Trans- Urethrale Resektion von Blase und Prostata

Dr. med. Katrin Raess
Fachärztin FMH für
Urologie
Dr. med. Stephan Jenzer
Facharzt FMH für
Urologie
Chirurgie
Die
TransUrethrale
Resektion
von Blase und Prostata
Foto: Die weltweit größte begehbare Prostata – hier in Salzburg
Skript erstellt von Uwe Hofmann, Salem-Spital, IMC in Absprache mit Dr. Katrin Raess
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Die Transurethrale Resektion TUR-B / TUR-P
Inhaltsverzeichnis:
1
2
3
4
5
6
Die TransUrethraleResektion (TUR) ................................................................................................ 3
1.1 Definitionen und Übersicht ......................................................................................................... 3
1.2 Die Transurethrale Resektion – Blase........................................................................................ 3
1.2.1
Ursachen............................................................................................................................ 3
1.2.2
Symptome.......................................................................................................................... 3
1.2.3
Differenzialdiagnose .......................................................................................................... 3
1.2.4
Therapie............................................................................................................................. 4
1.3 Die Transurethrale Resektion – Prostata ................................................................................... 5
1.3.1
Anatomie............................................................................................................................ 5
1.3.2
Technik .............................................................................................................................. 5
1.3.3
Spülverfahren..................................................................................................................... 6
1.3.4
Spätkomplikationen ........................................................................................................... 6
1.3.5
Frühkomplikationen ........................................................................................................... 6
Das TUR-Syndrom ........................................................................................................................... 7
2.1 Ursache ...................................................................................................................................... 7
2.2 Einflußfaktoren für die Entstehung ............................................................................................. 7
2.3 Indikatoren.................................................................................................................................. 7
2.4 Alternative „TURIS“ .................................................................................................................... 8
Konsequenzen für die post-operative Pflege ................................................................................... 9
3.1 Überwachung ............................................................................................................................. 9
3.2 Limitierende Faktoren bei der Überwachung ............................................................................. 9
3.3 Die Spülbilanz........................................................................................................................... 10
3.3.1
Ursachen für eine negative Spülbilanz ............................................................................ 10
3.3.2
Anzeichen für eine Flüssigkeitsretention / Anstieg des intravesikalen Drucks................ 10
3.3.3
Die Volumenbilanz ........................................................................................................... 11
Prinzip und Funktion der Mannitol-Diurese .................................................................................... 12
4.1 Indikation für osmotische Diurese ............................................................................................ 12
4.2 Funktion des Tubulus-Systems ................................................................................................ 13
4.3 Funktionsweise der Mannit-Diurese ......................................................................................... 14
4.4 Einfluß von Mannitol auf die renale Ausscheidung .................................................................. 14
4.5 Einfluß von Mannitol auf Serumkonzentrationen ..................................................................... 14
4.6 Auswirkungen von Mannitol ..................................................................................................... 14
Stichworte:...................................................................................................................................... 15
Literatur: ......................................................................................................................................... 15
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Die Transurethrale Resektion TUR-B / TUR-P
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Die TransUrethraleResektion (TUR)
1.1 Definitionen und Übersicht
Durch ein transurethral eingeführtes Resektoskop können zweierlei Eingriffe vorgenommen
werden:
- Resektion an der Blase → bei Blasenkrebs ⇒ TUR-B
- Resektion an der Prostata → Goldstandard-Therapie bei Benigner Prostatahyperplasie ⇒
TUR-P
1.2 Die Transurethrale Resektion – Blase
Tumore der Harnblase können gutartig oder bösartig sein. Eine Entfernung ist in der Regel angezeigt, häufig kann dieser Eingriff über die Harnröhre erfolgen (transurethrale Resektion).
1.2.1 Ursachen
Die Ursache von Tumoren kann in der Regel nicht festgestellt werden. Risikofaktoren für die
Entstehung von Harnblasentumoren sind eine Belastung mit krebsauslösenden Stoffen wie z.
B. aromatischen Aminen (oft eine Berufskrankheit) oder Nikotin sowie eine langdauernde Entzündung der Blase.
1.2.2 Symptome
Die häufigsten Tumore der Harnblase sind das gutartige Blasenpapillom und vor allem das
bösartige Blasenkarzinom, die beide von den oberflächlichen Gewebeschichten ausgehen, die
die Harnblase auskleiden (Urothel). Andere Arten von Blasentumoren sind möglich (z. B. Fibrom, Myom, Plattenepithelkarzinom), treten aber wesentlich seltener auf.
Tumore der Harnblase werden oft über längere Zeit nicht vom Patienten bemerkt. Es kann zu
Blutungen kommen. Bisweilen sind diese so stark, dass die Harnröhre verstopft und die Harnblase von Blut ausgefüllt wird. Manchmal kommt es zu Schmerzen. Durch den Tumor können
Harnwegsentzündungen verursacht werden. Es kann zu Unregelmäßigkeiten beim Wasserlassen kommen, z. B. zu häufigem Harndrang mit jeweils nur geringen Urin-Portionen oder zu
einem Aufstau von Harn.
Bösartige Tumore (z. B. Harnblasenkarzinom) können in Nachbarorgane einwachsen und dort
Gewebe zerstören. Ebenso können sie Tochtergeschwülste (Metastasen) bilden, die sich in
anderen Körperbereichen absiedeln und auch dort schwerwiegende Probleme verursachen
können.
