Saunders, 2004) bezieht als
Interventionsgruppe die Wasserimmersion als Therapie der protrahierten EP mit ein.
Da die Kontrollgruppe das aktive Management in der protrahierten EP beleuchtet,
wurden diese Studienergebnisse ebenfalls miteinbezogen.
Übertragbarkeit auf die Fragestellung
Die Übertragbarkeit der Ergebnisse der Studien und Leitlinien auf die Fragestellung
wurde im Einzelnen überprüft. Bei der Auswahl der Studien wurde darauf geachtet,
dass die wesentlichen Einschlusskriterien bezüglich der Stichprobe mit denen dieser
BT übereinstimmen. Zudem wurden nur Studien verwendet die tatsächlich die
therapeutische Anwendung von Oxytocin und Amniotomie betrachten. Es wurde
beurteilt, inwiefern die EP als Geburtsphase spezifisch behandelt wurde.
Vergleichbarkeit der Studien
Die Anwendung und Kombinationen der Interventionen umfasst eine grosse
Bandbreite. Falls möglich, wurde eine Synthese aus vergleichbaren Studienergebnissen erstellt. War dies wegen des unterschiedlichen Designs nicht möglich,
wurden die Ergebnisse einzeln dargestellt. Auf mögliche Bias wurde hingewiesen.
Umgang bei fehlender Datenlage
Im Prozess der Studiensuche kristallisierte sich heraus, dass es trotz angepasster
Suchkriterien, nicht genügend geeigneten Studien gab, die Amniotomie und Oxytocin
direkt miteinander verglichen. Die vorläufige Fragestellung konnte so nicht ausreichend
beantwortet werden. Dieses Problem wurde in der Kolloquiumsgruppe diskutiert.
Daraufhin wurde die Fragestellung angepasst. So konnte eine ausreichende Menge an
qualitativ hochwertigen Studien gefunden werden, um die aktuelle Fragestellung zu
bearbeiten.
26
Management protrahierte Eröffnungsphase
3.4
Ethik
Neben den oben genannten Aspekten ist ein ethisches Vorgehen in der verwendeten
Literatur von grosser Wichtigkeit. Die Hebammenarbeit unterliegt dem Internationalen
Ethikkodex für Hebammen, der von der International Confederation of Midwives (1994)
entwickelt wurde. Daher wurde auf diesen Aspekt besonders eingegangen, indem nur
ethisch vertretbare Primärliteratur verwendet wurde. Die Randomisierung hat jedoch
auch ethisch fragwürdige Aspekte. Dies bedeutet, dass Frauen in RCTs einer
Intervention zufällig zugeordnet werden und so das weitere Vorgehen nicht bzw. nur
erschwert mitbestimmen können (Polit et al., 2004). Auch die Schweizerische
Akademie der Medizinischen Wissenschaften (2009) weist auf diese Problematik hin.
Diese Aspekte wurden in der kritischen Würdigung der Studien als eigener Punkt
beachtet. Weitere wichtige Parameter, die beachtet wurden sind: das Erleben der Frau,
die
Vertretbarkeit
von
Randomisierung
und
Verblindung
der
Interventionen,
Gerechtigkeit von Ein- bzw. Ausschlusskriterien, die Genehmigung durch eine
Ethikkomission und die Zumutbarkeit der Intervention bzw. Nichtintervention.
4
ERGEBNISSE
4.1
Suchergebnisse
Der Flowchart (Abbildung 3) stellt schematisch die Literaturrecherche dar. Die systematische Literaturrecherche fand sowohl in den angegebenen Datenbanken, als auch
in den Quellenverzeichnissen der Fachliteratur zum Thema statt. Zum besseren
Verständnis der Literaturrecherche sind relevante Treffer, gelesene Abstracts und Volltexte, sowie die verwendeten Studien und Leitlinien aufgeführt. Die ausführliche Suchund Ergebnistabelle ist im Anhang 9.2 zu finden. Obwohl es das Bestreben der
Autorinnen war auch qualitative Studien miteinzubeziehen, konnte keine auf die
Fragestellung passende Literatur gefunden werden.
4.2
Ausgewählte Literatur im Überblick
Die ausgewählte Literatur wurde von den beiden Autorinnen unabhängig voneinander
analysiert. Anschliessend fand eine Synthese der beiden Analysen statt und Unterschiede wurden ausdiskutiert. Die Ergebnisse dieser Synthesen, mit der Einschätzung
von Stärken und Schwächen, sowie dem Evidenzlevel (s. Tabelle 4) und die Auflistung
der relevanten Ergebnisse für die Fragestellung dieser Arbeit (s. Tabelle 3) wurden
27
Management protrahierte Eröffnungsphase
festgehalten. Die ausführliche Analyse mit kritischer Würdigung der einzelnen Studien
und Leitlinien findet sich im Anhang 9.3.
Die ersten vier Studien sind randomisierte kontrollierte Studien. Dieses Design zählt
zum Goldstandard von experimentellen Forschungsarbeiten, da es eine hohe interne
Validität hat (Polit et al., 2010). Bei diesem Design werden Probanden und Probandinnen zufällig einer Interventions- oder Kontrollgruppe zugeteilt. Das Problem an
diesem Design ist die ethische Vertretbarkeit (Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften, 2009). Cluett, Pickering & Brooking (2001) starteten eine
Pilotstudie, in der sie Frauen zu eben dieser Problematik befragten. Dabei ging es
speziell um die randomisierte Zuteilung zu therapeutischen Managements bei
protrahierter EP. 70% der Frauen empfanden eine zufällige Zuteilung nach Diagnosestellung als zumutbar.
Die höchste Aussagekraft bei randomisierten kontrollierten Studien besteht, wenn eine
Verblindung stattgefunden hat. Dabei wissen weder die Probanden und Probandinnen,
noch das Fachpersonal, wer in der Kontroll- oder Interventionsgruppe ist. Weitere
Störvariablen werden so ausgeschlossen und somit das Risiko für einen systematischen Fehler gesenkt.
28
Management protrahierte Eröffnungsphase
Abbildung 3: Übersicht Suchergebnisse der Literaturrecherche
Datenbanken
Pubmed (relevante Treffer: 139, gelesene Abstracts: 13, gelesene Volltexte: 7
verwendete Studien: 3)
• Svärdby et al., 2006 (prospektive Deskriptionsstudie)
• Dencker et al., 2008 (RCT)
• Selin et al., 2009 (retrospektive Observationsstudie)
Handsuche
Bücher
(Bücher mit relevanten Kapiteln: 9, überprüfte
Querverweise: 31, verwendete Leitlinien: 1)
OvidSP (relevante Treffer: 31, gelesene Abstracts: 10,
gelesene Volltexte: 3, verwendete Ergebnisse: keine)
• Managing Complications in Pregnancy and
Childbirth: A guide for midwives and doctors, 2007
(WHO-Leitlinie)
Cochrane (relevante Treffer: 14, gelesene Abstracts: 3, gelesene
Volltexte: 3, verwendete Reviews: keine, verwendete
Querverweise: 3)
Journals
Beispiele:
• MIDIRS
• Deutsche Hebammenzeitschrift
• BJOG
• Blanch et al., 1998 (RCT)
• Cluett et al., 2004 (RCT)
• Hinshaw et al., 2008 (RCT)
• --> keine relevanten Studien, Literatur v.a. für
Kapitel 2 & 5
NICE (relevante Treffer: 2, gelesene Abstracts: 2, verwendete
Leitlinien: 1)
• Intrapartum Care, 2007 (NICE-Leitlinie)
29
Management protrahierte Eröffnungsphase
In den Studien, die für diese Literaturreview verwendet wurden, fand nie eine
Verblindung statt. Bei einer Amniotomie ist die Verblindung nicht möglich. Keine Studie
gab Gründe für die Nichtverblindung der Oxytocingabe an. Es ist jedoch möglich, dass
die zusätzlichen Interventionen (z.B. venöser Zugang) und Überwachungen (z.B.
kontinuierliche fetale Herztonüberwachung), die mit der Oxytocingabe einhergehen,
eine Verblindung arbeitsaufwendig und unethisch machen.
