Deutsches Ärzteblatt 1979: A-2639

DEUTSCHE S
ÄRZTEBLATT
Heft 41 vom 11. Oktober 1979
Zur Fortbildung
Aktuelle Medizin
UNSPEZIFISCHE ENTZÜNDUNGEN:
Entzündungen im Analbereich
Alexander Neiger
Symptomatik
Brennen, Jucken, Schmerz
und Nässen, gelegentlich
auch Blutspuren am Reinigungspapier sind die klassischen Symptome von entzündlichen Veränderungen im
Analbereich. Die Behandlung
besteht in erster Linie in einer
Sanierung der Grundkrankheiten und erst in zweiter Linie in einer lokalen Therapie,
wobei der Analhygiene eine
wesentliche Bedeutung zukommt.
Brennen, Jucken und Schmerz stehen im Vordergrund. Häufig besteht
gleichzeitig eine Sekretion, die bei
dem Patienten ein Gefühl von Nässen verursacht und oft mit Verschmutzen der Unterwäsche einhergeht. In einzelnen Fällen werden
Blutspuren am Reinigungspapier
beobachtet. Durch langes Sitzen
und. Gehen werden die Beschwerden verstärkt. Oft klagen die Patienten darüber, daß der mit Toilettenpapier gereinigte Anus nach einiger
Zeit feucht und von Stuhl beschmutzt werde und dann das Jukken erneut beginne.
Ätiologie
Chemische Substanzen, Sekrete
und dünnflüssiger oder harter Stuhl
sind die häufigsten Ursachen einer
Entzündung im Analbereich, seltener mechanische Reize, Parasiten
oder venerische Krankheiten.
Seifen, Badezusätze, Rückstände
von Waschpulver in ungenügend
gespülter Unterwäsche, analapplizierte Salben oder peroral eingenommene Medikamente und Gewürze können die perianale Haut reizen
und zu einem Kontaktekzem führen,
ebenso chronischer Abgang von Sekret aus einer Perianalfistel, aus der
Vagina bei Fluor vaginalis, aus dem
Darm bei Morbus Crohn oder bei
einem sezernierendem Rektumpapillom. Dünnflüssiger oder harter
Stuhl reizt bei der Passage die Analschleimhaut und kann eine Anitis
zur Folge haben. Die dadurch entstandene Hyperämie regt die Proktealdrüsen zu vermehrter Bildung von
Sekret an, das nach außen fließt und
die perianale Haut reizt. Die Anitis
kann ferner auf die Krypten übergehen, was zu einer Kryptitis führt, mit
dumpfem Schmerz im Analkanal bei
der Stuhlpassage. Die Entzündung
kann in der Krypte deszendierend
fortschreiten mit Fistel- oder Abszeßbildung. Greift sie auf die Papillen über, kommt es zur Papillitis und
Papillenhypertrophie durch ödematöse Schwellung.
Mechanisches Traumatisieren der
Analregion beim Reinigen mit grobem Papier oder Frottiertuch und
das Tragen von Unterwäsche aus
groben Kunstfasern, können eine
Entzündung des Anoderms und der
Perianalhaut verursachen. Mechanisch stören ferner grobe Hautfalten
und Tumoren, sie erschweren die
Reinigung des Anus nach der Defäkation durch Retention von Stuhlpartikeln in den Falten. Dadurch
kommt es zur Mazeration der Haut,
die ihrerseits eine Besiedelung
durch Bakterien und Pilze erleichtert. Erleichternd für das Entstehen
einer bakteriellen Entzündung kann
auch ein gleichzeitig bestehender,
nicht erkannter oder schlecht eingestellter Diabetes mellitus wirken.