Diagnose
Der Patient wird zu Symptomen und Vorgeschichte befragt (Anamnese) und körperlich untersucht. Es erfolgt eine Harnuntersuchung auf Tumorzellen. Bisweilen können die Befunde in
bildgebenden Verfahren, z. B. Ultraschall, Röntgen oder Computertomographie (CT), gesehen
werden.
1.2.3 Differenzialdiagnose
Unterschieden werden müssen die Tumorarten der Harnblase sowie Tumore der umgebenden Organe, z. B. der Vorsteherdrüse (Prostata). Ebenso können Harnsteine (Blasensteine)
zu ähnlichen Symptomen führen.
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1.2.4 Therapie
1.2.4.1 Konservative Therapie
Zusätzlich zu einer Operation kann auch eine Bestrahlung oder eine Chemotherapie
durchgeführt werden. Beide Verfahren können auch miteinander kombiniert werden.
1.2.4.2 Operation
Die meisten Tumore der Blase können in einer Operation durch die Harnröhre per Blasenspiegelung (Zystoskopie) entfernt werden (transurethrale Operation, TUR).
Der Eingriff wird in Regionalanästhesie (Ausschaltung eines größeren Körperbereiches)
oder in Vollnarkose durchgeführt.
Zur Blasenspiegelung wird ein optisches Gerät (Resektoskop) mit einer kleinen Videokamera über die Harnröhre in die Blase eingeschoben. Auf einem Monitor sieht der Operateur dann in Echtzeit das Operationsgebiet. Manchmal muss eine Erweiterung der Harnröhre durch einen Schnitt von innen erfolgen. Der Blasentumor wird dann herausgeholt.
Dies geschieht meist mit einer speziellen elektrischen Schlinge. Manchmal wird der Befund auch mit einem Laser zerstört.
Nach dem Eingriff wird ein Blasenkatheter gelegt. Durch den Katheter wird sichergestellt,
dass der Harn sich nicht in der operierten Blase staut.
Entnommenes Gewebe wird feingeweblich untersucht (Histologie).
Mögliche Erweiterungen der Operation
In manchen Fällen ist die Mündung des Harnleiters in die Blase verlegt. Um dies zu behandeln, muss gegebenenfalls ein spezieller Katheter in den Harnleiter eingeführt werden.
Des Weiteren kann es bei Komplikationen oder unvorhergesehenen Befunden erforderlich
sein, den Eingriff abzuändern oder zu erweitern. Es kann beispielsweise notwendig sein,
die Operation per Harnblasenspiegelung in eine offene Operation durch die Bauchdecke
abzuändern.
1.2.4.3 Komplikationen
Organe und Strukturen in der Nähe können verletzt werden. So kann es zu Schäden an
Blase, Blasenschließmuskel und Harnröhre kommen. Unkontrollierter Harnabgang (Inkontinenz) oder Harnröhrenverengungen können die Folge sein. Blutungen und Nachblutungen sind möglich. Bei einem seltenen Durchstoßen der Harnblasenwand kann es auch an
inneren Organen wie Darm oder Gebärmutter zu Verletzungen kommen, eine schwerwiegende Bauchfellentzündung kann auftreten. Tumorzellen können in die Bauchhöhle
streuen. Entzündungen, vermehrte Narbenbildung und Wundheilungsstörungen können
vorkommen. Manchmal entsteht eine Nebenhodenentzündung, die zum Absterben von
Hoden- oder Nebenhodengewebe und somit zur verminderten Zeugungsfähigkeit führen
kann. Nur sehr selten muss so viel Blasengewebe entfernt werden, dass das Fassungsvermögen merklich abnimmt. Allergische Reaktionen können nicht ausgeschlossen werden.
Hinweis: Dieser Abschnitt kann nur einen kurzen Abriss über die gängigsten Risiken, Nebenwirkungen und Komplikationen geben und erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit.
Das Gespräch mit dem Arzt kann hierdurch nicht ersetzt werden.
1.2.4.4 Prognose
Die Prognose ist abhängig vom Stadium des Tumors. Kleine, oberflächliche Tumore können in der Regel komplett entfernt werden. Es kommt allerdings nicht selten (auch an anderer Stelle innerhalb der Blase) zu einem Wiederauftreten der Geschwulst (Rezidiv).
Ebenfalls ist es möglich, dass zum Zeitpunkt der Entfernung bereits Tochtergeschwülste
(Metastasen) vorhanden sind.
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1.3 Die Transurethrale Resektion – Prostata
1.3.1 Anatomie
Die Prostata gehört zu den männlichen Geschlechtsorganen und hat in den jungen Jahren (20-30 jährige)
die Größe eine Kastanie. Die Prostata umschlingt den
Harnleiter knapp unter der Harnblase. Ihr Gewicht liegt
bei ca.20 Gramm, und besteht hauptsächlich aus Drüsengewebe und Bindegewebe. Sie produziert eine
weißliche, trübe Flüssigkeit, die bei der Ejukalation
dem Samen beigemengt ist. Außerdem münden in die
Prostata die Samenstränge von den Samenblasen im
Hoden. Die Prostata ist ein Organ, das im gesunden
Zustand nicht wahrgenommen wird. Erst bei Erkrankungen des Drüsenorgans kommt es zum Auftreten
unangenehmer Symptome. Eine Erkrankung, die in jedem Alter auftreten kann, ist die Prostatitis. Diese akute Entzündung äußert sich im häufigen Harndrang, etwas Brennen beim Harnlassen und Schmerzen, die bis in den Hoden ausstrahlen können. Eine schnell eingeleitete
Therapie kann helfen. Versäumt man jedoch die Behandlung führt dies zu einer chronischen
Prostatitis, an der man Monate leiden kann. Antibiotika, entzündungshemmende Medikamente
und Wärmetherapie können zum Heilerfolg führen.