Zudem
wurden
eine
retrospektive
Observationsstudie
und
eine
prospektive
Deskriptionsstudie eingeschlossen. Der Vorteil der retrospektiven Herangehensweise
ist, dass sie ethisch unbedenklich ist. Bei der Analyse der Ergebnisse wurde jedoch
bedacht, dass der blosse Zusammenhang zwischen zwei Variablen nicht automatisch
bedeutet, dass ein direktes Ursache-Wirkungsprinzip vorliegt (Polit et al., 2010). Der
zusätzliche
Einschluss
einer
Deskriptionsstudie
erweitert
das
Spektrum
an
Forschungsdesigns dieser Arbeit und wurde gewählt v.a. um aktuelle Daten zur
Inzidenz zu erheben. Es wurde eine Studie verwendet, die bereits 15 Jahre alt ist. Da
die Qualität der Studie gut ist und sie wichtige Ergebnisse für diese Arbeit liefert, wurde
sie dennoch eingeschlossen. Da sich das Management in den letzten Jahrzehnten
kaum verändert hat, beschlossen die Autorinnen, dass der Einschluss einer älteren
Studie vertretbar ist.
Die relevanten Ergebnisse sind der Übersichtlichkeit halber in Tabelle 3 aufgelistet.
Diese gibt die Autorinnen und Autoren, sowie das Publikationsjahr mit Design an. Da
die verwendete Literatur ein breites Spektrum an Fragestellungen, bezüglich
Amniotomie und Oxytocin beleuchtet, werden diese jeweils mitangegeben. Zum
besseren Verständnis der Literatur sind in den Spalten Methode und Intervention die
wichtigsten Fakten zu den Studien und Leitlinien aufgezeigt. Aus den ausführlichen
Analysen (s. Anhang 9.3) wurde eine Auswahl an relevanten Ergebnissen für diese
Arbeit ausgewählt. Diese sind unter relevante Ergebnisse aufgelistet. Die erfassten
Outcomeparameter sind zur besseren Übersicht fett gedruckt.
30
Management protrahierte Eröffnungsphase
Tabelle 3: Analyseergebnisse der eingeschossenen Studien
Autorschaft,
Jahr
Fragestellung
Methode
Intervention
relevante Ergebnisse
Blanch et al.,
1998
(RCT)
Wie kann die SC-Rate bei
Weheninsuffizienz gesenkt
werden ohne Morbidität und
Mortalität von Mutter und
Kind negativ zu
beeinflussen?
n=61
- Nulli- & Mehrparas
- randomisierte Zuteilung
- Zeitraum der
Datenerhebung:
Nov. 1992 – Juni 1996
1)abwartendes
Management
2) Amniotomie
3) Amniotomie &
Oxytocin
- Zufriedenheit der Frauen nach Diagnosestellung ist höher wenn
Interventionen durchgeführt werden
- Voranschreiten der MM- Eröffnung und Verkürzung der Geburtsdauer
zeigt sich bei Oxytocin am schnellsten, gefolgt von Amniotomie alleine im
Gegensatz zum abwartenden Management (nicht statistisch signifikant)
- angedeutete höhere SC-Rate in 2) & 3)
Cluett et al.,
2004
(RCT)
Wie wird die Rate von PDA
und operativer
Geburtsbeendigung durch
die Wasserimmersion
beeinflusst bei protrahiertem
Geburtsverlauf der EP von
Nulliparas?
Dencker et
al., 2009
(RCT)
Welche Auswirkungen hat
die früher oder späte
Oxytocinanwendung auf das
geburtshilfliche und kindliche
Outcome bei Nulliparas mit
spontanem aber
protrahiertem
Geburtsverlauf?
Hinshaw et
al., 2008
(RCT)
Senkt die frühe Anwendung
von Oxytocin die SC-Rate?
n=99
-randomisierte Zuteilung
1) Standard
Management
(Amniotomie &
Oxytocin)
2) Wasser
- bei 2) weniger PDAs & signifikant weniger Interventionen
- Häufigkeit von vag.op. Geburten & Dauer der EP vergleichbar
- Schmerzen (postpartal beurteilt) bei 1) höher
- Mütterliche Zufriedenheit: Privatsphäre, Mobilität bei 2) höher, Geburt
gesamt kein Unterschied
- kindliche Adaptationsparameter vergleichbar, aber stat. signifikanter
Unterschied in Verlegung auf Neonatologie
n=630
- randomisierte Zuteilung
- Zeitraum der
Datenerhebung:
1998-2003
Amniotomie immer
zuerst durchgeführt:
1) früher Oxytocinanwendung
2) abwartende &
späte Oxytocinanwendung
- kein Unterschied im Geburtsmodus
-Zeit: Randomisierung bis Geburt in 1) um 85 Min.uten kürzer (signifikant)
- kein Unterschied in Bluttransfusionen postpartum, Analgesiewunsch,
im Schmerzerleben, in Geburtsverletzungen
- kein Unterschied in Variablen des neonatalen Outcomes (5´APGAR <7,
metabolische Azidose)
Amniotomie immer
zuerst durchgeführt:
1) Oxytocin sofort
2) Oxytocin nach 8h
- kein signifikanter Unterschied in SC-Rate, Auftreten von postpartalen
Depressionen, Anwendung von Analgesie
- kein Unterschied in mütterlichem oder kindlichem Outcome
- signifikant mehr Hyperstimulation und kürzere Geburtsdauer in 1)
- grössere Mobilität für Frauen der 2)
- Tendenz zu weniger vag. op. Entbindungen in 1)
n=412
- Nulliparas
31
Management protrahierte Eröffnungsphase
Selin et al.,
2009
(Retrospektive
Observationsstudie)
Wie wird Oxytocin für die
Wehenunterstützung
während der Geburt
eingesetzt und in welchem
Zusammenhang zu
Geburtsfortschritt und
Geburtsoutcome steht dies?
n=1263
- Zeitraum der erhobenen
Daten: 2000-2001
keine Intervention,
retrospektive
Datenerhebung
Svärdby et
al., 2006
(prospektive
Deskriptionsstudie)
Welche Unterschiede gibt es
bei Nulliparas mit und ohne
Oxytocinunterstützung?
n=164
- Datenerhebung aus dem
Geburtsdossier
- Erhebung des
Schmerzempfinden per
Skala
- keine
medizinische
Intervention
- quantitativer
Fragebogen an die
Frau
NICE, 2007
Haben Dauer und Fortschritt
der EP und AP
Auswirkungen auf die
geburtshilflichen Outcomes?
- unabhängiges
Forscherteam
- Literaturrecherche & analyse, Kategorisierung der
Evidenzen
WHO, 2007
Managing complications in
pregnancy and childbirth
Leitlinie für Hebammen und
Ärzte
- Inzidenz protrahierter Geburtsverlauf: 19,8%insgesamt, bei Nulliparas ca.
30%
-protrahierte Geburt ist in 74,5% Indikation für SC
- Frauen mit Oxytocin hatten signifikant mehr SCs
- In Bezug zur Diagnosestellung wird Oxytocin zu früh und zu spät
angewendet
- mit Oxytocin statistisch kürzere Geburtsdauern
- Diagnose selbst hat zu Kontrollverlust und Misstrauen in den eigenen
Körper geführt
- höhere Zufriedenheit, wenn interveniert wurde
- uneinheitliche Anwendung von Oxytocin
- 70% aller Frauen bekamen Oxytocin zur Wehenunterstützung, davon
54% in der EP und 16% in der AP
- nach Anwendung von Oxytocin war die Rate an operativen
Geburtsbeendigungen signifikant höher ( zählt für EP & AP)
- kein Unterschied in kindlichen Adaptationsparametern und
Schmerzerleben der Frau
- höhe PDA-Rate in der Oxytocingruppe
- die Dauer der EP & AP ist in den Oxytocingruppen statistisch signifikant
länger (unabhängig von der Diagnose)
- Verkürzung der Geburtsdauer durch Amniotomie im Vergleich zu
abwartendem Management
- Kein Unterschied in Geburtsdauer im Vergleich von Amniotomie und
Oxytocin zu Oxytocin alleine, aber mehr mütterliche Infekte
- Amniotomie und Oxytocin ohne direkten Einfluss auf fetale
Herztonveränderungen
- Diagnosestellung durch ganzheitliches Assessment
- Verwendung eines Partogramms zur Diagnosestellung ist unerlässlich,
als weiteres Kriterium soll die uterine Aktivität ermittelt werden
- als erste Massnahme wird die Amniotomie empfohlen
- als nächstes ist die Anwendung von Oxytocin angezeigt
- bei ausreichender WT sollte nach 2 Std. erneut untersucht werden
32
Management protrahierte Eröffnungsphase
4.3
Analyseergebnisse
Welches Amniotomie- und Oxytocinmanagement bei der protrahierten EP die Therapie
mit dem besten Outcome für Mutter und Kind ist, soll mit den Ergebnissen konkret
beantwortet werden. Die verwendeten Studien behandeln ein breites Spektrum an
therapeutischen Interventionen. Neben den Daten zu Geburtsdauer und Geburtsmodus, Komplikationen auf maternaler oder neonataler Seite, ist es aus den bereits
beschriebenen Gründen wichtig, das Erleben der Frau und wo möglich auch langfristige Konsequenzen des jeweiligen Managements zu erfassen.
