Deutsches Ärzteblatt 1981: A-549

DEUTSCHES
ARZTEBLATT
Heft 12 vom 19. März 1981
Wurmbefall bei Gastarbeitern
Gerhard Volkheimer
Atypische Abdominalsymptome bei Gastarbeitern, Studenten , Neuankömm lingen aus Fernost und aus Fluchtregionen sind häuf ig durch
intestinale Parasitasen verursacht. Nur eine engagierte parasitenkundige Laborantin garantiert die diagnostische Effektivität der zeitaufwendigen Stuhlmikroskopie. Anreicherungsverfahren mit Flotationsmethoden machen die Präparation laborfreund licher und verkürzen
die Untersuchungszeit Die Nematoden-Therapie ist meist effektiv.
Problem bleibt die Behandlung der Tr ichuriasis . Sie ist die häufigste
Parasitose. Die neueingeführte Therapie bei Trematodenbefall mit
Praziquantel, welches auch bei Cestodenbefall wirksam ist, löst bisherige therapeutisch fragwürd ige Therapiekonzepte ab. Auch der Tourist kann in Endemiegebieten Parasitenbefall vermeiden, wenn er sich
an bestimmte Hygienegrundsätze hält.
Atypische Abdominalsymptome bei
Gastarbeitern , bei Studenten aus
südlichen Ländern und bei Neuankömmlingen aus Fluchtregionen
verpflichten zur Suche nach intestinalen Parasitosen. Dies gilt auch
nach Rückkehr vom Heimaturlaub,
weil sich der Gastarbeiter zu Hause
oft neu infiziert. Das häufige Vorkommen von Darmparasiten bei diesem Personenkreis macht es ratsam,
die Parasitensuche in den Untersuchungsstart einzubeziehen.
Stuhlmikroskopie zum Parasitennachweis ist zeitaufwendig und unbeliebt; nur die interessierte Laborantin wird fündig.
Anreicherungsverfahren reduzieren
die Untersuchungszeit ; mit Flotationsmethoden läßt sich die Präparation laborfreundlicher gestalten
(Abbildung 1).
Vollautomatisierte Ei-Suche (System
Omnicon) ist möglich, aber nur für
Großlaboratorien interessant.
~
Merke für die Praxis :
[> Fehlende Eosinophilie schließt
Parasitose nicht aus.
[> Stühle von fünf verschiedenen
Tagen untersuchen.
[> Stuhlmikroskopie erfordert Zeit
und Muße.
~ Nematoden: Fadenwürmer werden in folgender Reihenfolge der
Häufigkeit beobachtet : Enterobius,
Ascaris, Trichuris, Ankylostoma,
Strongyloides.
~ Cestoden : Aus der Gruppe der
Bandwürmer kommt vorwiegend Hymenolepis nana vor, bisweilen auch
Diphyllobothrium. Rinderbandwurm
ist nicht wesentlich häufiger als bei
unserer einheimischen Bevölkerung. Schweinebandwurm ist selten.
~ Trematoden : Von Saugwürmern
sind Ostasiaten oft befallen; bei Koreanern und Vietnamesen ist vor allem mit Clonorchis zu rechnen. Bei
Afrikanern denke man an Darmbilharziose.
[>
549
Zur Fortbildung
Aktuelle Medizin
Intestinale Parasitosen
Abbildung 1: Anreicherungsverfahren mit Flotationstechnik
gestalten die Suche nach Nematodeneiern laborfreundlicher.
C) Mit dem Ovassay-Set läßt sich
die Präparationszeit verkürzen,
© 2 g Kot werden mit Flotationslösung vermengt;
© der Plastikfilter eingesetzt;
® Flotationslösung bis zum
Rand nachgefüllt:
® ein Deckgläschen aufgelegt.
15 Minuten stehenlassen. Nematodeneier steigen nach oben
und haften der Deckglasunterseite an.
C) Deckglas auf Objektträger
bringen und lichtmikroskopisch
bei 100facher Vergrößerung suchen; Details werden bei
400facher Vergrößerung deutlich
Abbildung 2: Enterobius vermicularis.