Die Prostata bleibt jedoch nicht gleich groß. Ab dem 40. Lebensjahr beginnt sie unter Einfluß
des Hormons Testosteron gutartig zu wachsen. Durch das Wachstum kommt es zu einer
Komprimierung des Harnleiters, dadurch zu häufigen Harndrang, nächtlichen Harnlassens
und Unterbrechung des Harnstrahles. Leider nehmen viele Männer diese Symptome jahrelang
in Kauf und suchen keinen Arzt (oder Urologen) auf. Mit gezielten Medikamenten wäre es
möglich das Wachstum der Prostata zu verzögern oder rückgängig zu machen, und die Lebensqualität zu verbessern. Ohne Medikamente kann das Wachstum fortschreiten und der
Harnweg weiter verengen, so dass meistens eine Operation durchgeführt werden muss. Die
häufigste Methode ist das „Hobeln“, das Abtragen von Prostatagewebe in Schichten mittels
einer unter Hochfrequenzstrom stehende Schlinge. Ist sie stark vergrößert wird die Operation
über einen Bauchschnitt durchgeführt. Bei diesen Methoden wird die Drüse nicht entfernt, dadurch bleibt die Potenz erhalten und der Patient bleibt kontinent (verliert keinen Harn). Die
beim Geschlechtsverkehr erfolgte Ejukalation erfolgt aber nach dieser Art der Operation in die
Harnblase.
1.3.2 Technik
Im Resektoskop befindet sich eine Drahtschlinge, über die ein elektrischer Strom fließt. Damit
wird erkranktes Gewebe in der Harnblase oder
Prostata schichtweise abgetragen. Auftretende
Blutungen werden elektrisch verödet (Kauterisierung). Das physikalische Prinzip entspricht dem
in der HF-Chirurgie angewandten. Während dieser Operation wird permanent eine Spülflüssigkeit über das Resektoskop eingebracht. Sie
dient zum einen der Blasenfüllung und zum anderen der Ausschwemmung von reseziertem
Gewebe und Blut. Diese Lösung ist hypoton,
das heißt sie hat eine geringere Elektrolytkonzentration als das Blut. Die geringe Elektrolytkonzentration ist in der Notwendigkeit einer geringen Leitfähigkeit begründet. Am Ende der
Operation wird das resezierte Gewebe ausgespült und nach ausreichender Blutstillung ein
Spülkatheter eingelegt.
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1.3.3 Spülverfahren
Es wird das Hochdruck- vom Niederdruckverfahren unterschieden. Beim HochdruckVerfahren entstehen Maximalwerte von mehr als 75 cmH2O. Dabei kommt es zu starken
Druckschwankungen.
Beim Niederdruckverfahren ist für eine kontinuierliche Ableitung der Spülflüssigkeit gesorgt.
Der intravesikale Druck weist dabei Werte von 20 – 30 cmH2O auf.
Im Salemspital wird die Spülflüssigkeit mit einer Wassersäule von ca 100cm eingespült. Dies
entspricht ca 75 mmHg. Über das Resektoskop fließt die Spülflüssigkeit kontinuierlich ab.
1.3.4 Spätkomplikationen
Zu den Spätkomplikationen zählen:
¾ chronische Harnwegsinfekte
¾ Risiko für Herzinfarkt steigt
¾ Späte Perforation im Resektionsgebiet
¾ Inkonktinenz
¾ Striktur der Urethra
¾ Impotenz
1.3.5 Frühkomplikationen
Mannit-Diurese mit Gefahr des hypovolämischen Schocks
Lungenembolie
Klotten des postoperativ eingelegten Spülkatheters durch Blutkoagel
Ausprägung einer Spannungsblase durch Klotten des Spülkatheters
Perforation (Durchschneiden der Prostata-Kapsel)
Blutverlust (Nachbluten durch verletzen venöser Gefäße)
Gefahr der Stimulation des nervus obturatorius, dadurch Kontraktion der Adduktorenmuskulatur
¾ Beeinflussung von Herzschrittmachern mit Defi-Einheit
¾ Verbrennungen an Aufliegeflächen
¾ TUR-Syndrom
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
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Das TUR-Syndrom
WdeG: Klinisches Wörterbuch Pschyrembel, 261. Auflage: Gruppe von Krankheitszeichen, die
für ein best. Krankheitsbild (Phänotypus) mit meist einheitl. Ätiologie, aber unbekannter Pathogenese charakterist. sind;
2.1 Ursache
Ursache für das TUR-Syndrom ist das Einschwemmen von Spülflüssigkeit in den Körperkreislauf. Dies geschieht, wenn als Spüllösung eine anionische Sorbit-Mannit-Lösung verwendet
wird.