Ebenso kann eine Darmparasitose
Wegbereiter einer Entzündung der
Perianalhaut sein. Da venerische
Krankheiten im Vormarsch begriffen
2639
Zur Fortbildung
Aktuelle Medizin
Entzündungen im Analbereich
Abbildungen, links, von oben nach unten: 1: Erythema
marginatum — 2: Akutes Ekzem mit nässenden Rhagaden — 3: Chronisch induriertes Ekzem — 4: Analfibrom
mit intertriginösem Ekzem
Rechts, von oben nach unten: 5: Analkarzinom mit
Perianitis — 6: Sezernierende Fistelöffnung an der dorsalen Kommissur rechts bei 1 Uhr im Zentrum einer
Hautvorwölbung — 7: Fissur an der dorsalen Kommissur mit weißlichem Grund — 8: Fissur an der dorsalen
Kommissur bei erosiver Perianitis und Mariske links
bei 8 Uhr
2640
Heft 41 vom 11. Oktober 1979 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Zur Fortbildung
Aktuelle Medizin
Entzündungen im Analbereich
Abbildungen, links, von oben nach unten: 9: Großes
Ulkus an der dorsalen Kommissur mit aufgeworfenen
Rändern und schmierig belegtem Grund bei Morbus
Crohn - 10: Dermatomykose (Candida albicans) - 11:
Beim Anspannen der Bauchpresse tritt partiell an der
dorsalen Kommissur und an der rechten Hemisphäre
ein Mukosaprolaps vor. Leichtes perianales Erythem
mit nässender Rhagade dorsal rechts bei 2 Uhr Rechts, von oben nach unten: 12: Bei Anspannen der
Bauchpressen zirkulärer Darmprolaps mit perlanalern'
Erythem - 13: Analmarisken mit Perianalekzem - 14:
Perianales Erythem bei mit Stuhl verschmutztem Anus
und Hautlappen (Marisken) - 15 (unten links): Blick
durch das Proktoskop in den Analkanal: Die Schleimhaut ist fleckig gerötet (Anitis) - 16 (unten Mitte und
rechts): Blick durch das Proktoskop in den Analkanal:
Papillenhypertrophien, die wie Katzenzähne aussehen
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 41 vom 11. Oktober 1979
2641
Zur Fortbildung
Aktuelle Medizin
Entzündungen im Analbereich
sind, werden sie auch im Analbereich häufiger angetroffen. Bei einer
Anitis, die mit einer eitrigen Kryptitis
einhergeht, ist daher an die Möglichkeit einer Gonokokkeninfektion
zu denken. Ein Ulkus, das einen
schmierig belegten Grund aufweist,
ist verdächtig für einen luischen Primärinfekt oder ein Ulcus mofle, insbesondere wenn die inguinalen Drüsen gleichzeitig geschwollen sind.
Dagegen ist eine tuberkulöse Ätiologie heute äußerst selten geworden.
Pilzkultur (zum Beispiel auf Candidaselektivagar nach Nickerson der
Firma Merck). Eine Perianitisfindet
sich häufig in der Umgebung von
Tumoren, namentlich unter Hautlappen (Marisken genannt), an den
Rändern von Spitzekondylomen
oder eines Karzinoms. Wichtigster
auslösender Faktor für die Hautveränderungen dürfte auch hier Retention von Stuhlpartikeln am Rande
der Tumoren sein. Die Natur des Tumors wird durch Biopsie und mikroskopische Untersuchung abgeklärt.
Diagnose
Ulzera ohne oder in Kombination mit
einer Dermatitis liegen meist im Bereiche des Anoderms. Das unspezifische Ulkus, die Fissur, entsteht in
der Regel durch chronisches Einreißen des Anoderms bis auf die Fasern
des Musculus sphincter ani internus. Es ist scharfrandig, sehr druckschmerzhaft und weist einen weißlich sehnigen Ulkusgrund auf, bedingt durch die chronisch entzündlich veränderten Fasern des Sphinkter und liegt meist unter einer Mariske. Beim luischen Primäraffekt ist
das Ulkus unscharf begrenzt, sein
Grund schmierig belegt, es kann wie
die Ulzera beim Morbus Crohn multipel auftreten. Der Nachweis der
Spirochaeta pallida (Treponema pallidum) im Reizserum des Primäraffektes im Dunkelfeld erlaubt die Diagnosestellung. Im Primärstadium
sind die klassischen serologischen
Reaktionen meist negativ. Ein Morbus Crohn wird durch Koloskopie
oder Röntgenuntersuchung des
Dick- und Dünndarmes weiter abgeklärt. Neben Ulzera kann die Colitis
oder Ileitis regionalis auch von ein
oder mehreren Analfisteln begleitet
sein. Fistelöffnungen können verklebt und überhäutet sein und dadurch leicht übersehen werden. Im
Zustand der Sekretion ist die Haut in
der Umgebung der Fistelöffnung
meist entzündlich verändert. Ein
oder mehrere Fistelöffnungen weit
vom Anus entfernt, über dem Sakrum gelegen, gehören zu einem
Sakraldermoid.