0 Oxyuren unter Deckglas;
C Vorderteil stark vergrößert im
durchscheinenden Licht;
® die Eier im Hinterteil des
weiblichen Oxyuren sind mikroskopisch gut erkennbar;
® Analfilm zur Oxyurendiagnose, der Film wird an den ungereinigten Analrand gedrückt und
anschließend auf Objektträger
geklebt;
CD und C) die Oxyureneier sind
an ihrer Form leicht erkennbar
Abbildung 3: Ascaris lumbricoides.
cD einzelne Spulwürmer gehen
bisweilen spontan ab;
© und ® nach Therapie Massenabgang von Ascariden
550
Heft 12 vom 19. März 1981
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Zur Fortbildung
Aktuelle Medizin
Intestinale Parasitosen
Abbildung 4: Eier von Ascaris
Verschiedenes
lumbricoides.
Aussehen, je nach Reifungsgrad
Abbildung 5: (D bis ® Eier von
Trichuris,
® bis ® Eier von Ankylostoma
Abbildung 6: C) und © Larven
von Strongyloides stercoralis.
Sie bewegen sich im frischen
Stuhl äußerst lebhaft
Abbildung 7: Ei von Hymenolepis nana. Der im Ileum lebende
Zwergbandwurm wird vor allem
bei Heimkindern beobachtet.
Re-Infektion durch verschmutzte Nahrung
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551
Zur Fortbildung
Aktuelle Medizin
Intestinale Parasitasen
Nematoden
Enterobius vermicularis
Die etwa 6 bis 11 Millimeter langen
Madenwürmer(= Oxyuren) leben im
lleozökum, sie ernähren sich von
Darminhalt (Abbildung 2) . Infektion
durch orale Ei-Aufnahme. Die trächtigen Weibchen wandern ins Rektum und kriechen bei Körperruhe
aus dem Analkanal; dort setzen sie
massenhaft Eier auf die parianale
Haut ab. Juckreiz fördert die Reinfektion über Anus- Hand- Mund.
Tabelle 1:
Bei
Gastarbeitern
beobachtete
Helminthen
Oxyuren-Weibchen werden an ihrer
schlängelnden Bewegung erkannt,
wenn sie mit dem Stuhl abgehen
oder an läßlich einer Rektoskopie auf
der Rektalschleimhaut gesichtet
werden. Oxyuren-Eier sind im Analabklatsch, aber auch- entgegen einer häufig in der Literatur zu findenden Ansicht-im Stuhl zuJinden. Die
Klebestreifenmethode für den Analabklatsch stößt bei Mohammedanern bisweilen auf unüberwindliche
psychologische Barrieren. Konfektionierte "Analfilme zur Oxyurendiagnose" sind auf dem Markt.
..,.. Nematoden = Fadenwürmer:
Enterobius vermicularis = Madenwurm, Oxyure
Ascaris lumbricoides
= Spulwurm
Trichuris trichiura
= Peitschenwurm
Ascaris lumbricoides
Die 10 bis 40 Zentimeter langen
Spulwürmer leben im Dünndarm, ernähren sich von Darminhalt (Abbildungen 3 und 4). Die Tendenz, in
enge Hohlsysteme und Gänge einzukriechen, läßt den Parasiten bisweilen in Gallengänge, Appendix und in
Magen-ösophagus gelangen. Infektion durch Eier an jauchegedüngten,
ungekochten Blättern (Gemüse, Salate). 6 bis 7 Wochen nach der Infektion erscheinen die ersten Eier
im Stuhl. Die uncharakteristischen
Bauchsymptome sind mechanisch
verursacht. Der weibliche Parasit
legt täglich etwa 200 000 Eier, Parasitennachweis erfolgt makroskopisch, wenn ein Ascaris per anum
abgeht oder zufällig anläßlich der
Dünndarmradiologie gesichtet wird.
Üblich ist jedoch der mikroskopische Einachweis im Stuhl.