Hierfür gibt es prinzipiell zwei Möglichkeiten:
a) Beim Abtragen des Adenoms werden auch venöse Gefäße eröffnet. Der Blutdruck in diesen
Gefäßen ist niedriger, als der hydrostatische Druck der Spülflüssigkeit. So kann die Spülflüssigkeit in den Körperkreislauf aufgenommen werden
b) Es kann auch zu Perforation der Prostata-Kapsel kommen, wodurch Spülflüssigkeit in die
Bauchhöhle gelangt. Über das Peritoneum gelangt diese dann ind en Körperkreislauf.
2.2 Einflußfaktoren für die Entstehung
In der Fachpresse ist dokumentiert, daß bei allen deutlichen Einschwemmungen eine Sinusblutung und/oder Kapselläsion vorlag. Bei mäßigen Einschwemmungen lagen noch immer bei 45%
eine Sinusblutung bzw. Kapselläsion vor.
In gleichen Arbeiten konnte nachgewiesen werden, daß die Adenomgröße keinen und die OPDauer einen relativen Einfluß auf die Entstehung eines Syndroms haben. Die OP-Dauer hatte
lediglich einen Einfluß auf das Ausmaß, denn: ist die OP-Dauer bei eröffneten Sinus länger,
kann natürlich auch mehr Spülflüssigkeit übertreten.
Einen deutlichen Einfluß hatte das Spülverfahren, da hiervon der intravesikuläre Druck abhängig
ist. In einer 2003 veröffentlichten Originalie1 kam es bei 42% zu einer nachweisbaren Einschwemmung.
Eine Differenzierung nach Hoch- und Niederdruck zeigte, daß bei den Hochdruck-TUR es in
55,5% und bei den Niederdruck-TUR in 35,3% der durchgeführten Eingriffe zu einer nachweisbaren Einschwemmung.
2.3 Indikatoren
Das Syndrom besteht aus neurologischen, kardiovaskulären und pulmonalen Symptomen:
¾
onkotischer Druck sinkt
¾
Haemolyse
¾
Entgleisende Elektrolyte, insbesondere Natrium und Kalium (Verdünnungseffekt)
¾
Blutdruckentgleisung
¾
ZVD-Anstieg
¾
Herzrhythmusstörungen (→ Elektrolyte)
¾
Lungenoedem
¾
Unruhe
¾
Verwirrtheit
Maximalausprägung ist: Schock und Koma
1
Der Urologe 2003*42: S. 1477-1484, Bliem, Lamche, Jande, Ilias, Schramek „Blutverlust und Einschwemmung bei TURP vs. TUVRP unter Niederdruck- bzw. Hochdruckbedingungen“
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2.4 Alternative „TURIS“
Als Alternative besteht die Möglichkeit, anstatt einer anionischen Sorbit-Mannit-Lösung NaCl
0,9% zu verwenden. Hier muß dann ein anderes Resektoskop verwendet werden.
Der Patient ist nicht mehr Teil des Stromkreises, da der Strom über den Resektoskop-Schaft
abgeleitet wird. Die aufgeführten Risiken „Stimulation des n. obturatorius“, „Beeinflussung von
Herzschrittmachern mit Defi-Einheit“, „Verbrennungen an Auflageflächen sind nicht mehr gegeben.
Auch ein TUR-Einschwemm-Syndrom ist nicht mehr möglich.
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Konsequenzen für die post-operative Pflege
Das TUR-Syndrom ist eine ernst zu nehmende Komplikation, da es im Rahmen von Flüssigkeits- und Elektorlytverschiebungen zu kardiovaskulären und pulmonalen lebensbedrohlichen
Störungen kommt. Ohne intensivmedizinische Überwachung und situativem kompetenten Eingreifen kann es zu Asystolie und Tod kommen.
3.1 Überwachung
Unumgänglich sind daher engmaschige Überwachung von :
† Blutdruck
† Puls
† SpO2 (Stichworte: Lungenembolie und Lungenoedem)
† Spülbilanz
† Volumenbilanz
† Neurologischen Störungen
3.2 Limitierende Faktoren bei der Überwachung
Dabei besteht die Gefahr, daß Symptome maskiert werden durch z.B.:
⇒ Dauertherapie mit Beta-Blockern
Beta-Blocker wirken sympathikolytisch und hemmen kompetitiv so die sympathomimetisch
wirkenden Neurotransmitter Noradrenalin und Adrenalin an den zellulären Beta-Rezeptoren
des jeweiligen Erfolgsorgans.
Wirkungen sind insbesondere:
o am Herzen (v.a. Beta-1-Rezeptoren):
Verminderung der Kontraktilität (negative Inotropie), Abnahme der Herzfrequenz
(Hemmung der Reizbildung, negative Chronotropie), Verlangsamung von Sinusknotenrhythmus u. Überleitungsgeschwindigkeit im AV-Knoten (negative Dromotropie) sowie
Abnahme der Erregbarkeit des Myokards (negative Bathmotropie);
o an der Niere (Beta-1-Rezeptoren):
Verminderung der Freisetzung von Renin aus dem juxtaglomerulären Apparat;
o an der glatten Muskulatur (überwiegend Beta-2-Rezeptoren):
Erhöhung des Muskeltonus (z. B. als Konstriktion von Bronchien, peripheren Gefäßen
u. Uteruskontraktion);
o an Leber u. Skelettmuskel (Beta-2-Rezeptoren):
Verminderung der Glykogenolyse,
o am Fettgewebe:
Hemmung der katecholaminabhängigen Lipolyse
⇒ Dauertherapie mit Antidepressiva / Neuroleptika
maskieren neurologischer Symptome
⇒ Ausdauer-/Leistungssport
infolge chronischer körperlicher Beanspruchung durch allgemeines aerobes dynamisches
Ausdauertraining kommt es zu einer reversiblen, adaptativen, asymptomatischen Herzvergrößerung ohne Krankheitswert mit Hypertrophie und Dilatation des gesamten Herzens.