Die Anamnese mit den Klagen über
Brennen, Jucken und Schmerz in
der Analregion läßt eine Entzündung
im Analbereich vermuten. Erst die
gründliche Untersuchung ermöglicht aber die genaue Diagnose, sie
ist unbedingt erforderlich, um maligne Neubildungen auszuschließen.
Die Untersuchung gliedert sich in
die Inspektion der Analregion, die
digitale Austastung des Analkanals
und der Rektalampulle und in die
Endoskopie (Anoskopie und Rektoskopie).
Zur Untersuchung kniet sich der Patient auf eine Liege und stützt sich
mit den Ellenbogen ab. Durch kräftiges Spreizen der Nates läßt sich die
Analregion gut überblicken. Die Perianalhaut ist blaß rosa, glatt und
leicht radiär gefältelt, das Anoderm,
der Übergang zwischen Haut und
Schleimhaut. ist zart, bläulichrosa
und ebenfalls radiär gefältelt.
Eine Kontaktdermatitis macht zu Beginn ein meist scharf begrenztes
Erythem. Sie kann in diesem Zustand wieder rasch abheilen oder
die Basis zur Entwicklung von Knötchen und Bläschen sein. Epithelablösungen, Rhagaden und Ulzerationen sind typisch für ein nässendes
Ekzem. Die Epikultantestung kann
das auslösende Allergen auffinden
helfen. Eine weißlich infiltrierte Haut
läßt an eine Dermatomykose denken. Die Diagnose wird am einfachsten durch den Pilznachweis im Nativpräparat, mittels Methylenblaufärbung festgestellt oder durch eine
2642
Heft 41 vom 11. Oktober 1979
Darmparasiten werden bei der Analinspektion selten gefunden. Bei Angabe von ausschließlich nachts auftretendem Analjucken muß daher
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
nach Wurmeiern im Stuhl oder für
die Oxyuriasis in der Analregion gesucht werden. Dafür wird frühmorgens ein durchsichtiger Zellophanklebestreifen auf den Anus gelegt,
der anschließend auf einen Objektträger geklebt und im Mikroskop untersucht wird.
Prolabierende Hämorrhoiden oder
ein Darmvorfall können durch mechanischen Reiz eine Anitis mit Hypersekretion der Proktealdrüsen,
Schleimabgang und eine Perianitis
zur Folge haben. Zur Diagnosestellung wird der Patient angehalten,
die Bauchpresse anzuspannen, dadurch können Hämorrhoiden und
Darm zum Prolabieren gebracht
werden.
Bei der digitalen Austastung des
Analkanals können Hämorrhoiden
nur gespürt werden, wenn sie fibrosiert oder thrombosiert sind. Häufig werden Papillen-hypertrophien
fälschlicherweise für Hämorrhoiden
gehalten. Die Weiterabklärung erfolgt durch die Anoskopie und Rektoskopie. Beide gehören zur Abklä-
rung entzündlicher Veränderungen
im Analbereich, um eine allfällige
Anitis oder Kolitis nicht zu übersehen.
Der Analkanal wird mit dem sechs
bis acht Zentimeter kurzen Proktoskop ausgeleuchtet: Innere Hämorrhoiden finden sich als radiär verlaufende, geschlängelte, rötliche Gefäße oder bläuliche Pominenzen. Eine
hochrote Farbe der Schleimhaut im
Analkanal weist auf eine Anitis hin.
Entzündete Papillen sind ödematös
verdickt, im chronischen Zustand
weisen sie eine weißliche bis hyperkeratotisch veränderte Spitze auf.