Geburtsdauer
Sowohl der Amniotomie, als auch der Oxytocinanwendung konnte eine verkürzende
Wirkung auf die Geburt nachgewiesen werden.
Die Studien zeigen diesbezüglich mehrheitlich vergleichbare Ergebnisse. Selin,
Almström, Wallin & Berg (2009) stellten in ihrer retrospektiven Observationsstudie fest,
dass die Oxytocinanwendung eine signifikant kürzere Geburtsdauer bewirkt. Die Zeit
von Randomisierung bis zur Geburt ist auch in der RCT von Dencker et al. (2009) bei
früher Oxytocinanwendung signifikant kürzer (um 85 Min.), als bei später Oxytocinanwendung. Dies stimmt mit den Ergebnissen der RCT von Hinshaw, Simpson,
Cummings, Hildreth & Thornton (2008) überein. Bei der RCT von Blanch et al. (1998)
führte die Oxytocinanwendung auch zu signifikant kürzeren Geburten, im Gegensatz
dazu war die Amniotomie alleine, bezogen auf die Geburtsdauer, nicht signifikant
kürzer. Dennoch schienen beide Interventionen die Geburt stärker zu verkürzen, als
das abwartende Management. Cluett et al. (2004) sehen in ihrer RCT im Vergleich von
Amniotomie und Oxytocin mit der Wasserimmersion keine Unterschiede in der Dauer
der EP. Zwar beschreiben Svärdby, Nordström & Sellström (2006) in ihrer prospektiven
Deskriptionsstudie eine längere Dauer von EP und AP bei der Oxytocinunterstützung,
diese Ergebnisse beinhalten jedoch sowohl physiologische, als auch pathologische
Geburtsverläufe.
Die Amniotomie scheint laut der international anerkannten britischen Leitlinie, NICE
(2007) die Geburtsdauer bei Nulli- und Mehrparas signifikant zu verkürzen, im Vergleich zu dem abwartenden Management. Auch die WHO-Leitlinie (2007) bestätigt die
verkürzende Wirkung der Amniotomie auf die Geburtsdauer. Wird ein Management von
Amniotomie und Oxytocin mit der alleinigen Oxytocinanwendung verglichen, können
33
Management protrahierte Eröffnungsphase
keine signifikanten Unterschiede in der Dauer der Geburt festgestellt werden (NICE,
2007).
Sectio und vaginal operative Entbindung
Wird ein Management mit Amniotomie und bzw. oder Oxytocin gewählt, steht dieses
häufig im Zusammenhang mit einer erhöhten SC-Rate. Wann Oxytocin angewendet
wird, scheint jedoch keine Auswirkungen auf den Geburtsmodus zu haben. Lediglich
auf die Anzahl der vag. op. Geburten scheint der Zeitpunkt der Anwendung einen Einfluss nehmen zu können.
Die Auswirkung beider Interventionen auf die Rate der operativen Entbindungen (SCs
und vag. op. Geburten) wurde von den Autoren unterschiedlich beschrieben. Selin et
al. (2009) geben an, dass 74,5% der SCs die Indikation protrahierter Geburtsverlauf
zugrunde liegt. Sie beobachteten retrospektiv eine signifikant höhere SC-Rate bei
Frauen die Oxytocin erhalten hatten. Die Ergebnisse aus der Observationsstudie von
Svärdby et al. (2006) beschreiben eine signifikant höhere Rate an operativen Geburtsbeendigungen nach der Anwendung von Oxytocin, dabei wurde keine Unterscheidung
zwischen Oxytocinanwendung in der EP bzw. AP gemacht. Blanch et al. (1998) stellten
eine angedeutete höhere SC-Rate in den Interventionsgruppen mit Amniotomie bzw.
Amniotomie und Oxytocin fest, allerdings ohne statistische Signifikanz. Hinshaw et al.
(2008) konnten im Vergleich zwischen früher und verzögerter Oxytocinanwendung
keinen signifikanten Unterschied in der SC-Rate zeigen. Auch Dencker et al. (2009)
konnten keinen Unterschied im Geburtsmodus bei früher bzw. später Ocxytocinanwendung zeigen.
Wird die Inzidenz von vag. op. Geburtsbeendigungen betrachtet sind die Zahlen laut
Cluett et al. (2004) vergleichbar, ohne signifikante Unterschiede. Hinshaw et al. (2008)
sehen bei früher Oxytocinanwendung eine Tendenz zu weniger vag. op. Geburten.
Mütterliches Outcome
Die mütterlichen Outcomeparameter umfassen eine Reihe von Aspekten, welche direkt
bei der Geburt, im Wochenbett oder auch erst im späteren Verlauf festgestellt werden
können. Die Literaturanalyse zeigte, dass die maternale Morbidität durch Amniotomie
und Oxytocinunterstützung vor allem kurzfristig negativ beeinflusst wird. Mittelfristig
konnten keine negativen Folgen festgestellt werden.
34
Management protrahierte Eröffnungsphase
Hinshaw et al. (2008) zeigen, dass keine Unterschiede bezüglich frühem oder spätem
Oxytocin gezeigt werden können. Wird die frühe mit der späten Anwendung von
Oxytocin verglichen, konnten auch keine Varianzen bei Geburtsverletzungen oder der
Notwendigkeit für Bluttransfusionen ermittelt werden (Dencker et al., 2009). Bezogen
auf postpartale Depressionen zeigen sich laut Hinshaw et al. (2008) keine negativen,
mittelfristigen Veränderungen auf die mütterliche Psyche. NICE (2007) verglich die
Anwendung von Amniotomie und Oxytocin mit der alleinigen Oxytocinanwendung und
fand heraus, dass die postpartale Infektrate der Mutter in der ersten Gruppe signifikant
erhöht war. Die Anwendung von Oxytocin scheint diese mütterlichen Parameter nicht
signifikant negativ zu beeinflussen, während die Amniotomie Infekte zu begünstigen
scheint.
Eine der Komplikationen im Zusammenhang mit der Oxytocinanwendung ist die uterine
Hyperstimulation. Nur Hinshaw et al. (2008) erfassten dieses Risiko und kamen zu
dem Schluss, dass mehr Hyperstimulationen bei sofortiger Oxytoxcinanwendung
auftreten, als bei der verzögerten.
Zufriedenheit, Schmerzassessment, Analgesie
Kommt es zur Diagnose protrahierter Geburtsverlauf, scheint es für das Geburtserleben der Frauen wichtig zu sein, dass eine Intervention vorgenommen wird. Trotz
höherer Mobilität zeigten sich bei Cluett et al. (2004) keine Unterschiede im gesamten
Erleben
der
Geburt.
Bezüglich
des
erfassten
Schmerzerlebens
wurden
unterschiedliche Aussagen getroffen. Betrachtet man die Verwendung von Analgesien
kann aufgrund der vorhandenen Ergebnisse gezeigt werden, dass die Oxytocinunterstützung an sich eine höhere PDA-Rate mit sich zieht, allerdings hat der Zeitpunkt
der Oxytocinunterstützung keinen Einfluss.
Selin et al. (2009) haben in ihrer retrospektiven Studie herausgefunden, dass die
Diagnose protrahierte EP bei Gebärenden zu Unsicherheit führt, was sich laut den
Forschenden in Misstrauen gegenüber dem eigenen Körper und Kontrollverlust
äusserte. Sie stellten fest, dass die Zufriedenheit der Frauen höher war, wenn nach der
Diagnosestellung eine Intervention durchgeführt wurde. Diese Aussage wird von
Blanch et al. (1998) bestätigt. Frauen in den Interventionsgruppen mit Amniotomie oder
Amniotomie und Oxytocin gaben eine höhere Zufriedenheit an, als die Frauen in der
Kontrollgruppe mit dem abwartenden Management. Cluett et al. (2004) differenzierten
ihre Ergebnisse diesbezüglich und zeigten, dass Frauen mit Oxytocin- und
Amniotomieanwendung weniger mobil waren und weniger Privatsphäre hatten, als die
35
Management protrahierte Eröffnungsphase
Frauen mit Wasserimmersion. Auch die späte Anwendung von Oxytocin scheint die
Mobilität der Frauen zu verbessern (Hinshaw et al., 2008). Jedoch konnte im Erleben
der gesamten Geburt keine Unterschiede zwischen den Gruppen festgestellt werden
Cluett et al. (2004).