Folge ist eine adaptative Zunahme des Schlagvolumens und des Herzminutenvolumens bei
Abnahme der Herzfrequenz in Ruhe. So zeigen diese Personen durch Vagotonie und Verringerung der Katecholaminfreisetzung in Ruhe extreme Sinusbradykardien bis ca. 30/min.
Submaximale Belastungsstufen führen zu konsekutiver Verlängerung der Diastolendauer
zur Verbesserung der myokardialen Perfusion, sowie der Zunahme von Herzmuskelkapillaren
und
ggf.
Kollateralenentwicklung
mit
Ökonomisierung
der
Herzarbeit.
Eine Erhöhung der kardialen Leistungsfähigkeit ist bei untrainiertem Herzen auf ein HMV
von 20 l/min, bei Hochausdauertrainierten auf über 40 l/min möglich.
Sportler können so eine Hypovolaemie sehr lange kompensieren,
bevor sie in ein Loch der Dekompensation abstürzen!
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3.3 Die Spülbilanz
Es klingt zwar lapidar, aber dennoch ist es wichtig:
Im Rahmen der Katheter-Spülung muß stets darauf geachtet werden, daß mindestens das auch
wieder heraus kommt, was rein geht. Es besteht sonst die Gefahr einer ungewollten Blasenfüllung mit Anstieg des intravesikalen Drucks.
Im Lumbal- und Sakralmark des Rückenmarks findes sich das Centrum vesicospinalis, welches
reflektorisch die Füllung und Entleerung der Harnblase regelt. Die Harnblase wird sowohl durch
den Sympathikus, als auch durch den Parasympathikus innerviert. Dabei konnte festgestellt
werden, daß
- eine Reizung des (sympathischen) nervus hypogastricus in der Regel zu einer Erschlaffung
der Blasenmuskulatur, sowie zu einer Kontraktion des glatten musculus sphincter inernus
führt. Deshalb wird dieser auch als Retentionsnerv bezeichnet
- eine Aktivierung des (parasympathischen) nervus pelvicus zu einer Kontraktion des Detrusors,
sowie zu einer Erschlaffung des musculus sphincter internus führt. Daher die Bezeichnung
„Miktionsnerv“.
- eine Durchtrennung des nervus hypogastricus keinen wesentlichen Einfluß auf Füllung und
Entleerung der Blase hat. Er beeinflußt also hauptsächlich den Grundtonus der Blasenmuskulatur.
- der intravesikale Druck Rezeptoren an der Blasenwand aktiviert, deren Erregung im Rückenmark teils zu übergeordneten Hirnstrukturen aufsteigt, teils auf effektorische Neurone des Parasympathikus übertragen werden.
Eine Überfüllung der Blase führt daher zu:
o Blutdrucksenkung durch Vasodilatation,
o Bronchokonstriktion,
o Tonussteigerung des Darms,
o Zunahme der Drüsensekretion (→ Schwitzen),
o Abfall der Herzfrequenz (negativ chronotrop) und
Cave: Herzglykoside
o Abnahme der Schlagstärke oder Kontraktionskraft des Herzmuskels (negativ inotrop)
Cave: Calzium-Antagonisten (Nifedipin, Verapamil, Benzothiazepine) verstärken inotrope
Folgen
3.3.1 Ursachen für eine negative Spülbilanz
Hier gibt es nicht viele Möglichkeiten:
¾ Abfluß von Flüssigkeit ins Abdomen
→ Ruptur der Blase,
→ Verletzung der Prosata-Kapsel,
→ Verletzung der Urethra durch Resektoskop oder bei Einlage des Spülkatheters
⇒ Absolute Indikation für Notfall-OP!!!
¾ Partielle / subtotale Verlegung des Spülkatheters durch Koagel
⇒ unverzügliche manuelle Spülung mit NaCl 0,9% via Blasenspritze und Aspiration des /
der Koagel
3.3.2 Anzeichen für eine Flüssigkeitsretention / Anstieg des intravesikalen Drucks
Die Anzeichen rekrutieren sich aus der Blasenautonomie, wie bereits oben beschrieben.
Der Patient
¾ zeigt zunehmende Unruhe
¾ gibt zunehmenden Harndrang an
¾ beginnt oft zu schwitzen
¾ Veränderung der Überwachungsparameter, insbesondere
o primär Anstieg des Blutdrucks und Herzfrequenz
o sekundär Abfall von Blutdruck und Herzfrequenz durch Vagusreiz
Merke:
Engmaschige Kontrolle der Spülbilanz, auch während des Einlaufens der Spülflüssigkeit!
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3.3.3 Die Volumenbilanz
Wie bereits unter 1.3.2 Die TransUrethraleResektion – Technik dargestellt wurde, ist es bei
der TUR (im Gegensatz zur TURIS) notwendig, eine stromleitfähige Spülflüssigkeit zu haben.