Ancylostoma duodenale = Hakenwurm
Strongyloides stercoralis = Zwergfadenwurm
..,.. Cestoden = Bandwürmer :
Hymenoiepis nana
= Zwergbandwurm
Diphyllobothrium latum
= Fischbandwurm
Taenia saginata
= Rinderbandwurm
..,.. Trematoden = Saugwürmer:
Schistosoma mansoni
= Pärchenegel,
Bilharzia
Clonorchis sinensis
= Chinesischer
Leberegel
Heterophyes heterophyes= Zwergdarmegel
Fasciolopsis buski
Trichuris trichiura
Der 40 Millimeter lange Peitschenwurm(= Trichocephalus dispar) lebt
im Kolon, ernährt sich von Chymus,
Chylus ( + Blut) . Der schlanke Vorderteil gräbt sich in die Kolonschleimhaut ein, der dicke Hinterteil
ragt ins Darmlumen. Infektion durch
Eier an ungekochten, jauchegedüngten Blättern (Gemüse, Salate) .
Beschwerden: bei starkem Befall
Durchfall, Bauchschmerz, Anämie.
Nachweis durch mikroskopische Eisuche im Stuhl. Die Eier sind an ihrer zitronenförmigen Gestalt leicht
erkennbar (Abbildung 5: G) bis@).
= Großer Darmegel
Ankylostoma duodenale
Tabelle 2:
Nematoden,
Länge,
Infektionsmodus,
Nachweis
552
Länge
ca. mm
Infektion
durch
Nachweis
im Stuhl
200
Ei oral
Ei
Trichuris
40
Ei oral
Ei
Enterobius
10
Ei oral
Ei (anal)
Ankylostoma
10
Larve kutan
Ei
Strongyloides
2
Larve kutan
Larve
Ascaris
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Der 10 Millimeter lange Hakenwurm
lebt im oberen Dünndarm, ernährt
sich von proteelytisch verflüssigtem
Darmgewebe und von Blut. Infektion
durch Larven, die sich in die intakte
Haut einbohren; Vorbedingung sind
warme, feuchte Böden. Die Larve
setzt sich mit der Mundkapsel (Ankylostoma hat zwei Hakenpaare, sein
enger Verwandter, Necator americanus, besitzt zwei Kauplatten) an der
Dünndarmschleimhaut fest. Blutaufnahme färbt den Parasiten rot. Drei
Zm Fortbildung
Aktuelle Medizin
Intestinale Parasitasen
Tabelle 3: Infektionsmodus bei intestinalen Parasitasen
..,.. Nematoden= Fadenwürmer
Enterobius = Oxyure = Madenwurm
Ei
oral
Anus-Hand-Mund
= Spulwurm
Trichuris = Peitschenwurm
Ankylostoma = Hakenwurm
Strongyloides = Zwergfadenwurm
Ei
oral
Salate-Jauchedüngung
Ei
oral
Salate-Jauchedüngung
Larve
kutan
feuchte Böden
Larve
kutan
feuchte Böden
Ei
oral
Nahrung, Mensch/Mensch
Finne
oral
Fisch roh
Finne
oral
Rindfleisch roh
= Pärchenegel
Zerkarie
kutan
Baden in Süßwasser
= Chinesischer Leberegel
Zerkarie
oral
Fisch roh
Zerkarie
oral
Fisch roh
Zerkarie
oral
Wasserpflanzen
Ascaris
..,.. Cestoden =Bandwürmer
= Zwergbandwurm
Diphyllobothrium = Fischbandwurm
Taenia saginata = Rinderbandwurm
Hymenoiepis
..,.. Trematoden= Saugwürmer
Schistosoma mansoni
Clonorchis
Heterophyes = Zwergdarmegel
Fasciolopsis
= Großer Darmegel
Wochen nach Infektion erscheinen
die ersten Eier im Stuhl (Abbildung
5: @ bis@). Die Ei-Furchung erfolgt
äußerst
Zimmertemperatur
bei
rasch , die ausschlüpfenden Larven
sind infektionstüchtig . Cave Laborinfektion! Stühle deshalb nicht längere Zeit außerhalb des Kühlschranks stehen lassen.
haut ist möglich . Von der Infektion
bis zum Erscheinen der Larven im
Stuhl vergehen etwa drei Wochen .
Beschwerden : uncharakteristische
epigastrische Symptome, Übelkeit,
Durchfall. Nachweis : Im Stuhl sind
die sich sehr lebhaft bewegenden
Larven mikroskopisch leicht erkennbar. Eier findet man nur selten im
Stuhl ; sie ähneln den AnkylostomaEiern .