Svärdby et al. (2006) haben zudem das Schmerzerleben der Frauen unter der Geburt
erfasst und stellten keine signifikanten Unterschiede fest. Laut Dencker et al. (2009)
hat auch die Anwendung von früher bzw. später Oxytocingabe keinen Einfluss auf die
Geburtsschmerzen. Desweiteren besagen die Ergebnisse von Cluett et al. (2004), dass
die Schmerzen von den Frauen in der Kontrollgruppe mit Amniotomie und Oxytocin
höher angegeben wurden, als in der Interventionsgruppe.
Das Schmerzerleben wurde auch anhand der Analgesien unter der Geburt erfasst.
Hinshaw et al. (2008) konnten keine signifikanten Abweichungen bei der Anwendung
von Analgesien bei sofortiger oder verzögerter Oxytocingabe beobachten und stimmen
in dieser Aussage mit Dencker et al. (2009) überein. Im retrospektiven Vergleich stellt
sich bei Frauen, welche Oxytocin erhalten haben, eine höhere PDA-Rate heraus
(Svärdby et al., 2006). Ein Einfluss auf das Schmerzerleben durch Amniotomie und
Oxytocin wurde auch von Cluett et al. (2004) beschrieben. Sie zeigten eine höhere
Verwendung von PDAs bei Oxytocin- und Amniotomieanwendung im Vergleich zur
Wasserimmersion.
Kindliches Outcome
Neben der Mutter ist das Kind eine zweite wichtige, an der Geburt beteiligte, Person.
Das kindliche Outcome wird vor allem an Adaptationsparametern gemessen. Es
scheint, als habe weder die Anwendung von Oxytocin per se, noch der Zeitpunkt dieser
Therapie einen negativen Einfluss auf das Kind.
Bezüglich der Veränderung der fetalen Herzfrequenz nach Amniotomie macht die
Literatur unterschiedliche Angaben. Während NICE (2007) keinen signifikanten
Zusammenhang sieht, beschreibt die WHO (2007) ein mögliches Risiko durch die
veränderten intrauterinen Druckverhältnisse.
Hinshaw et al. (2008) beschreiben allgemein keine statistisch auffälligen Abweichungen im kindlichen Outcome bei früher versus später Oxytocinverabreichung.
Dencker et al. (2009) untermauern diese Aussage mit ihren Ergebnissen. Und auch
Svärdby et al. (2006) konnten keine Unterschiede bei kindlichen Adaptationsparametern erfassen. Cluett et al. (2004) verglichen in ihrer RCT die Wasserimmersion
mit dem aktiven Management. Die kindlichen Adaptationsparameter waren in den
36
Management protrahierte Eröffnungsphase
beiden Gruppen vergleichbar. Jedoch wurde bei der Wasserimmersion ein statistisch
signifikanter Unterschied in der Anzahl der Verlegungen auf die Neonatologie
dargestellt. Auch NICE (2007) bestätigt diese Ergebnisse und sieht keinen signifikanten Anstieg von pathologischen fetalen Herztönen nach Oxytocinanwendung bei
protrahierter EP.
Inzidenz
Selin et al. (2009) konnten aufzeigen, dass 19,8% der Geburten protrahiert verlaufen.
30% der Nulliparas sind davon betroffen. Die Zahlen von Svärdby et al. (2006)
ergänzen diese Beobachtungen. Laut den Autorinnen und Autoren bekommen 70% der
Gebärenden Oxytocin zur Unterstützung der WT. 54% davon erhalten das Medikament
bereits in der EP, 16% in der AP.
Oxytocinanwendung
Die Erfahrungen aus der Praxis über die uneinheitliche Anwendung von Oxytocin,
können anhand der Studiendaten untermauert werden.
Genauere
Aussagen
über
die
Anwendung
von
Oxytocin
wurden
von
der
Observationsstudie von Selin et al. (2009) und der Deskriptionsstudie von Svärdby et
al. (2006) getätigt. Wird Oxytocin angewendet geschieht dies meist uneinheitlich und
im Bezug zur Diagnosestellung wird mit der Oxytocintherapie häufig zu früh oder zu
spät begonnen (Selin et al., 2009). Svärdby et al. (2006) stellen die hohe Inzidenz in
Zusammenhang mit einer problematischen Anwendung. Sowohl Dencker et al. (2009)
als auch Hinshaw et al. (2008) beschreiben als Grund für die uneinheitliche Anwendung
von
Oxytocin
die
mangelnde
Compliance
der
Mitarbeiter
und
Mitarbeiterinnen.
In Tabelle 4 werden die wichtigsten Erkenntnisse der kritischen Würdigung anhand
eines Stärke-Schwäche-Profils dargestellt. Zudem ist jeweils das Evidenzlevel nach
AWMF & ÄZQ (2005) angegeben. Zur besseren Nachvollziehbarkeit sind Autoren, Jahr
und Titel der Studien und Leitlinien angegeben.
37
Management protrahierte Eröffnungsphase
Tabelle 4: Stärken- und Schwächenprofil der eingeschlossenen Literatur
Autoren
& Jahr
Blanch
et al.,
1998
Cluett et
al., 2004
Titel
Dysfunctional labour: a
randomised trial
Randomised controlled
trial of labouring in water
compared with standard
of augmentation for
management of dystocia
in first stage of labour
Dencker
et al.,
2009
Early versus delayed
oxytocin augmentation in
nulliparous women with
prolonged labour – a
randomized controlled
trial
Hinshaw
et al.,
2008
A randomised controlled
trial of early versus
delayed oxytocin
augmentation to treat
primary dysfunctional
labour in nulliparous
woman
Stärken
Schwächen
Evidenzlevel
- Methoden transparent
- Nulli- und Mehrparas berücksichtigt
- durch Ethikkommission bewilligt
- Zufriedenheit der Frau zählt zur
Datenerhebung, postpartum durch
Fragenbogen
- hohes Mass an selbstkritischem Denken
- kleine Stichprobe n=61
- Daten werden in den Resultaten, Diskussionsteil und
in den Schlussfolgerungen nicht zwischen Nulli- und
Mehrparas unterschieden
- 15 Jahre alt
Ib
- Wahl der Interventions- und Kontrollgruppe
basiert auf einer vorangegangenen Pilotstudie
(Cluett et al. 2001)
- Schmerzerleben und Zufriedenheit der Frau
als wichtige Datenquelle
- Datenerhebungsmethoden und Datenanalyse
sind übersichtlich und transparent dargestellt
- Limitationen sind selbstkritisch aufgegleist
- n=99, obwohl n=220 geplant waren
- nicht einzelne Interventionen werden miteinander
verglichen, sondern ganze Management-Pakete
(hohes Risiko für systematischen Fehler, da
Erfolge/Misserfolge nicht auf einzelne Interventionen
zurückgeführt werden können)
- Vermischung von abhängigen und unabhängigen
Variablen (Amniotomie und Oxytocinanwendung sind
Interventionen und werden dann als
Ergebnisparameter erhoben)
Ib
- Amniotomie fand immer vor der Randomisierung statt
- Selbstgenannte Randomisierungsfehler,
Nichtbeachtung der Studienprotokolle und nicht
verwendbare Daten versucht statistisch aufzuheben,
doch es wird nicht weiterdarauf eingegangen
Ib
- mangelnde Compliance der Mitarbeiter und
Mitarbeiterinnen durch die Studie selbst beschrieben
- Die Übergangsphase (MM-Eröffnung zwischen 8-10
cm) wird von der Datenerhebung ausgeschlossen
- Amniotomie fand immer vor der Randomisierung statt
Ib
- Stichprobengrösse n=630
- Setting: drei verschiedene Spitäler, höhere
Objektivität der Daten
- Schmerzassessment vor der Randomisierung
und retrospektiv 2-4 Std. postpartum
- Stichprobenselektion, Methoden und
Datenanalyse transparent aufgezeigt
- Stichprobengrösse n= 412
- Datenerhebung fand in 14 Spitäler statt,
kleineres Risiko für Fehler durch Beeinflussung
des Settings
- bewilligt durch die Ethikkommission
- Randomisierung durch unabhängige externe
Organisation
38
Management protrahierte Eröffnungsphase
Selin et
al., 2009
Use and abuse of
oxytocin for augmentation
of labour
Svärdby
et al.,
2006
Primiparas with or without
oxytocin augmentation: a
retrospective descriptive
study
- grosse Datenmenge von 1263 Geburten
- Daten aus demselben Spital, bessere
Vergleichbarkeit bei retrospektivem Design
- eine Art Bestandsaufnahme
- Bewilligung durch eine Ethikkommission
- Limitationen durch das gewählte retrospektive Design
gegeben
- keine Informationen zur uterinen Aktivität oder Sicht
der Frau zur Anwendung des Medikaments
III
- Hebammenspezifische Forschung
(Schwerpunkt liegt auf das Empfinden der Frau)
- eine Art Bestandsaufnahme
- transparente Methoden und Auswertung der
Daten
- keine Unterscheidung von LP und EP
- oft keine Unterscheidung bei den Ergebnissen
zwischen Oxytocinunterstützung in der EP und AP
unterschieden
- Schmerzassessment während der Geburt
- Limitationen durch das Design gegeben
III
NICE,
2007
Intrapartum Care
(Guideline)
- Unabhängige herausgebende Organisation
- Methoden in separatem Dokument ausführlich
beschrieben
- hochwertige Literatur ist transparent dargelegt
- regelmässige Überarbeitung der Inhalte
WHO,
2007
Managing Complications
in Pregnancy and
Childbirth (Guideline)
- entstanden in Zusammenarbeit mit UNICEF,
UNFPA und World Bank
- regelmässige Überarbeitung der Inhalte
- weltweit anerkannte Gesundheitsorganisation
- ausgerichtet auf die Bedürfnisse der
Gesundheitsversorgung in dem UK
- nicht frei zugänglich
- keine direkten Rückschlüsse auf die verwendete
Primärliteratur
- weltweite Gültigkeit, deswegen teilweise schwer auf
schweizerisches Setting übertragbar
A
A
39
Management protrahierte Eröffnungsphase
5
DISKUSSION
Bei der Wahl des Amniotomie- und Oxytocinmanagements bei protrahierter EP
müssen frauen- und familienzentrierte, sowie gesundheitspolitische und hebammenspezifische Aspekte beachtet werden.