Dabei kommt es unumgänglich zu mehr oder weniger ausgeprägtem Einspülen von Spülflüssigkeit in den Körperkreislauf. Da nun Mannitol im tubulären System der Niere nicht rückresorbiert wird, kommt es zur renalen Ausscheidung. Dabei wird das osmotisch gebundene
Wasser mit ausgeschieden.
Nun führt diese Mannitol-Diurese zu einem Flüssigkeitsverlust, der locker einige Liter ausmachen kann. Somit besteht bei nicht ausreichender Überwachung die Gefahr eines
Hypovolämischen Schock
Dies kann sehr leicht letalen Ausgang finden!
Zu Beachten:
¾ Zum Ausgleich der Bilanz muß daher auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr (I.v./
oral) geachtet werden.
¾ Bei entsprechender Diurese ist es erforderlich, einem übermäßen Elektrolyt-Verlust vorzubeugen, daher → BGA-Kontrolle (Na, K, Cl, Osmolarität)
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Prinzip und Funktion der Mannitol-Diurese
Diuretika wird in Wirkstoffe unterschieden:
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Thiazide
verhindern die Rückresorption von Natrium- u. Chloridionen in den distalen Tubulus. Die
Ausscheidung von Kaliumionen nimmt zu, die von Calciumionen dagegen ab; Gefahr von
Hypokaliämie u. Hämokonzentration
z.B. Hydrochlorthiazid. Wird oft als Zusatz bei Antihypertonika verwendet wie bei Atacand
Plus®, Blopress Plus®, Capozide®, CoAprovel®, Co-Enatec®, Co-Epril®, Co-Ramipril®,
Cosaar Plus®, Enalapril HCT®, Epril Plus®, Fosicomp®, Lisinopril HCT®, Micardis Plus®,
Moduretic®
Schleifendiuretika
wirken durch Hemmung der Natrium- u. Chloridionen-Rückresorption im aufsteigenden Teil
der Henle-Schleife; sehr stark wirksam (bis zu 60 L Flüssigkeit in 24 h)
z.B. Furosemid, Torasemid
Aldosteronantagonisten
blockieren reversibel die Aldosteronrezeptoren in der spätdistalen Tubuluszelle, dadurch
kommt es zu einer geringfügigen Erhöhung der Natrium- und Wasserausscheidung und zu
einer Verminderung der Kaliumausscheidung. Der pH-Wert des Urins steigt durch erhöhte
Ausscheidung von Hydrogencarbonat-Ionen; geringer diuretischer Effekt; daher nur bei
Ödemen infolge Hyperaldosteronismus (z. B. Leberzirrhose mit Bauchwassersucht) angezeigt
z.B. Spironolacton
Carboanhydratasehemmer
wirken durch Hemmung des Austausches von Wasserstoff- und Natriumionen in den Tubuluszellen, die Ammoniumausscheidung wird vermindert. Infolge der Mehrausscheidung von
Natrium- und Kaliumionen, Hydrogencarbonat-Ionen und Wasser kommt es zum diuretischen Effekt; Dauer jedoch nur einige Stunden. Problem: durch Basenverlust wird Acidose
hervorgerufen, wodurch die Wirk. dieser Pharmaka gehemmt wird, daher finden sie kaum
mehr Verwendung als Diuretika.
z.B. Acetazolamid (Diamox®)
Kaliumsparende Diuretika
verhindern die Natriumresorption in die Tubuluszelle u. dadurch die Kaliumsekretion aus der
Tubuluszelle, auch die Wasserstoffionenkonz. im Urin nimmt ab
z.B. Triamteren, Amilorid (Moduretic®, Ecodurex®)
Pflanzliche
z.B. Liebstöckelkraut, Petersilienwurzel, Petersilienfrucht, Petersiliensamen, Wacholder,
Harnkraut/Haudorn, Birkenblätter
Osmotisch wirksame
wirken bei i. v.-Gabe durch das von ihnen osmot. gebundene Wasser, da sie wohl glomerulär filtriert, im Tubulus aber nicht rückresorbiert werden; die Ausscheidung von Elektrolyten
wird nur wenig erhöht; Anw bei Hirnödemen, verhindern Nierenversagen bei Schock; kontraindiziert bei Anurie
Mannitol, Sorbitol, Harnstoff
4.1 Indikation für osmotische Diurese
Bereits 1945 wurde durch Selkurt ein protektiver Effekt auf die ischämische Niere beschrieben.
In der Klinik wurden osmotische Diuretika vor allem verwendet
¾ Zur Ascitesausschwemmung
¾ Zur Verminderung des intraocularen bzw. intrakraniellen Druck
¾ Zur Prophylaxe eines Hirnödems nach Gehirnoperationen
¾ Prophylaxe der Oligurie bei traumatischen oder hypovolämischen Schock (auch bei
Transusionszwischenfällen, haemolytischen Krisen und Verbrennungen)
¾ Differentialdiagnostische Abgrenzung des funktionellen vom organisch bedingten Nierenversagen
1960 wurde dann erstmals über die günstige therapeutische Wirkung einer prophylaktischen
Mannitol-Infusion bei den Eingriffen an der abdominalen Aorta berichtet, da es hier häufig postoperativ zu einem Nierenversagen kam.