Bei der Kryptitis ist die Krypte bei
der Betastung mit einer Knopfsonde
schmerzhaft. Tritt ein Eitertröpfchen
aus, so ist eine Kultur anzusetzen,
um eine spezifische Infektion durch
Diplokokken nicht zu übersehen. Mit
dem 20 bis 30 Zentimeter langen
Rektoskop wird hierauf die Rektalampulle inspiziert. Ihre normale
Schleimhaut ist blaßrosa und weist
ein gut sichtbares Gefäßnetz auf, Bei
der Colitis ulcerosa ist die Schleimhaut ödematös verdickt, samtartig
Zur Fortbildung
Aktuelle Medizin
Entzündungen im Analbereich
und das Gefäßnetz nicht mehr sichtbar. Die Schleimhaut beginnt beim
Berühren mit dem Endoskop oder
einem langen Wattetupfer diffus zu
bluten. Die Colitis ulcerosa beginnt
in der Regel zuunterst im Rektum,
während die Colitis regionalis (Morbus Crohn) weiter oben im Sigmoid
oder Kolon zu finden ist.
Mit dem Rektoskop sind auch kleinste Adenome von Stecknadelkopfgröße nicht zu übersehen. Sie treten
solitär, multipel, gestielt oder sessil
auf und sind glatt oder fein gehökkert. Ein grobgehöckerter, derber
Tumor, der beim Berühren leicht
blutet, ist verdächtig für ein Karzinom. Biopsie und Histologie sichern
die Diagnose.
Therapie
Im Vordergrund steht die Analhygiene. Auch die beste Therapie ist zum
Scheitern verurteilt, wenn der Anus
nach jeder Defäkation stuhlverschmutzt bleibt. Waschen der Analregion mit fließendem Wasser, eventuell unter Zusatz von Kamille, jedoch ohne Seife, ist für den Patienten erstes Gebot. Nur so werden
auch kleinste Stuhlpartikel aus den
Hautfalten entfernt. Zum Trocknen
wird die Analgegend mit weichem
Stoff- oder Taschentüchlein aus Papier abgetupft. Starkes Reiben, besonders mit einem Frottiertuch, ist
zu vermeiden. Lokal angewandte
oder peroral eingenommene Medikamente und Stoffe, können als Allergene in Frage kommen und sind
deshalb vorübergehend oder ständig abzusetzen.
Allfällige Störungen der Darmfunktion, wie Obstipation oder Durchfall
sind zu sanieren, da sie, wie erwähnt, entzündliche Reaktionen im
Analkanal auslösen und unterhalten.
Bei Verstopfung sollte der Patient
vorerst genügend trinken, mindestens 1,5 Liter Flüssigkeit täglich in
Form von Kräutertee, Obst- oder
Orangensaft, reichlich Gemüse, Zitrusfrüchte oder Kleie einnehmen
und Mehlspeisen, Kartoffeln und
Reis meiden. Der Zusatz von einem
Gleit- oder Quellmittel kann günstig
wirken. Bei Durchfall muß vorerst
ein Laxantienabusus ausgeschlossen werden. Die Einnahme eines Anticholinergikums dämpft eine allfällige Hypermotilität des Darmes.
Bei Sekretabgang ist das Grundleiden zu behandeln: Fistel, Fluor vaginalis, Morbus Crohn sind zu sanieren und Tumoren zu entfernen. Die
Bedeutung einer Darm parasitose für
die Entstehung einer Perianitis darf
nicht übersehen werden. Als Breitbandantihel mintikum steht Thiabendazol zur Verfügung.
Bei gonorrhoischer Kryptitis und luischem Primäraffekt ist Penicillin in
hohen Dosen angezeigt. Ulzera und
Fisteln bei Morbus Crohn mit Begleitentzündung der Analregion
werden lokal mit Kamillenumschlägen und das Grundleiden mit einem
schwerlöslichen Sulfonamid wie Salacopyrin 8 Gramm täglich und lokal
mit Kortikosteroidgaben als Suppositorien oder Klysmen (Corticlyss)
behandelt. Ein gleichzeitig bestehender Diabetes soll auch bei leichter Form in korrekter Weise behandelt werden.