Strongyloides stercoralis
Der 2 Millimeter lange Zwergfadenwurm lebt im oberen Dünndarm, wo
er sich in die Mukosa eingräbt ; der
Parasit ernährt sich von Chylus. Infektion durch Larven, welche sich in
die Haut einbohren. Vorbedingung
sind warme, feuchte Böden . Infektion auch durch verseuchtes Trinkwasser möglich . Die von den Parasiten im Darm abgesetzten Eier entwickeln sich bereits im Darmlumen
äußerst rasch zu Larven (Abb ildung 6), die mit dem Stuhl ausgeschieden werden. Reinfektion durch
Invasion von Larven in die Perianal-
Cestoden
Hymenoiepis nana
Der 30 Millimeter lange Zwergbandwurm lebt im Ileum und w ird vorwiegend bei He imkindern und in Kindergärten beobachtet. Infektion erfolgt durch orale Aufnahme von Parasiteneiern in verschmutzter Nahrung und durch Kontaktinfektion
Mensch/Mensch . Autoinfektion ist
häufig , da die Eier im Darm infektionstüchtig sind. Mäuse sind Erregerreservoir, Mehlwürmer können
als Zwischenwirt fungieren . Beschwerden : bei starkem Befall
Bauchsymptome, Durchfall , Anämie .
der
Nachweis
Mikroskopischer
rundlichen Eier im Stuhl (Abbildung 7).
Diphyllobothrium latum
Der Fischbandwurm (= Bothriocephalus Iatus) haftet mittels zweier
Saugfurchen am Scolex (= Bothrien) den Duodenalzotten an. Die
Proglottidenkette kann über 10 Meter lang werden . Infektion durch Verzehr von finnenhaitigern rohen
Fischfleisch (ungenügend geräucherter Lachs, Hecht). BeschwerOberden : uncharakteristische
bauchsymptome, Übelkeit, Mattigkeit, Anämie . Mit dem Stuhl werden
reichlich Eier ausgeschieden ; die ersten Eier erscheinen bereits drei
Wochen nach der Infektion im Stuhl.
Auch Abgang längerer Bruchstücke
der Proglottidenkette wird beobachC>
tet (Abbildung 8) .
DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 12 vom 19. März 1981 553
Zur Fortbildung
Aktuelle Medizin
Intestinale Parasitasen
Tabelle 4: Lebensraum der Parasiten im Wirt
(Mensch)
Tabelle 7: Präparate bei Nematodenbefall
Ankylostoma, Strongyloides
Fisch- und Rinderbandwurm
DuodenumJejunum:
(/)
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E
(f)
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..c
Ci)
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Ascaris, Darmegel
Dünndarm:
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W II
Ileum :
Hymenoiepis
lleozökum :
Enterobius
Minzolum
+
+
+
+
+
Kolon:
Trichuris
Vermox
+
+
+
+
+
Gallenwege:
Clonorchis
Helmex
+
(+)
+
Mesenterialgefäße:
Schistosoma mansoni
Alcopar
+
Vermedical
+
+
+
Vermicompren
+
+
+
Vermizym
+
+
+
Eraverm
+
Hetrazan
+
Tasnon
+
Tabelle 5: Lebensdauer der Parasiten im Wirt
(Mensch)
Jahrzehnte:
Clonorchis
Jahre:
Trichuris, Ankylostoma,
Fisch- und Rinderbandwurm
Monate:
Ascaris
Wochen:
Enterobius (Re-Infektion)
Tage:
Hymenoiepis (Re-Infektion)
+
+
+
+
Molevac
+
Tabelle 6: Vermeiden von Wurminfektionen in
Endemiegebieten
Tabelle 8: Präparate bei Cestoden und be i
Trematoden
..,.. Durch Verzicht auf
..,.. Cestoden (Bandwürmer)
..,.. Salate :
Spul- und
Peitschenwurm
..,.. Wasserpflanzen, roh:
Großer Darmegel
..,.. Fisch, roh:
Zwergdarmegel ,
Chinesischer Leberegel
..,.. Baden in Süßwasser:
Pärchenegel
..,.. Haut-Boden-Kontakt:
Hakenwurm,
Zwergfadenwurm
Hymenoiepis nana
Cesol
1-Tag
Diphyllobothrium
Vornesan
1-Tag
Taenia saginata
Vornesan
1-Tag
..,.. Trematoden (Saugwürmer)
554
Heft 12 vom 19. März 1981
Schistosoma mansoni
Biltricide
1-Tag
Clonorchis und andere
Biltricide
1-Tag
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Zur Fortbildung
Aktuelle Medizin
Intestinale Parasitosen
Abbildung 8: Diphyllobothrium
latum (Fischbandwurm).