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Die Transurethrale Resektion TUR-B / TUR-P
4.2 Funktion des Tubulus-Systems
Das Blut, das durch die Kapillarschlingen des Nierenkörperchens
fließt, "tropft" ein wässriges Filtrat ab. Als Filtratmembran dienen
Kapillarendothel, die Basalmembran und das sog. innere Blatt der
Bowmanschen Kapsel. Diese Kapsel besteht aus zwei Blättern.
Das Äußere umschließt das gesamte Nierenkörperchen kapselartig. Am Gefäßpol des Nierenkörperchens geht das Äußere in das
Innere Blatt über, welches das Kapillarendothel umhüllt. Durch die
Porenöffnungen von Basalmembran und Bowmanscher kapsel
können nur Wasser und kleinste Plasmabestandteile hindurchtreten. Die meisten Eiweiße des Blutes können nicht durch den Filter
hindurch. Der proximale Tubulus verläuft anfangs noch stark gewunden im Rindenbereich. Ein gerade verlaufender Teil schließt
sich an und zieht bis zum Nierenmarkraum. Dieser Teil des Tubuls
wird vom Kapillarnetz der efferenten Arteriolen umschlungen. Hier
findet ein Flüssigkeitsaustausch statt.
Der gerade Teil macht einen Bogen (Henlesche Schleife) und zieht
im aufsteigenden Ast des distalen Tubuls zurück in die Nähe des
Glomerulum. Dort berührt der gewundene Ast die zuleitende Arteriole (Vas afferens) des Nierenkörperchens (juxtaglomeruläre Apparat). Dort wird das Hormon Renin gebildet.
Der gewundene Ast des distalen Tubulus geht schließlich in ein
Sammelrohr über und vereinigt sich mit den Tubuli anderer Nephrone. In den Sammelrohren kann durch Adiuretin Wasser resorbiert werden, ebenso wie in
den distalen Tubuli. Der Sekundärharn erreicht über die Sammelrohre das Nierenbecken. In den
Glomerulumschlingen herrscht ein glomerulärer Blutdruck von etwa 50 mmHg. Diesem wirken
zwei Kräfte entgegen:
• kolloidosmotische Druck des Blutes ( etwa 25mmHg )
• hydrostatische Druck in der Bowmanschen Kapsel ( etwa 17 mmHg )
Der eigentliche Filtrationsdruck ist also etwa 8 mmHg.
Die glomeruläre Filtrationsrate beträgt beim jungen Erwachsenen etwa 120 ml pro Minute. Dies
ist eine Menge von ca. 180 l pro Tag
Das Glomerulumfiltrat gelangt aus dem Kapselraum des Nierenkörperchens in das Tubulussystem und wird dort in der Zusammensetzung verändert und konzentriert.
¾ Der größte Teil der darin gelösten Stoffe wird wieder in den Blutkreislauf rückresorbiert.
¾ Clor, Bikarbonat, Natrium Kalzium und Kalium werden im proximalen und distalen Tubulus
akitv rückresobiert. Kalium kann dabei je nach Kaliumkonzentration im Blutplasma auch
vom distalen Tubulus abgegeben ( sezerniert ) werden. Die Elektrolyte werden teils aktiv,
teils passiv rückresorbiert.
¾ Im proximalen Tubuls werden auch Aminosäuren und Glukose aktiv ins Blut rückresorbiert.
Dies funktioniert allerdings nur bis zu einem bestimmten Schwellenwert. Ist die Konzentration zu hoch, wird der Überfluß mit dem Harn ausgeschieden.
¾ 99% des Wasseranteils des Glomerulumfiltrats fliessen passiv mit diesen Stofftransporten
mit. Die Wasserrückresorbtion findet v.a. im distalen Tubuls und in den Sammelrohren statt.
¾ Aus dem Tubulssystem werden auch Stoffe in den Tubuls abgegeben. dadurch beschleunigt der Körper v.a. die Ausscheidung von körperfremden Substanzen (z.B. Arzneistoffe
oder auch Harnsäure)
Ist der arterielle Blutdruck höher als 190 mmHg, erhöht sich auch die glomeruläre Fltrationsrate.
So werden die vielfältigen Resorbtions- und Sekretionsvorgänge gestört. Folge ist,daß eine
Übermenge an wenig konzentriertem Harn ausgeschieden wird.
Skript erstellt von Uwe Hofmann, Salem-Spital, IMC in Absprache mit Dr. Katrin Raess
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Die Transurethrale Resektion TUR-B / TUR-P
4.3 Funktionsweise der Mannit-Diurese
Mannit ist ein pflanzlicher 6-wertiger, geruchloser, weißer, kristalliner Zuckeralkohol mit dem
Molekulargewicht 182,17. Er besitzt keine toxischen Wirkungen und wird im menschlichen Organismus nur geringfügig metabolisiert.
⇒ Die intravenöse Infusion einer hypertonen Mannitol-Lösung führt zu einem Anstieg der Osmolarität des Extrazellulärraumes und somit zu einem osmotischen Wasserentzug aus den
Zellen.
⇒ Die renale Elimination führt aufgrund der osmotischen Wasserbindung zu einem Anstieg
des Harnzeitvolumens. Werden normalerweise 90% des Glomerulumfiltrates im TubulusSystem rückresorbiert, sind es unter Mannitol nur noch 50%.