Geburtsdauer
Der gewünschte Effekt der therapeutischen Interventionen des aktiven Managements
ist es die protrahierte Geburt zu verkürzen. Beide Interventionen des aktiven
Managements, Amniotomie und Oxytocinunterstützung, konnten die Geburtsdauer
statistisch signifikant verkürzen. Das aktive Management als Therapie der protrahierten
Geburt nach O´Driscoll, Stronge, & Minogue (1973) beinhaltete ursprünglich beide
Interventionen. Aktuell fehlt Forschung, die Amniotomie und Oxytocin in den direkten
Vergleich setzt. Auch im Rahmen der Literatursuche zu dieser Arbeit und der
ursprünglichen Fragestellung, zeigte sich diese Forschungslücke. Direkte Vergleichsforschungen durch RCTs wären eine sinnvolle Herangehensweise.
Zwar zeigten Blanch et al (1998) die Tendenz, dass die Kombination aus Amniotomie
und Oxytocin gegenüber Amniotomie alleine eine grössere beschleunigende Wirkung
hat, jedoch ist dieses Ergebnis nicht statistisch signifikant. Andere Studien haben die
Wirkung der Amniotomie gar nicht betrachtet. NICE (2007) konnte keine zusätzliche
Verkürzung durch die zeitnahe Kombination beider Interventionen feststellen.
Nichtsdestotrotz ist die Empfehlung nach der NICE-Leitlinie (2007) zuerst die
Amniotomie als Therapie durchzuführen. Nach 2 Std. wird erneut untersucht. Ist der
Verlauf nach wie vor protrahiert, wird die Oxytocingabe vorgeschlagen. NICE (2007)
erklärt nicht, weshalb die verzögerte Oxytocingabe trotz eines zweistündigen Intervalls
im Vergleich zu der zeitnahen Kombination in Bezug auf die Geburtsdauer unerheblich
ist. Eine mögliche Erklärung ist, dass sowohl die intravenöse Oxytocingabe, als auch
die Amniotomie über den Fergusonreflex den Oxytocinspiegel im Blut steigern. Dem
Prinzip der Downregulation von Hormonen folgend, ist die lineare Zunahme der WT
nicht anzunehmen.
Sowohl Blanch et al. (1998), als auch NICE (2007) unterscheiden zwischen Nulli- und
Mehrparas. Dies ist zentral, um ein Bias zu verhindern. Zwar war es Blanch et al.
(1998) wegen der kleinen Stichprobengrösse (n=61) nicht möglich Intervention- und
Kontrollgruppe nach Parität auszuwerten, jedoch konnten sie die Homogenität der
Gruppen belegen. Die physiologischen Unterschiede im Geburtsverlauf von Nulli- und
40
Management protrahierte Eröffnungsphase
Mehrparas wurden bereits aufgezeigt und durch die Zeitangaben nach Friedmann
(zitiert in Simkin & Ancheta, 2011) verdeutlicht. Diese physiologischen Unterschiede
werden von NICE (2007) beachtet, indem dem Assessment bei protrahierter EP einer
Mehrpara grössere Bedeutung beigemessen wird.
Aus Hebammensicht ist jede Geburt genauso individuell wie die Gebärende selbst.
Eine allgemeingültige zeitliche Dimension ist daher nahezu unmöglich zu definieren. Es
ist kritisch alleine die Verkürzung der Geburtsdauer als Benefit für Mutter und Kind zu
verstehen, dies sollte per se keine Indikation für die Anwendung invasiver Therapiemassnahmen sein. Die Betrachtung aller geburtshilflicher Parameter ist fundamental.
Dennoch muss das geburtshilfliche Fachpersonal zwischen individueller Geburtsdauer
und Risiko für Morbidität von Mutter und Kind abwägen.
Sectio und vaginal operative Geburt
Die Literaturanalyse ergab keine statistisch signifikanten Unterschiede bezüglich vag.
op. Geburten als Folge einer protrahierten EP. Einflüsse der protrahierten AP auf die
Rate an vag. op. Geburten waren zum Teil Gegenstand der Studien, sind im Rahmen
dieser BT jedoch nicht relevant.
Die Bedeutung der vaginalen Geburt für Mutter und Kind, sowie die steigende SC-Rate
und die damit zusammenhängende Problematik wurde bereits aufgezeigt. Das Ziel der
Therapie der protrahierten EP ist es, die vaginale Geburt zu ermöglichen. Durch
wehenfördernde Mittel soll die spontane Geburt gefördert werden. Die SC ist die Ultima
Ratio. Dem gegenüber stehen die Ergebnisse aus den Studien dieses Literaturreviews.
Beispielsweise zeigen Selin et al. (2009), dass ca. dreiviertel der sekundären SC
aufgrund eines protrahierten Geburtsverlaufes, ohne erfolgreiche Therapie gemacht
wurden. Das BFS (2007) und die National Perinatal Epidemiology Unit (2006) zeigen
ebenfalls hohe SC-Raten (ca. 30-40%) aufgrund von protrahierten Geburtsverläufen.
Darüber hinaus war die Sectiorate unter den Frauen mit Oxytocinunterstützung,
statistisch signifikant erhöht (Selin et al., 2009). Wobei diese Signifikanz durch das
retrospektive Design in ihrer Aussagekraft geschwächt ist. Trotzdem stellen
Amniotomie und Oxytocin, nach der Ausschöpfung alternativer Methoden, die einzigen
invasiven Massnahmen dar, die zur Verfügung stehen, um die WT zu fördern. Sie sind
häufig die letztmöglichen Massnahmen, um die vaginale Geburt noch anzustreben zu
können.
Die WHO (2010) empfiehlt eine SC-Rate von 10-15%. In der Schweiz, wie auch in
anderen industrialisierten Ländern, liegt diese bei mehr als doppelt so viel (BFS, 2007).
41
Management protrahierte Eröffnungsphase
Diese Tendenz ist kritisch, weil jede SC kurz- und langfristige Folgen für Mutter und
Kind mit sich bringen kann. Nicht nur die physischen Folgen fallen ins Gewicht, auch
das negative Geburtserlebnis kann die Verfassung der Mütter und Familien belasten.