(D Bruchstücke der Proglottidenkette;
bis C) Eier von Diphyllobothrium latum (Bothriocephalus
latus)
e
Abbildung 9: Taenia saginata
(Rinderbandwurm).
C) Abgang der Proglottidenkette
nach Yomesan;
C) einzelne Proglottiden der
Taenia saginata gehen spontan
ab und zeigen oft noch aktive
Eigenbewegung;
® Ei von Taenia saginata
Abbildung 10: Schistosoma
mansoni. Die Eier sind an ihrem
Seitenstachel erkennbar. Die
Egel leben paarweise (Pärchenegel = Bilharzia mansoni) in
Mesenterialgefäßen; sie sind die
Erreger der Darm-Bilharziose.
C) und © Einachweis im Stuhl;
® Rektumbiopsie mit embolisiertem Ei von Schistosoma
mansoni
Abbildung 11: Trematodeneier.
0 Fasciolopsis buski. Das große
Ei dieses im Dünndarm lebenden
Egels wird bisweilen übersehen;
so groß dimensionierte Parasiteneier werden bei der Stuhlmikroskopie nicht erwartet.
© und ® Eier von Clonorchis
sinensis (chinesischer Leberegel). Das „kleinste Ei der Welt"
ist durch seine Hagebuttenform
mit Deckel erkennbar. Mit
400facher Vergrößerung suchen!
Clonorchis ist bei Vietnamesen
und Koreanern zu erwarten
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Heft 12 vom 19. März 1981 555
Zur Fortbildung
Aktuelle Medizin
Intestinale Parasitasen
Taenia saginata
Der Rinderbandwurm haftet mittels
Saugnäpfen am Scolex (" Kopf" ) der
Duodenalschleimhaut fest an . Die
Proglattiden kette kann bis zu 10 Meter lang werden. Die Scolex hat einen Durchmesservon 1,5 Millimeter.
Die Proglattiden sind unmittelbar
hinter dem Scolex nur 1 Millimeter
breit, erreichen am Ende der Kette
eine Breite von 10 Millimeter. Die
Tänie ernährt sich von Chymus. Infektion durch Verzehrvon finnenhaltigem rohem Rindfleisch. Beschwerden: oft lange Zeit symptomlos, bisweilen uncharakteristische Oberbauchsymptome, auch in Abhäng igke it von der Nahrungsaufnahme. Die
reifen Glieder werden einzeln abgestoßen und gehen per anum ab .
Frisch abgegangene Proglattiden
zeigen aktive Eigenbewegung und
können (zum Beispiel im Bett) " wandern" . Diagnose durch bemerkten
Proglottidenabgang. Einachweis im
Stuhl ist beim Rinderbandwurm Zufallsbefund.
Ist nach Therap ie der Scolex nicht
abgegangen , wächst die Proglottidenkette rasch nach; innerhalb von
3 bis 5 Monaten ist mit erneutem
Abgang von Proglattiden zu rech nen . Die Behandlung ist dann zu
wiederholen (Abbildung 9).
Trematoden
Schistosoma mansoni
Diese Pärchenegel ( = Bilharzia
mansoni) verursachen die Darmbilharziose. Die Saugwürmer leben
paarweise im Lumen der Mesenterialgefäße . Länge 15 Mill imeter. Die
reichl ich abgelegten Eier embolisieren die Schleimhautkapillaren und
werden auch ins Darmlumen eliminiert. Sie sind an ihrem Seitenstachel erkennbar (Abbildung 10). Infektion durch Cercarien , die sich akt iv in die Haut einbohren , in Seen
und langsam fließenden Gewässern.