⇒ Weiterhin kommt es zu einer vermehrten Nierenmark-Durchblutung. Dies führt zu einem
Abbau des osmotischen Gradienten im Haarnade-Gegenstrom-System und somit zu einer
verminderten Wasser-Rückresorbtion.
⇒ Das vollständig glomerulär filtrierte Mannitol wird in den Tubuli zu 90% nicht rückresorbiert
und somit im Harn ausgeschieden.
4.4 Einfluß von Mannitol auf die renale Ausscheidung
Anstieg der Ausscheidung von
⇒ Urin um das ca. 6- bis 8-fache innerhalb 60 Minuten nach Aufnahme in den Blutkreislauf.
⇒ Natrium auf das 3-fache. Dabei verhält sich die Mehrausscheidung von Natrium linear zur
Mehrausscheidung von Urin
⇒ Chlorid: analog zu Natrium
⇒ Kalium um ca 75% in der ersten Stunde, im Zeitverlauf jedoch degredient. Dies bedeutet,
daß zu Beginn am meisten Kalium ausgeschieden wird (in der zweiten noch +50%, später
dann +22%).
⇒ Osmolarität um das fünffache, ebenfalls degredient.
4.5 Einfluß von Mannitol auf Serumkonzentrationen
⇒ Die Plasmaeinweiß-Konzentration nimmt um ca. 15% ab
⇒ Die Albumin-Konzentration (als Index für den kollid-osmotischen Druck) nimmt um bis zu
18% ab
⇒ Auch ein Haematokritabfall (bis ca 10%) ist möglich
4.6 Auswirkungen von Mannitol
Zusammengefaßt führt Mannitol zu
⇒ Einer etwa 30% höheren Nierendurchblutung
⇒ Verminderung der präglomerulären Vasokonstriktion bis präglomeruläre Vasodilatation (besonders interessant bei der schockbedingten Oligurie)
⇒ Geringerem intratubulärem Strömungswiderstand
⇒ Anstieg der Glomerulumfiltration um bis zu 15%
⇒ Einer mglichen geringgradigen Erhöhung der endogenen Kreatinin-Clearance
⇒ Glomerulumfiltration auch unter wesentlich erniedrigtem Filtrationsdruck
⇒ Mäßige Erweiterung der proximalen und beträchtliche Erweiterung der distalen Tubuli mit
sinkendem Filtrationsdruck. Dadurch kein Tubuluskollaps.
⇒ einer selbst bei kleinsten Filtratmengen möglichen Aufrechterhaltung der Diurese. Dadurch
kommt es zweifellos in vielen Fällen zu einem protektiven bis therapeutischen Effekt auf die
Nierenfunktion
⇒ einer ausreichenden Urinausscheidung beim funktionellen Nierenversagen, wenn es rechtzeitig infundiert wird
Skript erstellt von Uwe Hofmann, Salem-Spital, IMC in Absprache mit Dr. Katrin Raess
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Die Transurethrale Resektion TUR-B / TUR-P
5
Stichworte:
Benigne Prostatahyperplasie
gutartige Vergrößerung der Prostata durch Proliferation 3
kompetitiv = Konkurrierend, auf Wettbewerb beruhend 9
lapidar = in unangemessener Weise beiläufig, die Wichtigkeit des Gegenstandes verkennend oder
missachtend 10
nervus obturatorius.= Nerv des Lendengeflechts (Plexus lumbalis). Er hat seinen Ursprung im 2. bis 4.
Lendensegment des Rückenmarks (L2-L4), Er zieht innen am knöchernen Becken und dann durch
das „verstopfte Loch“ (Foramen obturatum) auf die Innenseite des Oberschenkels. 6
onkotischer Druck = Der kolloidosmotische Druck (Syn.
onkotischer Druck) ist der osmotische Druck, der in einer kolloidalen Lösung herrscht.
Ausschlaggebend für den kolloidosmotischen Druck sind die Anzahl der in der Lösung
vorhandenen Makromoleküle. 7
Osmolarität = molare Menge von gelösten, osmotisch wirksamen Teilchen pro Liter Lösung 14
6
Literatur:
Der Urologe [2004*43]; Brunken, Qiu, Tauber: Transurethrale Resektion von Blasentumoren in Kochsalzlösung
Der Urologe [2003*42]; Bliem, Lamche, Janda, Ilias, Schramek: Blutverlust und Einschwemmung bei
TURP vs. TURVP unter Niederdruck- bzw. Hochdruckbedingungen
Rechtsmedizin [2005*15]; Tsokos, Schulz: Tödliche Harnblasenruptur bei Blasentamponade nach
transurethraler Resektion der Prostata
Rechtsmedizin [1999*10]; Dettmeyer, Schmidt, Grellner, Madea: „Einschwemmungs-Syndrom“ (TURSyndrom) mit letalem Verlauf – morphologische und arztrechtliche Aspekte
Pschyrembel – Klinisches Wörterbuch, WdeG; 261. Auflage
Thieme-Verlag; Keidel: Kurzgefaßtes Lehrbuch der Physiologie
Klinische Wochenschrift, Jg. 43, Heft 10, Mai 1965; O. Hallwachs: „Untersuchungen über die MannitolDiurese an Gesunden und postoperativen Patienten
Skript erstellt von Uwe Hofmann, Salem-Spital, IMC in Absprache mit Dr. Katrin Raess
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