Frauen gaben sechs Wochen postpartum an, dass das Geburtserlebnis bei sekundärer
SC signifikant am schlechtesten sei (Stadlmayr, Schneider, Amsler, Bürgin & Bitzer
2004). Es ist die Aufgabe der Hebamme Frauen im Umgang mit ihrem Körper bezogen
auf das Mutterwerden zu unterstützen. Eine SC als Folge einer gescheiterten
vaginalen Geburt, kann wie in den Ergebnissen beschrieben, diesem Prozess entgegenwirken (Brailey, 2006). Trotz dieser Erkenntnisse bleibt die grosse Differenz
zwischen den Vorgaben der WHO (2010) und der aktuellen Situation in der Schweiz.
Nicht nur die Anzahl der primären SCs, sondern auch die der sekundären SCs sind
nach BFS (2007) erheblich gestiegen. Die Entscheidungsfindung zur sekundären SC
wird massgeblich vom geburtshilflichen Fachpersonal mitbeeinflusst. Hebammen und
die geburtshilfliche Ärzteschaft müssen sich, um weiterhin qualitativ hochwertige Arbeit
leisten zu können, mit den Ursachen dieser Problematik auseinander setzen.
Diagnosestellung
Eine mögliche Erklärung für die grosse Differenz der Vorgaben aus der Theorie und
der Praxis könnte in der Diagnosestellung liegen. Eine früh gestellte Diagnose, führt
wie beschrieben ihrerseits früher zu dem Bedürfnis einer Therapie.
Noch heute orientiert sich das Fachpersonal an den Zeitvorgaben von Friedman, die er
zwischen den 1950er und 1970er Jahren erhoben hat. Aktuelle Studien zeigen jedoch,
dass diese Vorgaben nicht mehr zeitgemäss sind und angepasst werden müssen, da
sie zu früh zur Diagnose des protrahierten Geburtsverlaufs führen (Zhang et al., 2002).
NICE (2007) verweist auf weitere Kriterien, die bei der Diagnosestellung bedacht
werden müssen. Es wird empfohlen ein ganzheitliches Assessment durchzuführen.
Dabei fallen Vitalparamater von Mutter und Kind, die uterine Aktivität und der
Fortschritt des VGT mit der Rotation und dem Tiefertreten unter der Geburt zusätzlich
ins Gewicht. Auch aus salutogenetischer Sicht können so gesunde Anteile erhoben
und gefördert werden. Dies kann eine unnötige Pathologisierung der Geburt
verhindern. Das kontinuierliche, ganzheitliche Assessment durch Hebammen und
Geburtshelferinnen und Geburtshelfer erfordert ausserdem weitere strukturelle und
zeitliche Ressourcen. Auf gesundheitspolitischer Ebene wären hierfür Anpassungen
nötig, damit der Mehraufwand der multidimensionalen Betreuung bei protrahierter EP
rentabel ist. Da die Spitäler sich zunehmend aufgrund ihrer erbrachten Leistungen
42
Management protrahierte Eröffnungsphase
finanzieren, liegt die Überlegung nahe, dass bei der Diagnosestellung vermehrt auch
nichtmedizinische Faktoren ausschlaggebend sind. So müsste auf der Ebene der
DRGs ein Kostenausgleich zwischen SC und spontaner Geburt gemacht werden, um
diesbezüglich Anreize für die Spitäler zu machen.
Mütterliches Outcome
Negative Einflüsse auf das mütterliche Outcome durch Oxytocin konnten nicht belegt
werden. Trotz Oxytocinanwendung gab es bei Dencker et al. (2009) keine Unterschiede in der Rate von postpartalen Bluttransfusionen, Analgesiewunsch und
Geburtsverletzungen. Hinshaw et al. (2008) zeigen auch keine Unterschiede bezüglich
postpartaler Depressionen. Allerdings darf bei diesem mütterlichen Outcome die
erhöhte SC-Rate nicht vernachlässigt werden. Bei Hinshaw et al. (2008) kristallisierte
sich eine erhöhte Rate an Hyperstimulationen bei frühem Oxytocin heraus.
Was in den analysierten Studien weniger zum Ausdruck kam, waren wichtige Variablen
wie beispielsweise weitere Parameter der Plazentarperiode. Zwar wurde bei Dencker
et al. (2009) die Anzahl der postpartalen Bluttransfusionen erhoben, jedoch wäre hier
eine Erweiterung der Erhebungsdaten für künftige Studien sinnvoll. Die Erhebung von
Blutverlust über 500 ml, Dauer der Plazentarperiode und Bonding- und Stillerfolg wäre
folgerichtig, um der Komplexität der Situation gerecht zu werden. Auch weniger
schwere Verläufe könnten so erfasst werden.
Der Grundsatz der Downregulation aus der Endokrinologie muss für die Plazentarperiode bedacht werden. So beschreiben Coad & Dunstall (2007), dass durch die hohe
Konzentration eines Hormons die Rezeptoren an Ansprechbarkeit verlieren. Eine
Oxytocinverabreichung unter der Geburt würde diese Konzentration künstlich erhöhen,
was wiederum eine hemmende Wirkung auf die postpartale Oxytocinausschüttung hat.
Dies kann folgen für die Plazentarperiode und die Bondingsituation haben, an denen
Oxytocin massgeblich beteiligt ist. Desweiteren verweist Mack (2010) auf den zentralen
Unterschied zwischen körpereigenem und synthetischem Oxytocin hin. Die Ausschüttung findet physiologisch pulsatorisch statt. Die Verabreichung per Infusomat ist
jedoch kontinuierlich. Dies beeinflusst wiederum die Ausschüttung von Endorphinen
negativ, die Angst- und Schmerzerleben unter der Geburt beeinflussen können.
Aufgrund dieser Überlegungen wäre es ein interessanter Forschungsansatz, das
künstliche Oxytocin bei pulsatiler und kontinuierlicher Verabreichung zu vergleichen.
Darüber hinaus müssen die erfassten Parameter überdacht und erweitert werden, um
43
Management protrahierte Eröffnungsphase
mögliche weitere negative Konsequenzen auf das mütterliche Outcome nicht zu
vernachlässigen.
NICE (2007) weisst auf eine erhöhte postpartale Infektionsrate nach Amniotomie hin.
Bei diesem Ergebnis könnte das häufige Untersuchen aufgrund der Diagnose eine
mögliche Störvariable sein. Mit jedem VU wird das Aufsteigen von Keimen begünstigt
(Fischer, 2007). Es besteht eine direkte Korrelation zwischen Anzahl der VUs und der
Infektionsrate (Reisenberger & Husslein, 2011). Allgemein ist es wichtig, dass das
Fachpersonal das erhöhte Infektionsrisiko bei eröffneter Fruchtblase jederzeit beachtet
und das Management bei protrahierter EP diesbezüglich anpasst.
Zufriedenheit, Schmerzassessment, Analgesie
Erfreulich viele Studien nahmen die Sicht der Frau und ihr Erleben als wichtige
Datenquelle. Sowohl die ältere Studie von Blanch et al. (1998), als auch die aktuellere
von Selin et al. (2009) zeigen, dass die Zufriedenheit der Frauen nach der Diagnosestellung mit dem Durchführen einer Intervention zusammenhängt. Die Datenerhebung
bei Selin et al. (2009) erfolgte retrospektiv. Für den Leser ist nicht transparent wie die
Daten zur Zufriedenheit mit diesem Design erhoben werden konnten. Cluett et al.
(2001) zeigten in einer Pilotstudie, dass das abwartende Management nach Diagnosestellung für die Frauen die niedrigste Akzeptanz hatte. Auch auf Seiten des
medizinischen Personals ergibt sich eine solche Erwartungshaltung. Daher ist es
zentral die Art und den Zeitpunkt der Diagnosestellung zu überdenken und die Frau
adäquat zu informieren. Selin et al. (2009) kritisieren die Haltung des Fachpersonals
und geben dieser Mitschuld an einer zu hohen Interventionsrate. Dass trotz hoher
Interventionsrate die Zufriedenheit von Frauen nicht beeinflusst wird, könnte daher
rühren, dass sich die Unsicherheit und der Tatendrang vom Personal auf die Frau
übertragen. Gerade unter der Geburt wünschen sich Frauen und Paare eine
umsorgende Betreuung und Sicherheit. Diese Sicherheit basiert leider oft auf den
medizinisch technischen Kontrollen und nicht auf der Stärkung des Kohärenzgefühls.