Zwischenw irt ist eine Wasserschnecke. Prophylaxe : Meiden von
stehenden oder langsam fließenden
Gewässern (Baden, Waten , Trinken),
Endemiegebieten
in
besonders
(Ägypten , Afrika). Beschwerden :
Durchfall, bisweilen blutig-schleimi-
556
Heft 12 vom 19. März 1981
ge Stühle. Lebervergrößerung. Erkrankung kann schwergradig verlaufen. Nachweis: mikroskopischer
Ei-Nachweis im Stuhl. Histologischer Ei-Nachweis in Exzisaten aus
der Rektumschleimhaut Rektoskopisch bietet die Schleimhaut bisweilen einen ähnlichen Aspekt wie die
Colitis ulcerosa oder die Amöbiasis.
Histolog ie klärt.
Clonorchis sinensis
Der chines ische Leberegel lebt in
den Gallenwegen. Länge 15 Millimeter. Infektion durch Verzehr von
rohem Fisch . Clonorchisbefall verursacht uncharakteristische OberNachweis
bauchbeschwe rden .
durch Stuhlmikroskopie: die sehr
kleinen Eier sind an ihrem typischen
Deckel erkennbar (Abbildung 11 ).
Heterophyes heterophyes
Der Zwergdarmege l ist 1,5 Millimeter lang , seine Eier haben eine auffallend dicke Membran . Infektion
durch Verzehr roher Fische.
Fasciolopsis buski
Der Große Darmegel ist 60 Millimeter lang. Infektion durch Gerearien
an roh verzehrten Wasserpflanzen
und ihren Früchten (Wassernuß) .
Beschwerden : Sechs Wochen nach
Infektion Durchfall und Bauchschmerz. Die großen Eier sind in erheblicher Anzahl im Stuhl zu finden
(Abbildung 11 ).
Therapie
Bei Nematodenbefall
Tiabendazol (Minzolum®), Mebendazol (Vermox®) und Pyrantelpaomat
(Helmex®) werden als effektiv bei
den meisten Nematodenarten bezeichnet (Tabelle 7). -Piperazin-Derivate (Tasnon®, Vermicompren®), Papain (Vermizym®, Vermedical ®) und
(Aicopar®)
Bepheniumnaphthoat
werden bei Ascaris und Trichuris
empfohlen. Alleinige Indikation für
Pyrviniumpaomat (Molevac®) ist die
Oxyuriasis. Die Therapie der Trichuriasis erweist sich oft als ineffektiv.
DEUTSCHES ARZTEBLATT
Bemerkungen zur
~ Praktische
Therapie bei Nematodenbefall :
[> Oxyuriasis: Wesentlicher und essentieller Bestandteil der Oxyurenbehandlung ist das Vermeiden der
Reinfektion , das Unterbrechen der
Anus-Hand-Mund.
Infektionskette
Sämtliche befallene Familienangehörigen und Spielpartner müssen
behandelt werden . Wäsche , auch
Bettwäsche kochen ! Peinliche Sauberkeit und Handreinigung ist dringlichstes Gebot.
[> Ascaridiasis : Die Behandlung
verläuft meist effektiv; allerdings ist
erneute Infektion anläßlich des Heimaturlaubs häufig .
l> Trichuriasis : Die Behandlung
verläuft oft erfolglos ; trotz einschlägiger Med ikation sind Trichuris-Eier
weiterhin im Stuhl nachweisbar. Die
Behandlung ist dann mit einem anderen Präparat zu wiederholen. Rektale Applikation der Anthelminthika
per Klysma stößt bisweilen auf unüberwindliche psychologische Barrieren . Häufig ist Reinfektion während des Heimaturlaubs.
Bei Cestodenbefall
Bandwürmer werden mit Nielosamid
(Yomesan®) oder mit Praziquantel
(Cesol "Merck" ) behandelt (Tabelle 8). Bei Hymenalepisbefall ist 1Tag-Therapie mit Praziquantel vermutl ich einfacher praktizierbar als
die ?-Tage-Behandlung mit Niclosamid (Yomesan®).
Bei Trematodenbefall
Für die Therapie bei Saugwürmern
bietet sich Praziquantel*) ( Biltricide
" Bayer" ) an.
Anschrift des Verfassers :
Professor Dr. med.
Gerhard Volkheimer
Facharzt für Magen-, Darm- und
Stoffwechsel-Krankheiten
Bayerischer Platz 9, 1000 Berlin 62
•) Praz iquantel ist eine Gemeinschaftsentwicklung der Firmen Bayer und Merck.