Institut für Pathologie - Ruhr

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Institut für Pathologie
Leichen-
Ruhr-Universität Bochum
am Berufsgenossenschaftlichen
Universitätsklinikum Bergmannsheil
Begleitschein
Deutsches Mesotheliomregister
Prof. Dr. med. Andrea Tannapfel
Direktorin
Bitte unbedingt den Patientenaufkleber einfügen
Fon
Fax
E-mail
0234 / 302-4800
0234 / 302-4809
[email protected]
S-Nr.:
_______
Patientendaten
Name
__________________
Geb. Datum __________________
Anschrift
Vorname
__________________
Verstorben __________________
_________________________________________________
Beruf des Patienten (bitte nicht nur „Rentner“)
Familienstand
______________
Uhrzeit
______________
Staatsangehörigkeit ______________
_________________________________________________________
Klinische Angaben
Klinik
_____________________________________
Station
Behandelnder Arzt
_____________________________________
Telefon ______________
Aufnahme am ____________________
Aufnahmediagnose
______________
_______________________________________
Dauer der stationären Behandlung
______________________________________________________________
Klinische Todesursache
______________________________________________________________
Grundkrankheit / Krankheitsverlauf / Therapieverlauf
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
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Begleiterkrankungen, wichtige anamnestische, klinische und bioptische Befunde:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
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Histologische Vorbefunde
______________________________________________________________
Steht der Tod im Zusammenhang mit einer / einem
Berufskrankheit
F ja
F nein
F unklar
wenn ja, welche BG ist zuständig ___________________
Unfall
F ja
F nein
F unklar
wenn ja, ist der Leichnam beschlagnahmt F ja F nein
möglichen Straftat
F ja
F nein
F unklar
wenn ja, ist der Leichnam beschlagnahmt F ja F nein
Infektion
F ja
F nein
F unklar
wenn ja, welche Infektion liegt vor _________________
Wurden während der Therapie radioaktive Substanzen verwendet:
F ja
Behandelnder Arzt
Tel. ________________
Unterschrift __________________
Die Frage der Obduktion wurde von Dr. _____________________________
Station ______________________
______________________
F nein
Angaben zur Sektion
mit den Angehörigen
(Ehegatte, Sohn, etc.)
Durchführung der Obduktion wurde
_______________________ Name _____________________ besprochen.
F zugestimmt
F abgelehnt
F nicht geklärt
Ansprechpartner für Rückfragen im Institut für Pathologie:
OÄ Dr. med. Anja Theile (Tel. 0234 / 302-4958)
Einlieferung in die Pathologie (Datum/Zeit)
___________________________________________________
Obduktionsdatum (Datum/Zeit)
___________________________________________________
Obduktionsort
___________________________________________________
Obduzent
_______________________________ Präparator _________________________________________
Aufsichtführender Arzt
Institut für Pathologie
der Ruhr-Universität Bochum
an den BG Kliniken Bergmannsheil
___________________________________________________
Besucheranschrift
Postanschrift
Bürkle-de-la-Camp-Platz 1
44789 Bochum
Postfach 10 02 20
44702 Bochum
www.rub.de/pathologie
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