Diese Haltung beeinflusst sowohl die Frauen, als auch das geburtshilfliche
Management. Trotz einer Diagnosestellung sollte es das Ziel von Hebammen sein, die
Frau weiterhin in einem Kontinuum von gesunden und kranken Anteilen zu sehen und
eine Pathologisierung der Geburt zu vermeiden.
Ein weiterer Aspekt zur Steigerung der Zufriedenheit wäre, wie von NICE (2007)
beschrieben, die Befähigung zum informed decision making. Diese informierte
44
Management protrahierte Eröffnungsphase
Entscheidungsfindung wird auch von Schönberner et al. (2010) mit einer grösseren
Zufriedenheit assoziiert.
Die Erhebung der Zufriedenheit der Frau geschah in allen analysierten Studien anhand
eines quantitativen Designs. Um das Phänomen des Erlebens der Frau allumfassend
zu verstehen, sind vielmehr qualitative Herangehensweisen notwendig (Polit et al.,
2004). Mit einem solchen Design könnten wesentliche Ergänzungen zu den genannten
Ergebnissen hinzugefügt werden.
Die
Schmerzangaben
hatten
keinen
signifikant
Unterschied
zwischen
den
Interventions- und Kontrollgruppen (Dencker et al., 2009; Svärdby et al., 2006). Diese
Ergebnisse sind konträr zur erhöhten PDA-Rate bei Oxytocinanwendung (Svärdby et
al., 2006). Der nicht signifikante Unterschied könnte an der Erhebungsmethode dieser
Daten liegen. Bei den RCTs fand dies immer quantitativ statt und darüber hinaus
teilweise auch unter der Geburt Alternativ wären die Wahl eines qualitativen Designs
oder eine Längsschnitterfassung Möglichkeiten. Aus geburtsphysiologischer und
ethischer Sicht ist eine Befragung unter der Geburt problematisch. Physiologischerweise wird das Geburtsgeschehen durch den Parasympathikus gesteuert (Simkin &
Ancheta, 2011). Die wiederholte systematische und nichtsituationsangepasste
Erhebung durch die Befragung der Frau, aktiviert hingegen den Neocortex und somit
den Sympathikus.
Kindliches Outcome
Dencker et al. (2009) und Hinshaw et al. (2008) belegen keine statistisch signifikanten
Unterschiede im kindlichen Outcome bei früher bzw. später Oxytocinanwendung.
Bezogen auf die Fragestellung dieser Arbeit sind die Ergebnisse von Dencker et al.
(2009) und Hinshaw et al. (2008) nur mit Einschränkungen übertragbar, da in beiden
Studien die Amniotomie vor der Randomisierung an allen Teilnehmerinnen durchgeführt wurde. Svärdby et al. (2006) konnten in ihrer Deskriptionsstudie auch keinen
negativen Einfluss von Oxytocin auf das Kind zeigen.
Diese Ergebnisse führen zu der Annahme, dass Oxytocin als Therapie einer
protrahierten EP in Bezug auf das Kind weitgehend bedenkenlos eingesetzt werden
kann, wenn Kontraindikationen für die Verwendung ausgeschlossen wurden. Laut
Kompendium (Documed AG, 2012) ist nicht bekannt, inwiefern Oxytocin die Plazentaschranke passiert und so in das kindliche Blut übertritt. Diese Forschungslücke muss
geschlossen werden, wobei die Wahl des Designs ethisch hinterfragt werden muss.
Die dafür nötigen Untersuchungen am Feten (z.B. Blutentnahmen) sind kaum ethisch
45
Management protrahierte Eröffnungsphase
vertretbar. Wie bereits bei den mütterlichen Outcomes erwähnt, wäre auch aus
kindlicher Sicht zu überdenken und zu erforschen, ob eine pulsatile Ausschüttung,
ähnlich dem körpereigenen Oxytocin, vorteilhafter wäre. Obwohl Syntocinon® dem
körpereigenen Oxytocin nachempfunden ist, dürfen die genannten Nebenwirkungen
nicht vernachlässigt werden. Deshalb sollte sich das Fachpersonal stets bewusst sein,
dass Oxytocin ein Medikament ist, welches nicht leichtfertig angewendet werden darf.
Die Oxytocinunterstützung muss deswegen immer auch eine kontinuierliche fetale
Herztonüberwachung mit sich ziehen (NICE, 2007).
NICE (2007) hat umfassende Forschungsergebnisse zu verschiedenen Kombinationen
der Amniotomie und des Oxytocin dargelegt. Unabhängig von der Kombination der
beiden Interventionen konnten keine Vor- oder Nachteile für das Kind nachgewiesen
werden. Bezüglich der Veränderung der fetalen Herzfrequenz nach Amniotomie macht
die Literatur unterschiedliche Angaben. Während NICE (2007) keinen signifikanten
Zusammenhang sieht, beschreibt die WHO (2007) ein mögliches Risiko durch die
veränderten intrauterinen Druckverhältnisse. Die Kombination aus veränderten
Druckverhältnissen und zusätzlichem Druck durch die Kontraktionen auf Nabelschnur
und Plazenta erhöhen das Risiko für eine beeinträchtigte Blutversorgung. Dies kann zu
fetalem Stress führen (WHO, 2008). In der NICE-Leitlinie (2007) sind die verwendeten
Studien jeweils beschrieben. Im Gegensatz dazu ist die WHO-Leitlinie (2007) bezüglich
ihrer Datenquellen im Text weniger transparent. Die NICE-Leitlinie lässt sich besser auf
die Forschungsfrage dieser Arbeit übertragen, da sie für das klinische Setting im UK
entwickelt wurde. Dahingegen schliesst die WHO, als weltweite Organisation, sowohl
das klinische und nichtklinische Setting, als auch Länder mit unterschiedlichen
ökonomischen Standards ein. Diese entsprechen nicht immer den Bedingungen in der
Schweiz.
Inzidenz
Es ist erstaunlich und bedenklich, dass die Observationsstudie von Selin et al. (2009)
eine Inzidenz des protrahierten Geburtsfortschrittes bei Nulliparas von ca. 30% belegt.
Dies zeigt die Relevanz und Aktualität dieses Themas. Im Gegensatz dazu lag die
Inzidenz bei Mehrparas mit 7,4% deutlich tiefer. Bei der Interpretation dieses
Ergebnisses muss bedacht werden, dass Mehrparas ohne vorausgegangene vaginale
Geburt aus der Studie ausgeschlossen wurden. Zwar sind Limitationen bei Aussagen
bezüglich der direkten Wirkung durch die Wahl des Designs gegeben, jedoch sind die
hier verwendeten Ergebnisse eine Bestandsaufnahme. Wegen der grossen Stichprobe
sind Angaben zu Häufigkeiten aussagekräftig. Blanch et al. (1998) schlossen Nulli- und
46
Management protrahierte Eröffnungsphase
Mehrparas in ihre Forschungsarbeit ein, konnten wegen mangelnder Probandinnen,
aber keine getrennte Ergebnisanalyse bezüglich der Parität machen. Die Autorinnen
und Autoren der übrigen analysierten Studien haben jeweils nur Nulliparas eingeschlossen.
Eine mögliche Erklärung für die Unterschiede in der Inzidenz ist, dass sich eine bzw.
mehrere vorausgegangene Geburten positiv auf die Abläufe im Körper bei Folgegeburten auswirken. Eine weitere Studie von Brennan et al. (2011) weissen auf einen
weiteren Aspekt hin. Sie stellten einen Zusammenhang zwischen Geburtsdystokie und
genetischen Faktoren fest, indem sie Myometriumsbiopsien entnahmen. Es wurden
vier Proben verglichen zwischen Frauen mit sekundärer Sectio wegen Geburtsstillstand und Frauen mit sekundärer Sectio trotz effektiver WT. Es stellt sich die Frage,
ob die genetische Disposition der Frau einen direkten Zusammenhang mit der
Effektivität der WT hat. Die grosse Diskrepanz der Inzidenzzahlen im Vergleich von
Nulli- und Mehrparas wiederlegen diese These jedoch. Bei alleinigem genetischem
Zusammenhang müssten sich diese Zahlen nahezu gleichen. Eine mögliche Erklärung
sind physiologische Gesichtspunkte. Mehrparas profitieren von der bereits gemachten
körperlichen Erfahrung der Geburt. Wie bereits erwähnt, äussern Zhang et al. (2002)
Kritik an den von Friedman erhobenen zeitlichen Richtwerte für die MM-Eröffnung.