Erst wenn alle Faktoren, die eine Perianitis auslösen und unterhalten
können, beseitigt sind, wird eine Lokalbehandlung durchgeführt. Meist
genügt eine milde Salbe, Bepanthen
oder Dianabol. Ein kurzfristiger Zusatz eines Kortikosteroids kann günstig wirken. Kompressen oder Sitzbäder mit Kaliumpermanganat in'/5bis 1 /.--prozentiger Lösung, Chloramin 1- bis 5promillig oder eine Tannosynt-Lotion.
Mittel der Wahl sind Farbstoffe, die
nicht nur austrocknen und entzündungshemmend wirken, sondern
auch mykotische und bakterielle Sekundärinfektionen bekämpfen, wie
Solutio Castellani, Tinctura Arning,
Solutio pyoctanini 1/2-- bis 1prozentig, Schüttelmixturen mit Vioform (1
Prozent), antibiotische Steroidexterna, wie erwähnt nur kurzfristig, als
Lotion oder Creme. Gute Erfolge haben wir mit zweimal wöchentlicher
Ultraviolett-Nahbestrahlung, jeweils
während zwei bis drei Minuten, erreichen können (Thermaflex UV Ha-
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
nau). Bei Pilzbefall wird eine mykostatische Salbe aufgetragen. Ist der
Darmtrakt von Pilzen mitinfiziert,
empfiehlt sich, gleichzeitig eine perorale Behandlung mit einem Mykostatikum durchzuführen.
Zusammenfassung
Die Symptome der Entzündungen
im Analbereich sind Brennen, Jukken, Schmerz und Nässen, gelegentlich auch Blutspuren am Reinigungspapier. Die Hautveränderungen lassen sich bei der Inspektion in
der Regel leicht erkennen. Sie sind
häufig sekundär entstanden, als
Kontaktekzem durch Sekretion bei
Fistel, Fluor vaginalis, Morbus
Crohn mit Fistel- oder Ulkusbildung,
als Folge einer Anitis mit Hypersekretion der Proktealdrüsen und Abgang von Schleim aus dem Anus
oder von Tumoren, Darmparasitosen, Pilz- oder venerischen Infektionen. Die Behandlung ist in erster
Linie kausal durch Beheben der
Grundkrankheiten und erst in zweiter Linie eine lokale.
Literatur
Brun, F. E.; Krebs, A.: Analekzem und Pruritus
ani. In Erkrankungen des Anus und des Rektums, S. Karger, Basel, 28 (1973) — Daniel, F.,
und Müller, W.: Praktische Dermatologie. Byk
Essex München (1978) — Daniel, F., und Foix,
C.: Dermatologie und innere Medizin. Verlag
Hallwag AG, Bern (1978) — Gottron, H. A., und
Schönfeld, Dermatologie und Venerologie,
Vol. 111/1, Thieme, Stuttgart (1959) — Jadassohn,
J.: Handbuch der Haut- und Geschlechtskrankheiten; Ergänzungswerk Ed.: Marchionini, A.
(Springer, Berlin/Göttingen/Heidelberg); Bd.
V/1, Teil B, Kimmig, J. (Ed.): Therapie der Hautund Geschlechtskrankheiten (1962); Bd. VI/1,
Schuermann, H.; Leinbrock, A. (Eds.): Geschlechtskrankheiten (1964); Bd. VI/2, Teile A
und B, Wiedmann, A. (Ed.): Syphilis und Ulcus
molle (1962) — Keining, E., und Braun-Falco,
0.: Dermatologie und Venerologie, 2. Aufl.,
Lehmanns, München (1969) — Krebs, A.: Die
Behandlung des Analekzems und des Pruritus
ani. Therapiewoche 17 (1967) 1868 — Racz, I.:
Homosexuality among syphilitic patients. Brit.
J. vener. Dis. 46 (1970) 117 — Samenjus, B.:
Primary syphilis of the anorectal region. Dis.
Colon Rect. 11 (1968) 462 — Steigleder, G. K.:
Pruritus ani. Dtsch. med. Wschr. 95 (1970) 2626
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Alexander Neiger
Medizinische Poliklinik
der Universität Bern
Freiburgstraße 3
CH-3010 Bern
Heft 41 vom 11. Oktober 1979
2643