Zwar differenzieren diese zwischen Nulli- und Mehrparas, jedoch fehlen aktuelle
geburtshilfliche Aspekte, wie der Gebrauch der PDA. Der Zusammenhang zwischen
der höheren PDA-Rate bei Nulliparas und der Inzidenz von protrahiertem Geburtsverlauf wird auch durch eine der analysierten Studien bestätigt (Selin et al., 2009).
Aufgrund dieser Argumente muss die Orientierung an Friedmans Richtwerten bei der
Diagnosestellung kritisch überdacht werden. Diesbezüglich müsste das ganzheitliche
Assessment zur Diagnosestellung nach NICE (2007) erweitert werden. Die Analgesie
sollte der Frau bei protrahierter EP nicht nur angeboten werden, sondern vom
geburtshilflichen Fachpersonal als zeitlicher Aspekt der Diagnosestellung zusätzlich
bedacht werden.
Oxytocinanwendung
Ein weiteres Problem stellt die uneinheitliche Anwendung von Oxytocin dar. Diese
äussert sich sowohl im Bezug auf die Diagnosestellung, als auch im Startpunkt der
Therapie (Selin et al., 2009). Eine zu früh oder auch zu spät begonnene Therapie, wie
von Selin et al. (2009) beschrieben, stellt ein Risiko für den Ablauf des weiteren
Geburtsverlaufs dar. Eine Downregulation kann die Folge von zu früher Anwendung
47
Management protrahierte Eröffnungsphase
sein, während eine verspätete Oxytocintherapie ihren Benefit nicht mehr entfalten
kann. Die Ermüdung von Mutter und Kind können die Folge einer gestörten WT sein.
In der Deskriptionsstudie von Svärdby et al. (2006) erhielten von den 164 Teilnehmerinnen 50 kein Oxytocin und 114 eine Oxytocinunterstützung (88 EP, 26 AP).
Die hohe Anwendungsrate von Oxytocin ist erschreckend. Wie bei jedem Medikament
sollte die Anwendung anhand klarer Kriterien definiert sein. Desweiteren muss die
häufige und manchmal selbstverständliche Anwendung von Oxytocin von den
Fachpersonen überdacht werden. Auch mögliche Auswirkungen auf die postpartale
Zeit, z.B. das Bonding, durch Downregulation müssen bedacht werden.
Die uneinheitliche Anwendung von Oxytocin scheint zunächst willkürlich. Jedoch, wird
so eher auf das individuelle Geburtsgeschehen jeder Frau eingegangen. Die Balance
zwischen medizinischen Richtlinien und individuellem Geburtsgeschehen kann vor
allem durch eine funktionierende interdisziplinäre Zusammenarbeit von Ärzteschaft und
Hebammen erreicht werden.
WHO (2007) und NICE (2007) sind sich einig, dass mit der Diagnosestellung die
Oxytocintherapie gestartet werden sollte. Die Amniotomie soll bei Verdacht auf
Verzögerung der EP nach beiden Leitlinien bereits vor der eigentlichen Diagnosestellung durchgeführt werden. Diese allgemeingültigen und qualitativ hochwertigen
Leitlinien, machen genaue Aussagen zu Therapiewahl und Zeitpunkt. Dennoch zeigen
die Observations- und Deskriptionsstudien ein anderes Bild aus der Praxis. Obwohl
Limitationen oder Übertragungs-Bias durch das Setting in Schweden gegeben sein
könnten, macht das geburtshilfliche Fachpersonal in schweizerischen Spitälern
ähnliche Erfahrungen. Es ist zentral Projekte zur Implementierung des vorhandenen
Wissens zu lancieren. Als interdisziplinäres Geburtsgeschehen müssten Hebammen
und die Ärzteschaft an solchen Projekten gleichermassen beteiligt sein.
48
Management protrahierte Eröffnungsphase
6
SCHLUSSFOLGERUNG
Das beste Amniotomie- und Oxytocinmanagement zur Therapie einer protrahierten EP
bei Nulli- und Mehrparas beinhaltet:

Die Diagnosestellung sollte im Rahmen eines ganzheitlichen und fortlaufenden
Assessments gemacht werden und folgende Aspekte berücksichtigen:
Wehenqualität, MM-Dilatation, Höhenstand und Einstellung des VGT, Vitalparameter von Mutter und Kind, psychischer Zustand der Mutter, Analgesie,
Dokumentation mittels Partogramm

Das
geburtshilfliche
Diagnosestellung
Fachpersonal
ein verstärktes
ist
sich
bewusst,
Bedürfnis nach
dass
Betreuung
mit
der
und ent-
sprechenden Massnahmen bei der Frau geweckt wird

Beide Therapieformen verkürzen die Geburtsdauer signifikant, eine zeitlich
direkte Kombination von Amniotomie und Oxytocin bringt keine zusätzliche
Verkürzung und wird daher nicht empfohlen

Die Amniotomie geht bei einer kombinierten Therapie der Oxytocinanwendung
voraus

Die protrahiert EP wird im interdisziplinären Team betreut, verantwortet und
gemeinsam evaluiert
Die ursprüngliche Form des aktiven Managements stammt aus den 1970er Jahren.
Heute werden Teile daraus vor allem als Therapie für die protrahierte EP angewandt.
Es gibt viele Forschungsarbeiten aus jener Zeit, jedoch sind in der aktuellen Forschung
nur vereinzelt Ergebnisse zu finden.
Eine effiziente Therapie fordert immer eine vorausgegangene fundierte Diagnosestellung. Mit der Diagnosestellung protrahierten EP, ändert sich nicht nur das geburtshilfliche Management, sondern es entsteht bei der Gebärenden das Bedürfnis nach
aktivem Handeln. Dessen muss sich das Fachpersonal bewusst sein, ohne in blinden
Aktivismus zu verfallen. Ein ganzheitliches und kontinuierliches Assessment, sowie
eine empowernde und empathische Betreuung durch Hebammen und Ärzteschaft sind
Schlüsselskomponenten, um jenes Bedürfnis der Frau aufzufangen. Zudem ist das
ganzheitliche und kontinuierliche Assessment auch aus medizinisch, geburtshilflicher
Sicht wichtig, um eine salutogenetische Herangehensweise der Geburt zu fördern.
Politiker im Gesundheitswesen wären hier gefordert die finanziellen und strukturellen
Grundlagen zu schaffen.
49
Management protrahierte Eröffnungsphase
Gerade wegen der hohen Inzidenz ist weitere angepasste Forschung zur Therapie mit
Amniotomie und Oxytocin nötig. Quantitative direkte Vergleiche der beiden Interventionen sind noch eine Forschungslücke. Nachdem bei der protrahierten EP ein
Handlungsbedarf besteht, ist eine randomisierte Zuteilung ethisch akzeptabel und
bietet ein hohes Evidenzlevel. Eine weitere Forschungsdimension würde die qualitative
Datenerhebung bieten. Die Bedürfnisse der Frau durch postpartale in-depths
Interviews zu erheben und anzuwenden, würde die Betreuungskompetenz der
Hebamme, um wertvolle Aspekte ergänzen.
Die Hebamme hat durch ihr einzigartiges Kompetenzprofil die Chance, aber auch die
Verantwortung die protrahierte EP mitzugestalten und weiterhin die gesunden Anteile
zu fördern. Damit dieses einmalige und existentielle Ereignis der Geburt auch bei
protrahierter EP eine gute Erfahrung für alle Beteiligten bleibt.
50
Management protrahierte Eröffnungsphase
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ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS
ACOG
American College of Obstetrics and Gynecology
AP
Austreibungsphase
BFH
Berner Fachhochschule
BFS
Bundesamt für Statistik
BT
Bachelorthesis
CRP
C-reaktives Protein
DGGG
Deutsche Gesellschaft für Geburtshilfe und Gynäkologie
DRG
Diagnose related Groups
EP
Eröffnungsphase
ICD
International Classification of Diseases
KFH
Rektorenkonferenz der Fachhochschulen der Schweiz
MeSH
Medical Subject Headings
MM
Muttermund
NICE
National Institute for Health and Care Excellence
PDA
Periduralanästhesie
RCT
Randomized controlled trial
SS
Schwangerschaft
vag. op.
vaginal operativ
VGT
vorangehender Teil
VU
vaginale Untersuchung
WHO
World Health Organisation
WT
Wehentätigkeit
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